談提升工傷保險(xiǎn)依法經(jīng)辦能力的思考

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【摘要】通過對(duì)近兩年各級(jí)人民法院以實(shí)體判決方式結(jié)案的816件工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦爭(zhēng)議案的梳理分析，部分工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中存在著不作為、亂作為、適用法律錯(cuò)誤等突出問題，應(yīng)通過強(qiáng)化依法經(jīng)辦理念、優(yōu)化規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程、完善統(tǒng)一法規(guī)政策、加強(qiáng)依法經(jīng)辦監(jiān)督等措施，提升工傷保險(xiǎn)依法經(jīng)辦能力。

【關(guān)鍵詞】工傷保險(xiǎn)；依法經(jīng)辦；問題；對(duì)策

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）承擔(dān)著籌集管理工傷保險(xiǎn)基金，核定支付工傷保險(xiǎn)待遇，提供工傷保險(xiǎn)服務(wù)等職責(zé)。在實(shí)際工作中，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提起的行政訴訟時(shí)有發(fā)生。本文通過對(duì)人民法院近兩年以實(shí)體判決方式結(jié)案的816件工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦爭(zhēng)議生效判決書的梳理，分析當(dāng)前各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生的行政訴訟案件的現(xiàn)狀和經(jīng)辦中存在的主要問題，提出提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦能力的具體思路。

1近兩年經(jīng)辦機(jī)構(gòu)涉訴案件實(shí)

體判決總體情況通過對(duì)中國(guó)裁判文書網(wǎng)公布的2014年和2015年三級(jí)法院審結(jié)的生效裁判文書的檢索，共查找到以判決方式審結(jié)的涉及工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦爭(zhēng)議的生效行政判決書816件（對(duì)因法院協(xié)調(diào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改變其所作具體行政行為而以撤訴方式審結(jié)的行政裁定等未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；對(duì)當(dāng)事人不服一、二審判決而上訴或申請(qǐng)?jiān)賹彽?，梳理后按重審、二審或再審判決統(tǒng)計(jì)，使同一訴訟不重復(fù)統(tǒng)計(jì)）。

1.1實(shí)體判決結(jié)案的工傷保險(xiǎn)

經(jīng)辦案件數(shù)量增加表1顯示，用人單位或個(gè)人對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)行為不滿或不服的行政訴訟一審、二審和再審判決審結(jié)案件數(shù)量增加，2014年判決審結(jié)案件336件，2015年判決審結(jié)案件480件，增加了42.9%。

1.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)體判決敗訴率

高位攀升構(gòu)具體行政行為或責(zé)令限期履行法定職責(zé)以及確認(rèn)違法的530件，實(shí)體判決敗訴率達(dá)65%，并呈上升趨勢(shì)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)敗訴案件數(shù)由2014年187件增加到2015年343件，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)體判決敗訴率由2014年的55.7%上升到2015年的71.5%。

1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上訴案件勝訴（被判決撤銷原判或改判的）案例很少

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上訴的116件二審案件中撤銷原判的僅4件，改判的4件（二審改判的判決結(jié)果依然是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)敗訴，僅僅是對(duì)一審判決中部分內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，具體情況見表3），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上訴的二審敗訴率達(dá)93.1%（考慮改判在內(nèi)），勝訴率不到7%。

2敗訴經(jīng)辦案件存在的主要問題

通過對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)530件敗訴案例的梳理和分析，部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中存在著不作為、亂作為、適用法律錯(cuò)誤以及消極應(yīng)訴等突出問題，主要包括：

2.1不履行或不正確履行法定職責(zé)，不作為現(xiàn)象較為突出

不作為是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒絕履行、拖延履行法定職責(zé)和義務(wù)的情形。兩年中人民法院判決責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)限期履職的達(dá)148件，不作為的類型包括有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到用人單位或參保人員提出的社會(huì)保險(xiǎn)待遇訴求后，以非法理由遲遲不作答復(fù)或辦理；有的沒有按規(guī)定的文書格式要求補(bǔ)正材料，而是對(duì)相對(duì)人提供的材料不加分析就以缺少材料為由不履行或拖延履行。如工傷職工申請(qǐng)支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，在提供了人民法院對(duì)用人單位一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金已經(jīng)執(zhí)行到位的裁定書后，仍以未提供用人單位發(fā)放的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證材料而不予支付。

2.2援引法律、法規(guī)或政策規(guī)定不當(dāng)，適用法律錯(cuò)誤

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理具體的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其本質(zhì)就是根據(jù)事實(shí)和證據(jù)適用法律的過程。具體經(jīng)辦行為適用法律錯(cuò)誤主要是適用了不應(yīng)該適用的法律法規(guī)，或者沒有適用應(yīng)當(dāng)適用的法律法規(guī)。包括：一是適用了無(wú)效的法律、法規(guī)；二是部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)習(xí)慣于執(zhí)行紅頭文件，而對(duì)公開的法律、法規(guī)、規(guī)章沒有執(zhí)行的意識(shí)，違反法律沖突適用規(guī)則，在上位法與下位法沖突時(shí)，適用下位法的規(guī)定，致適用法律錯(cuò)誤。

2.3審核不嚴(yán)密，主要證據(jù)不足或認(rèn)定事實(shí)不清

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須有足夠的事實(shí)和證據(jù)，部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在作出具體經(jīng)辦行為時(shí)，對(duì)事實(shí)缺乏全面、細(xì)致的調(diào)查取證，導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，定性不準(zhǔn)，被判撤銷具體行政行為。包括：一是主要事實(shí)未查清就作出具體經(jīng)辦行為，如某職工2012年12月4日因工作原因受傷，被認(rèn)定為工傷，申請(qǐng)支付工傷醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審查認(rèn)為其所在單位于2013年1月欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，該醫(yī)療費(fèi)發(fā)生在欠費(fèi)期間，決定該工傷醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由用人單位支付。法院審理后認(rèn)為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能證明原告醫(yī)療費(fèi)用都是在欠費(fèi)期間發(fā)生的，依法應(yīng)予撤銷，并由其重新審核。二是在沒有充分證據(jù)證明的情況下就作出行政行為。如某經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核定職業(yè)病工傷職工的工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，憑參保時(shí)和申請(qǐng)待遇時(shí)所在疾病預(yù)防控制中心所攝胸片“不是同一人”就直接認(rèn)定該職工為帶病參保，作出不予支付工傷保險(xiǎn)待遇決定。法院審理后認(rèn)為原告參保時(shí)已按被告要求進(jìn)行了體檢，而參加工傷保險(xiǎn)人員參保條件的設(shè)定和準(zhǔn)入的審查，是被告的職責(zé)。被告沒有證據(jù)證明原告參保前就明知自己患上了職業(yè)病或有相當(dāng)?shù)陌Y狀表現(xiàn)，因此被告作出的具體行政行為主要證據(jù)不足，應(yīng)予以撤銷。三是錯(cuò)誤分配舉證責(zé)任。如某縣社保局就一職業(yè)病工傷職工的工傷保險(xiǎn)待遇不予支付爭(zhēng)議上訴稱，該職工與原煤廠解除勞動(dòng)關(guān)系后，沒有證據(jù)證明其未再?gòu)氖陆佑|職業(yè)病危害作業(yè)，因此不能核發(fā)其工傷保險(xiǎn)待遇。法院審理后認(rèn)為，該職工解除勞動(dòng)關(guān)系后是否從事了職業(yè)病危害作業(yè)，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉證，因此，維持一審判決的撤銷具體行政行為，限期重新審核工傷保險(xiǎn)待遇。

2.4不按規(guī)定方式、時(shí)限和順序履行職責(zé)，違反法定程序

依法經(jīng)辦的內(nèi)涵包括實(shí)體合法與程序合法兩個(gè)層面，程序公正是實(shí)體公正的保障，部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦過程中忽視正當(dāng)程序的獨(dú)立價(jià)值，致使經(jīng)辦行為違反法定程序。一是違反法定程序，如某經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在相對(duì)人未申請(qǐng)工傷認(rèn)定、受傷是否認(rèn)定為工傷等事實(shí)尚不清楚的情況下，違反核定支付工傷待遇要先進(jìn)行工傷認(rèn)定這一必經(jīng)程序，即作出事故發(fā)生時(shí)原告未參保，不在工傷保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的答復(fù)，屬于典型的違反法定程序。二是不按法定時(shí)限辦理，如某經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到某工傷職工因用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)后，未按《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第七條規(guī)定的“在3個(gè)工作日內(nèi)向用人單位發(fā)出書面催告通知，超出規(guī)定期限內(nèi)對(duì)原告的申請(qǐng)予以答復(fù)”，被法院認(rèn)定行政程序違法，其在違法行政程序上作出的答復(fù)依法予以撤銷。三是未告知相對(duì)人依法享有的權(quán)利，如某經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷職工提出全額支付工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)作出《發(fā)放說明》，但該《發(fā)放說明》未告知申請(qǐng)人或工傷職工或其近親屬的行政復(fù)議或提起行政訴訟的權(quán)利和期限，屬程序違法，被予以撤銷。四是程序倒置，如某用人單位于2009年5月27日為職工張某某辦理參加工傷保險(xiǎn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直到2009年8月13日才向用人單位送達(dá)《關(guān)于已參加工傷保險(xiǎn)的企業(yè)發(fā)生職業(yè)病后有關(guān)職業(yè)病待遇支付告知書》，很明顯，用人單位參保在前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知在后，而該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在查明張某某認(rèn)定為工傷職業(yè)病后以原告在參保前疑似塵肺病為由，作出不予支工傷待遇的答復(fù)函，被判決明顯程序違法。

2.5超越或?yàn)E用職權(quán)，亂作為

現(xiàn)象在個(gè)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依然存在在法定的職權(quán)范圍內(nèi)行使公權(quán)力是依法經(jīng)辦的基本要求。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職權(quán)來(lái)自法律、法規(guī)的授予，法律沒有授予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職權(quán)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得行使。有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)忽視職權(quán)法定的重要性，超越或?yàn)E用職權(quán)。如社會(huì)保險(xiǎn)法和《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，工傷職工只有在喪失享受待遇條件、拒不接受勞動(dòng)能力鑒定、拒絕治療三種情形之下，才停止享受工傷保險(xiǎn)待遇，但因用人單位欠繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接停止支付因工死亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金或一級(jí)至四級(jí)傷殘職工的傷殘津貼。再如有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)職工要求支付的工傷保險(xiǎn)待遇答復(fù)等待補(bǔ)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)后再核定支付，甚至出現(xiàn)某經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付因工死亡職工待遇時(shí)直接扣除用人單位欠繳的工傷保險(xiǎn)費(fèi)10萬(wàn)元的情況。另外就是經(jīng)辦行為不僅要形式上合法，而且動(dòng)機(jī)和目的也要合法。不合理、不公正地使用自由裁量權(quán)也是濫用權(quán)力。如某用人單位近年來(lái)都是每半年為職工繳納一次工傷保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直視為正常參保繳費(fèi)，也從沒加收滯納金，但當(dāng)其中的參保職工發(fā)生工傷時(shí)，卻以先發(fā)生工傷后繳費(fèi)為由不支付待遇，經(jīng)法院審理后認(rèn)定先發(fā)生事故再參加工傷保險(xiǎn)的理由不成立，判決限期作出具體行政行為。

3提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦能力的路徑

選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在行政訴訟中經(jīng)常敗訴，會(huì)在一定程度上降低經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的公信力，并有損經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在群眾和社會(huì)中的形象，不利于構(gòu)建法治政府和法治社會(huì)。特別是2015年5月1日起施行的新行政訴訟法將原“人民法院維護(hù)和監(jiān)督行政機(jī)關(guān)依法行使職權(quán)”修改為“人民法院監(jiān)督行政機(jī)關(guān)依法行使職權(quán)”，同時(shí)行政訴訟的受案標(biāo)準(zhǔn)也由審查立案制變更為登記立案制，司法審查價(jià)值的轉(zhuǎn)變和行政訴訟受理范圍的擴(kuò)大，給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦能力帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅要“經(jīng)得起告”，關(guān)鍵是要從源頭上“減少被告”。

3.1強(qiáng)化依法經(jīng)辦理念

首先是要強(qiáng)化法治意識(shí)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的法治意識(shí)是依法經(jīng)辦的基礎(chǔ)，必須加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體人員法律至上意識(shí)的教育，強(qiáng)化依法經(jīng)辦的使命感和責(zé)任感，牢固樹立法治理念，自覺運(yùn)用法治思維分析各種問題，將一切經(jīng)辦活動(dòng)嚴(yán)格限定在法律的框架內(nèi)。其次是要強(qiáng)化依法履職。堅(jiān)持法定職責(zé)必須為、法無(wú)授權(quán)不可為，用法治的方式去辦理經(jīng)辦業(yè)務(wù)，在法治的軌道上開展經(jīng)辦工作。第三是要強(qiáng)化學(xué)法用法。通過建立和完善經(jīng)辦人員學(xué)法制度，提升經(jīng)辦人員的法治素質(zhì)和準(zhǔn)確嫻熟地運(yùn)用法律的能力。

3.2優(yōu)化規(guī)范經(jīng)辦規(guī)程

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)是保障職工工傷保險(xiǎn)權(quán)益得到落實(shí)的具體行政行為，依法經(jīng)辦其本質(zhì)就是依據(jù)法律法規(guī)規(guī)范工傷保險(xiǎn)權(quán)利和行使權(quán)力的過程，因此建立健全規(guī)范并不斷優(yōu)化完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和操作辦法是保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦的重要支撐。近年來(lái)，國(guó)家和各地工傷保險(xiǎn)主管部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策，已經(jīng)制定并實(shí)施了部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和操作辦法，但由于我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)還處于調(diào)整完善的過程之中，新的法律、法規(guī)、司法解釋、補(bǔ)充規(guī)定和實(shí)施意見不斷出臺(tái)，需要不斷對(duì)照法律法規(guī)和政策規(guī)定進(jìn)行梳理、修改和完善，形成符合法律規(guī)范的經(jīng)辦規(guī)程。經(jīng)辦規(guī)程要涵蓋工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的全過程，包括業(yè)務(wù)受理和處理、參保登記和變更、待遇審核支付、業(yè)務(wù)稽核、信息公開等等，通過健全完善經(jīng)辦規(guī)程，改變服務(wù)、經(jīng)辦和管理的隨意性。需要指出的是經(jīng)辦規(guī)程應(yīng)突出正當(dāng)法律程序意識(shí)，如受理通知，補(bǔ)正通知，具體行政行為的法律依據(jù)以及不服具體經(jīng)辦行為的復(fù)議訴訟時(shí)效等內(nèi)容應(yīng)予以體現(xiàn)，從程序上保障依法經(jīng)辦，同時(shí)要按照規(guī)范的要求開發(fā)信息管理系統(tǒng)，保證任何操作都留下可追溯、可檢查的操作軌跡，避免司法審查時(shí)因證據(jù)不充分而判決違法。

3.3完善統(tǒng)一法規(guī)政策

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)是工傷保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，是能否依法經(jīng)辦的關(guān)鍵。由于法律法規(guī)的不明朗、不具體，而地方政策、規(guī)定由于修改完善不及時(shí)以及基于部門利益的影響使一些規(guī)范性文件之間標(biāo)準(zhǔn)不一、相互沖突甚至與上位法的相關(guān)規(guī)定相悖，使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有時(shí)無(wú)所適從，不僅出現(xiàn)某經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在應(yīng)訴時(shí)辯稱“按人民法院判決執(zhí)行”，甚至還出現(xiàn)某經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2015年內(nèi)因同一類型的訴求被法院判決撤銷具體行政行為128起的尷尬境地。新行政訴訟法第53條明確規(guī)定，人民法院對(duì)規(guī)章以下的規(guī)范性文件具有合法性審查權(quán)，法院經(jīng)過合法性審查后可以決定適用或者不予適用，并可以向制定機(jī)關(guān)提出處理意見。因此，加快完善統(tǒng)一的工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策，才能保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦，才能確保工傷保險(xiǎn)政策的全面貫徹落實(shí)，也才能應(yīng)對(duì)新行政訴訟法的強(qiáng)行性規(guī)定，減少涉訴行政行為的敗訴率。要加強(qiáng)對(duì)與經(jīng)辦服務(wù)有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的清理，對(duì)制度缺失、規(guī)范沖突、要求不當(dāng)?shù)?，要及時(shí)推進(jìn)“立、改、廢”，確保經(jīng)辦服務(wù)有據(jù)可依、有章可循?！傲?、改、廢”要充分彰顯執(zhí)法為民的主題，以便民快捷為重點(diǎn)，規(guī)范公權(quán)，保障私權(quán)，努力實(shí)現(xiàn)公權(quán)與私權(quán)的和諧平衡。

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作者:陳樹國(guó) 單位:淮安市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心