兒科臨床中的病例教學(xué)法分析

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一、病例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

以教師為中心、滿堂講授、照本宣科的傳統(tǒng)教學(xué)方法，已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前臨床教學(xué)的需要。在理論教學(xué)尤其是臨床課程中加入典型病例，可以有效地解決理論實(shí)踐脫節(jié)的問(wèn)題。由于醫(yī)學(xué)理論比較單調(diào)、枯燥，引入臨床病例教學(xué)可以有效吸引學(xué)生注意力，加深對(duì)疾病的理解。因?yàn)榻虒W(xué)內(nèi)容是具體的實(shí)例，加之采用是形象、直觀、生動(dòng)的形式，給人以身臨其境之感，易于學(xué)習(xí)和理解。病例教學(xué)法不同于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，它是一種雙向交流。見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，帶教教師根據(jù)學(xué)生所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，選擇有具有代表性和特征性的病例。學(xué)生拿到病例后，先要進(jìn)行消化理解，教師通過(guò)病例分析引導(dǎo)學(xué)生講述不同的見(jiàn)解并進(jìn)行評(píng)論，從而加強(qiáng)理論知識(shí)與實(shí)踐的結(jié)合，并有取長(zhǎng)補(bǔ)短、互相激勵(lì)的作用。應(yīng)用病例教學(xué)法使得學(xué)習(xí)成為一種主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而提高見(jiàn)習(xí)效果，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的方法。對(duì)于授課教師而言，通過(guò)病例教學(xué)法也加強(qiáng)了對(duì)自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。病例教學(xué)法要求教師除了具備深厚的理論功底和較強(qiáng)的表達(dá)能力外，還要具備豐富的教學(xué)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、成熟的組織能力和敏銳的思維，針對(duì)學(xué)生在授課過(guò)程中可能提出的各種問(wèn)題提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。實(shí)踐證明采用病例教學(xué)法，可以調(diào)動(dòng)教師的教學(xué)積極性，更好地發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用；激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高教學(xué)效果；師生互動(dòng)，教學(xué)相長(zhǎng)。

二、病例教學(xué)法的實(shí)施

2.1病例選擇及教學(xué)方法

病例的選擇適當(dāng)與否是影響教學(xué)效果的關(guān)鍵因素，要針對(duì)教學(xué)大綱及教材選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病。病例選自住院患者，兒科疾病具有季節(jié)性分布及年齡分布不均勻的特點(diǎn)，可根據(jù)臨床中住院患者的疾病譜變化，適當(dāng)調(diào)整見(jiàn)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，盡量使臨床中的見(jiàn)習(xí)內(nèi)容與教材中理論教學(xué)內(nèi)容相符合，做到有的放矢。例如在每年秋冬季交界時(shí)間，往往是秋季腹瀉的高發(fā)季節(jié)，由此引發(fā)的腹瀉脫水住院患者較多，甚至有重度脫水導(dǎo)致休克者，這時(shí)教師可選擇腹瀉合并脫水病例作為主要教學(xué)內(nèi)容，而不是拘泥于教學(xué)大綱中的教學(xué)順序。教學(xué)中首先分析患者的臨床表現(xiàn)，逐步引導(dǎo)學(xué)生由表面現(xiàn)象深入到對(duì)本質(zhì)，從易感因素到病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理學(xué)、診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后等方面的探討，最后進(jìn)入臨床實(shí)踐，查看患者及相關(guān)病歷。在補(bǔ)液的教學(xué)中，可從滲透壓計(jì)算開(kāi)始，涵蓋化學(xué)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容，一直到患者治療效果的評(píng)價(jià)，可加深學(xué)生對(duì)于疾病的認(rèn)知，為以后生產(chǎn)實(shí)習(xí)及臨床工作打好基礎(chǔ)。在進(jìn)行床邊見(jiàn)習(xí)的同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生注意醫(yī)患溝通，學(xué)會(huì)與患者家屬溝通。自從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái),越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院學(xué)生遭遇到“床邊”困局,沒(méi)有人愿意成為他們的實(shí)習(xí)對(duì)象，兒科尤其如此，年輕家長(zhǎng)在子女患病時(shí)往往心急如焚,很多時(shí)候不同意實(shí)習(xí)生給患兒檢查,所以應(yīng)耐心與患者家屬溝通,以取得他們的理解及支持。在此期間實(shí)習(xí)學(xué)生參與臨床查體實(shí)踐需根據(jù)實(shí)際情況而定，點(diǎn)到為止，不可一味追求人人查體并且查出陽(yáng)性體征,否則欲速則不達(dá)。在查體及床邊檢查結(jié)束后可查閱相關(guān)病歷，引導(dǎo)學(xué)生形成正確的臨床思維及學(xué)會(huì)病歷書(shū)寫。但是在病歷的選擇上要精挑細(xì)選，不同醫(yī)師對(duì)于同種疾病的理解、治療往往有所不同，但萬(wàn)變不離其宗，治療原則不會(huì)變。教師應(yīng)告訴學(xué)生臨床實(shí)踐中治療原則為最重要，至于體現(xiàn)到醫(yī)囑中的結(jié)果不必完全千篇一律。理論教學(xué)中涉及到的疾病盡量在見(jiàn)習(xí)中得到體現(xiàn)，有時(shí)在教材中簡(jiǎn)要介紹的疾病或在鑒別診斷中提及的疾病，在見(jiàn)習(xí)中如果恰有此種患者，則教師必須予以深入講授，教材中內(nèi)容少不等于臨床不重要，如肝豆?fàn)詈俗冃?、朗格罕組織細(xì)胞增生癥等。愈是少見(jiàn)的病種愈不能錯(cuò)過(guò)，這些病例可以作為學(xué)生學(xué)習(xí)的補(bǔ)充。

2.2臨床病例教學(xué)導(dǎo)入的時(shí)機(jī)

選擇病房住院患者相對(duì)較少、當(dāng)天基本治療都已經(jīng)結(jié)束時(shí)（一般在下午3：00～4：00），入選患者要求癥狀體征典型（類似于標(biāo)準(zhǔn)化患者）、病情相對(duì)較平穩(wěn)、目前治療效果良好、家長(zhǎng)配合度較好，在提前征得家長(zhǎng)同意的前提下，學(xué)生可進(jìn)行問(wèn)診及查體；部分重癥患者只可教師示教、學(xué)生觀摩，否則易引起家長(zhǎng)反感。

2.3與其他教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用

在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中,除利用現(xiàn)有患兒病例進(jìn)行教學(xué)外,我們還應(yīng)用多媒體技術(shù),通過(guò)視頻、音頻、圖片和文字等多種形式進(jìn)行教學(xué)，并將教學(xué)所需的各種資料，包括臨床上典型和罕見(jiàn)病例的全部資料記錄并永久保存下來(lái),以彌補(bǔ)臨床教學(xué)病種的不足。在進(jìn)行典型的常見(jiàn)病、多發(fā)病教學(xué)時(shí)，通過(guò)實(shí)際病例可以使學(xué)生獲得臨床體會(huì)，加上多媒體資料可以使學(xué)生更加全面的了解該種疾病的多方面臨床表現(xiàn)，畢竟一種疾病的所有臨床表現(xiàn)不可能在同一患兒身上全部表現(xiàn)。全面掌握疾病的臨床表現(xiàn)有利于學(xué)生的發(fā)散性思維。對(duì)于臨床中少見(jiàn)的疾病例如風(fēng)濕熱、先天性甲狀腺功能減低等通過(guò)多媒體教學(xué),也取得較好的教學(xué)效果。在先天性心臟病的帶教中,由于病人資源的限制及兒科患者的不合作,我們錄制了典型的心臟雜音，通過(guò)音響設(shè)備外放、辨聽(tīng)，讓學(xué)生們有一定的感性認(rèn)識(shí),彌補(bǔ)由于病源不足造成的缺憾。

三、實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

3.1學(xué)生價(jià)值觀的偏差

目前的在校大學(xué)生90后成為學(xué)生主體，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的影響下，部分醫(yī)學(xué)生把畢業(yè)后的高收入作為實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的短期目標(biāo)，而忽略了實(shí)現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值。兒科屬于典型的高投入、高風(fēng)險(xiǎn)而經(jīng)濟(jì)效益低的科室，兒科疾病臨床表現(xiàn)不典型，病情變化快，容易誤診、漏診，對(duì)醫(yī)師的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)要求高，多數(shù)醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后不愿意做兒科醫(yī)生，在兒科理論學(xué)習(xí)及見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)中不思進(jìn)取、得過(guò)且過(guò)，采用任何教學(xué)方法也難以保證教學(xué)質(zhì)量。

3.2醫(yī)患關(guān)系緊張

目前社會(huì)上存在著一種惡炒醫(yī)患關(guān)系的不正之風(fēng)，伴隨著公民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度和就醫(yī)環(huán)境的要求越來(lái)越高，對(duì)任何一個(gè)環(huán)節(jié)稍有不滿就很可能產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。目前兒科病源多為獨(dú)生子女，是家庭的中心人物，實(shí)習(xí)醫(yī)生參與各種操作經(jīng)常遭到拒絕，嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)給病例教學(xué)法的實(shí)際應(yīng)用提出了挑戰(zhàn)。患兒檢查大多不合作，操作時(shí)風(fēng)險(xiǎn)加大，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)生在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中因懼怕引發(fā)醫(yī)患矛盾而畏手畏腳，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致惡性循環(huán)，見(jiàn)習(xí)效果難以保證。

3.3對(duì)教師的要求明顯提高

采用病例教學(xué)法要求教師提前精選適合教學(xué)的典型病例，通過(guò)組織對(duì)病例的討論，激活學(xué)生們的思維，提高學(xué)生們分析問(wèn)題的能力。而學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行分析及診治后，教師應(yīng)及時(shí)對(duì)學(xué)生的分析及診治做出點(diǎn)評(píng)，指出學(xué)生們的錯(cuò)誤和不足之處，并闡述正確方案。在下次見(jiàn)習(xí)之前還要對(duì)部分患者進(jìn)行隨訪，以觀察治療效果，印證理論知識(shí)。從前期選擇病例到后期隨訪患者，病例教學(xué)法與常規(guī)講授式見(jiàn)習(xí)帶教相比，加大了教師的工作量。兒科臨床帶教教師肩負(fù)著醫(yī)療與育人的雙重職能，由于兒科工作的特殊性，治療一個(gè)患兒常需要付出幾倍的時(shí)間和精力，但回報(bào)卻與付出不成比例，導(dǎo)致帶教教師的積極性受挫。采用病例教學(xué)法增加工作了強(qiáng)度但無(wú)法獲得更多經(jīng)濟(jì)回報(bào)，加大了廣泛推行此種教學(xué)方法的難度。

3.4不適合于大規(guī)模教學(xué)

為了保證每個(gè)學(xué)生都有發(fā)言及經(jīng)驗(yàn)教交流的機(jī)會(huì)，每次教學(xué)的人數(shù)不宜超過(guò)10人，否則達(dá)不到教學(xué)效果，限制了病例教學(xué)法在大課教學(xué)中的應(yīng)用。通過(guò)近幾年的臨床教學(xué)實(shí)踐，病例教學(xué)法雖然在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的難度，但提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情、培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力、加深學(xué)習(xí)印象，對(duì)于學(xué)生今后的繼續(xù)學(xué)習(xí)甚至終生學(xué)習(xí)都有極大裨益。在廣大教師與學(xué)生的共同參努與下，病例教學(xué)法必將在以后的教學(xué)工作中得到廣泛應(yīng)用。

作者：劉沖 云惠聰 單位：包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院