卵巢腫瘤論文：卵巢腫瘤治療方法探究
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本文作者：馬秀紅 單位：甘肅省廣河縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科
卵巢瘤樣病變?yōu)榱夹?多數(shù)無需手術,可經(jīng)藥物治療或自行好轉(zhuǎn),但有時較難與真性腫瘤鑒別,出現(xiàn)下列情況需行手術探查:①囊腫直徑超過5cm~6cm。②出現(xiàn)急腹癥。③與異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、闌尾炎等不能鑒別。④發(fā)生在絕經(jīng)后。⑤抑制性治療后囊腫不能縮小。傳統(tǒng)的卵巢手術需剖腹進行,術后恢復慢,且腹腔粘連的發(fā)生率也增加。隨著手術器械的改進治療方法和手段有了更多的選擇,目前常用的微創(chuàng)治療方法有經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道作病變切除,在B超引導下進行囊腫穿刺等。文獻研究發(fā)現(xiàn)[3],腹腔鏡與開腹手術對卵巢病變的治療效果相同,但腹腔鏡有創(chuàng)傷小,術后恢復快,患者痛苦少等優(yōu)點[4~5]。經(jīng)陰道手術雖然創(chuàng)傷小,但由于手術視野小,很難對盆腹腔進行全面探查;B超引導下行卵巢囊腫穿刺能吸出囊腫內(nèi)液體使其縮小,但不能作病理學檢查,通常不作卵巢病變的首選治療方法。
卵巢惡性腫瘤的治療原則是以手術為基礎,化放療等方法的綜合應用?；蛑委熞堰M入臨床初步應用階段,中醫(yī)藥的治療價值也越來越得到重視,介入治療的出現(xiàn)對晚期卵巢癌提供了新的治療途徑。手術是最重要的治療方法,除不能手術或者暫時不能承受手術者外,均首選手術。手術方式的選擇應該根據(jù)各方面因素綜合分析,但總的處理原則如下[6]:一般情況下,無論卵巢癌分期的早晚都應行手術探查,盡可能爭取治療機會.腹部縱切口應繞臍上延,使盆腹腔充分暴露。注意有無腹水、腹水的量及性狀,同時吸取送檢。無腹水時,用300mL生理鹽水沖洗盆腹腔,并檢查離心后的沖洗液有無瘤細胞存在。探查原發(fā)灶、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié),檢查腹膜及盆腔臟器表面。
早期卵巢癌的手術治療①單側(cè)腫瘤切除:病灶局限于一側(cè)卵巢,患者年輕且有生育要求,可考慮行單側(cè)附件切除術,子宮及對側(cè)附件予以保留。漿液性囊腺癌時,應行對側(cè)卵巢快速冰凍切片,如為正常且是高分化囊腺癌Ia期年輕患者,術后有條件嚴密隨訪,可在生育后行預防性子宮和對側(cè)附件切除。如為粘液性囊腺癌,需同時作闌尾切除。②子宮及雙側(cè)附件切除:Ib~Ⅱ期的卵巢癌,且作大網(wǎng)膜及闌尾切除,對肝膈面和腹主動脈旁淋巴結(jié)進行探查。
晚期卵巢癌的手術治療手術原則:①盡可能切凈病變組織,包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,不僅行全子宮、雙附件、闌尾、大網(wǎng)膜、腹主動脈旁淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)切除,累及生殖系統(tǒng)以外臟器,如腸管、輸尿管、膀胱等的實質(zhì)性浸潤也應切凈,盡可能使術后殘癌直徑<2cm。②控制出血。③盡量避免損傷臟器。腫瘤細胞縮減術既減少了強行分離引起的出血,又保證手術的徹底性,此方法包括切斷骨盆漏斗韌帶,從腹膜外間隙開始,從側(cè)方至中心進行游離,以“卷地毯”的方式將腫瘤、子宮以及受累的盆腔臟器和盆底腹膜一起切除。術前已確診的晚期患者,可先化療使瘤體縮小而利于手術。術中切除不理想者,應盡量切除原發(fā)腫瘤及大網(wǎng)膜,并行多點活檢(活檢組織塊須>1cm)來了解腫瘤浸潤范圍。
卵巢癌第二次剖腹探查術。該法是指第一次手術后經(jīng)過一階段化療,臨床檢查已達無癌狀態(tài),為了解盆腹腔是否有殘癌而進行的第二次剖腹探查術,旨在了解化療后是否無癌存在,如果無癌則終止化療;如有殘癌可同時行手術切除及改變化療方案。二次剖腹探查術不同于一般剖腹探查,其要求是為細胞學檢查收集盆腹腔、結(jié)腸旁溝、膈下等沖洗液;分離粘連,打開被封閉的盆腔。在原發(fā)灶殘留、增厚、粘連等處取活檢,切除所有殘留內(nèi)生殖器和大網(wǎng)膜,常規(guī)從腹膜、膀胱、子宮直腸陷窩、結(jié)腸旁溝、盆腔側(cè)壁及腹主動脈旁淋巴結(jié)取活檢。
物化療藥物已被廣泛接受的卵巢癌一線化療方案為Pc(順鉑、環(huán)磷酰胺)方案。紫杉醇獨特的作用對于順鉑耐藥者仍部分有效。MeGuire[7]報道紫杉醇與順鉑聯(lián)合應用效果明顯優(yōu)于Pc聯(lián)合化療。二線藥物有:異環(huán)酰胺、紫杉醇、拓撲特肯、索帝等。
化療方式①常用化療方式:有全身性化療(包括靜脈和口服)、區(qū)域性化療(包括腹腔和動脈或淋巴)及雙途徑化療(包括動脈與靜脈,靜脈與腹腔等)三種。②高溫化療:即用加熱的方法治療腫瘤,該法自20世紀60年代進入醫(yī)療領域,使許多癌癥的治療在該方面取得進展[8]。高溫使局部環(huán)境的溫度得到改變,提高了腫瘤部位化療藥物濃度,腹腔化療結(jié)合加熱治療效果比單一化療提高數(shù)倍。③造血干細胞支持下的大劑量化療:大劑量化療結(jié)合造血干細胞移植,對血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療已取得了顯著效果,作用在于可使抗腫瘤藥物的應用劑量提高5~10倍而機體仍可耐受[9]。
放療對卵巢惡性腫瘤的治療具有輔助作用,適用于術前治療、特效治療、手術輔助治療或晚期復發(fā)癌的姑息治療等。放療對卵巢無性細胞瘤具有獨特療效,能達到根治的作用,而其他種類卵巢惡性腫瘤則多不敏感。高頻放射移動分次照射技術(movingstriptechnique)的應用不僅使治療達到有效劑量,對預防腫瘤復發(fā)和減少放療副作用具有重要意義。
基因治療是指利用基因轉(zhuǎn)移技術將外源性基因?qū)肽[瘤細胞或病人的體細胞,通過該外源性基因的表達或?qū)λ拗骷毎z傳物質(zhì)表達的影響,殺傷或抑制腫瘤細胞,為腫瘤治療提供條件?；蛑委熞殉醪竭M入臨床應用階段,目前常用的基因治療方法有:①腫瘤免疫基因療法:該方法通過對腫瘤細胞或免疫細胞的免疫修飾來提高機體自身抗腫瘤能力,包括基因工程瘤苗法、胞內(nèi)抗體基因療法、免疫抑制逆轉(zhuǎn)基因療法等。②藥物敏感基因療法:該法在癌細胞內(nèi)導入自殺基因,自殺基因的產(chǎn)物可將無毒藥物前體轉(zhuǎn)化為有毒藥物,從而殺死癌細胞。早在1936年,美國重組DNA咨詢委員會就批準了三項與自殺基因有關的卵巢癌臨床基因療法[10]。③耐藥基因轉(zhuǎn)染造血干細胞療法:應用耐藥基因轉(zhuǎn)染造血干細胞以及耐藥基因克隆可以保護自體造血干細胞,有助于實施大劑量的化療。當前常用的耐藥基因有多藥耐藥基因、多藥耐藥相關蛋白等。該法主要用于克服化療對骨髓的抑制,作為一種特殊基因療法,其臨床潛力較大。④抑癌基因與抗癌基因療法:是采用基因療法轉(zhuǎn)染抑癌或抗癌基因,使癌細胞的增殖與分化得到逆轉(zhuǎn),從而達到治療目的。現(xiàn)對P53基因的研究最多,Santoso[11]用含有野生型P53基因的重組腺病毒載體轉(zhuǎn)染突變型人卵巢癌細胞,實驗結(jié)果顯示90%癌細胞生長受到抑制。⑤生長因子與細胞因子:體內(nèi)外實驗顯示生長因子對腫瘤細胞有刺激作用,采用基因療法抑制細胞因子產(chǎn)生可能起到抑制腫瘤細胞生長的作用,Waston等[12]用IL-6反義寡核苷酸對幾種卵巢癌細胞進行體外實驗,發(fā)現(xiàn)可以抑制卵巢癌細胞的細胞因子產(chǎn)生。
通過中醫(yī)治療可減輕化療副反應,調(diào)節(jié)身體機能,提高患者生存質(zhì)量[13],它作為治療卵巢癌的輔助方法之一越來越得到重視。1)手術與中醫(yī)藥相結(jié)合術前中藥可改善病人一般狀況、縮小腫塊,有助于手術的進行。為術后增強病人抗感染的能力,提高機體抵抗力,鞏固手術效果,可選用補中益氣湯等[14]。2)化療與中醫(yī)藥相結(jié)合絕大多數(shù)化療藥物都有不同程度副作用,中藥可減少該毒副作用,并增強病灶對化療藥物的敏感性。于華香[15]將參芪扶正敗毒丸與化療藥物聯(lián)合應用治療卵巢癌200例,治療后效果明顯優(yōu)于單一化療的對照組。中醫(yī)藥對卵巢惡性腫瘤治療已取得較大進展,患者生活質(zhì)量和生存率在一定程度上均有所提高。
介入治療是經(jīng)皮穿刺髂內(nèi)動脈灌注化療的方式,對于晚期卵巢惡性腫瘤是有積極的治療效果,具有很好的姑息治療作用。同時采用明膠海綿碎片,既可阻礙癌腫區(qū)域血流,又能把藥物帶入腫癌組織,從而使一部分病例的分期得到逆轉(zhuǎn),為手術和進一步治療創(chuàng)造了條件[16]。此外,介入治療雖使盆腔腫瘤組織藥物濃度明顯高于靜脈及腹腔給藥,但全身藥物濃度卻大大低于后者,所以全身化療副作用也顯著低于普通化療[17]。
卵巢腫瘤不論良惡均首選手術治療,應根據(jù)腫瘤性質(zhì)、臨床分期、患者年齡、生育要求及全身情況確定手術范圍及術式。對于卵巢良性腫瘤應遵循個體化、微創(chuàng)的原則,在去除病灶同時應減輕對正常組織的損傷,做到以最小的創(chuàng)傷取得最佳的治療效果。對卵巢惡性腫瘤應根據(jù)癌腫的分期制定以手術為基礎的綜合治療方案,根據(jù)患者的耐受性、敏感性等積極提供術后輔助治療,拓寬治療渠道。對于沒有手術條件的患者,應給予術前輔助治療,為其創(chuàng)造手術機會。