兒科臨床教學(xué)SOAP臨床思維模式應(yīng)用

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兒科患者信息常來自間接詢問和觀察，需要更多信息處理技巧。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生初次接觸臨床。很多醫(yī)學(xué)生在收集整理患者信息時思路不夠清晰；匯報病史重點不突出，要點不全面[1]。soap是一種廣泛應(yīng)用于各項醫(yī)療活動的思維模式。SOAP即Sub-jective（主觀信息）、Objective（客觀信息）、Assessment（評估）、Plan（診療計劃）[2]。本研究將SOAP臨床思維模式應(yīng)用于本科生兒科臨床見習(xí)，探討其在兒科病史匯報中的適用性。

一、資料與方法

1.一般資料：

以2019年秋進入兒科臨床見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科生69名為研究對象。其中，女生34人，男生35人，分為8個見習(xí)小組，每組8—9人。以1名固定專職兒科帶習(xí)教師為培訓(xùn)教師，由2名固定兒科副高以上職稱教師組成評價組。

2.研究方法：

由固定同一帶習(xí)教師對上述學(xué)生進行SOAP臨床思維模式培訓(xùn)，并將其應(yīng)用于病史匯報。培訓(xùn)前后由同一評價組進行病史匯報評分。

3.評價方法：

病史匯報內(nèi)容包括如下4個方面20個要點：Subjective（S）：主要陽性及陰性癥狀，病情演變，診治經(jīng)過及結(jié)果，相關(guān)病史，生活方式、心理及社會因素。Objective（O）：生命體征及心肺腹查體，受累系統(tǒng)查體，檢驗報告，影像學(xué)檢查，心理測驗等。Assessment（A）：診斷與鑒別診斷，危險因素與健康問題，依從性，治療過程評價，家庭資源。Plan（P）：進一步診查計劃，藥物治療，非藥物治療，患者教育，隨訪。每條要點按照缺項、遺漏重要內(nèi)容、未遺漏重要內(nèi)容、分析的準(zhǔn)確性條理性欠佳、分析準(zhǔn)確條理清晰5個方面評分，共計100分。根據(jù)得分評定等級（優(yōu)：90—100分；良80—90分；中70—80分；差70分以下）。

4.統(tǒng)計學(xué)方法：

采用SPSS22.0統(tǒng)計分析。SOAP病史匯報成績以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；評分等級優(yōu)良率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.SOAP病史匯報成績。記錄69名兒科見習(xí)本科生培訓(xùn)前與培訓(xùn)后病史匯報成績。SOAP臨床思維模式培訓(xùn)前平均成績?yōu)椋?3.42±1.2）分，培訓(xùn)后平均成績?yōu)椋?5.68±0.9）分。培訓(xùn)前后成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（如下表）。2.SOAP病史匯報優(yōu)良率。SOAP臨床思維培訓(xùn)前病史匯報成績等級，優(yōu)6人，良13人，中27人，差23人，優(yōu)良率為27.5%；培訓(xùn)后，優(yōu)26人，良25人，中14人，差4人，優(yōu)良率為73.9%。培訓(xùn)前后病史匯報成績優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.69，P＜0.01）。

三、討論

臨床工作多個環(huán)節(jié)涉及病史匯報，如交班查房、請會診、病例討論等。不同匯報目的其匯報內(nèi)容有所側(cè)重。在兒科診療過程中，病史匯報亦是重要環(huán)節(jié)。病史匯報完整性（completeness）、準(zhǔn)確性（accuracy）、恰當(dāng)性（appropriateness）[3]直接影響匯報及診療質(zhì)量。因此，需加強醫(yī)學(xué)生病史匯報能力訓(xùn)練。SOAP是一種廣泛應(yīng)用于診療活動的臨床思維模式，其內(nèi)容包括收集主觀信息、客觀信息，在此基礎(chǔ)上作出診斷和評估，制訂診療計劃[4]。SOAP模式不僅可用于病史匯報，還可用于個人匯報、工作總結(jié)、向上級醫(yī)師反映問題等方面[1]。因此，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生采用SOAP思維模式進行病史匯報具有重要意義。本研究將SOAP臨床思維模式引入醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)病史匯報訓(xùn)練，通過培訓(xùn)前后對病史匯報質(zhì)量的評估，發(fā)現(xiàn)SOAP模式可顯著提高學(xué)生的病史匯報能力。以往的臨床見習(xí)通常是將患者病例資料提供給學(xué)生，學(xué)生主要根據(jù)所提供資料作出診斷、鑒別診斷，提出治療方案。將SOAP引入醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)，為醫(yī)學(xué)生提供更規(guī)范的臨床思維模式，可避免盲目下診斷、先入為主、先診斷后尋找依據(jù)等弊端，有助于規(guī)避因思維定式造成診治失誤。SOAP模式要求學(xué)生按照主觀、客觀、評估、計劃四個程序逐條整理相關(guān)資料并作出評估。該程序可使學(xué)生養(yǎng)成循序漸進的思維方式。此外，SOAP思維模式還加大了學(xué)生的思維廣度和深度。學(xué)生對患者健康問題的思考不再局限于對疾病的診斷和治療等生物因素，還包括心理、家庭、社會等不同層面的思考。綜上所述，將SOAP模式納入兒科醫(yī)學(xué)本科生見習(xí)的病史匯報訓(xùn)練中，能夠有效提高學(xué)生的病史匯報能力，提升學(xué)生的臨床思維深度、廣度和規(guī)范性。

參考文獻：

[1]譚興琴,宿玉璽.SOAP式問題描述在兒科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2018,11(17):16-19.

[2]邢潔,黃淑萍,張潔.SOAP臨床思維模式在藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用[J].天津藥學(xué),2017,29(4):43-44.

作者：王佳玲 朱易萍 高舉 蔣鳴燕 單位：四川大學(xué)