臨床路徑教學(xué)法在兒童呼吸科住培中應(yīng)用

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［摘要］目的探討目標(biāo)管理結(jié)合臨床路徑教學(xué)法在兒童呼吸科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）中的應(yīng)用效果。方法2018年7月至2019年6月將51例學(xué)員分為對照組（25例）和研究組（26例）。對照組采用目前傳統(tǒng)的教學(xué)方法，研究組采用目標(biāo)管理結(jié)合臨床路徑教學(xué)方法，分別比較兩組SOAP病歷、理論考核、臨床診療能力評分表（mini－CEX）、臨床實(shí)踐技能評分表（DOPS）和滿意度評價(jià)。結(jié)果學(xué)員入科時(shí)mini－CEX、DOPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。出科時(shí)兩組學(xué)員理論成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；研究組SOAP病歷書寫、mini－CEX增幅、DOPS增幅、滿意度評價(jià)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論目標(biāo)管理結(jié)合臨床路徑教學(xué)法在兒童呼吸科住培中的臨床綜合能力培訓(xùn)作用明顯，可有效提升學(xué)員綜合能力。

［關(guān)鍵詞］目標(biāo)管理；臨床路徑；教學(xué)法；住院醫(yī)師

規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的必經(jīng)階段。住培主要側(cè)重培養(yǎng)臨床醫(yī)生的基本臨床理論及臨床實(shí)踐能力。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年被國家衛(wèi)生健康委評為國家住培示范基地。目前采取在兒科范圍內(nèi)各三級學(xué)科（專業(yè)）科室輪轉(zhuǎn)的形式進(jìn)行。要求住培學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)量臨床專業(yè)知識和專業(yè)技能，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)能夠具有獨(dú)立從事兒科臨床工作的能力，同時(shí)具有良好的職業(yè)道德和溝通能力。因此需要尋求高效的教學(xué)培訓(xùn)方法，進(jìn)一步提高培訓(xùn)的效果和培訓(xùn)質(zhì)量。臨床路徑教學(xué)法是將臨床路徑（CP）理念引入住培教學(xué)實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)員正確的臨床思維方式，利于醫(yī)學(xué)生建立規(guī)范化、合理化和最優(yōu)化的臨床診療思維［1－3］，但該教學(xué)法一定程度上忽視了個(gè)體化差異。因此，同時(shí)聯(lián)合目標(biāo)管理教學(xué)法作為補(bǔ)充，后者以現(xiàn)代教育管理理論為基礎(chǔ)，以教學(xué)目標(biāo)為主線，可提高被管理者的積極性與責(zé)任心。注重規(guī)范的同時(shí)，彌補(bǔ)了個(gè)體差異的不足，二者聯(lián)合以期取得較好的教學(xué)效果［4－5］。

1資料與方法

1．1資料

1．1．1一般資料。考核對象是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為兒科專業(yè)基地輪轉(zhuǎn)兩江呼吸科的住培學(xué)員，考核時(shí)間為2018年7月至2019年6月，將51名學(xué)員分為2個(gè)教學(xué)組。對照組25名中男6名，女19名，平均年齡（25．47±1．39）歲；研究組26名中男6名，女20名，平均年齡（25．95±1．96）歲。兩組學(xué)員性別、年齡、上一科室的出科成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。1．1．2師資隊(duì)伍。建立教學(xué)住培考核小組，由教學(xué)主任、教學(xué)秘書及指導(dǎo)教師組成，均為3年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的中／高級職稱醫(yī)師，均獲得重慶市住培兒科骨干師資培訓(xùn)合格證。

1．2方法

呼吸科輪轉(zhuǎn)周期為8周。學(xué)員入科后填寫問卷調(diào)查表，均表示自愿嘗試兩種教學(xué)方法。教學(xué)助理對學(xué)員進(jìn)行入科教育，分配指導(dǎo)教師，每名指導(dǎo)教師帶教1～2名住培學(xué)員。教學(xué)秘書負(fù)責(zé)安排科室日常教學(xué)活動，要求學(xué)員參與。1．2．1教學(xué)分組對照組采用目前傳統(tǒng)教學(xué)方法培養(yǎng)（經(jīng)驗(yàn)傳授為主）；研究組采用目標(biāo)管理結(jié)合CP教學(xué)方法，發(fā)放CP教學(xué)表單，見表1。1．2．2評價(jià)方法。由科室住培考核小組中2名成員同時(shí)考核，達(dá)成一致意見，記錄考核成績，并填寫反饋意見。1．2．2．1入科評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括問卷調(diào)查表、臨床診療能力評分表（mini－CEX）、臨床實(shí)踐技能評分表（DOPS，九分制）。mini－CEX考核兒童呼吸內(nèi)科常見疾病，如支氣管肺炎、支原體肺炎、支氣管哮喘、毛細(xì)支氣管炎等疾病的診療能力。操作技能考核包括吸氧、胸腔穿刺、心肺復(fù)蘇。進(jìn)行針對性點(diǎn)評，并做規(guī)范化性培訓(xùn)。1．2．2．2出科評價(jià)（包括教師評價(jià)與學(xué)員反饋）出科評價(jià)內(nèi)容包括SOAP病歷、出科理論考核（百分制）、mini－CEX、DOPS?？己私Y(jié)束后，需與學(xué)員溝通，提出操作中的優(yōu)缺點(diǎn)，非批判性地提出其中的問題，并提出建設(shè)性的意見，認(rèn)真傾聽學(xué)員的想法及反饋，并完成學(xué)員滿意度評價(jià)問卷［出科滿意度評價(jià)分別設(shè)定為滿意（4分）、比較滿意（2分）、不滿意（0分）］。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1入科評價(jià)

兩組學(xué)員入科時(shí)min－CEX、DOPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

2．2出科考核

出科時(shí)兩組學(xué)員理論成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；研究組SOAP病歷書寫分值高于對照組，兩組學(xué)員在mini－CEX、DOPS方面均有提高，研究組增幅更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

2．3出科滿意度評價(jià)

研究組對提升學(xué)員各項(xiàng)能力評價(jià)滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表4．

3討論

小兒呼吸內(nèi)科疾病為兒科常見病、多發(fā)病，臨床周轉(zhuǎn)快，患兒年齡小，部分病情變化快，給臨床帶教帶來較大難度。目標(biāo)管理結(jié)合CP教學(xué)法是一種全新的帶教模式，將臨床帶教的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)科學(xué)化和規(guī)范化管理，并設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，可減少人為因素對教學(xué)工作帶來的偏倚，提高教學(xué)效率。

3．1傳統(tǒng)教學(xué)存在的問題

傳統(tǒng)教學(xué)方法指學(xué)員在輪轉(zhuǎn)時(shí)被動接受專業(yè)知識，教學(xué)目標(biāo)不夠明確，缺乏系統(tǒng)性和方向性，學(xué)員個(gè)體差異大，不能全面、循序漸進(jìn)地學(xué)習(xí)，教學(xué)內(nèi)容容易遺忘，教學(xué)效果欠佳。因此，有必要尋找更為高效的教學(xué)方法。

3．2目標(biāo)管理結(jié)合

CP教學(xué)法的應(yīng)用效果評價(jià)CP教學(xué)法將教學(xué)流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，幫助學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)明確教學(xué)重點(diǎn)。同時(shí)聯(lián)合目標(biāo)管理教學(xué)，加強(qiáng)目標(biāo)管理，明確教學(xué)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)教師以引導(dǎo)、啟發(fā)為主，最大程度縮小了不同教師間的教學(xué)差異。具有高效率、時(shí)間性和計(jì)劃性強(qiáng)。本研究探討了二者聯(lián)合使用的教學(xué)效果。3．2．1有助于提高學(xué)員臨床診療、操作技能水平，提高臨床住培教學(xué)質(zhì)量?，F(xiàn)已推廣使用的mini－CEX和DOPS均為九分制表，廣泛用于住培學(xué)員的形成性評價(jià)中［6］。研究組學(xué)員的mini－CEX、DOPS增幅均高于對照組，說明CP教學(xué)法聯(lián)合目標(biāo)管理教學(xué)有助于提高學(xué)員臨床診療思維能力和實(shí)踐操作技能水平，有效地提高了臨床教學(xué)質(zhì)量［7］。3．2．2有利于深化時(shí)間管理概念，培養(yǎng)臨床思維能力。研究組SOAP病例得分高于對照組。研究組在提高自學(xué)能力、提高臨床思維、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的評價(jià)均高于對照組，差異有顯著性。表明學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)充分利用臨床教學(xué)資源，深化了時(shí)間管理概念。調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，有助于培養(yǎng)學(xué)員的口頭表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，有助于形成科學(xué)的臨床思維和培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力，提高了教學(xué)滿意度［8－9］。3．2．3有助于搭建師生互動平臺，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)科研思維能力教學(xué)住培小組由科主任全面負(fù)責(zé)，教學(xué)助理全程監(jiān)督，指導(dǎo)教師對住培學(xué)員進(jìn)行全程帶教，負(fù)責(zé)住培學(xué)員日常培訓(xùn)工作，實(shí)現(xiàn)了面對面教學(xué)。搭建師生互動平臺，還使得師生關(guān)系更加融洽，指導(dǎo)教師時(shí)刻關(guān)心學(xué)員生活和思想動態(tài)，協(xié)助解決學(xué)員遇到的困難，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，彌補(bǔ)了大班教學(xué)的不足［10］。出科調(diào)查顯示，研究組對提升學(xué)員學(xué)習(xí)興趣高于對照組，表明聯(lián)合教學(xué)法利于激發(fā)學(xué)員興趣，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力，進(jìn)一步培養(yǎng)了科研思維能力。3．2．4有助于提高帶教教師責(zé)任感和綜合素質(zhì)。目標(biāo)管理結(jié)合CP教學(xué)法要求帶教教師具有良好的專業(yè)知識與技能操作水平，加強(qiáng)帶教教師的責(zé)任意識，不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升自我，實(shí)現(xiàn)互教互學(xué)、教學(xué)相長［11］。新方法極大地提高了帶教教師責(zé)任感和綜合素質(zhì)，提高了教學(xué)水平和滿意度。3．2．5有助于提高學(xué)員職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感。指導(dǎo)教師通過言傳身教，引導(dǎo)學(xué)員樹立正確的世界觀和人生觀。學(xué)員在提高臨床診療技能過程中，增加自信心，同時(shí)提高醫(yī)患溝通技巧，提高了學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)，并增加成就感、增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感［12］。使得學(xué)員更加熱愛工作，促進(jìn)醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定和發(fā)展，最終提高患者滿意度。綜上所述，傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，進(jìn)行灌輸式教育，學(xué)員缺乏積極主動性。目標(biāo)管理結(jié)合CP教學(xué)法充分調(diào)動學(xué)員的自主能動性，不僅提高了住院醫(yī)師的臨床綜合能力，培養(yǎng)了學(xué)員全面正確的臨床思維模式，還規(guī)范了指導(dǎo)教師的教學(xué)行為，增強(qiáng)了教學(xué)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和系統(tǒng)性，全面提高教學(xué)質(zhì)量。研究的不足之處在于，因?yàn)闀r(shí)限原因，納入的學(xué)員較少，可能存在影響觀察效能的相關(guān)因素；CP教學(xué)表單處于初步嘗試和探索階段，亦需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步改進(jìn)和完善，總之為提高住培教學(xué)質(zhì)量而不懈努力。

作者:徐秀娟 何琳莉 羅征秀 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兩江呼吸科 國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地