婦科手術(shù)并發(fā)癥分析及護理

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1資料與方法

2010年7月至2011年8月在我院手術(shù)室行婦科腹腔鏡手術(shù)患者844例，年齡19～56歲，平均40．2歲。其中行卵巢腫瘤切除術(shù)202例，輸卵管切開術(shù)80例，輸卵管切除134例，子宮肌瘤剔除術(shù)205例，子宮全切術(shù)223例；手術(shù)時間60～150min，患者平均住院日為5d。手術(shù)麻醉方式均采用全身麻醉，常規(guī)穿刺形成氣腹，壓力設(shè)定為14mmHg（1mmHg＝0．133kPa），3～4個穿刺點，術(shù)中采用單極電凝電切，雙極電凝，止血采用電凝、鈦夾、縫合和套扎等方法。

2結(jié)果

844例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥15例，發(fā)生率為1．78％。其中術(shù)后腹脹及肩背部疼痛患者6例，皮下氣腫2例，下肢靜脈血栓2例，骶尾部皮膚壓紅2例，臂叢神經(jīng)麻痹1例，腓腸神經(jīng)麻痹1例。

3并發(fā)癥及護理

3．1腹脹及肩背部疼痛：本組病例中有6例患者在術(shù)后發(fā)生腹脹及肩背部疼痛的癥狀。分析其原因在于腹腔鏡術(shù)中需灌入二氧化碳造成氣腹以方便操作，術(shù)后容易有二氧化碳殘存在腹腔造成腹脹；再者，二氧化碳經(jīng)腹膜吸收后在腹膜局部造成的酸性環(huán)境會對膈神經(jīng)產(chǎn)生損傷，造成術(shù)后膈神經(jīng)牽涉性疼痛，表現(xiàn)為肩膀及肋骨的疼痛［1］。因此護理人員應告知患者在手術(shù)后避免食用易產(chǎn)氣的食物，諸如：地瓜、豆類、洋蔥等，在飲食中增加蔬菜及高纖維水果的攝入，可減少術(shù)后腹脹引起的不適。對于子宮切除手術(shù)的患者，由于麻醉和手術(shù)時間較長，造成胃腸道吸收的氣體也較多，術(shù)后更易發(fā)生腹脹不適，因此囑患者24h后再開始進食。本組6例患者出現(xiàn)的腹脹及肩背部疼痛癥狀于術(shù)后3～4d消失。

3．2皮下氣腫：有報道指出，皮下氣腫發(fā)生主要因素有2種［2］：一種是氣腹針穿刺過深或過淺引起的皮下氣腫、大網(wǎng)膜氣腫或腹膜前氣腫；另一種為Trocar反復進出穿刺點引起的皮下氣腫。對皮下氣腫一般不需特殊處理，CO2可自行吸收。但發(fā)生皮下氣腫的患者在手術(shù)結(jié)束麻醉效應消失后會有較明顯的局部疼痛感，因此護理人員應給予患者充分的心理支持。外科醫(yī)生在手術(shù)操作中應盡量避免Trocar反復進出穿刺點，皮膚切口不宜過大。也可采用螺旋形Trocar增大其與腹壁的摩擦力，同時盡量減小手術(shù)器械出入Trocar時的摩擦力，從而盡可能減少氣腫的發(fā)生。本組2例患者發(fā)生皮下氣腫，均在術(shù)后1周內(nèi)自行吸收。

3．3下肢靜脈血栓：本組患者發(fā)生術(shù)后下肢靜脈血栓2例，均為術(shù)中采取截石位且年齡較大患者。麻醉后肌肉松弛、交感神經(jīng)阻滯引起血管擴張等可以引起血流動力學的顯著變化，截石位可能加重這種變化，且腘動脈及腘靜脈均在腘窩深處中線附近下降進入腘窩，此處皮下組織很少，截石位托腿架的關(guān)節(jié)端頂壓在腘窩內(nèi)，使小腿血流回流障礙，局部血管內(nèi)壓力持續(xù)升高，損傷血管內(nèi)膜，這是導致深靜脈血栓形成的主要因素［3］。因此提示手術(shù)室護理人員在為患者安置截石位時，下肢約束帶不可捆綁過緊，可在腘窩處墊軟墊避免壓迫腘窩處的血管和神經(jīng)，引起靜脈血栓的形成。另外，針對年齡較大手術(shù)時間較長的患者，在術(shù)中對患者下肢進行定期局部按摩以促進血液循環(huán)，術(shù)后鼓勵患者多活動下肢，盡早下床活動。

3．4壓瘡：本組患者發(fā)生骶尾部壓紅2例，均為手術(shù)時間較長（＞120min）患者。術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評價手術(shù)室護理質(zhì)量的重要指標，而手術(shù)患者因其強迫體位、麻醉等原因成為急性壓瘡的高危人群，多數(shù)婦科腔鏡手術(shù)患者在全身麻醉狀態(tài)下保持膀胱截石位，骶尾部受壓較明顯，容易造成壓傷。護理人員應該針對患者的情況制定預防計劃，選用合理的體位護理器具有效地降低受壓部位的壓力；保護受壓部位的皮膚以及保持患者體溫，有效降低壓瘡的危險因素；加強術(shù)中觀察，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險因素，做到及時處理以將術(shù)中壓瘡的發(fā)生率降至最低，提高手術(shù)室整體護理質(zhì)量。

3．5神經(jīng)損傷：本組因術(shù)中改變體位導致下肢麻木疼痛1例，因上肢外展過度致術(shù)后上肢疼痛麻痹1例。分析患者發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷主要由于頭低腳高位時間過長、使用肩托不當所引起；患者取膀胱截石位時將小腿固定于支腿架上，小腿安置不當可引起腓神經(jīng)損傷。另外，與術(shù)中肢體的保護不夠重視有關(guān)，例如手術(shù)時間長，術(shù)者對患者肢體的壓迫時間過長，術(shù)中肢體保暖不夠或者過度伸展牽拉等。因此，在安置體位時應注重對患者肢體和神經(jīng)的保護，保護措施包括：①在肩托及腿架上墊厚軟的墊子；②上肢外展度不超過90°；③手術(shù)者及助手不能倚靠在外展的手臂上；④截石位支腿架不應過高，小腿處于水平位；⑤髖關(guān)節(jié)不能過度外展、外旋和過度牽拉；⑥手術(shù)中巡回護士應30min被動活動患者腿部1次，防止腓總神經(jīng)壓迫損傷。正確掌握手術(shù)技術(shù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)室護理人員應掌握手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的有關(guān)因素及表現(xiàn)，正確認識、處理及預防并發(fā)癥的發(fā)生。