健康意識理論在國外護理教育中研究

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摘要:綜述健康意識擴展理論的相關概念及主要概念間的相互關系，回顧國外健康意識擴展理論在精神病學護理教學、反思性護理教學及戲劇教學模式中的應用，指出該理論有助于評估護理教學效果，在培養(yǎng)護理高級人才、增強護生的自我健康意識等方面具有指導意義，以期為我國護理教育領域應用該理論提供參考。

關鍵詞:健康意識擴展理論；護理教育；綜述

1977年芝加哥舉行的護理教育會議上表明［1］，護理教育者開始關注專業(yè)護理實踐的思想和行動，護理教育的規(guī)范化建設需要以理論為基礎，護理人員需要學習利用理論模型或框架來指導護理教育，而瑪格麗特·紐曼（MargaretA．Newman）提出的健康意識擴展理論，注重整體意識的提升和自我意識的更新［2］。可幫助護理教育者創(chuàng)造出健康的學習環(huán)境和師生關系，有利于護生維持良好的學習習慣，促進師生思想行為的轉變。目前該理論已推廣至臨床護理、社區(qū)護理、護理教育等領域［3－5］。在我國，健康意識擴展理論已逐步應用于臨床實踐［6－8］，近年來該理論在護理教育中的研究有限，有必要進一步應用研究。因此，本研究將紐曼健康意識擴展理論在國外護理教育中的應用情況進行綜述，以期為我國護理教育者更好地應用和發(fā)展該理論提供借鑒。

1健康擴展意識的基本內容

1．1健康意識擴展理論的相關概念

1．1．1健康。紐曼運用波姆（DavidBohm）［9］的“隱卷序理論”以及弗格森（Ferguson）的范式轉換理論對健康進行解釋，認為健康是向更高層次意識不斷轉變的過程，強調健康與疾病是一個整體進化的模式［10］，這種整體模式是通過疾病或非疾病表現(xiàn)出來，即健康與疾病同時存在，只是在不同時間有不同表現(xiàn)。紐曼用不同相機采用不同角度拍攝同一畫面，出現(xiàn)兩幅不同照片清楚闡釋這一新的健康觀念。從辯證的角度來看，健康包括疾病，疾病是健康中一個有意義的方面。通過疾病人們可以感知自己與環(huán)境的相互作用模式，從而在護理人員的幫助下建立新的交互關系來促進疾病康復，提高生活質量。1．1．2模式。模式作為健康的基本屬性，是護理實踐和研究的中心。其以一種信息的形式揭示了個體的整個生命過程［11］。模式是人所呈現(xiàn)出來的整體表現(xiàn)，單向發(fā)展并向著越來越復雜、多樣和更高層次的意識方向發(fā)展。1．1．3模式識別。紐曼認為正確的模式識別是區(qū)分醫(yī)學和護理的方法，醫(yī)學范式的焦點是疾病的診斷和治療，護理范式的焦點是模式識別［12］。其重點是護理人員關注生活模式的轉變過程及影響因素，而不是注重模式本身［13］。在進行意識擴展前護理人員需要促進模式識別的發(fā)生，從而發(fā)現(xiàn)下一步可能的動作，以便提供預見性措施。1．1．4意識。紐曼對意識進化的理解應用了普里戈金的耗散結構理論［14］，健康意識擴展理論中的意識被定義為系統(tǒng)的信息，是系統(tǒng)與環(huán)境相互作用的能力，是一個不斷變化的過程。在這個過程中建立融洽和諧的合作伙伴關系有助于護理程序的順利開展。護士幫助病人從患病的無序狀態(tài)轉變到健康的有序狀態(tài)，這要求護理人員具備整體關懷和關心生命的人文理念，與目前提倡人文關懷的護理目標相一致［15］。意識在不斷進化，最高層次的意識就是愛。護士協(xié)助病人不斷地與環(huán)境進行互動，使病人自身發(fā)揮潛能，通過觸及內心自我達到意識擴展。1．1．5意識擴展。健康是意識擴展理論中的意識擴展過程，與阿瑟·M·揚的人類進化理論過程是平行的，即需要經歷7個階段并且犧牲一部分自由才能來到確定的物理世界［16］。其中意識擴展的3個表現(xiàn)形式包括運動、時間和空間。紐曼認為運動是物質的本質特性，運動中呈現(xiàn)出來的模式和節(jié)律［17］，表達了個體對世界的觀點和感覺；而時間概念借鑒了班托弗“時間是意識指數(shù)理論”中的時間［18］，即時間是測量意識的工具?？臻g則指的是不同的人對空間的感知不同，意識擴展就需要人打破自己在空間中給自己原有的定位，從而進入到一個更高層次的意識。

1．2主要概念間的相互關系

①意識是人與環(huán)境相互作用進化模式的表現(xiàn)。②人與環(huán)境進化模式能夠在意識擴展過程中觀察到。③在人類意識進化過程中運動是一個關鍵選擇點［17］。④當我們到達選擇點就需要學會超越自身局限性達到意識的更高層面。⑤運動－空間－時間的表現(xiàn)是意識的指示器。其中時間是移動的功能［18］，并把它們作為意識進展的整體模式來理解；運動是意識的反映，個體通過運動來傳達自我意識；時間是測量意識的工具，而人是意識的中心，意識因人而異，因地而異，因時而異。當一個人經歷疾病，即移動受限時，就會意識到目前自我狀態(tài)的局限性，需要護理人員協(xié)助來超越自我，獲得意識自由，從而使護士和病人達到意識的更高層次。

2健康意識擴展理論在護理教育中的應用內容

2．1精神病學護理教學模式

根據(jù)健康意識擴展理論，精神病護理教學的重點應放在護生與病人的關系中，以消除學生對精神疾病的恐懼。Picard等［19］開展了關于精神病學新的教學模式，教師以該理論為指導，在分享教學經驗的同時識別其教學形式，意識到需要調整教學方法來滿足學生對精神病學的學習需求，通過一系列教學方式的轉變從而促進個人成長；學生觀察精神病病人的需求，幫助其解決生活相關問題，在互動過程中尊重和支持病人的選擇，建立了與病人更加緊密的聯(lián)系，進而提高了病人的生活質量。以及將其運用于精神科護理專業(yè)學生與養(yǎng)老院老人的相處模式中［20］，研究強調學生要將注意力集中在了解病人與環(huán)境互動的模式上，學生與居民進行個人或小組訪談，組織社區(qū)活動，增加居民與社區(qū)之間的聯(lián)系，并在娛樂活動中激發(fā)居民的行動力和表達能力，同時關注疾病導致的孤獨感和社會脫離感對于病人的影響，以便實習護生了解病人目前生活模式，從而幫助病人做出選擇，建立健康的生活行為。

2．2反思性護理教學模式

當個人進行自我反思時，他們的感覺、形象和思想與行動保持一致，并從以自我為中心轉變?yōu)槌阶晕?，從教育的角度來看，反思后轉變是一個互動的過程［21］，護理教育者應注重培養(yǎng)學生對于學習方法的掌握，強調護理實踐過程的重要性而不僅只看重結果，通過提升護士與護生的健康意識，擴展學生對于病人的整體看待，應盡早接觸、應用和反思護理專業(yè)知識的意識。有研究開展的臨床項目中［22］，每位學生分配1名病人，一對一地與病人建立伙伴關系，評估病人后利用訪談筆記創(chuàng)建出病人生活模式，與病人分享模式圖表后根據(jù)病人意見進行補充修改。護生與病人都在反思中認識其生活模式，同時擴大了雙方的健康意識，為個性化干預提供依據(jù)。兒科臨床教學中實習護生在面對兒童疼痛產生了困惑心理，指導老師通過日記與學生對話，提供各種各樣的照護經驗，同時為學生分配患有慢性疾病的患兒，護生學會反思自己的護理能力，意識到舊的思維方式和行為活動規(guī)則不再起作用，開始進行自我轉變，并通過個人的自我意識擴展和經驗探索，決定成為一名專業(yè)兒科護士［23］。

2．3戲劇教學模式

以意識為基礎的方法可促進整體思維［24］，是角色認同、知識體系和課程構建的重要來源。Lindsay［25］呈現(xiàn)了一個基于文本的戲劇形式教學模式。教學課程中要求學生閱讀文章，并根據(jù)文章內容書寫筆記，同時結合紐曼的研究方法，記錄師生的寫作思維和生活經歷，以3名護生為一組的形式對文章內容進行采訪，每個人輪流扮演者、采訪者、受訪者和觀察者的角色。這個過程中學生相互交換意見，共同識別對方學習模式，并學會了運用全身感官器官去傾聽和注意話語之外隱藏的含義。這種教學模式始終以探究的姿態(tài)構建與教育實踐、課堂活動、教學任務相一致的課程，強調學習是一種溝通和思考的過程。

3健康意識擴展理論在護理教育中的應用效果

3．1有助于評估護理教學效果

有研究采用該理論評估護理課程對護生的影響，要求護生記錄和描述所教授的知識，內容包括上課感覺、意識感悟以及個人感受的變化［26］。研究者從筆記中提取相關主題列表進行分析，以及進行學習匯報，報告第一部分是基于護生的觀察和想法，第二部分是結合文獻討論在實際應用中對于自我護理的影響。研究表明通過該課程學習，護生在學習自我照顧過程中提高了自我意識及注意力，增加了對臨床工作與周圍世界的欣賞，促進護生的個人成長及專業(yè)成長。護理教育旨在提高護生綜合素質能力，而臨床推理能力有助于提高護生批判性思維能力，被認為是護理實踐中一項必備技能［27］。Stec［28］采用紐曼的實踐方法論對護理專業(yè)本科高年級護生的資料進行分析評價，主要評估護生如何根據(jù)模式識別獲得病人疾病發(fā)展狀況做出臨床判斷，以及對于護生做出臨床決定的關鍵影響因素進行研究探討。結果顯示，護生與病人形成互動互信的聯(lián)系、護生與導師及其他跨學科團隊成員的關系以及導師與導師之間互相交流探討模式［12］，可幫助護生獲得更多醫(yī)療知識，有助于擴展護生臨床思維，從而促進臨床推理過程，對病人的康復結果產生積極的影響。

3．2促進培養(yǎng)高級護理人才

護理教育在促進高級護理人才發(fā)展方面發(fā)揮重要作用［29］。根據(jù)健康意識擴展理論［30］，護士必須要將關愛視為一種道德責任，運用關懷伙伴關系將有助于病人適應健康狀況的變化。護理專業(yè)培養(yǎng)高等人才時必須要以護理學科為基礎，將臨床醫(yī)學、藥物科學等相關知識納入護理教育課程中，在申請博士學位前必須完成生命科學與人文科學的基礎課程，其教育核心是發(fā)展護士與病人之間關于健康意識的聯(lián)系［31］。心理治療是高級實踐護士明顯區(qū)別于其他非專業(yè)護理及家庭護理的一項技能，Wheeler［32］基于該理論研究心理治療培訓對于高級實踐護士的重要性時發(fā)現(xiàn)，護理教育的基本任務應該是將護士培養(yǎng)成一個主動關懷病人的人，即主要提高護士的自我意識和洞察病人健康模式的能力。該理論為高級實踐護士培訓項目的發(fā)展提供了思路和發(fā)展方向，但是如何具體應用該理論作為指導框架進行心理治療技能培訓，未來需要護理研究者進一步深入探討應用。

3．3其他方面應用效果

目前我國護理學生肺癌危險因素認知能力較低［33］，護理教育者需要加強相關健康宣傳并及時更新健康觀念，增強護生的保健意識。有研究基于該理論護生吸煙行為進行研究，其中護士是扮演支持、實踐的角色，并構建了一個圖表來表示護生與環(huán)境互動的情況，重點是研究護生生活的基本模式，而不是吸煙這個單獨的生活習慣［34］。結果表明護生吸煙的習慣是他們與整個環(huán)境互動的潛在模式的表現(xiàn)，吸煙護生的生活經歷中都經歷過一段困難、孤立的經歷以及為了與朋友建立聯(lián)系而養(yǎng)成的吸煙習慣，通過了解護生與支持他們的伴侶生活中有意義的關系和事件，一起協(xié)助護生反思不良生活模式，有助于控制其吸煙行為。與Horneffer［35］的研究結果相似，即自我意識的增強，護生會更加注重自我照顧，包括消除吸煙、飲酒及其他不良習慣，并開始積極鍛煉，培養(yǎng)健康的生活方式。

4展望

綜上所述，健康意識擴展理論有助于護生更全面地了解整體，在教學、實踐、研究中培養(yǎng)護生與病人之間建立合作伙伴關系，將人文關懷看作是一種道德要求，不僅促進護生的整體健康意識水平，還可以培養(yǎng)其同情心及共情能力。護理教育改革者以該理論為指導，對護理教育模式以及教學方法進行改革，當護生經歷疾病、重大事件或環(huán)境改變，導致無法適應進入一個混亂的意識中時，護理教育者可以利用個人經驗和專業(yè)知識，建立良好的伙伴關系，并從護生的生活經歷著手研究，探索生活模式、學習習慣對其影響，將具有創(chuàng)造性和有價值的思想灌輸?shù)阶o生的意識中，激勵護生超越以往觀念限制，發(fā)揮自身潛能突破困境，以達到自我意識的提升。同時還可對學校管理提供指導意見，根據(jù)理論分析出教師教學方法的不足并進行意識與行為轉變，從而提高教師對于護生的關懷能力及教學質量。但是該理論沒有詳細闡述在護理教育中的實施步驟，且概念涵蓋范圍較廣，部分觀念較為抽象，并結合了現(xiàn)象學、哲學、量子力學等不屬于護理學常用的概念，缺乏有效的測量工具和專業(yè)評價標準，在具體實踐中會有一定的難度。Youans等［36］認為該理論使用局限于護理的精神、心理和社會方面，所以如何將健康意識擴展理論與中西方國家的護理教育相結合，并準確區(qū)分國內外護理教育現(xiàn)狀的差異性，發(fā)展適合我國特定文化背景的教育模式、教學方法等，以促進護生更好地適應臨床環(huán)境，是我國護理教育者思考的問題。

作者:祁鄭晴 許虹 單位:杭州師范大學護理學院