臨床教學(xué)圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)實(shí)踐

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【摘要】目的文章探討了在大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massiveopenonlinecourses，MOOC）環(huán)境下，基于問題/病例的學(xué)習(xí)法（problem/casebasedlearning，PBL/CBL）和傳統(tǒng)的講授式（lecturebasedlearning，LBL）教學(xué)模式在培訓(xùn)班學(xué)員圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法采用基于網(wǎng)絡(luò)的PBL/CBL教學(xué)模式與LBL教學(xué)模式做比較，通過書面考試、操作考試、圖像解讀及問卷調(diào)查評(píng)估培訓(xùn)班學(xué)員圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)臨床教學(xué)的效果。結(jié)果兩組培訓(xùn)班學(xué)員圖像解讀得分及學(xué)習(xí)考試總分觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），培訓(xùn)班學(xué)員對(duì)PBL/CBL教學(xué)模式滿意度較高。結(jié)論基于網(wǎng)絡(luò)的PBL/CBL教學(xué)法在圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)臨床教學(xué)中具有較明顯優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】超聲心動(dòng)圖；MOOC；PBL；CBL；LBL；超聲培訓(xùn)

隨著圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展，應(yīng)用超聲技術(shù)實(shí)施麻醉操作和進(jìn)行即時(shí)診斷來實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療已成為麻醉醫(yī)生必備的臨床技能[1-2]。但由于心臟超聲技術(shù)較為復(fù)雜，涉及的知識(shí)面廣，同時(shí)有很多知識(shí)點(diǎn)難以理解，傳統(tǒng)的教學(xué)模式難以滿足該內(nèi)容的教學(xué)需要。要以目前的理論授課、模擬教學(xué)及短期培訓(xùn)使學(xué)習(xí)者完全掌握該技能尚有難度[3]。大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程（massiveopenonlinecourses，MOOC）是一種以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為基礎(chǔ)的新型教學(xué)技術(shù)，它的出現(xiàn)挑戰(zhàn)著傳統(tǒng)的教育模式。MOOC能觸及世界各地的大量學(xué)習(xí)者，對(duì)開放式教育產(chǎn)生了積極而長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。通過MOOC網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)能夠?yàn)閷W(xué)員創(chuàng)造網(wǎng)上學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，給更多學(xué)員提供系統(tǒng)和反復(fù)學(xué)習(xí)的可能[4]。在MOOC平臺(tái)基礎(chǔ)上，將基于問題/病例的學(xué)習(xí)法（problem/casebasedlearning，PBL/CBL）和傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（lecturebasedlearning，LBL）聯(lián)合起來引入到教學(xué)是一種全新的教學(xué)理念，更適應(yīng)時(shí)代的需要。

1對(duì)象與方法

1.1觀察對(duì)象

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院第三屆（2018年11月）——四屆（2019年11月）“中美心胸血管麻醉湘雅論壇”圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)培訓(xùn)班學(xué)員30名/屆，共60名。

1.2教學(xué)方法

分成兩組：觀察組為PBL/CBL組教學(xué)模式（2019年培訓(xùn)班學(xué)員），對(duì)照組為L(zhǎng)BL教學(xué)模式（2018年培訓(xùn)班學(xué)員），每組各30名培訓(xùn)班學(xué)員。對(duì)照組學(xué)員男女比例為13:17，年齡31～42歲，平均年齡為（34.57±2.53）歲；觀察組學(xué)員男女比例為16:14，年齡30～48歲，平均年齡為（35.33±3.25）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。LBL為傳統(tǒng)教學(xué)模式組，即培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)入圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)班后，按照傳統(tǒng)模式由授課老師授課學(xué)習(xí)（包括講座、模擬人教學(xué)以及臨床觀摩），見表1。PBL/CBL為問題/病例導(dǎo)向教學(xué)模式組,即培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)入圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)班后，除了傳統(tǒng)模式的學(xué)習(xí)方法和內(nèi)容外，提供新青年麻醉論壇（網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)）的學(xué)習(xí)（即在2018年培訓(xùn)班課程的基礎(chǔ)上增加了網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)PBL/CBL的學(xué)習(xí)模式），同步教學(xué)課程并實(shí)現(xiàn)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)化，結(jié)合PBL/CBL的學(xué)習(xí)模式進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，針對(duì)培訓(xùn)班學(xué)員學(xué)習(xí)過程中遇到的問題及時(shí)作出解答與指導(dǎo)，同時(shí)安排富有臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師負(fù)責(zé)組織網(wǎng)絡(luò)病例討論，及時(shí)通知和組織培訓(xùn)班學(xué)員參與討論。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1學(xué)習(xí)考核成績(jī)以百分制計(jì)，分為三部分：（1）基礎(chǔ)理論考試：占總成績(jī)30%；（2）操作技能：在模擬教學(xué)中心對(duì)培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)行超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)切面獲取，冠心病、瓣膜疾病等病例分析方面的考察，占總成績(jī)的30%。（3）超聲心動(dòng)圖圖像解讀：給出超聲心動(dòng)圖圖像，培訓(xùn)班學(xué)員需對(duì)圖像中的正常心臟結(jié)構(gòu)或者病變特點(diǎn)做出正確的選擇，占總成績(jī)40%。

1.3.2教學(xué)反饋通過問卷調(diào)查、微信群的方式評(píng)價(jià)教學(xué)效果。重點(diǎn)調(diào)查培訓(xùn)班學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，對(duì)教學(xué)方式、教學(xué)效果的滿意度，對(duì)圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖學(xué)習(xí)的興趣及獲取知識(shí)的途徑的選擇。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1學(xué)習(xí)成績(jī)的比較

比較兩組培訓(xùn)班學(xué)員學(xué)習(xí)成績(jī)提示，兩組培訓(xùn)班學(xué)員的基礎(chǔ)理論和操作技能考試成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組超聲心動(dòng)圖圖像解讀及總考試成績(jī)的得分較高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見表2。

2.2培訓(xùn)班學(xué)員對(duì)教學(xué)滿意度的調(diào)查情況

60名培訓(xùn)班學(xué)員均順利完成實(shí)習(xí)任務(wù)。比較兩組培訓(xùn)班學(xué)員對(duì)圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖的學(xué)習(xí)滿意度情況發(fā)現(xiàn)：觀察組較對(duì)照組總體滿意度較高（見表3）。

3討論

超聲檢查無輻射，超聲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)靈活，方便在圍術(shù)期使用。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求和學(xué)科技術(shù)的更新，超聲技術(shù)已逐漸滲透和應(yīng)用于包括急診、重癥監(jiān)護(hù)和麻醉等多學(xué)科領(lǐng)域[5]。圍術(shù)期超聲技術(shù)在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，是麻醉專業(yè)人員進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估與決策的關(guān)鍵技術(shù)之一[6]。應(yīng)用超聲技術(shù)實(shí)施麻醉操作和進(jìn)行即時(shí)診斷來實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療是麻醉醫(yī)生必備的臨床技能[1，7]。然而，眾所周知，超聲檢查受操作者主觀判斷影響大，并且超聲技術(shù)只有在操作者熟練應(yīng)用的前提下才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。若要完全勝任圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)，提供臨床實(shí)踐診療可信賴的依據(jù)，除必須掌握超聲心動(dòng)圖的專業(yè)理論知識(shí)和操作技能之外，同時(shí)必須籌劃和建立標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)以及規(guī)范化的培訓(xùn)模式，通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練以及臨床實(shí)踐操作等方式進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)，提高圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)的質(zhì)量和有效性，確保受訓(xùn)者通過培訓(xùn)達(dá)到該技術(shù)所需的臨床思維能力和判斷能力，提高麻醉管理質(zhì)量，保障患者安全[8]。加強(qiáng)臨床教學(xué)管理，不僅要從思想上提高認(rèn)識(shí)，而且要從方法手段上進(jìn)行改進(jìn)和創(chuàng)新。利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立臨床教學(xué)管理網(wǎng)絡(luò)化體系，實(shí)現(xiàn)全程、實(shí)時(shí)同步學(xué)習(xí)，為臨床教學(xué)質(zhì)量提供了先進(jìn)的保障。MOOC網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的教育模式已然成為教育改革的必然走向[9]。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)為圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖教學(xué)提供了突破時(shí)間、空間限制的交互性很強(qiáng)的虛擬平臺(tái)[10]。在此基礎(chǔ)上，PBL教學(xué)法改變了醫(yī)學(xué)教育普遍的灌注模式[11]，以臨床問題激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的動(dòng)力，引導(dǎo)學(xué)員把握學(xué)習(xí)內(nèi)容；實(shí)施以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)員為中心的小組討論式教學(xué)[12]。CBL是另一種以學(xué)員為中心的教學(xué)方法[13]，以臨床病例為引導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)員自主學(xué)習(xí)、臨床推理、問題解決和決策的能力。CBL激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)了衛(wèi)生專業(yè)人員更深層次的概念理解，培養(yǎng)更積極主動(dòng)的協(xié)作型學(xué)習(xí)方式。PBL/CBL教學(xué)模式結(jié)合了這兩種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)學(xué)員在學(xué)習(xí)中培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，培養(yǎng)學(xué)員的競(jìng)爭(zhēng)學(xué)習(xí)模式以及對(duì)教學(xué)內(nèi)容相關(guān)知識(shí)的深刻理解[14]。圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖是一門綜合性和實(shí)踐性很強(qiáng)的技術(shù)，非常適合采用PBL/CBL教學(xué)法。本研究調(diào)查結(jié)果顯示觀察組（PBL/CBL教學(xué)模式組）超聲心動(dòng)圖圖像解讀及總考試成績(jī)高于對(duì)照組（LBL教學(xué)模式組）。MOOC環(huán)境下醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生了諸多轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式以教師主講為主，教學(xué)內(nèi)容容易程序化，學(xué)習(xí)者的參與性不高，制約了學(xué)員思維的開發(fā)，從而導(dǎo)致學(xué)生綜合分析復(fù)雜癥狀體征的能力缺乏，在臨床中較易形成定向思維，在實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診或漏診[15]。而將PBL/CBL引入到教學(xué)是一種全新的教學(xué)模式，與LBL教學(xué)方法具有較大區(qū)別。相對(duì)于LBL教學(xué)法，PBL/CBL教學(xué)法是主動(dòng)與被動(dòng)學(xué)習(xí)之間的比較，因此，在此模式下學(xué)習(xí)者對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解掌握比LBL教學(xué)模式更好是合理的[16]。圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)培訓(xùn)的目的是將其應(yīng)用于日常的臨床實(shí)踐中，使每一位麻醉醫(yī)生能夠熟練掌握床旁超聲技術(shù)并解決實(shí)際問題，以提高診斷的效率與優(yōu)化圍術(shù)期的安全管理。經(jīng)過四屆學(xué)習(xí)班的運(yùn)行，我們進(jìn)行了教學(xué)模式的不斷改進(jìn)也已組織了多次病例/問題討論。教師和學(xué)員參與的熱情高漲，在學(xué)員和其他院校內(nèi)造成很大反響，改進(jìn)的教學(xué)模式受到學(xué)員的好評(píng)。將基于網(wǎng)絡(luò)的PBL/CBL運(yùn)用于圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)的學(xué)員教育中，其結(jié)果提示基于網(wǎng)絡(luò)的PBL/CBL教學(xué)模式相較于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式更有助于提升圍術(shù)期超聲心動(dòng)圖技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員教育的質(zhì)量，滿足當(dāng)前MOOC環(huán)境下對(duì)醫(yī)學(xué)教育的要求。但是這種教學(xué)模式并不能替代課堂教育及臨床學(xué)習(xí)，我們建立這個(gè)學(xué)習(xí)平臺(tái)的目的是輔助教學(xué)，作為講授式教學(xué)及臨床學(xué)習(xí)的適當(dāng)?shù)挠幸娴难a(bǔ)充。

參考文獻(xiàn)

[2]玉紅，梁鵬，余海.圍術(shù)期超聲—新時(shí)代麻醉科醫(yī)師的基本技能[J].臨床麻醉學(xué)，2018，34（8）：824-826.

[8]王晟，王鍔，余海.麻醉醫(yī)生接受規(guī)范化圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)勢(shì)在必行[J].麻醉安全與質(zhì)控，2017（3）：117-120.

作者：王鑫 徐軍美 楊林 李志堅(jiān) 單位：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科