口服制劑兒科臨床論文
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1兒科常用藥物的藥學(xué)指導(dǎo)和服務(wù)
1.1常用口服藥的指導(dǎo)
在兒童常用口服藥品說(shuō)明書(shū)中，雖然90%以上有兒童用藥內(nèi)容，但標(biāo)明兒童劑量的比例不高于60.59%，標(biāo)明不同年齡段及適應(yīng)癥劑量的只有27.12%。在兒科常用藥物中，抗感染藥物在標(biāo)明劑量方面情況較好，呼吸系統(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)尚可，心血管藥物只有28%標(biāo)明了劑量[1]。藥品說(shuō)明書(shū)中缺乏有關(guān)兒童劑量的標(biāo)明，給臨床合理用藥帶來(lái)一定的難度。另一方面，許多個(gè)體化研究表明，因種族、地區(qū)和年齡等差異，會(huì)帶來(lái)治療藥物濃度和效果等方面的差別，然而，關(guān)于兒童的個(gè)體化研究較少，這一點(diǎn)更加大了兒科臨床藥師指導(dǎo)用藥的難度。因此，作為兒科臨床藥師就需要花更多的時(shí)間和經(jīng)歷學(xué)習(xí)相關(guān)書(shū)籍和文獻(xiàn)，但也不可盡信參考書(shū)或文獻(xiàn)，一定要學(xué)會(huì)綜合分析，結(jié)合自己的藥學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)臨床合理用藥。在這里還需要強(qiáng)調(diào)的是兒童液體制劑的正確使用，兒童使用的液體制劑大部分為混懸液，一定要囑咐患兒家長(zhǎng)使用前混勻?？诜苿┦莾和幬镏委熤凶畛Ｓ玫闹苿?，但是患兒對(duì)口服制劑的依從性往往極差。一個(gè)合格的臨床藥師應(yīng)該學(xué)會(huì)幫助患兒提高口服藥的依從性。基于兒童特殊的生理和心理狀態(tài)，我們還應(yīng)具備良好的溝通能力和高度的同情心，對(duì)患兒家長(zhǎng)的過(guò)度焦慮要予以理解和同情，用通俗易懂的語(yǔ)言講述治療方案，才能得到患兒及其家長(zhǎng)的配合。
1.2常用注射劑的指導(dǎo)
在兒童疾病的治療中，往往因?yàn)椴∏樾枰蚩诜苿┮缽男圆罡臑槭褂米⑸鋭?，其中絕大多數(shù)為靜脈滴注。而兒童靜脈滴注最重要的是掌握補(bǔ)液的原則，作為臨床藥師必須完全掌握兒童的補(bǔ)液原則，兒童補(bǔ)液要綜合考慮溶媒、滲透壓和液體總量，從而維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，需要熟記各種Na+、K+、Cl-等不同離子溶液的滲透壓，計(jì)算其張力，當(dāng)然這是一個(gè)需要長(zhǎng)時(shí)間積累的過(guò)程。
2與兒科特殊疾病相結(jié)合的藥學(xué)監(jiān)護(hù)
掌握這些常規(guī)藥物的使用方法當(dāng)然是不夠的，綜合性醫(yī)院的兒科涉及的病種比較多，需要掌握的知識(shí)面更廣。在我們醫(yī)院就診的患兒中，呼吸道、胃腸道疾病占大多數(shù)，其他病種也比較多，我們結(jié)合疾病特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。下面列舉幾個(gè)例子：
2.1兒童哮喘和慢性咳嗽的藥學(xué)監(jiān)護(hù)
兒童哮喘又稱(chēng)哮喘病，是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。在兒童病例中，主要為變應(yīng)性炎癥，這種慢性炎癥是導(dǎo)致患兒氣道高反應(yīng)性的主要因素。對(duì)易感者，此類(lèi)炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，可經(jīng)治療緩解或自行緩解，其氣道具有對(duì)刺激物的高反應(yīng)性。慢性咳嗽指咳嗽持續(xù)4周以上的非特異性咳嗽，最常見(jiàn)的原因是：①咳嗽變異性哮喘（Coughvariantasthma,CAV），應(yīng)按照哮喘治療；②上氣道咳嗽綜合征（Upperairwaycoughsyn－drome,UACS）包括過(guò)敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻竇炎等；③感染后咳嗽（Postinfectiouscough,PIC）；④胃食管反流性咳嗽（Gas－troesophagealrefluxcough,GERC）；慢性咳嗽與哮喘一樣需要長(zhǎng)期治療，病因不同治療時(shí)間不同。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，依從性低的問(wèn)題是患兒長(zhǎng)期治療的主要問(wèn)題。作為兒科臨床藥師，開(kāi)展系統(tǒng)的健康教育顯得尤為重要，首先向患兒及其家長(zhǎng)介紹哮喘和慢性咳嗽的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制，使患兒家長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性及可預(yù)防性，幫助患兒接受規(guī)范治療，從而減少費(fèi)用。同時(shí)，有很大一部分家長(zhǎng)出于對(duì)吸入性藥物的副作用的擔(dān)憂，往往會(huì)主動(dòng)停藥，此時(shí)臨床藥師就應(yīng)該結(jié)合激素的換算方法，以及不同劑量單位的換算公式，使患兒家長(zhǎng)明白：吸入激素是局部用藥，甚至有些產(chǎn)品按常規(guī)劑量正確使用，使用半年的量相當(dāng)于一次急性發(fā)作時(shí)的靜脈注射激素的用量，這樣可以解除患兒家長(zhǎng)對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，往往會(huì)使用一些吸入制劑，但是大多數(shù)患兒的家長(zhǎng)對(duì)哮喘和慢性咳嗽缺乏認(rèn)識(shí)，不了解正確的治療手段和藥物治療的周期和使用方法，如何正確使用儲(chǔ)霧罐和舒利迭等吸入劑等，藥師可以用示教的方法教會(huì)患兒家長(zhǎng)。因此，作為兒科臨床藥師，可以在住院病房，也可以到門(mén)診，主動(dòng)參與指導(dǎo)正確使用藥物，使藥物發(fā)揮最大的療效。比如，常會(huì)有家長(zhǎng)反映患兒無(wú)法配合氧噴，患兒不?？摁[；即使想在患兒睡著時(shí)氧噴也行不通。針對(duì)這一情況，藥師分析了原因，發(fā)現(xiàn)氧噴時(shí)發(fā)出的聲音比較響，患兒因此產(chǎn)生恐懼心理，建議患兒睡著時(shí)慢慢開(kāi)啟氧噴開(kāi)關(guān)，氧氣流量由小到大，其聲音也就由小到大，這樣患兒就有慢慢適應(yīng)的過(guò)程，從而提高了依從性。
2.2.肺炎支原體患兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)
肺炎支原體肺炎與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次氏體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱(chēng)為“原發(fā)性非典型肺炎”，它是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥?。此?lèi)肺炎在臨床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，磺胺類(lèi)藥物和β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的治療無(wú)效。按照肺炎支原體肺炎的國(guó)際治療原則，阿奇霉素治療的療程較長(zhǎng)，一般為3～4個(gè)療程；住院治療1～2個(gè)療程后，出院后需口服阿奇霉素2～3個(gè)療程，很多家長(zhǎng)容易搞錯(cuò)服藥間隔和時(shí)間。因此，臨床藥師可以運(yùn)用一些自制的卡片給患兒家長(zhǎng)，寫(xiě)清具體服用和停用阿奇霉素的日期，提高出院用藥的依從性。但是，值得注意的是：阿奇霉素的不良反應(yīng)多樣，需告知患兒家長(zhǎng)常見(jiàn)不良反應(yīng)的判斷和處理方法：①胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，在使用期間宜吃易消化的藥物，避免空腹用藥以減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激；若在使用阿奇霉素出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)可以口服思密達(dá)或山莨菪堿，或者用耳穴壓籽法刺激相應(yīng)的穴位起到緩解胃腸道反應(yīng)的作用。②肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，但是嬰幼兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，發(fā)生肝功能損害的幾率增大，肝功能不全患兒應(yīng)慎用，同時(shí)用藥期間應(yīng)隨訪肝功能。作為臨床藥師應(yīng)結(jié)合不同患兒的情況，重視阿奇霉素引起的不良反應(yīng)，以保障兒童用藥安全。
2.3川崎病患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)
川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報(bào)道，并以他的名字命名的疾病，又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（Mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS），臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大，眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血，楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。川崎病的主要治療方法是，急性期明確診斷后口服腸溶阿司匹林30～50mg/kg，分2～3次口服，熱退后調(diào)整為3～5mg/kg。在病程10d內(nèi)（多主張7d內(nèi)）及時(shí)進(jìn)行大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，目前國(guó)際上多主張2g/kg單次使用，使用原則參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）方案，建議川崎病急性期患兒均采用丙種球蛋白靜脈滴注。在川崎病的治療中必須使用阿司匹林，因此如何正確安全的使用阿司匹林顯得尤為重要。臨床藥師不但要關(guān)注阿司匹林的劑量是否合適，按照指南的要求及時(shí)減量，還要關(guān)注其不良反應(yīng)，阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘、瑞夷（Reye）綜合征、胃腸道黏膜損害，甚至出現(xiàn)血尿等，對(duì)G-6-PD缺乏患兒，阿司匹林禁用。
2.4腹瀉病患兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)
腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，每日排糞量超過(guò)200g，或含未消化食物或膿血。慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉時(shí)要及早補(bǔ)鋅，補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生，增加刷狀緣酶水平，有利于腸黏膜對(duì)水和鈉的重吸收，使水和電解質(zhì)分泌減少，減輕腹瀉的嚴(yán)重程度、縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間。針對(duì)慢性腹瀉，大量實(shí)驗(yàn)已證實(shí)補(bǔ)鋅10～20mg/d，直至腹瀉停止，能顯著減少5歲以下兒童腹瀉的嚴(yán)重性和病程，但是常規(guī)的補(bǔ)鋅制劑如果按說(shuō)明書(shū)的用量則達(dá)不到要求，因此，臨床藥師應(yīng)根據(jù)患兒體重計(jì)算正確的補(bǔ)鋅量，從而起到合理補(bǔ)鋅的作用。對(duì)嚴(yán)重腹瀉伴有休克不能進(jìn)水的患兒在靜脈補(bǔ)液后，口服補(bǔ)液鹽（ORS）可作為維持治療。標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽1000ml溶液中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉3.5g、無(wú)水葡萄糖20g，其滲透壓為2/3張電解質(zhì)溶液。低滲口服補(bǔ)液鹽1000ml中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉2.6g、無(wú)水葡萄糖13.5g,其滲透壓為1/2張電解質(zhì)溶液。低滲ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較，通過(guò)減少組分中氯化鈉及葡萄糖的含量，使鈉的濃度由原先的90mmol/L降至75mmol/L，葡萄糖濃度由原先的110mol/L降至75mol/L，總滲透壓由310mol/L降至245mol/L。低滲ORS不是抑制腹瀉時(shí)腸道的分泌，也不是減緩腹瀉速度，而是恢復(fù)機(jī)體必需的循環(huán)容量、堿和鉀等，以消除腹瀉的代謝性影響，有利于患兒恢復(fù)體力和病因?qū)W治療。因此，兒科臨床藥師要注意兒童服藥的每個(gè)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)生/家長(zhǎng)正確選擇補(bǔ)液鹽和補(bǔ)鋅制劑，并結(jié)合疾病的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。
3結(jié)語(yǔ)
總之，針對(duì)兒童這一特殊的群體，作為綜合性醫(yī)院的臨床藥師，要結(jié)合自己醫(yī)院和本地區(qū)兒科疾病的特點(diǎn)，多查閱文獻(xiàn)，多思考。上面列舉了結(jié)合疾病特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的例子，這只是實(shí)際工作中的很少一部分，希望廣大臨床藥師能靈活運(yùn)用結(jié)合疾病特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。作為兒科臨床藥師，我們應(yīng)該在跟臨床醫(yī)師的查房中，不斷學(xué)習(xí)，不斷充實(shí)自己，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提供更好的藥學(xué)服務(wù)。
作者：周巧霞 趙惠君 魯繼光 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院