互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及規(guī)制研究

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[摘要]當前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的突出問題有：存在虛假互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、實體醫(yī)院缺位、醫(yī)療隊伍魚龍混雜、服務運營有待改進、基礎條件參差不齊、患者信息保護不力。加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的規(guī)制，應建立健全相關規(guī)章制度，嚴格規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設，打造完備的基礎條件，探索與完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務運營機制。

[關鍵詞]互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；實體醫(yī)院

近年來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”衍生的新業(yè)態(tài)，得到迅速發(fā)展，在提高醫(yī)療服務質(zhì)量、緩解“看病貴”“看病難”等方面扮演越來越重要的角色。

1中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展

1.1早期出現(xiàn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺

21世紀之初，醫(yī)學界及社會有識之士敏銳地認識到網(wǎng)絡在醫(yī)療領域的重要價值，創(chuàng)建了“39健康網(wǎng)”“好大夫在線”“春雨醫(yī)生”“丁香園”等醫(yī)療服務平臺。其中，“39健康網(wǎng)”成立于1999年，最初通過互聯(lián)網(wǎng)渠道推廣醫(yī)藥產(chǎn)品，后來打造網(wǎng)上健康互動交流及咨詢功能，設立了“名醫(yī)在線”“就醫(yī)助手”“39問醫(yī)生”等欄目?！昂么蠓蛟诰€”成立于2006年，以提供醫(yī)療信息服務為主，幫助患者了解醫(yī)院（醫(yī)生）的專業(yè)特長等情況，并建立醫(yī)生個人網(wǎng)上服務平臺，2016年與銀川市政府合作建立銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?！按河赆t(yī)生”創(chuàng)立于2011年，通過電話、語音、圖像等方式，邀請具有公立醫(yī)院主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)生，為患者提供健康咨詢?！岸∠銏@”自2000年創(chuàng)辦以來，致力于打造“中國生命科學專業(yè)人士的一個專業(yè)交流的平臺、一個情感交流的家園”，近幾年逐漸開始嘗試利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)和移動互聯(lián)網(wǎng)的手段為大眾健康服務[1]。可見，早期互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的職能主要是開展健康咨詢，或提供其它單項醫(yī)療服務。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術在醫(yī)療領域的廣泛應用，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的服務形式日益多樣化，有的甚至成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，開展綜合性醫(yī)療服務。

1.2互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的蓬勃興起

1999年衛(wèi)生部（原）我國第一份推進實施遠程診療的規(guī)范性文件———《關于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》，2014年國家衛(wèi)計委（原）《關于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展提供政策支持與保障。在這樣的背景下，我國最早一批互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應運而生。2014年10月，首家以“網(wǎng)絡醫(yī)院”命名的廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院正式上線，由廣東省第二人民醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺公司、網(wǎng)絡醫(yī)療接診點等共同構(gòu)建，是一個為公眾提供醫(yī)療服務的新型遠程醫(yī)療平臺[2]。2015年3月，大量使用云計算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等新一代信息技術的全國首家云醫(yī)院———“寧波云醫(yī)院”啟動運營；12月，微醫(yī)集團依托桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院，創(chuàng)立烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；阿里健康與武漢中心醫(yī)院聯(lián)合成立武漢中心醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。2016年2月，浙江大學附屬第一醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（“浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”）成立，開創(chuàng)了公立三甲醫(yī)院建設“線上院區(qū)”的先河。2018年，國務院頒布《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導意見》，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展指明了方向。由此，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進入快速發(fā)展期。健康界研究院提供的資料顯示，截至2019年11月底，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總數(shù)達到294家，2019年我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診量為2.1億~3.2億人次[3]?？傮w而言，全國各地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大致分為：一是以微醫(yī)集團為代表，組織醫(yī)生抱團開展網(wǎng)絡診療，充分利用全國各地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；二是以阿里健康為代表，與醫(yī)院合作，將醫(yī)院醫(yī)師資源線上化；三是以浙大醫(yī)院為代表，實體醫(yī)院自行開展線上診療業(yè)務[4]。

2我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展存在的問題

2.1存在虛假互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

當前，相關政策性文件對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在語焉不詳之處，導致部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設缺乏規(guī)范性，達不到《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標準（試行）》的基本要求。眾多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的工作內(nèi)容局限于開展健康咨詢或提供其它單項醫(yī)療服務，卻冠以“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”頭銜，有醫(yī)療欺詐的嫌疑。更加嚴重的是，某些機構(gòu)與個人故意虛構(gòu)資質(zhì)、隱瞞真相，打著“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的幌子，謀取不當利益。

2.2實體醫(yī)院缺位

《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導意見》與《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》明確規(guī)定：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展以實體醫(yī)療機構(gòu)為依托。但是在實踐中，多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院沒有依托實體醫(yī)療機構(gòu)，而是比較純粹的“網(wǎng)上醫(yī)院”。例如：銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院沒有與線下的醫(yī)療機構(gòu)簽約或合作，而是啟用大數(shù)據(jù)監(jiān)管方式，建立醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)考評體系，讓社會對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行監(jiān)管[5]；杏仁互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院屬于完全自建模式，依靠醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，沒有實體醫(yī)院為其承擔責任和風險。

2.3醫(yī)療隊伍魚龍混雜

建設一支高素質(zhì)的醫(yī)療隊伍是履行醫(yī)療服務宗旨的可靠保障。但是，我國的醫(yī)學人才主要集中在大型公立醫(yī)院，在日常工作中病人較多、壓力較大，兼職開展網(wǎng)絡醫(yī)療服務的動力不足。同時，社會及醫(yī)療行業(yè)缺乏適應網(wǎng)絡診療的新型醫(yī)學人才及培訓機構(gòu)[6]，缺乏高素質(zhì)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療人才。有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院利用醫(yī)患之間不直接接觸的線上診療特點，聘請高水平、高年資醫(yī)生注冊后，卻安排其他人員代為接診，欺騙患者。個別醫(yī)師在進行身份認證后將賬號轉(zhuǎn)借或出售給他人，或者他人利用醫(yī)師的相關資料冒名注冊，造成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療隊伍“魚龍混雜”的局面，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展造成十分不利的影響。

2.4服務運營有待改進

我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展進入快車道，但是很多醫(yī)院在具體運營方面同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重，沒有結(jié)合社會需求、互聯(lián)網(wǎng)特征及自身發(fā)展的實際，探索出切實可行的運營模式。部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院表面風光，實際卻面臨“叫好不賣座”的尷尬局面，社會效益與經(jīng)濟效益均未達到預期目標。例如：烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院營利途徑主要局限于醫(yī)療服務費、藥品利潤，以及從健康保險業(yè)務、家庭醫(yī)生健康平臺獲取的收入，營利能力不強。健康界研究院提供的《2020中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展研究報告》顯示，目前中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院營利模式尚不成熟，絕大多數(shù)處于虧損狀態(tài)，2019年超過70%的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院盈利不超過500萬元[3]。

2.5基礎條件參差不齊

微醫(yī)創(chuàng)始人廖杰遠認為：成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，必須具備三大基礎條件———強大的高安全性的技術平臺，數(shù)據(jù)互聯(lián)，獨立的行醫(yī)診療能力[7]。當前我國各地互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展不均衡，特別是農(nóng)村地區(qū)的網(wǎng)速和普及程度都達不到要求，即便大城市也存在網(wǎng)絡不穩(wěn)定、網(wǎng)速較慢、圖像及語音清晰度較差等問題。全球著名的云服務平臺Akami2017年的互聯(lián)網(wǎng)狀況報告顯示，我國互聯(lián)網(wǎng)的網(wǎng)速只有7.6Mbs，無法較好地滿足線上診療的需要[8]。此外，許多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只是一個提供醫(yī)療服務的“網(wǎng)絡窗口”，缺乏相應的實體醫(yī)院相對接，無法為患者提供完整的閉環(huán)式服務，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能大打折扣。

2.6患者信息保護不力

患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的診療服務過程中留下了大量的個人信息，包括個人病癥、用藥記錄、既往病史、家族病史等。同時，為了診療活動全面留痕、可追溯，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還建立了包括患者就醫(yī)各環(huán)節(jié)的信息數(shù)據(jù)庫。患者信息涉及大量隱私，但當前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通常通過網(wǎng)頁、微信小程序、APP等方式獲取及儲存患者信息，存在許多管理漏洞，患者信息極有可能被竊取。更有甚者，極少數(shù)工作人員為謀求私利，出賣患者信息資料。

3我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的規(guī)制

3.1建立健全相關規(guī)章制度，嚴格規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設

首先，深入研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設遇到的各種問題。例如：如何準確界定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托實體醫(yī)院的涵義，對沒有實體醫(yī)院依托的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院怎樣妥善處理？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否需要與之相關聯(lián)的實體醫(yī)院，若無關聯(lián)，患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療后，后續(xù)檢查檢驗、治療是否會面臨重新選擇實體醫(yī)院的難題？互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展的具體業(yè)務有哪些，患者就診如何順暢地實現(xiàn)掛號、診斷、治療、結(jié)算等環(huán)節(jié)的閉環(huán)？按照規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院只能為部分常見病、慢性病患者提供復診服務，具體包括哪些病癥？探討諸如此類問題，獲得明確科學的答案，是規(guī)制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的前提。其次，制定完善的規(guī)章制度，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院行為。相關制度性文件主要包括：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生注冊管理辦法、工作人員（醫(yī)師、藥師等）資質(zhì)審核管理辦法、線上診療業(yè)務流程及管理辦法、藥師業(yè)務流程及管理辦法、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實體醫(yī)院交互流程及管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管辦法、互聯(lián)網(wǎng)復診疾病目錄指南、患者個人信息保護制度等，這是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院規(guī)范、高效發(fā)展的保證。最后，強化監(jiān)督與管理，保障政策與法律的貫徹落實。政府部門應嚴格依照法律法規(guī)，切實有效地治理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設的亂象，尤其是衛(wèi)生健康行政部門與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院登記機關，應通過監(jiān)管平臺，嚴格監(jiān)督檢查互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的人員構(gòu)成、診療行為、患者隱私保護和信息安全等問題，確保醫(yī)院建設與醫(yī)療服務合法合規(guī)，最大限度地保障患者權益。

3.2打造完備的基礎條件

《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標準（試行）》明確規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的房屋和設備設施條件，包括：用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行的服務器、開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務的音視頻通訊系統(tǒng)、高速可靠的網(wǎng)絡接入及數(shù)據(jù)訪問控制信息系統(tǒng)，具備遠程會診、遠程門診、遠程病理診斷、遠程醫(yī)學影像診斷和遠程心電診斷等功能，信息系統(tǒng)實施第三級信息安全等級保護。目前，部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的硬件配置尚不能較好地滿足醫(yī)療工作需要，亟需加大投入，在政府及社會相關部門的幫助下改造基礎設施與設備，解決各種難題。除此之外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應通過新建醫(yī)院、開展合作等形式，發(fā)展與線上診療相關聯(lián)的實體醫(yī)院，確保醫(yī)療服務的連續(xù)性，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院具有獨立行醫(yī)診療的能力。政府部門要加快建立統(tǒng)一、權威、互聯(lián)互通的全民健康信息平臺，制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)數(shù)據(jù)標準和接口標準，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的互聯(lián)對接，完善各級衛(wèi)生信息系統(tǒng)，推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應保障和綜合管理等領域業(yè)務平臺的電子化建設，開展健康類可穿戴設備認證，規(guī)范個體健康數(shù)據(jù)采集，為開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提供基礎保障。在廣大農(nóng)村及偏遠落后地區(qū)，發(fā)展遠程醫(yī)療具有較大的現(xiàn)實意義，政府部門應積極推進這些地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)建設，提高網(wǎng)速及網(wǎng)絡的穩(wěn)定性，有效增強遠程會診的可及性。另外，大力發(fā)展實體醫(yī)療機構(gòu)，積極推進心電、影像等遠程診斷中心建設，保障醫(yī)療服務的連續(xù)性，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院治病救人的功能作用真正落到實處。

3.3探索與完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務運營機制

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運營，應堅持“社會效益優(yōu)先，兼顧經(jīng)濟效益”。從我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實際出發(fā)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應著重開展兩個方面的服務。其一，針對廣大農(nóng)村與基層地區(qū)，開展線上診療，突破空間限制，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，緩解醫(yī)療資源分配不均衡的問題。在具體服務形式上，高度重視遠程診療、健康教育與咨詢服務，使廣大農(nóng)村與基層地區(qū)患者在“家門口”就能使用優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。其二，針對城市大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，主要立足于作為實體醫(yī)院的補充，利用大數(shù)據(jù)分析、智能分診、遠程問診、輔助治療等技術手段，提供高水平的診療服務，提高醫(yī)生的工作效率，節(jié)約患者醫(yī)療成本，有效緩解“看病難、看病貴”。從具體運營情況看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院日常運營主要包括兩部分，一是建立診療平臺，二是診療平臺與藥企等合作推出一些收費項目，如健康管理、患者教育等服務，通過服務獲益。另外，借助互聯(lián)網(wǎng)平臺的傳播優(yōu)勢，為醫(yī)院、藥企等提供醫(yī)師、服務和產(chǎn)品的宣傳推廣，從而獲取相應的報酬。簡言之，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過開展診療業(yè)務，以及提供其它相關服務，維護患者的生命與健康利益，并獲得一定的報酬。建立科學的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營方式，必須完善與優(yōu)化醫(yī)療服務的每個環(huán)節(jié)，不斷提高服務水平。完整的醫(yī)療服務流程包含預約掛號、咨詢、診療、購藥、康復護理、健康管理等環(huán)節(jié)，因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院除了提供基本的線上醫(yī)療服務，還需要對接實體醫(yī)院、藥店、康復機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、大數(shù)據(jù)公司等，保證醫(yī)療服務的連續(xù)性、線上與線下資源的聯(lián)動性，提供高質(zhì)量、多階段、全周期的醫(yī)療服務?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院只有最大程度地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，才能實現(xiàn)經(jīng)濟效益與社會效益的雙豐收。

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作者：王曉波 李凡 單位：山東鄒平