淺談社區(qū)糖尿病患者管理流程

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武漢市長(zhǎng)江醫(yī)院花橋街第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2017年開(kāi)始嘗試以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的形式與2型糖尿病(T2DM)患者簽約，并進(jìn)行T2DM流程管理，通過(guò)有效合理的糖尿病教育及隨訪制度的建立，提高了糖尿病患者治療的依從性和滿意度，進(jìn)而提高了血糖控制率，減少了并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)將本中心糖尿病管理流程介紹如下。

12型糖尿病危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)估

(1)年齡≥40歲;(2)有糖調(diào)節(jié)受損史;(3)超重或肥胖和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍＞85cm);(4)靜坐生活方式;(5)一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史;(6)有巨大兒(出生體重≥4kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病(GDM)史的婦女;(7)高血壓［收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg］，或正在接受降壓治療;(8)血脂異常［HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L］，或正在接受調(diào)脂治療;(9)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者;(10)多囊卵巢綜合癥(PCOS)患者;(11)長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療的患者。建議對(duì)高危人群每年檢測(cè)1次空腹血糖和(或)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。首次結(jié)果篩查正常，宜每3年至少篩查1次。糖尿病前期人群是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%～10%的糖耐量異常(IGT)患者進(jìn)展為2型糖尿?。?］。

2初診

1)機(jī)會(huì)性篩查和高危人群篩查空腹靜脈血糖≥7.0mmol/L和/或隨機(jī)靜脈血糖≥11.1mmol/L，或OGTT試驗(yàn)空腹及2小時(shí)血糖達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為2型糖尿病。2)分型即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%。1型糖尿病為胰島素絕對(duì)不足;2型糖尿病為胰島素抵抗伴胰島素分泌不足［1］。目前本中心簽約病例均為2型糖尿病患者。3)健康問(wèn)題的評(píng)估，(1)一般體格檢查身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)(BMI)、腰圍、腰臀比、心率、脈搏、呼吸、血壓、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)、視力等。有條件的行眼底和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。(2)建議檢查空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、尿微量蛋白、心電圖等。4)并發(fā)癥篩查。糖尿病早期并發(fā)癥癥狀不典型，易忽視，很多糖尿病前期其并發(fā)癥就已發(fā)生。近年來(lái)世界范圍內(nèi)對(duì)糖尿病綜和治療效果評(píng)價(jià)的研究表明，只有嚴(yán)格控制血糖、血壓、體重、血脂等，才可以明顯減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。(1)糖尿病低血糖癥是最常見(jiàn)急性并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒，多因感染、飲食或治療不當(dāng)及各種應(yīng)激因素所誘發(fā)。(2)慢性并發(fā)癥篩查糖尿病的危害主要是慢性并發(fā)癥，包括大血管病變、微血管病變(糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變)、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足等，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。(3)分類監(jiān)測(cè)血糖，將患者分為控制滿意和控制不滿意兩大類。(1)滿意，空腹血糖小于7mmol/L或隨機(jī)血糖小于11.1mmol/L。1個(gè)月內(nèi)隨訪。(2)不滿意，空腹血糖≥7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。若血糖高于正常，須查找血糖異常原因。制訂個(gè)體化的治療方案和目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的治療原則，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。5)加強(qiáng)糖尿病健康教育國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)提出了糖尿病綜合治療(飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育)，即“五駕馬車”療法［1］。

其中糖尿病教育為綜合治療的基礎(chǔ)。(1)群體干預(yù)，提高高危人群識(shí)別自身危險(xiǎn)因素的能力及對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知、改變不良行為和生活習(xí)慣。(2)個(gè)體干預(yù)，給予個(gè)體化的生活行為指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)血糖，制訂隨訪時(shí)間。生活方式指導(dǎo)，及早干預(yù)可改變的行為危險(xiǎn)因素，包括吸煙、飲酒、不合理膳食、靜坐生活方式。(3)飲食指導(dǎo)，學(xué)會(huì)每日熱量及總熱量計(jì)算［2］。(4)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每周至少150分鐘，每次不少于30分鐘。運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意足部護(hù)理。(5)藥物治療指導(dǎo)。(6)心理指導(dǎo)。(7)糖尿病知識(shí)及并發(fā)癥教育。(8)血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，血糖自我監(jiān)測(cè)是糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。血糖穩(wěn)定的病人每周監(jiān)測(cè)1天或2天，血糖不穩(wěn)定或合并其他急性病者每天監(jiān)測(cè)血糖直至血糖達(dá)標(biāo)。6)隨訪復(fù)診及再次評(píng)估，每年至少1次全面了解血脂及心、肝、腎、神經(jīng)、眼底等檢查，排查行為危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥等［3］。7)轉(zhuǎn)診年輕人(年齡小于30歲)糖尿病分型不明確者;有2次以上季度血糖控制不良、急性代謝并發(fā)癥，嚴(yán)重慢性并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)上級(jí)?？崎T診治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)。

參考文獻(xiàn)

1．中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)．中國(guó)糖尿病雜志2018;10(1):4-67．2．陳镕，姚盛思，韋芳仙．

2型糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理的效果評(píng)價(jià)．中國(guó)醫(yī)藥指南2014;12(16):99-100．

3．李英華．2012年中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)方案簡(jiǎn)介．中國(guó)健康教育2014;30(6):563-565．

作者：周一帆 李林 單位：武漢市長(zhǎng)江水利委員會(huì)長(zhǎng)江醫(yī)院內(nèi)三科