基本醫(yī)療保險制度改革疑難點及創(chuàng)新

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摘要：為了滿足人民群眾對美好生活的追求，我們需要著力解決醫(yī)療保險以及關(guān)乎其他民生的不平衡、不充分的困境。基本醫(yī)療保險制度對于改善人民生活質(zhì)量，提高生活幸福感、促進經(jīng)濟社會發(fā)展以及社會保障體系在歷史中的發(fā)展都有重要意義。本文將從我國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷史以及其具體內(nèi)涵出發(fā)，對目前改革的疑難點進行可行性分析，并提出符合時代要求的創(chuàng)新對策建議，希望能為關(guān)乎人民群眾福祉的基本醫(yī)療保險制度改革提供參考。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；改革創(chuàng)新；醫(yī)療保障

社會高速發(fā)展使得我國的社會保障能力和相關(guān)的制度建設(shè)也有了更好的環(huán)境條件與資源支持，醫(yī)療保險作為關(guān)系到人們?nèi)粘Ｉ畹囊豁椇诵纳鐣Ｕ享椖浚湓趦?nèi)容和執(zhí)行方式上的不斷更新和完善會為人們的日常生活帶來很大的便利，改革是基本醫(yī)療保險制度作用充分發(fā)揮的一個重要路徑。

一、我國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷史梳理

民生是黨和中央工作的重中之重，醫(yī)療保險制度的建立健全也勢在必行。我國的基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷史大致可以分為三個大階段。改革開放至1992年，我國進行了傳統(tǒng)、初步的基本醫(yī)療保險制度的探索，1978年后，我國跳出了計劃經(jīng)濟的桎梏，發(fā)揮了市場在資源配置中的決定作用，經(jīng)濟體制也更加開放，非公有制經(jīng)濟體和相關(guān)工作人員數(shù)量和質(zhì)量均有所提升，第二產(chǎn)業(yè)也迎來了較大的發(fā)展，宏觀經(jīng)濟方面發(fā)生了較大的變化，在此期間中央主要對既往的基本醫(yī)療保險制度查漏補缺，在公費醫(yī)療體系中，除了政府支持和勞動保障醫(yī)療體系外，還需要自費一部分，1984年我國出臺了《關(guān)于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》，該政策明確了醫(yī)療支付的三個主體，即個人、醫(yī)療機構(gòu)和企業(yè)。門診或住院時的費用需個人支付一定比例，具體比率因各地而異，大致在10%—20%之間[1]。第二階段是1992年至2009年，這是我國基本醫(yī)療保險制度創(chuàng)新的探索新階段，這一階段的改革起源于國有企業(yè)改革，需要在各方面為其深化改革提供支撐，1998年，國務(wù)院頒布了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的相關(guān)決定，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以企業(yè)購買的職工醫(yī)保為主，并以各種醫(yī)療保險補助為輔組成。在這一階段，農(nóng)村的基本醫(yī)療保險狀況也有所提升，逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對鄉(xiāng)村貧困的家庭和個人補貼扶持，地方和中央都給予關(guān)注，到2003年，農(nóng)村的合作醫(yī)療保險制度正式形成。第三階段是2009年至今，這是我國旨在覆蓋面擴大到全民的醫(yī)療保險制度的嘗試和發(fā)展，在此期間，不管是公司的在職員工、城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村人口，參保率都有所提升，總體參保率達到90%以上。同時，全員基本醫(yī)療保障的補助比率都得以大幅提升，報銷費用比例由40%—50%增長至70%—80%。新型農(nóng)村合作保險制度還涵蓋了重大疾病保障。從2011年開始，全民醫(yī)保制度進入完善時期，基本醫(yī)療保險制度實施了一站式服務(wù)。到2017年年底，全國的異地醫(yī)保報銷也得以實現(xiàn)，結(jié)算和報銷流程不斷精簡，大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)平臺的支撐也使醫(yī)保走向現(xiàn)代化[2]。

二、我國基本醫(yī)療保險制度的改革疑難點

在新中國成立之前，我國尚未形成覆蓋率波及全體人民的基本醫(yī)療保障制度，新中國成立后，我國開始在這方面有所探索，目前我國已有的基本醫(yī)療保險制度有兩種形式，一種是職工基本醫(yī)療保險適用于勞動者，其繳費主體包括企業(yè)和個體，另一種是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，適用對象是勞動者之外的其他人，這里的繳費主體就變成了政府和個體。目前我國基本醫(yī)療保險制度的改革疑難點主要為一下三點。首先，基于經(jīng)濟水平從而全體人民的基本醫(yī)療保險權(quán)益存在差異化。因城鎮(zhèn)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平、人均年收入以及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)存在一定的差距，因此為更好兼顧城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口的利益，更好滿足其需求，我國采用的是兩套不同的醫(yī)保制度。城鎮(zhèn)和農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度在醫(yī)保目錄、醫(yī)院消費規(guī)則以及報銷細則構(gòu)成方面有一定的差異，因具體的實施會因地制宜，因此在不同區(qū)域的實施情況也不完全統(tǒng)一[3]。2020年是我國全面小康的收官之年，城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村的經(jīng)濟差距在黨和中央以及各級政府的努力下，在經(jīng)濟、社會、教育、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、公共服務(wù)等諸多方面都有所發(fā)展。其次，當前基本醫(yī)療保障的疾病種類的局限，由于目錄和入選標準的不明晰，部分重大疾病沒有被包含在基本醫(yī)保中，大多數(shù)罹患重疾的患者基本生存權(quán)和財產(chǎn)安全得不到保障，需自己承擔高昂的醫(yī)療費用。目前有關(guān)部門對大病保險的解釋和定義是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上衍生的一種醫(yī)療保險形式，但新設(shè)的大病保險，其具體囊括的疾病種類以及報銷比例，在風(fēng)險管理中的功能等許多問題并不明晰。最后，明確基本醫(yī)療保障制度中各社會主體的職責與功能?；踞t(yī)療保障制度具體實操中，需要多方主體參與其中，各司其職，發(fā)揮在其中的效能，企業(yè)和個體參與保險，經(jīng)辦機構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，參保病人尋求治療方案與藥物，醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)提供診治和醫(yī)藥，政府部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)并監(jiān)督管理。在現(xiàn)有基本醫(yī)療保障制度中，企業(yè)和參保的個體都需要繳納固定比例的費用，地方政府需要承擔管理費用、補貼支持和基金兜底職責。這也要求政府以就基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險來看，因人民的醫(yī)保資金主要來自政府的財政資金，政府會根據(jù)財政狀況戰(zhàn)略布局，基金風(fēng)險一般會在可控制的范圍內(nèi)[4]。

三、基本醫(yī)療保險制度創(chuàng)新型改革路徑

（一）理清基本醫(yī)療保險制度頂層設(shè)計思路在我國字改革開放以來的基本醫(yī)療保險制度下，全體人民享受該制度即最基礎(chǔ)的權(quán)益。關(guān)乎人民切身利益和福祉的基本權(quán)益不論性別、工作、居住地等，是中央和各級地方政府必須保障的服務(wù)，也是基本公共服務(wù)中的重要組成部分。首先，應(yīng)明確基本醫(yī)療保險制度的目標導(dǎo)向。明晰基本醫(yī)療保險制度在個體風(fēng)險管理和社會風(fēng)險管控中的功能是什么，有效管控風(fēng)險的方式途徑是把損失控制在一定可接受的范圍內(nèi)，或者維持其良好的生活質(zhì)量而做出的風(fēng)險性補償，顯然基本醫(yī)療保險制度在風(fēng)險管理中的功能是后者，基本醫(yī)療保險是以保險的形式，為社會成員在重大疾病中提供支付保障和后續(xù)生活保障。其次，基本醫(yī)療保險制度涵蓋的范圍以及具體實施。關(guān)于基本醫(yī)療保障的范圍、具體比例以及實施細則需要充分考慮全體人民的需求和我國的國情，在精益思維的指導(dǎo)下政策發(fā)揮最大效用。大致框架和內(nèi)容需要全國人民代表大會及其常務(wù)委員會、立法機關(guān)、各級政府等協(xié)商討論形成，要提高群眾的參與度和監(jiān)督力度。

（二）逐步破除城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險差異化在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展進程中，城鄉(xiāng)一體化趨勢越來越明顯,城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險和農(nóng)村戶口的新農(nóng)合保險的趨同化發(fā)展勢在必行。這兩種保險的整合在我國基本醫(yī)療保險發(fā)展史上也是創(chuàng)新的舉措，這將很大程度上促進鄉(xiāng)村的發(fā)展，城鄉(xiāng)公平平衡以及便捷城鄉(xiāng)居民的區(qū)域流動，極大解決了跨城市和鄉(xiāng)村醫(yī)保報銷的問題。整合城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保險制度就是將城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民當作一個整體，有統(tǒng)一的機構(gòu)納入規(guī)劃和管理，利用現(xiàn)有制度改革和政策優(yōu)化等方式，改變目前的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，真正保障所有人民，不論社會地位、居住地等，都能享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，兼顧每位社會成員[5]。就可行性和操作性層面而言，城鎮(zhèn)居民和鄉(xiāng)村居民的基本醫(yī)療保險也存在同質(zhì)性，這也為兩者后期發(fā)展的整合奠定了基礎(chǔ)。從基本醫(yī)療保障制度的繳費細則來看，其繳納的額度都以當?shù)厥杖胨綖榛鶞剩烧蛡€人共同出資。但在今后的加入基本醫(yī)療保障原則設(shè)計、保障寬度以及補助等方面需要兼顧部分農(nóng)村常流動人口，特別是農(nóng)民工需求和參?，F(xiàn)狀，保障其也能無障礙享受各類服務(wù)。

（三）樹立長遠的戰(zhàn)略全局觀，以滿足時代和人民需求為目標盡管我國目前處于全面小康的收官之年，但我國仍處于社會主義初級階段，城鄉(xiāng)之間的差異性以及基本醫(yī)療保險制度的融合發(fā)展也并不是一蹴而就，而是螺旋上升的。從我國基本國情和人民客觀需求而言，將基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面擴大至全民，是一項任重道遠的歷史任務(wù)，面臨著時代的挑戰(zhàn)與考驗，黨中央和各級政府也需要認識到，融合發(fā)展并不代表完全一樣，也不是兩部分簡單地相加拼湊，而是在整合的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)很長一段時間內(nèi)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險水平穩(wěn)步發(fā)展，農(nóng)村人口的基本醫(yī)療保險水平總體并持續(xù)增長，在我國經(jīng)濟進一步發(fā)展時，逐步實現(xiàn)兩大主體制度的統(tǒng)一，在實施初期，應(yīng)分為兩步走，在城市近郊的鄉(xiāng)村地區(qū)，即城鄉(xiāng)總體差距較小的具有實際可行性的地區(qū)，進行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合試點，調(diào)整籌資標準以進一步縮小差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)補償水平等地統(tǒng)一。

四、結(jié)語

基本醫(yī)療保險制度改革關(guān)系到人民群眾的切身利益，一直以來都是社會熱點話題。想要讓基本醫(yī)療保險制度發(fā)揮出應(yīng)有的效用，就要對改革過程中遇到的困難進行深入分析，并嘗試通過樹立戰(zhàn)略全局觀、縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險差距以及明確基本醫(yī)療保險制度頂層思路等方式，對該制度進行不斷創(chuàng)新。

參考文獻：

[1]張?zhí)燔?基本醫(yī)療保險制度的改革難點和路徑選擇[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2019,34(01):182-184.

[2]彭宅文.改革開放以來的社會醫(yī)療保險制度改革:政策范式轉(zhuǎn)移與制度約束[J].社會保障評論,2018,2(04):56-74.

[3]胡曉毅,詹開明,何文炯.基本醫(yī)療保險治理機制及其完善[J].學(xué)術(shù)研究,2018(01):99-106+178.

[4]王俊華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療邁入全民基本社會醫(yī)療保險體系的可行性研究［J］.江蘇社會科學(xué)，2018(01):21-22.

[5]趙斌,尹紀成,劉璐.我國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展歷程[J].中國人力資源社會保障,2018(01):22-25.

作者：趙俊粟 單位：對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院