臨床醫(yī)學(xué)教育藝術(shù)研究

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醫(yī)術(shù)，分為醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療藝術(shù)。相對(duì)而言，醫(yī)療技術(shù)屬于硬件，易學(xué)易掌握，我國(guó)目前的醫(yī)療技術(shù)在不少方面已屬世界一流。醫(yī)療藝術(shù)屬于軟件，表現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員這個(gè)整體和諧地游刃于多元復(fù)雜的社會(huì)里，以最有利、有效的方式為民眾解除痛苦，提高民眾健康。這是醫(yī)療的靈魂。與美國(guó)相比，一個(gè)非常突出的差異是我國(guó)目前醫(yī)患關(guān)系非常緊張：醫(yī)生負(fù)荷過重，患者怨聲載道；一些醫(yī)生被稱為“白衣狼”，遭患者或家屬毆打。

這絕不是某個(gè)醫(yī)生的問題，而是系統(tǒng)出了毛病。解決系統(tǒng)的毛病，要從改進(jìn)每個(gè)部件著手。從醫(yī)護(hù)人員的角度看，除了提高科學(xué)的觀念、理念和態(tài)度之外，提高醫(yī)療藝術(shù)是關(guān)鍵。西方高等醫(yī)學(xué)學(xué)府的醫(yī)療藝術(shù)教育從入學(xué)第一天始，持續(xù)一生。教學(xué)內(nèi)容根據(jù)實(shí)踐中不斷出現(xiàn)的問題而不停地加以改進(jìn)。醫(yī)學(xué)院學(xué)生、住院醫(yī)師在醫(yī)療教學(xué)內(nèi)容的選擇中扮演重要角色。這里結(jié)合幾個(gè)親身體驗(yàn)的案例，探討醫(yī)療藝術(shù)方面的一些探索。

第一，建立并保持健康的醫(yī)患關(guān)系。美國(guó)醫(yī)學(xué)生上的第一堂臨床課是：如何與患者建立并保持健康的醫(yī)患關(guān)系。這種教育貫穿醫(yī)生的一生。健康的醫(yī)患關(guān)系包括醫(yī)患平等、醫(yī)患倫理、醫(yī)患界限、有效的交流和遵守健康保險(xiǎn)流通與責(zé)任法案規(guī)章制度等。比如，若向患者收取超過10美金的禮品，必須上報(bào)；因?yàn)轭~外收取禮品會(huì)負(fù)面影響醫(yī)患關(guān)系。

第二，醫(yī)生不分年資和地位，一起從沉痛的教訓(xùn)中學(xué)習(xí)提高醫(yī)療藝術(shù)。不久前，我所在的杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院大內(nèi)科每周一次的大查房，探討的題目是：針對(duì)本科收治的一位患者在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員與其家屬就臨終管理發(fā)生的沖突，探討如何更有效地與患者和家屬交流。參加討論的約200人中有行醫(yī)40多年的老教授、?？浦魅?、住院醫(yī)師，還有上臨床課的醫(yī)學(xué)生們。大家平等相待、暢所欲言。這種醫(yī)療藝術(shù)的臨床繼續(xù)教育，約占醫(yī)學(xué)院科級(jí)講座的35%。

第三，從患者需要出發(fā)，擬訂最有效、最經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)項(xiàng)目和處方。臨床教學(xué)中的一個(gè)重要部分，是使受訓(xùn)的人員必須學(xué)會(huì)如何在眾多的同類藥品和檢測(cè)手段中選出適合于某一位患者的藥品和檢查項(xiàng)目。在醫(yī)學(xué)院附院做住院醫(yī)師的頭幾年，我們也得到藥品公司銷售人員提供的工作餐和零星小件辦公用品。這可能造成醫(yī)生選擇藥品時(shí)的不合理的傾向性，并可導(dǎo)致藥品成本增加和價(jià)格上漲，以及由此帶給患者的損害。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)于藥品公司這種行為導(dǎo)致的負(fù)面后果的認(rèn)識(shí)，美國(guó)幾家著名的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院快速反應(yīng)，很快杜絕了藥品公司銷售人員為醫(yī)護(hù)人員提供“方便”的行為。

第四，盡量減少不必要的醫(yī)療措施，杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)。如，我的一位患者發(fā)現(xiàn)腎腫瘤（腎臟已切除），但腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝臟和胰腺。家屬?gòu)?qiáng)烈要求化療或其它非西醫(yī)主流的治療。腫瘤專家在做了詳細(xì)的檢查和文獻(xiàn)調(diào)查后，給出的結(jié)論是除了一種還在實(shí)驗(yàn)期的藥物外，沒有任何的治療可以改善其病程或延長(zhǎng)壽命。這種處于實(shí)驗(yàn)期的藥物可能減低癌腫的生長(zhǎng)，但會(huì)帶來很多副作用，造成患者的臨終生活質(zhì)量差，而且沒有延長(zhǎng)壽命的保障。因此建議保守治療。根據(jù)這些信息，患者決定將他的癌癥“交給上帝管理”，自己欣慰地用有限時(shí)間去完成最后一本書的寫作。

第五，簡(jiǎn)短的交談，可以解決“疑難”病癥。一名汶川地震后身體大面積擠壓傷的18歲女孩，皮膚和皮下軟組織傷后3個(gè)半月仍不愈合。醫(yī)生們給她用了遠(yuǎn)超過她機(jī)體承受力的止痛和鎮(zhèn)靜藥物，但每次傷口換敷料時(shí)女孩都痛得哭叫不止。當(dāng)時(shí)，我在杜克大學(xué)赴四川醫(yī)療隊(duì)，會(huì)診時(shí)我問女孩：想要說些什么？和孩子談了約15分鐘，她的疼痛奇妙地消失了。接下來?yè)Q敷料，沒有再用任何止痛藥和鎮(zhèn)靜劑。此后醫(yī)生繼續(xù)用這種交流方法和我建議的一種抗焦慮藥，半月后再電話隨訪時(shí)，女孩告訴我她的情況好多了，傷口愈合加快。