公共衛(wèi)生下醫(yī)院全成本核算工作優(yōu)化探析
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摘要：S醫(yī)院是承擔(dān)某市傳染病救治任務(wù)的綜合醫(yī)院，肩負(fù)著履行社會公共衛(wèi)生服務(wù)職能的重要使命，這使傳染病醫(yī)院更著重于社會效益。受2020年初疫情影響，醫(yī)院成本大幅增加，對傳染病醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成巨大影響。本文通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件下傳染病醫(yī)院全成本核算責(zé)任中心的劃分、成本的合理歸集與分?jǐn)偟群怂惴椒ǖ膬?yōu)化，以達(dá)到成本控制的目標(biāo)，為政府補(bǔ)償提供有力佐證，對推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、提升傳染病醫(yī)院防控能力及醫(yī)院自身的健康發(fā)展具有重要意義。
關(guān)鍵詞：突發(fā)公共衛(wèi)生事件；傳染病醫(yī)院；全成本核算；成本分?jǐn)?/p>
一、引言
S醫(yī)院作為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和某市公共衛(wèi)生救治定點(diǎn)醫(yī)院，在保障基本醫(yī)療服務(wù)供給的同時(shí)，還承擔(dān)了法定的和政府指定的公共衛(wèi)生救治任務(wù)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。在政府補(bǔ)償不足的情況下，傳染病醫(yī)院如何有效降本增效、實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展的目標(biāo)，全成本核算作為醫(yī)院精細(xì)化管理的重要一環(huán)，發(fā)揮舉足輕重的作用。
二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下全成本核算優(yōu)化工作的必要性
傳染病醫(yī)院通常地理位置偏僻，醫(yī)療結(jié)構(gòu)單一，政府取消藥品及材料加成后，傳染病醫(yī)院很難通過其他途徑實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益，只能依靠財(cái)政補(bǔ)貼，而政府投入不足、補(bǔ)償不到位的情況使傳染病院的發(fā)展受到限制。另外，傳染病醫(yī)院在院內(nèi)感染管理上的要求更為嚴(yán)格，對消毒、醫(yī)療廢物處理、污水排放以及使用防護(hù)隔離耗材性能的要求更高，造成傳染病醫(yī)院運(yùn)營成本居高不下。醫(yī)護(hù)人員面臨著高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、低收入、缺乏職業(yè)前景的工作環(huán)境，人員結(jié)構(gòu)老齡化嚴(yán)重。種種原因?qū)е聜魅静♂t(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、資源配置、學(xué)科建設(shè)、科研能力、人才培養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于綜合醫(yī)院，長期面臨生存危機(jī)。2020年一場突如其來的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件席卷全國，其傳播速度之快、傳播范圍之廣、防控難度之大，使原本艱難的傳染病醫(yī)院雪上加霜。S醫(yī)院作為疫情定點(diǎn)收治醫(yī)院，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，啟用負(fù)壓病房，改造病房進(jìn)行分區(qū)收治，綜合院區(qū)采取了限流及關(guān)停門診科室，并從各病區(qū)、部門抽調(diào)了大量醫(yī)護(hù)人員、后勤保潔、保安人員進(jìn)入疫區(qū)。醫(yī)院收入驟降，而人力成本、醫(yī)用耗材使用、應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備投入、負(fù)壓病房日常維護(hù)、病房改造費(fèi)用等開銷巨大，原有的全成本核算方法無法真實(shí)反映其成本結(jié)構(gòu)及真實(shí)成本水平。因此，急需優(yōu)化全成本核算方法，全面了解疫情下的傳染病醫(yī)院成本構(gòu)成，為醫(yī)院降本增效、政府補(bǔ)償提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐。
三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下全成本核算方法優(yōu)化
1.規(guī)范劃分成本責(zé)任中心
成本責(zé)任中心的劃分是醫(yī)院成本核算工作的基礎(chǔ)和起點(diǎn)，是進(jìn)行成本歸集、分?jǐn)偟那疤幔ǔＪ前瘁t(yī)院各部門、科室或班組劃分。S醫(yī)院將傳染院區(qū)和綜合院區(qū)區(qū)分開作為一級成本責(zé)任中心，在此基礎(chǔ)上細(xì)分到各部門、科室或班組，這樣更有利于區(qū)分責(zé)任和加強(qiáng)橫向比較。成本責(zé)任中心又按收益模式分為收益中心、半收益中心和成本中心，直接創(chuàng)造收益的責(zé)任中心為收益中心，通常是臨床開單科室；執(zhí)行其他科室開單而收益的責(zé)任中心為半收益中心，主要為醫(yī)技、藥品部門及單獨(dú)核算的護(hù)理部門；不發(fā)生收益只歸集成本的責(zé)任中心為成本中心，通常為醫(yī)輔部門及管理部門。根據(jù)上級的防疫要求，我們分別將發(fā)熱門診、負(fù)壓病房、隔離病房設(shè)置為傳染科的末級科室，劃分門診與住院責(zé)任中心，定義為收益中心；將與其對應(yīng)的護(hù)理單元，定義為成本中心。規(guī)范劃分成本責(zé)任中心更有利于其選擇適用的成本分配政策。
2.正確歸集直接成本
（1）按人員歸集。一般來說，人員費(fèi)用根據(jù)實(shí)際發(fā)放的薪資數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集，對個(gè)別條件限制無法精確到個(gè)人的情況，我們可以設(shè)立虛擬的個(gè)人結(jié)算戶，將成本歸集到虛擬結(jié)算戶中。醫(yī)院中臨床醫(yī)生即是門診醫(yī)生，又是住院醫(yī)，部分人員還身兼管理職能，醫(yī)護(hù)人員在科室間輪轉(zhuǎn)現(xiàn)象也較多，疫情期間醫(yī)護(hù)人員也都是從各個(gè)科室臨床抽調(diào)進(jìn)入疫區(qū)，在工作一段時(shí)間后必須進(jìn)行為期14天的隔離休養(yǎng)，一個(gè)醫(yī)護(hù)人員有可能在不同部門擔(dān)任多種角色，在歸集科室人員費(fèi)用時(shí)，如果單純地把成本歸集到人員所在的科室，就無法準(zhǔn)確反映各責(zé)任中心的人力成本，更無法準(zhǔn)確反映科室成本。如何準(zhǔn)確核算責(zé)任中心的人力成本，一方面需要對人力資源角色進(jìn)行精細(xì)化的動態(tài)管理，如有效利用HR系統(tǒng)對人員流動進(jìn)行考勤管理；另一方面在成本核算系統(tǒng)中，將具有多重角色的個(gè)人分別在服務(wù)科室定義主要角色和次要角色。如：A醫(yī)生為住院醫(yī)，同時(shí)門診服務(wù)7天，就可以將A醫(yī)生的門診角色定義為次要角色，住院角色定義為主要角色；B護(hù)士在C病區(qū)，臨時(shí)抽調(diào)至負(fù)壓病房14天，就可以將B護(hù)士在C病區(qū)的角色定義為主要角色，負(fù)壓病房角色定義為次要角色。定義好角色后，根據(jù)考勤上服務(wù)科室的天數(shù)來確定分配比例，再以考勤科室為單元，采集人力成本數(shù)據(jù)，最后按確定的分配比例來進(jìn)行成本的角色分?jǐn)?，見?。（2）按科室歸集。一是藥品、醫(yī)用耗材、固定資產(chǎn)折舊等成本支出都可以歸集到特定部門，通常根據(jù)科室業(yè)務(wù)的實(shí)際消耗來進(jìn)行成本歸集，借助信息化手段，可以直接從信息系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)。二是維修費(fèi)、物業(yè)費(fèi)等可以直接歸集到科室的費(fèi)用，需要服務(wù)單位提供明細(xì)服務(wù)清單，根據(jù)清單直接歸集到科室成本。三是水電燃?xì)?、污水處理、垃圾處置這些支出則需要各部門公共分?jǐn)偅x取合理的分?jǐn)偡椒ㄓ绕渲匾?。醫(yī)院通常是按門診人次、出院人次、業(yè)務(wù)收入、資源占用等方法分?jǐn)偂５珕为?dú)選擇其中一種方式都不全面，如：疫區(qū)院感要求特殊，與其他病房全部隔離，占用了一整棟樓及周邊大面積場地，設(shè)備投入多且價(jià)格高，即便只收治一個(gè)病人也占用了醫(yī)院的許多資源，并且相關(guān)科室響應(yīng)國家政策實(shí)行免費(fèi)隔離收治。如果按門診人次、住院人次、業(yè)務(wù)收入這些業(yè)務(wù)指標(biāo)來作為分?jǐn)傄罁?jù)，疫區(qū)的公共分?jǐn)倢浅Ｉ?，對其他關(guān)停的臨床科室顯然不公平。因此我們采用按資源占用及收業(yè)務(wù)量指標(biāo)相結(jié)合的方法進(jìn)行分?jǐn)偅粌H能體現(xiàn)醫(yī)院對疫區(qū)的投入，而且又避免忽略綜合院區(qū)的發(fā)展。
3.合理分?jǐn)傞g接成本
不能直接歸集的成本都被稱為間接成本，因間接成本難以追溯到科室本身，需要通過分?jǐn)偟姆绞絹碛?jì)量到某個(gè)科室或部門，一般需要若干部門共同承擔(dān)。醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)是無形且無法存貯的，相對于其他行業(yè)，醫(yī)院的間接成本很多，且由于公共資源更多，造成間接成本分?jǐn)偸掷щy。分?jǐn)偡椒ǖ倪x擇對科室的經(jīng)營績效好壞有決定性的影響，直接影響科室成本的最終結(jié)果，需要各科室、部門之間互相溝通協(xié)商，確定一種大多數(shù)人能接受的、較為合理的方法。選擇分?jǐn)偡椒〞r(shí)，輸液室、醫(yī)技科室、手術(shù)科室等一般以臨床開單比例作為分?jǐn)傄罁?jù)；而供應(yīng)室、中央空調(diào)、鍋爐房等科室則按內(nèi)部服務(wù)價(jià)格作為分?jǐn)傄罁?jù)；管理費(fèi)用與醫(yī)院公共費(fèi)用同樣采用按資源占用及收業(yè)務(wù)量指標(biāo)相結(jié)合的方法進(jìn)行分?jǐn)?。在分?jǐn)偭鞒躺?，疫區(qū)的護(hù)理人員要同時(shí)服務(wù)多個(gè)臨床科室單元，如隔離病房護(hù)士同時(shí)服務(wù)于發(fā)熱門診，并且護(hù)理人員同樣也服務(wù)于一些醫(yī)技類科室。因此我們將臨床科室的醫(yī)療與護(hù)理分開，單獨(dú)設(shè)置了護(hù)理單元，逐一設(shè)定分配方案，采用四級分?jǐn)偟暮怂懔鞒踢M(jìn)行分?jǐn)偂＜矗阂患壏謹(jǐn)倢⑿姓笄陬惪剖业某杀举M(fèi)用分?jǐn)傊玲t(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、護(hù)理類單元、臨床服務(wù)類科室。二級分?jǐn)偸菍⑨t(yī)療輔助類科室的直接成本和間接成本分?jǐn)傊玲t(yī)療技術(shù)類科室、護(hù)理單元和臨床服務(wù)類科室。三級分?jǐn)偸前炎o(hù)理單元的直接成本和間接成本分?jǐn)傊玲t(yī)技科室和臨床服務(wù)類科室。四級分?jǐn)偸前厌t(yī)療技術(shù)類科室的各類成本分?jǐn)傊僚R床服務(wù)類科室中。
四、疫區(qū)成本分析
全成本核算是醫(yī)院管理的一種手段，建立全面的成本核算分析指標(biāo)評價(jià)體系，做好全成本核算結(jié)果的分析工作，才能真正發(fā)揮全成本核算的管理效益。但是對于免費(fèi)救治的病人及留觀病人，對收入進(jìn)行分析毫無意義，通常使用的本量利分析法明顯不適用于疫區(qū)的成本分析。對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，缺乏前期數(shù)據(jù)對比，因此差異對比分析法也不能適用。建議采用比較成本結(jié)構(gòu)百分比，見表2、表3。成本結(jié)構(gòu)中反映人員經(jīng)費(fèi)及其他費(fèi)用均高于全院平均，導(dǎo)致疫區(qū)的診次成本與床日成本明顯高于全院平均水平。由于傳染病護(hù)理要求較高，護(hù)理的直接成本占比高達(dá)40.48%。通過對成本結(jié)構(gòu)的分析，精確查找成本控制點(diǎn)，醫(yī)院管理才能及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整，達(dá)到精細(xì)化管理的目的。五、結(jié)語當(dāng)疫情進(jìn)入常態(tài)化后，醫(yī)院資源分配發(fā)生了重大變化，原有的核算方法、分?jǐn)傉卟辉龠m用，只有通過全成本核算工作的優(yōu)化，為醫(yī)院合理的控制成本提供數(shù)據(jù)支撐，有利于傳染病醫(yī)院在后醫(yī)改、后疫情時(shí)代健康可持續(xù)發(fā)展。
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作者:黃瑋 單位:常州市第三人民醫(yī)院
