職業(yè)病防治論文：職業(yè)病防治系統(tǒng)改進(jìn)路徑研討

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本文作者：王勇、崔周平、曹輝斌 單位：濰坊市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處

隨著改革開放30多年來職業(yè)衛(wèi)生工作的發(fā)展，我市以大中型國有企業(yè)為主的用人單位，企業(yè)內(nèi)部的職業(yè)病防治體系基本建立，職業(yè)病防治主體責(zé)任意識不斷增強，勞動者的職業(yè)健康權(quán)益得到有效保障。近年來檢查發(fā)現(xiàn)，我市多數(shù)用人單位認(rèn)識到職業(yè)病的危害性和做好職業(yè)病防治工作的重要性，認(rèn)識到保護(hù)職工身體健康與企業(yè)生存發(fā)展的利益一致性，認(rèn)識到用人單位是職業(yè)病防治的責(zé)任主體、企業(yè)法人是職業(yè)病防治的第一責(zé)任人。多數(shù)用人單位十分重視職業(yè)病防治工作，設(shè)立了職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)，配備了專兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人員，建立了職業(yè)衛(wèi)生管理檔案，單位法定代表人與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門簽訂了落實《職業(yè)病防治法》責(zé)任書。絕大多數(shù)用人單位制定了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計劃，組織勞動者進(jìn)行職業(yè)健康檢查并建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，開展作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測并將檢測結(jié)果進(jìn)行公示，對存在嚴(yán)重職業(yè)病危害的崗位設(shè)置警示標(biāo)識及中文警示說明，組織勞動者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生知識培訓(xùn)，為接觸職業(yè)病危害的勞動者配備個人防護(hù)用品，有效地保障了勞動者的身體健康及相關(guān)權(quán)益。2010年，在省衛(wèi)生廳、省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省總工會、省人力資源和社會保障廳、山東煤礦安全監(jiān)察局等5部門組織的職業(yè)衛(wèi)生示范企業(yè)評選活動中，我市4家企業(yè)被評為山東省職業(yè)衛(wèi)生示范企業(yè)。

自上世紀(jì)60年代起，經(jīng)過50多年的培育和發(fā)展，我市在衛(wèi)生系統(tǒng)建立了一支覆蓋區(qū)域廣、技術(shù)能力強的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)支撐隊伍，為職業(yè)病防治工作提供了有力的技術(shù)保障。目前，我市有職業(yè)病危害因素檢測機構(gòu)14家、職業(yè)健康檢查機構(gòu)16家、建設(shè)項目職業(yè)病危害評價機構(gòu)3家、職業(yè)病診斷機構(gòu)3家，超額完成了衛(wèi)生部提出的“每個市必須有職業(yè)病診斷機構(gòu)，每個縣（區(qū)）必須有職業(yè)健康檢查機構(gòu)”的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)建設(shè)目標(biāo)要求，實現(xiàn)技術(shù)支撐區(qū)域全覆蓋。我市所有職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)均為各縣市區(qū)人民醫(yī)院或疾控中心等公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，3家診斷機構(gòu)中有2家是濰坊市水平最高的三級甲等醫(yī)院，職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)支撐基礎(chǔ)堅實。近年來，市衛(wèi)生局將能力建設(shè)作為事業(yè)發(fā)展的核心內(nèi)容，加強了職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、儀器配備和人才隊伍建設(shè)，全面提高了職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力。我市要求所有技術(shù)服務(wù)人員持證上崗，定期參加國家和省舉辦的各類專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班，基本適應(yīng)目前我市職業(yè)病防治工作的需要。同時，市衛(wèi)生局還將各級各類技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和工作數(shù)量納入績效考核的重要指標(biāo)，充分調(diào)動了技術(shù)服務(wù)工作積極性。據(jù)統(tǒng)計，近3年來，我市各級技術(shù)服務(wù)機構(gòu)共進(jìn)行職業(yè)健康檢查21萬余人次，職業(yè)病危害因素檢測31.6萬多點次，建設(shè)項目職業(yè)病危害評價200余項，在為企業(yè)提供服務(wù)的同時，也為職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作提供了有力的技術(shù)支持。在重視職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)能力建設(shè)的同時，我市還加強了職業(yè)病危害事故應(yīng)急體系建設(shè)。市衛(wèi)生局在各級各類醫(yī)療機構(gòu)和120指揮中心建立了事故預(yù)警體系，組建了醫(yī)療救護(hù)、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督三支應(yīng)急隊伍，為及時有效地控制事故危害，避免和減輕事故損失發(fā)揮了重要作用。

職業(yè)病防治體系存在的問題。一是執(zhí)法主體變動頻繁，影響了工作的連續(xù)性。2002年，《職業(yè)病防治法》頒布實施，結(jié)合我國此前幾十年的職業(yè)衛(wèi)生工作實際，確定衛(wèi)生行政部門是執(zhí)法主體。2003年，中央編辦調(diào)整國家層面的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，將衛(wèi)生部對作業(yè)場所的監(jiān)管職能調(diào)整到國家安監(jiān)總局。2005年，衛(wèi)生部、國家安監(jiān)總局按照中央編辦的職能劃分，聯(lián)合發(fā)文調(diào)整省級及以下的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，部分?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）隨之進(jìn)行了調(diào)整。2010年初，我省按照上述文件精神，調(diào)整了省級職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，包括我市在內(nèi)的多數(shù)市相繼作了調(diào)整。2010年10月，中央編辦104號文件再次調(diào)整了國家層面的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，將職業(yè)健康監(jiān)護(hù)和建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生評價的監(jiān)管職能由衛(wèi)生部調(diào)整到國家安監(jiān)總局，我省沒有調(diào)整。2011年底，新修訂的《職業(yè)病防治法》維持2010年中央編辦104號文件的職能分工，將對用人單位的全部監(jiān)管職能確定為安監(jiān)部門，我省仍然沒有做出調(diào)整。在此期間，由于上下職能不一致，基層監(jiān)督機構(gòu)職能定位不明確，不同程度的存在執(zhí)法缺位、越位現(xiàn)象。二是部門之間缺乏有效配合，職業(yè)病防治源頭控制不力。目前絕大多數(shù)地區(qū)沒有將建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生審查工作納入項目審批前置條件，一些存在職業(yè)病危害的建設(shè)項目在立項或竣工驗收時，發(fā)改、經(jīng)貿(mào)、建設(shè)等有關(guān)部門沒有將職業(yè)衛(wèi)生審查工作列為必備條件，致使許多項目的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)置不合理或缺位，項目建成之后不得不改造，不但達(dá)不到最佳防護(hù)效果，而且也造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費。目前，絕大多數(shù)建設(shè)項目的職業(yè)病危害預(yù)評價都不是在可行性論證階段進(jìn)行的，多數(shù)是在立項之后或施工階段進(jìn)行，相當(dāng)一部分甚至不做預(yù)評價，職業(yè)病危害源頭控制十分薄弱。三是法制建設(shè)不完善，配套法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的制定滯后?！堵殬I(yè)病防治法》修訂后，新的《建設(shè)項目職業(yè)病危害分類管理辦法》遲遲沒有出臺，依據(jù)原《職業(yè)病防治法》制定的許多法規(guī)、規(guī)章不再有效，這也在一定程度上影響著職業(yè)病防治工作的效率。另外，新《職業(yè)病防治法》要求衛(wèi)生行政部門組織開展重點職業(yè)病監(jiān)測和專項調(diào)查，對職業(yè)健康風(fēng)險進(jìn)行評估，為制定職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病防治政策提供科學(xué)依據(jù)。然而，衛(wèi)生行政部門一旦失去對用人單位的監(jiān)管職能后，這些調(diào)查和評估將失去必要的工作基礎(chǔ)。四是監(jiān)督力量不足，監(jiān)管矛盾突出。目前，我市存在職業(yè)病危害企業(yè)的數(shù)量比人均GDP1000美元的2001年增加近3倍，接害人數(shù)增加1倍。但是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管力量的配置不但沒有相應(yīng)增加，反而由于體制改革等原因大幅減少，不能適應(yīng)監(jiān)管任務(wù)的需要。根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督員數(shù)量為地區(qū)總?cè)丝跀?shù)的1.5/萬、其中職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員占20%的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，我市衛(wèi)生監(jiān)督員總數(shù)應(yīng)達(dá)1290人，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員應(yīng)有258人。但是，現(xiàn)有17家市、縣衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)中，共擁有衛(wèi)生監(jiān)督員215人，其中專兼職職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員僅46人，日常監(jiān)管難以全面覆蓋。

在企業(yè)層面。一是職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)不健全。同國有企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理組織較為穩(wěn)定、職業(yè)病防治工作開展有序形成鮮明對比的是，中小企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)形同虛設(shè)、管理人員變動頻繁，職業(yè)病防治工作被動應(yīng)付，沒有建立良好的運行機制。二是普法工作有待加強。職業(yè)病防治工作專業(yè)性強，許多用人單位負(fù)責(zé)人尤其是中小企業(yè)主，不熟悉法律規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)；許多勞動者尤其是農(nóng)民工，個人維權(quán)意識和自我防護(hù)能力不高，亟待普及職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)和職業(yè)病防護(hù)知識。三是用人單位法定主體責(zé)任落實不到位。一些企業(yè)特別是中小企業(yè)和私營企業(yè)，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，不重視職業(yè)病防治，突出表現(xiàn)在不按規(guī)定組織勞動者進(jìn)行職業(yè)健康檢查、不定期進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測、不進(jìn)行建設(shè)項目職業(yè)病危害評價、不安排職業(yè)患者診治，該設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施不設(shè)置、該配備的個人防護(hù)用品不配備等，職業(yè)病防治經(jīng)費投入嚴(yán)重不足，勞動者的合法權(quán)益得不到有效保障。四是個別地方的保護(hù)主義直接影響了職業(yè)病防治工作的開展。有的地方政府片面強調(diào)優(yōu)化投資環(huán)境而忽視職業(yè)病危害控制，干擾對企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查職業(yè)病防治工作，許多職業(yè)衛(wèi)生問題得不到及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的問題得不到及時解決。

在技術(shù)支撐層面。由于政府長期投入不足，基層職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)能力發(fā)展受限。省、市級的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)能力較突出，縣級機構(gòu)的能力普遍不足。多年來，由于地方財政支持力度不夠，基層職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)在人員、設(shè)備、技術(shù)等方面存在較大缺口。由于得不到政策支持，技術(shù)服務(wù)機構(gòu)常常入不敷出。例如，我省的職業(yè)健康檢查費用為每人次70元（2001年省物價、財政部門制定），按照國家現(xiàn)行職業(yè)健康檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的必檢項目（常規(guī)體檢、拍片、化驗、特檢等）成本計算，一名普通粉塵作業(yè)人員的常規(guī)體檢費用大約在200元左右，現(xiàn)行的收費標(biāo)準(zhǔn)明顯較低，這都在一定程度上制約了技術(shù)服務(wù)能力的發(fā)揮。

近年來，通過采取以專項行動為主要手段的推進(jìn)措施，我市的職業(yè)病防治工作取得一定成效。但從目前職業(yè)病防治現(xiàn)狀和職業(yè)病發(fā)病規(guī)律來看，仍面臨十分嚴(yán)峻的形勢。為此，需切實加強職業(yè)病防治體系建設(shè)，增強防治工作的實效性。

職業(yè)病的“防”與“治”兩個環(huán)節(jié)不應(yīng)分離，建議由一個部門承擔(dān)。一方面，職業(yè)衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，也是公共衛(wèi)生的重要任務(wù)。職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)、職業(yè)病救治等各個職業(yè)衛(wèi)生工作環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，是一個完整的有機整體，不能割裂開來，而且專業(yè)性非常強，非衛(wèi)生專業(yè)人員難以做好。另一方面，在我省，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和技術(shù)服務(wù)兩支隊伍經(jīng)過50多年的培育，無論從專業(yè)技術(shù)方面還是人才梯隊建設(shè)方面，更具職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管的優(yōu)勢。因此，從事業(yè)發(fā)展的角度考慮，建議執(zhí)法主體仍由衛(wèi)生部門承擔(dān)。否則，職業(yè)衛(wèi)生工作必將陷入管理空檔，來之不易的職業(yè)衛(wèi)生工作良好局面將遭到破壞。另外，當(dāng)前國家正在推進(jìn)的醫(yī)改，已將職業(yè)衛(wèi)生工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位將協(xié)助職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)做好職業(yè)衛(wèi)生工作，衛(wèi)生部門可以發(fā)揮整個衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)勢，利用全系統(tǒng)的力量共同做好職業(yè)衛(wèi)生管理工作。即使國家層面的監(jiān)管職能已經(jīng)確定，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，各省仍然可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H由省政府確定職能劃分。在國際上，多數(shù)國家的職業(yè)衛(wèi)生管理工作也是由勞動或衛(wèi)生部門承擔(dān)[6]。

從職業(yè)病“三級預(yù)防”層面，有針對性地開展職業(yè)病危害因素控制、職業(yè)健康損害預(yù)警和職業(yè)病患者康復(fù)研究，全面提高我國職業(yè)病防治工作水平。以地區(qū)（市）為單位建立職業(yè)病救治和康復(fù)基地，做好以塵肺病為主的治療康復(fù)和重大職業(yè)中毒事故的預(yù)防、救治工作。建設(shè)項目立項主管部門要把住源頭控制關(guān)，將職業(yè)衛(wèi)生審查前置。勞動、工商、工會等部門和組織，要將崗前查體、職業(yè)病危害項目申報等作為企業(yè)注冊、招工的前置條件，共同做好職業(yè)病防治工作。

在政府機構(gòu)改革和事業(yè)單位改革中，對衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的編制、人員予以統(tǒng)籌考慮，切實解決工作量大、人員少的矛盾。在財力允許的情況下，增加職業(yè)健康檢查、職業(yè)衛(wèi)生檢測、職業(yè)病診斷等必要設(shè)備的投入，改善技術(shù)服務(wù)條件，增強技術(shù)服務(wù)能力。要堅持公立職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)的公益性質(zhì)，建立健全以公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為主的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，堅持政府主導(dǎo)的公益性質(zhì)，建立合理的政策機制，滿足用人單位對職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)的可及性和可得性。

有關(guān)部門要督促企業(yè)依據(jù)《勞動法》的規(guī)定，與職工簽訂勞動合同，為職工加入醫(yī)療保險和工傷保險，建立健全職業(yè)病社會保障機制，落實職業(yè)病患者的社會保障措施。尤其要加強雇傭農(nóng)民工、使用試用工的監(jiān)管，建立起比較規(guī)范的勞資關(guān)系，為職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管奠定基礎(chǔ)。建立對用人單位、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)，以及建設(shè)項目立項部門和工商、勞動等部門的責(zé)任體系，依法追究失職瀆職行為。