醫(yī)院病歷檔案管理的優(yōu)化措施

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一、建立完善的病歷檔案管理制度

建立完善的醫(yī)院病歷檔案管理制度，可以加快病歷檔案管理工作的規(guī)范化和制度化的發(fā)展。醫(yī)院可以根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療管理制度，根據(jù)對病歷檔案管理的工作要求，結(jié)合實際的病歷檔案管理情況，對病歷檔案管理人員的職責(zé)進行明確的劃分，完善醫(yī)院病歷檔案管理中的收集、整理和借閱等相關(guān)的管理制度，加強病歷檔案管理工作制度的可執(zhí)行性。例如，病歷檔案的主要來源是醫(yī)護人員根據(jù)不同醫(yī)療患者的檔案編制的醫(yī)療記錄，應(yīng)該保證醫(yī)療記錄的客觀性和真實性。病歷檔案是醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療患者的病情，持續(xù)演變出的一種決策過程，能夠反映出醫(yī)療人員的臨床思維。在實際的醫(yī)院管理工作中，會出現(xiàn)一些問題，不利于病歷檔案管理工作的順利實施。例如。一些醫(yī)療人員缺乏責(zé)任心，思想態(tài)度不端正，在對醫(yī)院患者的病情進行記錄的過程中，不能實現(xiàn)具體詳細(xì)的記錄要求等，嚴(yán)重的情況下會造成病歷記錄與實際不符的問題。針對這些情況，在實現(xiàn)對病歷檔案管理優(yōu)化的過程中，醫(yī)院應(yīng)該定期的組織病歷檔案管理人員進行培訓(xùn)，加強對醫(yī)院病歷質(zhì)量的監(jiān)控，完善醫(yī)院的病歷質(zhì)量機制，充分發(fā)揮病歷檔案管理的作用，提高病歷檔案管理中病歷質(zhì)量的真實性和可靠性。建立完善的病歷檔案管理制度，應(yīng)對病歷的書寫作出嚴(yán)格的規(guī)范，實現(xiàn)對病歷檔案內(nèi)涵的強化。在病歷的書寫過程中，醫(yī)療人員應(yīng)該保證科學(xué)的觀點和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，字跡工整、語句通順，保證清晰的表述了醫(yī)院患者的疾病情況，在記錄完成之后，進行病歷檔案編制的時候，應(yīng)該認(rèn)真的進行檢查，保證病歷檔案的真實性。我國的病歷檔案管理屬于國家檔案的一種，具有一定的法律效力。因此，醫(yī)療人員在進行病歷書寫的過程中，應(yīng)該避免涂改、偽造或者銷毀現(xiàn)象的發(fā)生，保證病歷檔案的真實性和完整性，才能提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院利益的最大化。

二、提高病歷檔案管理人員專業(yè)水平

醫(yī)院病歷檔案管理水平的提高，需要不斷提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。病歷檔案管理工作，不只是簡單的進行病歷文件的整理，還需要實現(xiàn)對醫(yī)院管理和檔案管理的計算統(tǒng)計，具有一定的復(fù)雜性。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，信息技術(shù)實現(xiàn)了迅速的發(fā)展。醫(yī)院管理工作的現(xiàn)代化和信息化建設(shè)的實現(xiàn)，需要應(yīng)用大量的信息技術(shù)。目前我國醫(yī)院的病歷檔案管理還存在一些問題，例如，病歷檔案管理的編制人員編制技術(shù)不足，在進行檔案錄入的時候，沒有實現(xiàn)對檔案的科學(xué)編制和研究，缺乏相應(yīng)的信息開發(fā)和利用等。醫(yī)院的病歷檔案管理人員配置不合理，一些病歷檔案管理人員的年齡過大，不能適應(yīng)醫(yī)院信息化建設(shè)的要求。因此，醫(yī)院實現(xiàn)病歷檔案管理水平提高的目的，需要定期的對病歷檔案管理人員進行培訓(xùn)，提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平。例如，醫(yī)院可以把對病歷檔案管理人員的培訓(xùn)，納入到醫(yī)院人才培養(yǎng)的計劃中，增加對病歷檔案管理人員的編制，實現(xiàn)病歷檔案的日常管理，改善醫(yī)院的病歷檔案管理人才結(jié)構(gòu)。利用信息技術(shù)，實現(xiàn)對醫(yī)院病歷檔案管理技術(shù)的科學(xué)管理和系統(tǒng)開發(fā)，可以提高病歷檔案的管理質(zhì)量和管理水平。通過對醫(yī)院病歷檔案管理人員的培養(yǎng)，融入專業(yè)教育和繼續(xù)教育，可以實現(xiàn)病歷檔案管理人員專業(yè)知識的增加和專業(yè)技能水平的提高，有利于病歷檔案管理人員知識面的不斷開拓和創(chuàng)新，實現(xiàn)了病歷檔案管理工作的現(xiàn)代化和信息化發(fā)展。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，還需要增強病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)。目前，我國醫(yī)院的病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)較低，只能進行病歷檔案的基本整理、首頁輸入、編目和上架等簡單的工作，不能實現(xiàn)對檔案的編研、信息開發(fā)和利用等工作。病歷檔案管理，綜合了醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)、檔案管理、統(tǒng)計學(xué)和計算機技術(shù)等相關(guān)知識，具有一定的復(fù)雜性。提高病歷檔案管理人員的專業(yè)水平，不僅需要病歷檔案管理人員實現(xiàn)對病歷檔案的收、編和管等日常的基本工作，還需要病歷檔案管理人員實現(xiàn)對病歷檔案信息的科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)和利用，充分的體現(xiàn)病歷檔案的價值。

三、重視病歷檔案管理信息化建設(shè)

我國的醫(yī)院病歷檔案管理工作，受到傳統(tǒng)的病歷檔案管理影響，很大程度上受到限制，不利于醫(yī)療改革下，病歷檔案管理工作的優(yōu)化實施。病歷檔案管理工作中的另一個重要影響，就是放置病歷檔案的庫房比較擁擠，存在一定的安全隱患。大部分醫(yī)院的病歷檔案記錄所用的載體還是紙質(zhì)媒介，雖然可以在電腦中輸入病歷的首頁進行保存，但是病歷檔案本身所占的庫存和歸檔工作并沒有發(fā)生改變，隨著病歷檔案的逐漸增加，就會產(chǎn)生庫房擁擠的問題。對病歷檔案管理進行優(yōu)化，可以實現(xiàn)病歷檔案管理的科學(xué)化。醫(yī)院充分認(rèn)識到病歷檔案管理的重要性，加大對病歷檔案管理的資金投入，更新病歷檔案管理的設(shè)備和技術(shù)，促進病歷檔案管理信息化建設(shè)的實現(xiàn)，可以有效的提高病歷檔案管理的工作效率，充分發(fā)揮病歷檔案管理在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的作用。例如，醫(yī)院可以應(yīng)用HIS系統(tǒng)和電子病歷，完善病歷檔案的管理系統(tǒng)，延長病歷檔案管理中防盜監(jiān)控設(shè)置和溫濕度自動調(diào)控的使用時間，保證病歷檔案的完整性和安全性，才能實現(xiàn)病歷檔案的現(xiàn)代化管理和發(fā)展。保證病歷檔案管理的信息化建設(shè)順利實施，可以加大醫(yī)院的硬件投入，為病歷檔案的電子存儲配置必要的軟件和硬件設(shè)施。例如，醫(yī)院可以購置計算機、掃描儀、刻錄機和微縮機等先進的電子設(shè)備，實現(xiàn)對早期病歷檔案的掃描和建庫，存入光盤中，刻錄兩份，一份用來提供醫(yī)療中的利用信息數(shù)據(jù)，一份進行封存保管。病歷檔案的優(yōu)化，需要在原有的病歷檔案管理基礎(chǔ)上，實現(xiàn)對病歷檔案的收集、整理、復(fù)印和借閱等工作環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管理，保證病歷檔案管理的科學(xué)化和規(guī)范化。例如，在建立完善的病歷檔案管理制度之后，對具體的病歷檔案管理環(huán)節(jié)進行規(guī)定，制定科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)加強對病歷檔案管理規(guī)范化的實現(xiàn)。對醫(yī)療人員出院病歷的書寫時間做出嚴(yán)格的要求，醫(yī)院病歷檔案管理部門應(yīng)該在醫(yī)院患者出院后的72小時內(nèi)收到出院病歷，及時地催繳沒有收到的病歷；對每一份病歷進行查收，按照規(guī)定的順序進行病歷檔案的整理和編制，及時地對病歷檔案中的疾病分類進行編碼，建立日期、疾病和姓名等索引標(biāo)志，及時地按照住院號進行上架等。

四、總結(jié)

病歷檔案管理工作是醫(yī)院管理中的重要組成部分，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，發(fā)揮了重要的作用。隨著社會經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療改革正在不斷深入，病歷檔案管理在醫(yī)院管理中的作用也越來越重要。優(yōu)化病歷檔案管理，可以提高病歷檔案管理的工作效率，保證提供信息數(shù)據(jù)的真實性和完整性，促進了醫(yī)院信息化建設(shè)的實現(xiàn)。

作者：陳小莉 單位：重慶市渝北區(qū)雙龍湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心