先天性大皰性表皮松解癥口腔治療護理
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摘要：從口腔黏膜護理、皮膚護理、高效配合、建立相互信任的護患關系、安全管理、健康宣教方面總結3例先天性大皰性表皮松解癥患兒口腔治療護理方法，以期為該類患兒的護理提供參考。
關鍵詞：先天性大皰性表皮松解癥；口腔治療；皮膚護理；安全管理；健康宣教
先天性大皰性表皮松解癥（epidermolysisbullosa,EB）是一組以皮膚脆性增加、輕微摩擦或外傷即可導致皮膚或黏膜水皰、糜爛為共同特點的遺傳性皮膚病。該病發(fā)病率較低[1]。由于口腔治療相對于其他臨床操作治療時間較長，加之此類患兒皮膚、黏膜特性增加了口腔治療和護理工作難度。我科于2017年11月—2018年11月共接診3例EB患兒，經過醫(yī)護人員精心的口腔治療及護理，過程中無新大皰產生?，F將護理經驗報告如下。
1臨床資料
2017年11月—2018年11月我科共接診3例EB患兒?；純?，男，11歲，四肢及軀干部位有大片表皮缺損伴大皰生成，手指間皮膚粘連呈皰性特征手，足趾畸形，輪椅輔助；患兒2、患兒3為兄弟，分別為12歲和18歲，四肢及頭頸部有大皰生成，癥狀相對較輕，四肢可活動。3例患兒均因牙齒疼痛反復發(fā)作來院就診，行口腔X線影像學檢查并結合臨床資料診斷為慢性根尖周炎急性發(fā)作。患兒口腔情況檢查顯示：牙體組織不同程度缺損，頰側軟組織可見瘺管口及口腔黏膜瘢痕攣縮。3例患兒口腔主要治療內容包括牙髓摘除術、復合樹脂粘接修復術。
2護理
2.1口腔黏膜護理
2.1.1減少吸引裝置刺激患兒口腔黏膜存在瘢痕攣縮，口腔治療過程中需要吸引裝置輔助牽拉口角擴大術野范圍，然而使用吸引裝置會增加吸引器與面部皮膚及口腔黏膜摩擦，增加大皰產生風險。根據患兒特殊情況，口腔治療過程中選擇弱吸唾器，避免使用強力吸引器，同時為降低吸唾器前端表面摩擦力，可用薄棉花包裹吸唾器前端的接觸位置，注意在中央穿出多個孔隙，避免棉花影響吸唾能力。吸唾動作輕柔，避免過度牽拉口角組織，減少患兒皮膚受損風險。另外，如果患兒口腔黏膜存在嚴重瘢痕攣縮，可使用食指腹部代替吸唾器深入口內輕輕牽拉頰黏膜，以減少吸引器前端硬組織對黏膜的刺激。治療結束后，仔細檢查口腔內是否有新出現的水皰。
2.1.2橡皮障隔濕系統(tǒng)的應用3例患兒治療過程中均實施牙髓摘除術。牙髓摘除術中需要用1.25%~2.50%次氯酸鈉沖洗根管，橡皮障隔濕系統(tǒng)的應用可避免次氯酸鈉對口腔黏膜的刺激,還可以提供清潔、干燥的術野，防止誤吞誤吸，更重要的是減少器械與口腔黏膜組織的直接接觸、摩擦，從而降低大皰發(fā)生的可能性。嚴格按照橡皮障隔濕系統(tǒng)的安裝流程進行操作，在將橡皮障夾置于治療牙牙頸部時特別注意先固定牙齒舌側橡皮障夾的2個接觸點，另外2個接觸點由頰側慢慢滑入頰側齦下。避免4個接觸點直接夾持在牙頸部，造成齦緣損傷。
2.2皮膚護理
2.2.1口周皮膚護理牙髓病和根尖周病的診斷和療效判斷需要借助口腔影像學檢查。普通數字牙片或根尖片拍攝均需將膠片放入口內，由于EB患兒口周皮膚瘢痕攣縮，開口度較小，無法完成，因此，為防止其口周皮膚過度牽拉可選擇拍攝曲面斷層片。另外，口腔治療前可在患兒口周皮膚使用凡士林潤滑劑，治療過程中也可增加凡士林涂抹口唇的頻率，以保持口唇滋潤度，減少口唇皮膚的牽拉損傷。隨時觀察患兒口周皮膚情況，囑咐患兒張口至最低有效開口度，降低張力。
2.2.2骨隆突及受壓部位皮膚由于EB病人基因缺失，影響皮膚附著性，壓力、摩擦力和熱力等均可引發(fā)水皰，帶來疼痛[2]?？谇恢委熯^程中患兒需平躺于綜合治療椅上，壓力刺激容易發(fā)生在骨隆突及受壓部位，這些部位缺乏脂肪組織，無肌肉包裹或肌肉層較薄。治療過程中應減少局部壓力及摩擦力刺激，采取的措施主要包括：針對患兒平躺時皮膚受力的特點放軟墊于患兒臀部位置，防止治療時間過長造成骶尾部皮膚受壓產生大皰；將柔軟的毛巾墊在綜合治療椅頭枕上，調節(jié)頭托位置、角度，使患兒頭部與頭枕有最大接觸面，減少局部頭部皮膚受壓。一般治療下頜牙時頭枕應比水平面略高，在治療上頜牙時，頭枕比水平面略低；治療過程中患兒身體如果發(fā)生移位、下滑時禁止拖拉患兒身體復位，應囑患兒輕輕自主移動身體恢復正常體位。提示醫(yī)生在操作過程中避免支撐點放在患兒面部，以防止摩擦、按壓。治療過程中患兒已經存在的軀干部大皰與綜合治療椅接觸，在壓力刺激下可能發(fā)生破潰，故需在治療前評估患兒接觸面大皰情況，告知患兒家長通過提前涂藥、貼敷料處理大皰。牙椅上放置經高溫滅菌的棉質包布，采取保護性隔離。
2.3高效配合
①EB患兒診療過程中始終保持固定體位，治療時間越長越可能造成皮膚、黏膜壓迫。因此，通過系統(tǒng)的護理配合盡可能縮短治療時間、縮短皮膚受壓時間也是減少大皰產生的有效途徑。治療過程中如出現患兒自覺身體不適狀態(tài)，應立即停止治療。我科患兒常規(guī)口腔門診單次治療時間約半小時，EB患兒治療時間可相對縮短，且可針對EB患兒特殊情況開啟綠色通道，適當減少預約治療間隔時間。如出現患兒不配合情況可考慮靜脈深鎮(zhèn)靜下完成治療。②護理人員應在治療前詢問醫(yī)生并閱讀病歷，了解患兒本次口腔治療計劃，充分準備治療用物，備全新鉆針、紗布,避免治療過程中因補充用物延長治療時間。③治療過程中熟練運用四手操作技術，口腔四手操作技術即在口腔治療全過程中，醫(yī)師、護士采取舒適坐位，病人平臥在牙科綜合治療椅上，醫(yī)護人員雙手同時為病人進行各種操作，平穩(wěn)而迅速地傳遞所用器械、材料的技術[3]。四手操作可提高工作效率，有效縮短治療時間，減少患兒張口時間，降低患兒攣縮口唇黏膜持續(xù)緊繃以及長時間牽拉擴張引起大皰的風險。④護理人員要相對固定，相對固定的護理人員不但可以減少患兒緊張、焦慮情緒，而且可以更熟悉患兒情況，了解該類患兒護理要點，有利于高效配合。
2.4建立相互信任的護患關系
①舒適的就診環(huán)境：安排患兒在單間就診，營造舒適的就診環(huán)境，并可由家長陪伴治療。護理人員應態(tài)度謙和，關心、體貼患兒并主動進行自我介紹，與患兒建立良好的護患關系，使患兒盡快適應就診環(huán)境。有條件時在綜合治療臺配備視頻播放裝置，患兒在治療過程中可觀看視頻，此方法可分散患兒注意力，減輕其痛苦，減少恐懼、緊張等不良心理和情緒，提高治療依從性，提高治療效果[4]。②告知⁃展示⁃操作（tell⁃show⁃do,TSD）行為管理：治療前護士配合醫(yī)生對患兒采取TSD的行為管理方法。洪彩霞等[5]研究發(fā)現，這種行為管理方法可以消除患兒及家長的焦慮心理，使他們對醫(yī)生產生信賴感。將牙科專業(yè)用語進行形象化表達，如將口鏡說成是照牙的小鏡子，探針是抓蟲子的小鉤子，渦輪制洞是給牙齒洗澡等，向患兒展示操作過程在視覺、聽覺的表現。對于治療興趣不高的患兒可通過宣傳冊的術前、術后對比提高患兒治療期待。
2.5安全管理
部分EB患兒行動不便，應適當調低綜合治療椅高度，方便患兒安全上下。由于患兒身體、智力發(fā)展協調能力較低等原因，治療過程中患兒可能會因感覺不適而突然擺動頭部，導致高速轉動的牙科鉆針劃傷口腔軟組織。因此，治療前應與患兒溝通，告知其治療過程中如果感覺不適或疼痛可通過左手打手勢提示醫(yī)生。治療結束后，緩慢恢復牙椅至起始位，防止患兒從治療椅上墜下摔傷，同時推開治療臺，拉起診椅扶手，協助患兒離開，避免不必要的碰觸及管線牽絆。
2.6健康宣教
①因EB患兒雙手反復發(fā)生大皰及瘢痕使指間皮膚粘連呈皰性特征手，無法正常握持牙刷并進行口腔清潔，為改善患兒口腔衛(wèi)生情況，建議父母使用嬰兒軟毛牙刷幫助患兒刷牙，每餐后進行1次，每日至少3次。②告知患兒及家長局部麻醉注射后避免不自主地咬唇、頰等暫時麻木的黏膜，一般麻醉藥效持續(xù)3h左右，麻醉藥效未完全消退期間不建議患兒進食，防止咬傷。向家長及患兒說明治療后可能有不同程度的反應，癥狀會漸漸減輕，如有明顯疼痛、腫脹等及時就診。③如果口腔出現大皰，要避免食用過硬、過熱的食物?；純阂蚣膊∫蛩爻Ｄ晏幱谄つw損傷狀態(tài)，大皰破裂可導致患兒持續(xù)失血、丟失蛋白質和體液，易造成低蛋白血癥和體液不足，故飲食上需高蛋白、高熱量飲食[6⁃7]。④告知患兒父母3個月定期復查，每次復查均進行預防性潔治和涂氟。
3小結
EB患兒的皮膚黏膜特殊表現形式增加了口腔治療難度，口腔門診治療具有時間長及所用器械、材料、藥物設備較多等特點，治療過程中在口腔黏膜、皮膚護理、縮短治療時間、建立相互信任的護患關系、安全管理及健康教育等方面采取有效護理措施，使患兒皮膚及黏膜減少受壓及摩擦，能夠有效避免大皰發(fā)生，順利完成口腔治療。
參考文獻：
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[5]洪彩霞,錢虹,陳曉春,等.行為管理對兒童患者牙科焦慮的影響[J].現代醫(yī)院,2013,13(10):72-74.
[6]趙麗艷,趙麗麗,陳潔,等.二例先天性大皰性表皮松解癥患兒的圍手術期護理[J].護士進修雜志,2016,31(23):2202-2203.
[7]羅瓊安.大皰性表皮松解型藥疹患者的護理[J].內蒙古中醫(yī)藥,2012,31(9):142-143.
作者：王春麗 王建紅 樊華 張航 單位：北京大學口腔醫(yī)院