形成性評估納入婦產科教學體系探索

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摘要:目的探索形成性評估教學在婦產科實習教學評估體系的意義。方法自2017年起嘗試在婦產科實習生中開展定期迷你臨床技能評估(Mini-CEX)。結果與傳統(tǒng)教學模式對比，學生的醫(yī)患溝通能力及外科操作能力得到了一定提高。結論Mini-CEX為載體的形成性評估可以納入婦產科臨床教學評估體系。

關鍵詞:臨床教學;過程性評價;醫(yī)學生

1對象與方法

1.1研究對象

2017年11月至2018年10月進入婦產科實習的協和醫(yī)學院2011級本科實習生為本項教改課題的研究對象。

1.2研究方法

在婦科病房的輪轉中，學生被隨機分配至包含過程性評估的教改實驗組和傳統(tǒng)臨床輪轉教學的對照組。實驗組通過迷你臨床技能評估(Mini-ClinicalEvaluationExercise，Mini-CEX)量表進行形成性評估，從體格檢查、病史采集、道德品質、治療手段、整體評估等5個臨床技能維度對學生的臨床能力進行考查。Mini-CEX每兩周進行1次，每次評估時間20min左右，在日常臨床帶教中隨時進行。每次Mini-CEX后，教師對學生進行評估后的反饋，分析需要加強哪一部分的臨床技能。收集兩組學生進入臨床見實習前的婦產科基礎課成績、婦產科出科考成績、客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)成績。其中，基礎課成績以滿分100分制的筆試形式評估;實習出科成績包含筆試(占比60%)和臨床操作面試(占比40%)成績，滿分100分;畢業(yè)考試以OSCE形式進行，其中包含醫(yī)患溝通、外科操作等臨床技能考核。協和醫(yī)院教育處有發(fā)展完善的考試題庫，并有教學團隊定期更新維護題庫。筆試題目都是從題庫中抽選，所以每組考試的難度值之間沒有明顯差異。所有面試考試(包括OSCE考試)的考官都經過了統(tǒng)一培訓，可以最大限度減少人為主觀影響。

1.3統(tǒng)計學分析

首先，分別對兩組學生的實習前基礎課成績、實習出科考成績、畢業(yè)考OSCE成績進行正態(tài)性檢驗。如果成績符合正態(tài)分布，再對上述實習前后各環(huán)節(jié)的平均考試成績進行兩組間t檢驗。為了評估兩組學生臨床能力測試的整體穩(wěn)定性，對兩組在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”和“畢業(yè)考OSCE-醫(yī)患溝通”成績的上下四分位數、平均值和下邊界的進行箱型圖統(tǒng)計。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS軟件(美國IBM公司v.24)進行。

2結果

2.1基本情況

2017年11月至2018年10月，婦產科學系接收北京協和醫(yī)學院2011級實習生共計68人。學生在實習之前，已經完成所有臨床科目的基礎課學習及臨床見習。除了8人因各種個人原因未如期畢業(yè)外，最終有60人完成婦產科基礎課教學及臨床見習、臨床實習和科研訓練后順利畢業(yè)。每位學生均按北京協和醫(yī)學院臨床實習手冊的要求，完成了為期2個月的婦產科臨床實習輪轉。37人被分配至有過程性評估的教改實驗組(1組，以下簡稱實驗組)，23人被分配到傳統(tǒng)臨床輪轉的對照組(2組，以下簡稱對照組)。

2.2研究結果

經過對每組考試成績分別做正態(tài)性檢驗后證實，成績均符合正態(tài)分布。進入實習前的基礎課成績兩者間差異無統(tǒng)計學意義，實驗組平均分低于對照組。畢業(yè)考的OSCE成績中，在醫(yī)患溝通方面，實驗組平均成績高于對照組;在外科操作方面，實驗組平均成績高于對照組差異無統(tǒng)計學意義，但是，實驗組成績的標準差更小。比較兩組在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”和“畢業(yè)考OSCE-醫(yī)患溝通”成績的上下四分位數、平均值和下邊界。結果顯示，實驗組在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”的上下四分位數區(qū)間小于對照組。

3討論

迷你臨床技能評估(Mini-CEX)是美國內科醫(yī)學會在傳統(tǒng)的臨床評價基礎上提出的迷你臨床評價量表［2］。作為臨床教學的形成性評價工具，Mini-CEX兼具評價醫(yī)師臨床能力和教學能力的作用，目前已成為國外醫(yī)學院校臨床實踐考核的常用工具［3］。指導老師直接觀察實習醫(yī)師對患者的醫(yī)療行為，結束觀察后對實習醫(yī)師針對患者的診療計劃進行詢問，并依據結構化的表格項目進行評分。Mini-CEX的另外一個重要環(huán)節(jié)是及時將評估結果進行反饋，以便實習醫(yī)師在后續(xù)的實習過程中針對性補充相應維度臨床能力中的欠缺環(huán)節(jié)［4-5］。本研究入組人數相對小，雖然兩組間平均成績差異沒有統(tǒng)計學意義，但在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”方面，實驗組成績的標準差更小，平均值更高;而且實驗組在外科操作的上下四分位數區(qū)間小于對照組，提示實驗組學生的外科操作能力整體更好、且更穩(wěn)定。婦產科作為手術科室，要求實習生掌握基本的外科操作技能;以上結果說明，實習過程中的定期Mini-CEX確實促進了學生外科操作能力的提升。這種過程性評估使同學們的實習增加了存在感和學習熱情，而且對于其他基本知識的學習沒有造成負擔。協和醫(yī)學院自建校之初，即倡導“小規(guī)模精英教學”，實施嚴格的考核淘汰制。在實習過程中加入定期的過程性評估，希望能夠讓學生清晰了解個人的臨床技能掌握情況和有待提高的環(huán)節(jié)，不斷提升學生的臨床能力。醫(yī)學生經過醫(yī)學預科、基礎醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程學習后，再經過嚴格的臨床見實習培訓，最終具備扎實的臨床基本理論、基礎知識和基本技能，成為合格的醫(yī)學儲備人才［6］。近幾年來，經過婦產科學系本科生教學團隊的教改探索，已經成功地把“跟專家教學門診”“面試成績納入出科成績”等舉措納入臨床教學管理。經過一系列教改創(chuàng)新，改變了以往學生考前臨陣磨槍、只會考試不會管病人的應試教育模式。學生的臨床思維、醫(yī)患溝通、臨床操作等能力均得到有效鍛煉。后續(xù)，將把形成性評估正式納入臨床帶教中，學生的形成性評估成績將納入實習出科考成績，提醒學生重視Mini-CEX的反饋內容。同時，計劃把學生對帶教老師的反饋也納入形成性評估中，定期向帶教老師提供教學能力反饋。教學相長，期望通過形成性評估提高學生學習效率的同時，不斷提升教師的帶教水平。

作者：羅敏 顧宇 王濤 陳蓉 朱蘭 郎景和 單位：中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院 北京協和醫(yī)院婦產科