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小兒全麻低體溫臨床醫(yī)學(xué)論文

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小兒全麻低體溫臨床醫(yī)學(xué)論文

1資料與方法

1.1資料

全麻患兒100例,其中男性患兒為46例,女性患兒為54例。年齡在6個(gè)月至12歲之間,體重在10kg~40kg之間。手術(shù)中保溫組的患兒使用保溫毯保溫。在手術(shù)時(shí)隨機(jī)分組,保溫組患兒50例,非保溫組患兒50例。

1.2方法

選擇6~12月大手術(shù)前體溫正常、手術(shù)時(shí)間≥1h的100例患兒作為觀察對(duì)象,并隨機(jī)分為保溫組與非保溫組。室溫控制在22~24℃之間,在患兒全麻后開(kāi)始將肛溫表插入直腸直至手術(shù)結(jié)束,每隔30min測(cè)定一次直腸溫度,觀察并記錄體溫變化。保溫組中除覆蓋大單之外加蓋保溫毯,保溫毯溫度設(shè)置在36~40℃直到手術(shù)結(jié)束,術(shù)中使用靜脈液體及沖洗液均加溫至37℃。非保溫組均使用常溫液體。

2結(jié)果

保溫組麻醉開(kāi)始時(shí)體溫(37.24±0.25)℃,麻醉結(jié)束時(shí)為(37.61±0.11)℃,體溫上升了(0.36±0.34)℃,與術(shù)前相比,P>0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。非保溫組麻醉開(kāi)始體溫度(37.3±0.25)℃。麻醉結(jié)束時(shí)體溫為(36.77±0.45)℃,體溫下降了(O.61±.34)℃。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<O.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1小兒全身麻醉方法

靜脈復(fù)合全麻,這是小兒最常用的麻醉方法之一,它也被稱作平衡麻醉。它包括全憑靜脈全麻和靜-吸復(fù)合全麻。全憑靜脈全麻能達(dá)到所有手術(shù)的麻醉要求。因靜脈全麻藥主要經(jīng)肝臟或腎臟代謝排除體外,所以其可控性差,但它對(duì)室內(nèi)不造成污染。吸入麻醉,包括靜-吸復(fù)合全麻和全憑吸入全麻。全憑吸入全麻是指全麻的誘導(dǎo)和維持均以吸人麻醉藥來(lái)實(shí)施,其優(yōu)點(diǎn)是可控性好、起效快,蘇醒迅速。全憑吸人1.3~2.0MAC(肺泡最低有效濃度)的氨氟醚或七氟醚能滿足患兒非休克、非心胸(顱腦和上腹部)手術(shù)的麻醉。吸入全麻的缺點(diǎn)是易造成室內(nèi)污染,高濃度易造成呼吸、循環(huán)抑制,還可引起患者在蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)。

3.2.小兒全麻常用麻醉藥

芬太尼1960年人工合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75~100倍,它對(duì)心血管的抑制輕,主要用于心血管麻醉。對(duì)呼吸的抑制較嗎啡輕,在非氣管內(nèi)插管的嬰幼兒麻醉中禁用。舒芬太尼和阿芬太尼舒芬太尼和阿芬太尼分別于1974和1976年由人工合成的。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5-10倍,其持續(xù)時(shí)間為芬太尼的2倍。舒芬太尼對(duì)心血管更穩(wěn)定,主要用于心血管麻醉。阿芬太尼的效能為芬太尼的1/4,持續(xù)時(shí)間為芬太尼的1/3。舒芬太尼和阿芬太尼對(duì)呼吸均具有明顯的抑制作用,因此,兩者主要用于小兒氣管插管全麻的誘導(dǎo)和維持。瑞芬太尼一種芬太尼的衍生物,其效能為芬太尼的1.5~2倍,通過(guò)血漿或組織中非特異性酯酶降解,半衰期為3min,其最顯著的特點(diǎn)是時(shí)一量相關(guān)半衰期(維持某一恒定血藥濃度后停止靜滴,中央室的藥物濃度下降50%所需的時(shí)間)為3-6min,瑞芬太尼的時(shí)一量相關(guān)半衰期很短,停藥5-10min后可恢復(fù)自主呼吸。氯胺酮屬苯環(huán)己哌啶類全麻藥之一。它是一種理想的體表鎮(zhèn)痛全麻藥,是小兒全麻中應(yīng)用最常用的全麻藥之一。以4-6mg/kg肌肉注射用于基礎(chǔ)麻醉。1-3mg/kg靜脈間斷注射或32-41ug/(kg•min)靜脈泵注用于靜脈復(fù)合全麻。其副作用是呼吸道分泌物增多,升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓,蘇醒慢,蘇醒時(shí)易出現(xiàn)惡心、嘔吐以及哭鬧、譫妄、狂躁等精神癥狀。有資料證實(shí)臨床劑量的氯胺酮一次靜脈注射或小劑量分次注射,可引起大鼠和人的學(xué)習(xí)記憶力能力短時(shí)(2~4d)下降,這與氯胺酮對(duì)機(jī)體大腦海馬突觸傳遞中的N甲基-D-天門(mén)冬氨酸受體(NMDAR)的數(shù)量和功能影響有關(guān),對(duì)大腦其他功能部位的影響有待于進(jìn)一步的研究。

3.3全麻導(dǎo)致患兒體溫下降的原因

經(jīng)過(guò)研究全身麻醉體溫下降的原因有以下幾點(diǎn)。機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受抑,代謝下降,而散熱增加,加上肌松藥的應(yīng)用使肌肉喪失作為產(chǎn)熱器官的功能,因而機(jī)體較難隨環(huán)境溫度的變化來(lái)調(diào)節(jié)體溫,易受環(huán)境溫度的影響而出現(xiàn)體溫下降。“冷稀釋”作用,大量輸入環(huán)境溫度下的液體或血液,可導(dǎo)致機(jī)體溫度下降,成人靜脈每輸入1000ml環(huán)境溫度下液體或每輸入一個(gè)單位(2oom1)血液,中心體溫約降低0.25℃。因此,大量輸入未加溫的液體或血液可明顯降低機(jī)體溫度。手術(shù)因素,手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),體表暴露面積大,手術(shù)切口大。腸管、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時(shí)間長(zhǎng),使水分從手術(shù)中蒸發(fā),也是重要散熱源。以及出血等也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫的因素。低溫環(huán)境,通常情況下,為了保證良好的工作環(huán)境,手術(shù)間的溫度一般控制在22℃左右,這對(duì)全身裸露接受手術(shù)的嬰幼兒無(wú)疑是冷環(huán)境。幾層手術(shù)敷料在較長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)中起不到保暖作用。行腹腔手術(shù)的病人體腔暴露后更易發(fā)生體溫下降。手術(shù)室為了增強(qiáng)消毒效果,常常采用快速的空氣對(duì)流,容易導(dǎo)致病人體溫下降。在運(yùn)送病人的路途環(huán)境溫度較低。均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。

3.4低溫造成的危害和防治措施

對(duì)心血管系統(tǒng)的影響近期發(fā)現(xiàn),輕度低體溫(低于中心體溫0.5~l-2℃)可引發(fā)交感神經(jīng)興奮。導(dǎo)致去甲腎上腺素水平增加100%-700%和整個(gè)系統(tǒng)性血管收縮。研究表明:中心體溫降低1.5℃。心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率就增加2倍。對(duì)代謝的影響低溫可降低代謝率,降低氧供,每降低l℃約降低需氧量7%。輕度低體溫導(dǎo)致大多數(shù)藥物代謝減慢、凝血障礙、免疫功能抑制、心肌缺血、術(shù)后滲血量增多、知覺(jué)水平降低、藥物血漿半衰期延長(zhǎng)、寒戰(zhàn)增多等。

3.4.1傷口感染率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)

即使輕度低體溫也可通過(guò)直接損害免疫功能尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用和減少皮膚血流而降低機(jī)體對(duì)傷口感染的抵抗力。圍手術(shù)期低體溫也與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有關(guān)。研究表明:擇期結(jié)腸切除術(shù)中出現(xiàn)低體溫的病人.其傷口感染率增加2倍,并使這些病人住院時(shí)間增加約20%。

3.4.2出血增加

輕度低體溫可降低血小板功能,降低凝血物質(zhì)活性。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:低體溫明顯增加術(shù)中失血量。保暖轉(zhuǎn)送病人術(shù)前任何時(shí)候都不要暴露病人.盡可能避免通過(guò)寒冷的過(guò)道。在轉(zhuǎn)送病人至手術(shù)室之前,給病人保暖,盡量保持以正常的體溫進(jìn)入手術(shù)室,并測(cè)量和記錄體溫.以便提供一個(gè)基線對(duì)照。

3.5解決全麻時(shí)小兒體溫下降的措施

手術(shù)間準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)要求室溫在25℃左右,濕度以40%~50%為宜。新生兒及早產(chǎn)兒手術(shù)室宜將室溫保持在27~29℃。病人在低于2l℃的環(huán)境中散熱更快。雖然手術(shù)室溫度高于2l℃,工作人員會(huì)感到不適,但在手術(shù)第1個(gè)小時(shí)需保持手術(shù)室溫度減少病人熱量散失。術(shù)后掌握環(huán)境溫度,監(jiān)測(cè)體溫,糾正脫水,充分有效供氧,補(bǔ)充熱量,維持正常的中心溫度會(huì)顯著縮短住麻醉恢復(fù)室的時(shí)間,甚至?xí)档妥≡嘿M(fèi)用。手術(shù)床的準(zhǔn)備可加墊電熱毯,根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)溫度。一般病人手術(shù)后按以下順序鋪好手術(shù)床:海綿床墊、電熱毯、一次性中單、床單。呼吸器加溫可將吸入的氧氣經(jīng)溫?zé)嵴麴s水濕化.可防止體溫下降,但蒸餾水不可過(guò)熱。液體、庫(kù)血輸入200ml4℃的血液,中心體溫降低0.25℃,如果短時(shí)間內(nèi)輸入大量4℃的庫(kù)血,不但造成低溫,還可引起心律失常。甚至心臟驟停。國(guó)外有研究表明將靜脈輸注的液體加溫至37℃可以預(yù)防低體溫的發(fā)生。因此,必須進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。即使輸入l~2單位(200-400m1)庫(kù)血,應(yīng)在室溫放置片刻后再輸入。如大量輸血?jiǎng)t需在37℃水溫巾適當(dāng)加溫,輸注溫液體可以有效地預(yù)防術(shù)中體溫降低和熱量丟失,減少手術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。由此可見(jiàn),預(yù)熱靜脈液體不僅可避免因輸注液體溫度低而引起的肢體發(fā)涼、發(fā)麻、脹痛、寒戰(zhàn),還可防止術(shù)中體溫降低和熱量丟失.由于術(shù)中引起低體溫的原因很多。加溫輸液雖可在一定程度上減少術(shù)中低體溫的發(fā)生,但并不能阻止體溫下降的趨勢(shì)。護(hù)士不能單純依靠加溫輸液來(lái)維持病人的體溫,也應(yīng)考慮其他因素對(duì)體溫的影響。采用其他方法如溫液體沖洗.術(shù)中使用溫鹽水浸泡的紗巾,注意保護(hù)術(shù)野等以減少體熱丟失。行大手術(shù)前安排好有關(guān)的人員,以便密切配合。使手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面暴露時(shí)間、麻醉時(shí)間盡量縮短。鋪無(wú)菌巾時(shí)盡量減少不必要的軀體暴露。高熱和低溫均嚴(yán)重干擾嬰幼兒的體內(nèi)環(huán)境,關(guān)系到麻醉效果、手術(shù)安全和術(shù)后的組織修復(fù),是嬰幼兒手術(shù)期管理中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。為了提高圍手術(shù)期嬰幼兒安全,減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)期間的體溫監(jiān)測(cè)。

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