基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過制定《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。確定《藥品目錄》藥品品種，應(yīng)與本市臨床治療的基本需要和本市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，兼顧用藥習(xí)慣，中西藥并重。
第三條 本市《藥品目錄》的組織制定工作由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)。
第四條 本市成立《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市藥品監(jiān)督管理局、市財(cái)政局、市物價(jià)局和市中醫(yī)管理局等部門組成。
市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)確定《藥品目錄》遴選專家組和專家咨詢小組成員名單；對(duì)《藥品目錄》增補(bǔ)和刪除的藥品進(jìn)行審定；負(fù)責(zé)《藥品目錄》評(píng)審和實(shí)施過程中的協(xié)調(diào)工作。
第五條 市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，負(fù)責(zé)組織制定本市《藥品目錄》的具體工作。
評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)在本市范圍內(nèi)選擇臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家，組成藥品遴選專家組，負(fù)責(zé)遴選藥品；聘請臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生管理等方面的專家，組成專家咨詢小組，負(fù)責(zé)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的工作提出專業(yè)咨詢和建議。
第六條 本市《藥品目錄》包括西藥、中成藥（含民族藥，下同）、中藥飲片（含民族藥，下同）。醫(yī)院制劑列入本市《藥品目錄》。
西藥、中成藥和醫(yī)院制劑列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄；中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄。
第七條 列入本市《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、能夠保證供應(yīng)，并具備下列條件之一的藥品：
（一）《中華人民共和國藥典》（現(xiàn)行版）收載的藥品；
（二）符合國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品；
（三）國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品；
（四）《北京市藥品標(biāo)準(zhǔn)》（現(xiàn)行版）收載的藥品；
（五）《中國醫(yī)院制劑規(guī)范》（現(xiàn)行版）和《北京市醫(yī)療單位制劑規(guī)程》（現(xiàn)行版）收載的醫(yī)院制劑；
（六）符合市藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院制劑。
第八條 以下藥品不能列入本市《藥品目錄》：
（一）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；
（二）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；
（三）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑；
（四）各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑；
（五）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；
（六）勞動(dòng)和社會(huì)保障部以及本市規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。
第九條 列入本市《藥品目錄》的西藥采用通用名，中成藥采用國家藥典或部頒標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的正式品名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片采用藥典名。醫(yī)院制劑采用醫(yī)院制劑規(guī)范名稱。
第十條 《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。
“甲類目錄”的藥品應(yīng)是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品。
“乙類目錄”的藥品應(yīng)是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。
第十一條 “甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，本市不做調(diào)整，列入本市《藥品目錄》?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫?，本市根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，按照國家有關(guān)規(guī)定和要求適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。
本市對(duì)“乙類目錄”中易濫用、毒副作用較大的藥品，按臨床適應(yīng)癥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、醫(yī)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)、科別等予以限定。
第十二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用列入《藥品目錄》中的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按以下規(guī)定支付：
（一）使用“甲類目錄”中的西藥和中成藥發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用“乙類目錄”中的西藥和中成藥所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員按一定比例自付，其余部分按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
（二）使用中藥飲片發(fā)生的費(fèi)用，除按規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
（三）使用醫(yī)院制劑發(fā)生的費(fèi)用，規(guī)定應(yīng)由個(gè)人部分負(fù)擔(dān)的，先由參保人員按規(guī)定個(gè)人自付；規(guī)定限量使用的藥品，按規(guī)定的使用限量支付；其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第十三條 參保人員急救、搶救期間所需藥品的種類和數(shù)量范圍適當(dāng)放寬，列入《藥品目錄》。
使用列入“甲類目錄”的急救、搶救藥品發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；使用列入“乙類目錄”的急救、搶救藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第十四條 本市“乙類目錄”的西藥、中成藥和中藥飲片的評(píng)審實(shí)行專家遴選制度。由《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室組織藥品遴選專家組從符合本辦法第七條規(guī)定的藥品中遴選。
第十五條 醫(yī)院制劑的評(píng)審實(shí)行申報(bào)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請對(duì)醫(yī)院制劑進(jìn)行評(píng)審。醫(yī)院制劑由其配制單位向所在區(qū)（縣）勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出申請，填寫《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院制劑目錄申請表》，并提供以下材料：
（一）《醫(yī)院制劑許可證》的副本及復(fù)印件；
（二）市藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)配制制劑的文件及復(fù)印件；
（三）其他有關(guān)的證明文件和技術(shù)資料。
第十六條 區(qū)（縣）勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)申請和有關(guān)材料進(jìn)行審核后報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，由市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組織審定。
第十七條 本市《藥品目錄》原則上兩年調(diào)整一次，一年增補(bǔ)一次。
根據(jù)每年國家《藥品目錄》的增補(bǔ)情況，增補(bǔ)進(jìn)入國家“甲類目錄”的藥品，列入本市“甲類目錄”；增補(bǔ)進(jìn)入國家“乙類目錄”的藥品，經(jīng)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組織評(píng)審后，確定是否進(jìn)入本市的“乙類目錄”。
第十八條 列入本市《藥品目錄》中的藥品，有下列情況之一的，市《藥品目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組從《藥品目錄》中予以刪除：
（一）國家和省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門撤消批準(zhǔn)文號(hào)的；
（二）國家藥品監(jiān)督管理部門吊銷《進(jìn)口藥品注冊證》的；
（三）國家和各地藥品監(jiān)督管理部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的；
（四）經(jīng)主管部門查實(shí)，在生產(chǎn)、銷售過程中有違法行為的；
（五）在評(píng)審過程中有弄虛作假行為的。
第十九條 本市對(duì)列入《藥品目錄》中的西藥、中成藥進(jìn)行登記。凡通用名列入“甲類目錄”或“乙類目錄”的藥品，由藥品生產(chǎn)企業(yè)委托本市的藥品批發(fā)經(jīng)營企業(yè)到市勞動(dòng)和社會(huì)保障局辦理登記手續(xù)。
第二十條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局建立《藥品目錄》監(jiān)測網(wǎng)，對(duì)列入《藥品目錄》的藥品實(shí)行監(jiān)控。凡本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店都應(yīng)參加，并按要求上報(bào)本單位《藥品目錄》內(nèi)藥品的使用情況。
第2篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
第二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》）執(zhí)行。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的，物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的生活服務(wù)設(shè)施。
第四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)組織制定本市《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付標(biāo)準(zhǔn)。并征求市財(cái)政局、市衛(wèi)生局、市物價(jià)局、市中醫(yī)局和有關(guān)專家的意見。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍：
（一）參保人員就診或轉(zhuǎn)診的交通費(fèi)、急救車車費(fèi)；
（二）參保人員住院期間病房內(nèi)的除床位費(fèi)以外的其他服務(wù)設(shè)施費(fèi)用以及損壞公物的賠償費(fèi)；
（三）參保人員住院期間的陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等人工服務(wù)費(fèi)用；
（四）參保人員住院期間的膳食費(fèi)；
（五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門診、急診留觀床位費(fèi)。
第七條 本市參保人員住院床位費(fèi)及門診、急診留觀床位費(fèi)按以下規(guī)定支付：
（一）住院床位費(fèi)，按本市物價(jià)部門規(guī)定的普通住院床位費(fèi)和等級(jí)加收標(biāo)準(zhǔn)支付；
（二）需隔離以及危重病人的住院床位費(fèi)（含門診、急診留觀病人的ICU監(jiān)護(hù)床位費(fèi)），按本市物價(jià)部門規(guī)定的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；
（三）門診、急診留觀床位費(fèi)，按本市物價(jià)部門規(guī)定的普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。
對(duì)已包含在住院床位費(fèi)或門診、急診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
第八條 本市參保人員因公外出、探親期間患病，或因病情需要經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外埠基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（含門診、急診留觀治療）發(fā)生的床位費(fèi)，如低于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門診、急診留觀床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或其家屬。參保人員或其家屬可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議自主選擇不同檔次的病房或門診、急診留觀床位。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在沒有選擇余地，必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或其家屬同意。
第3篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
摘 要 《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，是我國人民政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中的一件大事，在民生事業(yè)發(fā)展和促進(jìn)社會(huì)保障公共服務(wù)方面具有重大意義?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》是促進(jìn)社會(huì)和諧的重要保障，醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳有法可依、有法必依、依法執(zhí)行，充分發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)制度這個(gè)“安全網(wǎng)”和“減震器”的作用。
關(guān)鍵詞 保險(xiǎn)法 民生事業(yè) 基金征繳 有法可依
一、唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳概況
醫(yī)療保險(xiǎn)改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。由此，歷年來社會(huì)保險(xiǎn)制度的制定，關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳范圍，基本涵蓋了國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，國家機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，逐步擴(kuò)面至靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,是醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以順利實(shí)施的根本保證?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》充分考慮到了中國的國情，建立了多層次的醫(yī)療保障體系，并分別作出了不同的基金征繳規(guī)定。
（一）企業(yè)職工
《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》明確規(guī)定，“第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位按本單位上年度職工工資總額與退休費(fèi)用之和的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳；退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)口徑確定?！?；“第八條職工個(gè)人年工資收入超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，以60%作為繳費(fèi)基數(shù)。新建單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)?！?/p>
（二）城鎮(zhèn)居民
《唐山市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》“第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指政府主導(dǎo)，財(cái)政資助和居民繳費(fèi)相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?！保弧暗谌龡l城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，由市、縣（區(qū)）分別統(tǒng)籌。路南區(qū)、路北區(qū)、開平區(qū)、古冶區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū)參加市本級(jí)統(tǒng)籌，執(zhí)行本辦法繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他縣區(qū)根據(jù)各自實(shí)際，可調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（不得高于市本級(jí)。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并制定實(shí)施細(xì)則。”
（三）靈活就業(yè)（含外來務(wù)工人員）
《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》“靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，從下列兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇中任選其一。
A檔：建立個(gè)人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為8.5%，個(gè)人帳戶劃撥比例及待遇與機(jī)關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同。
B檔：不建個(gè)人賬戶。以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為4.5%，享受與機(jī)關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇?！?/p>
二、惠民政策
《社會(huì)保險(xiǎn)法》保障的是勞動(dòng)者的福利權(quán)利，維護(hù)的是社會(huì)穩(wěn)定與社會(huì)和諧，它構(gòu)成了整個(gè)社會(huì)保障制度的核心。
1．《唐山市企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》“第九條進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納?！?/p>
2．《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》“第十一條享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，可由失業(yè)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，享受失業(yè)保險(xiǎn)期限記入繳費(fèi)年限。”
3．“新農(nóng)合”給了農(nóng)民最實(shí)在的幸福，市衛(wèi)生局按照《唐山市2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》，作為又一項(xiàng)惠民政策補(bǔ)充出臺(tái)，全市新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)從2009年的每人每年100元提高到140元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)仍為20元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由80元增至120元。
4．《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十五條國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。
5．《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六章生育保險(xiǎn)，第五十三條職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。第五十四條用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。
6．減免滯納金，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十六條用人單位未按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。與之前管理辦法加收比例“千分之二”比較相應(yīng)減少用人單位負(fù)擔(dān)。
三、以法律、法規(guī)保障政策實(shí)施，促進(jìn)民生事業(yè)發(fā)展
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章法律責(zé)任，明確規(guī)定“用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！?/p>
由于我國的社會(huì)保險(xiǎn)改革還在進(jìn)行之中，各地區(qū)發(fā)展的不平衡與社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)的步伐不一，亦決定了我國的社會(huì)保險(xiǎn)立法還不可能一步到位地走向完善。對(duì)一些現(xiàn)行法律中還沒有規(guī)范清晰或者明確授權(quán)中央政府制定相應(yīng)法規(guī)進(jìn)行調(diào)控的事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)抓緊制定，以確保醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]鄭功成.社會(huì)保障學(xué)――理念、制度、實(shí)踐與思辯.北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社.2005.
[2]鄭功成.醫(yī)療保障卷――中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略.北京:人民出版社.2011.
第4篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系
根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)
專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。
第5篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
為加強(qiáng)和規(guī)范我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)與管理，維護(hù)參保人員和醫(yī)保門診定點(diǎn)的合法權(quán)益，根據(jù)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，決定對(duì)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年檢，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、年檢的范圍
凡已取得我市醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格的單位均在本次年檢范圍。
二、年檢須提交的材料
1、制度、職責(zé)情況：要建立健全與開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)門診業(yè)務(wù)相適應(yīng)的工作制度、崗位職責(zé)。
2、各種批復(fù)文件：勞動(dòng)保障部門批復(fù)的《醫(yī)保門診定點(diǎn)資格證書》，衛(wèi)生行政主管部門批復(fù)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件，物價(jià)部門批復(fù)的《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件。
3、經(jīng)營場所：包括房屋面積、結(jié)構(gòu)布局，屬于自己產(chǎn)權(quán)的房屋，須提交房屋產(chǎn)權(quán)證明原件；屬于租賃房屋的，在提交房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件的同時(shí)，還須提更房屋租賃合同復(fù)印件。
4、醫(yī)療設(shè)施：要配備與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的必要的醫(yī)療設(shè)施，并詳細(xì)填寫登記表。
5、人員構(gòu)成情況：根據(jù)業(yè)務(wù)需要，配備必要的醫(yī)、護(hù)、醫(yī)技等方面的工作人員，并與之依法簽訂勞動(dòng)合同。要將管理人員、后勤人員和專業(yè)技術(shù)人員分類填表登記。還須提交各類專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書、執(zhí)業(yè)證書和聘書的原件和復(fù)印件。
三、時(shí)間安排及方法步驟
㈠、自查階段（年2月25日至3月7日）：
各門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的文件精神，對(duì)近幾年來的工作情況進(jìn)行系統(tǒng)的自查，自查過程中要認(rèn)真總結(jié)，重點(diǎn)突出工作中取得的成功的工作經(jīng)驗(yàn)、存在的不足以及今后的工作打算，各種材料要真實(shí)有效，嚴(yán)禁弄虛作假，于年3月7日前，將自查報(bào)告和其它須提交的材料上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦公室。
㈡、檢查驗(yàn)收階段（年3月8日至3月20日）：
第6篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
根據(jù)實(shí)際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：
1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制
基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式
醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。
在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對(duì)于超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制
政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立，承擔(dān)保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營運(yùn)，以及確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥)、控制醫(yī)藥方行為、實(shí)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。同時(shí)，要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。
第7篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
暫行辦法
日前，為規(guī)范全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付管理，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和人力資源和社會(huì)保障部《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》精神，福建省結(jié)合實(shí)際出臺(tái)了《福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》，自2013年10月18日起施行。
《辦法》規(guī)定，福建省城鎮(zhèn)參保人員，若因第三人的侵權(quán)行為造成非工傷保險(xiǎn)范疇的傷病，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)，但由于第三人不支付或者無法確定第三人的，可由參保人員在醫(yī)療終結(jié)后，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請，提交導(dǎo)致疾病證明、第三人不支付證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員或第三人追償。
參保人員發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，不納入《辦法》的實(shí)施范圍。
（小 林）
福建省人社廳調(diào)研組赴漳州調(diào)研社會(huì)保障卡
建設(shè)情況
8月下旬，福建省人社廳勞動(dòng)保障信息中心和福建省醫(yī)保中心組成的調(diào)研組由信息中心李念超主任帶隊(duì)，對(duì)漳州長泰縣社?？òl(fā)放緩慢等情況開展調(diào)研，省醫(yī)保中心康建設(shè)副主任參加了調(diào)研工作。漳州市人社局朱云龍副局長、市醫(yī)保中心陳坤福主任、市勞動(dòng)保障信息中心洪永福副主任陪同調(diào)研。
調(diào)研座談會(huì)分兩場進(jìn)行，一場座談會(huì)于22日下午在長泰縣人社局召開，長泰縣人社局、縣醫(yī)保中心、縣新農(nóng)合管理中心、中國銀行長泰支行領(lǐng)導(dǎo)和具體經(jīng)辦社?？ǖ娜藛T參加了調(diào)研座談會(huì)。會(huì)上，參會(huì)人員就社保卡發(fā)放緩慢問題展開討論，深入分析了社保卡發(fā)放緩慢的原因、明確各部門的任務(wù)和分工、落實(shí)各環(huán)節(jié)責(zé)任單位和整改措施，以確保社?？ūM快發(fā)放到位。第二場座談會(huì)于23日上午在漳州市社保大樓五樓會(huì)議室召開，漳州市勞動(dòng)保障信息中心、醫(yī)保中心、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、機(jī)關(guān)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)管理中心、就業(yè)培訓(xùn)中心的各主任和信息科長參加了會(huì)議。會(huì)議繼續(xù)就解決社?？òl(fā)放進(jìn)度問題進(jìn)行了研究和部署，同時(shí)李念超主任還介紹了今后我省金保工程二期建設(shè)的總體思路，提出構(gòu)建信息化建設(shè)的“六個(gè)平臺(tái)”――社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺(tái)、全省統(tǒng)一的網(wǎng)上辦事平臺(tái)、社保卡服務(wù)平臺(tái)、安全保障平臺(tái)和設(shè)備交換平臺(tái)，通過平臺(tái)建設(shè)為社會(huì)保障事業(yè)提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支持和保障。
李念超主任在調(diào)研中強(qiáng)調(diào)，關(guān)注民生、保障民生是人社部門的職責(zé)所在。推進(jìn)社會(huì)保障信息化建設(shè)，是提高保障服務(wù)能力的重要舉措，是最終實(shí)現(xiàn)便民、利民、惠民的重要途徑，相關(guān)單位一定要高度重視，要從大局出發(fā)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保社會(huì)保障卡發(fā)放相關(guān)工作順利推進(jìn)。康建設(shè)同志在調(diào)研中指出社會(huì)保障卡建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜、龐大的系統(tǒng)工程，相關(guān)各部門應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)，明確任務(wù)和分工，落實(shí)措施和責(zé)任，想方設(shè)法盡快把社會(huì)保障卡發(fā)放到參保群眾手上，要為群眾解決最為迫切、最為實(shí)際的問題。
（漳州市醫(yī)保中心）
泉州、福州等地建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度
今年以來，泉州、福州等地扎實(shí)開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，將城鎮(zhèn)居民參保人員大病高額醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，切實(shí)減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。
根據(jù)泉州市《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》規(guī)定，泉州市自2013年1月1日起實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民參保人員發(fā)生的自付高額醫(yī)療費(fèi)用扣除基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入即進(jìn)入大病保險(xiǎn)。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：5萬元（含5萬元）以內(nèi)的，補(bǔ)助比例為50%；5～10萬元（含10萬元）的，補(bǔ)助比例為60%；10～15萬元（含15萬元），補(bǔ)助比例為70%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)獲得大病保險(xiǎn)最高支付限額為15萬元。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中支出，不向參保人員另行收取大病保險(xiǎn)費(fèi)用。
根據(jù)福州市《關(guān)于建立我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》規(guī)定，2013年1月1日起福州市建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度。在一個(gè)參保年度內(nèi)，福州市城鎮(zhèn)居民參保人員因患大病發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)保目錄內(nèi)住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過上一年度統(tǒng)計(jì)部門公布的城鎮(zhèn)居民人均可支配收入部分，10萬元以內(nèi)，給予大病補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為50%，參保人員個(gè)人無需另外繳費(fèi)即可享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)待遇，保費(fèi)全部從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬兄С觥?/p>
（福州市、泉州市醫(yī)保中心）
漳州市啟動(dòng)廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系
繼廈門和泉州之后，7月中旬漳州市正式啟動(dòng)實(shí)施廈漳泉社?？ㄍ墙Y(jié)算體系，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，漳州市城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保人員可直接持社會(huì)保障卡在廈門和泉州就醫(yī)購藥實(shí)時(shí)結(jié)算，無需辦理任何其他手續(xù)，也不影響原有醫(yī)保待遇享受。社保卡“同城化”結(jié)算給廈漳泉三地參保人員，特別是給經(jīng)常往返于三地的人員帶來了較大的便利，這也標(biāo)志著廈漳泉基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)“同城化”的初步形成。
（漳州市醫(yī)保中心）
廈門市：首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所正式納入醫(yī)保
服務(wù)體系
日前，廈門市社保中心與來自島外四區(qū)的20家基層衛(wèi)生院簽訂了《鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化醫(yī)保服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議》。自此，廈門市鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)正式拉開序幕。
自基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，廈門市一直致力于減輕參保人員負(fù)擔(dān)，并努力緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，逐步摸索并建立出一套保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化的全民醫(yī)保體系，并被人力資源和社會(huì)保障部譽(yù)為“廈門模式”，率先全國開啟了全民醫(yī)保的序幕。與此同時(shí)，通過建立由各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的立體化提升，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可輕松享受“家門口”的醫(yī)保服務(wù)。2010年，廈門市建立起城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇水平。為了方便農(nóng)村居民在家門口的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也能刷社保卡就醫(yī)，廈門市人力資源和社會(huì)保障局多次聯(lián)合財(cái)政局、衛(wèi)生局等相關(guān)部門對(duì)全市200多家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行指導(dǎo)驗(yàn)收，確定了首批45家鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所通過寬帶實(shí)現(xiàn)了與社保信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)連接，納入醫(yī)保服務(wù)體系，農(nóng)村居民憑社保卡象在大醫(yī)院一樣方便的就醫(yī)并實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的人員、業(yè)務(wù)、藥械、信息機(jī)績效考核等方面予以規(guī)范管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生所主要承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級(jí)診治，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，實(shí)行零差額銷售。
鄉(xiāng)村衛(wèi)生所擔(dān)負(fù)著農(nóng)民群眾健康保障的重要責(zé)任，不僅為農(nóng)民群眾就近看病取藥提供方便，更因鄉(xiāng)村醫(yī)生“土生土長”的地域性特征，更適合農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。因此，鄉(xiāng)村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。據(jù)了解，首批45家鄉(xiāng)村衛(wèi)生所將于國慶期間開通醫(yī)保連線，屆時(shí)農(nóng)村居民也可以同其他城鎮(zhèn)居民一樣，持社保卡到衛(wèi)生所看病就醫(yī)，享受國家基本藥物優(yōu)惠的政策。
（林 微）
福安市全力推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳
福安市醫(yī)保中心不斷創(chuàng)新工作方法，深挖擴(kuò)面資源，有序推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作。一是深入企業(yè)加大宣傳力度。多次深入永輝超市、宴情酒樓、遠(yuǎn)東華美電機(jī)有限公司等企業(yè)宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，發(fā)放宣傳材料，努力使各單位認(rèn)識(shí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性和重要性。二是召開企業(yè)員工座談會(huì)。與東方康寧超市等企業(yè)員工召開座談會(huì)，解讀醫(yī)療保險(xiǎn)政策。三是多次與勞動(dòng)監(jiān)察聯(lián)手到企業(yè)督促按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求為員工參保。2013年1～9月，非公企業(yè)擴(kuò)面72家，職工1428人，征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)428.37萬元。
（福安市醫(yī)保中心）
尤溪縣擴(kuò)大門診特殊病種 提高補(bǔ)償限額
2013年度的尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種擴(kuò)大到27種，補(bǔ)償比例和年度限額作了調(diào)整，參保人員待遇水平進(jìn)一步提高。
2013年起，終末期腎病補(bǔ)償不設(shè)年度封頂，16個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為80%，11個(gè)病種補(bǔ)償比例調(diào)整為70%，年度封頂調(diào)整按惡性腫瘤和器官移植抗排斥調(diào)整為3萬元；重性精神病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、血友病、苯丙酮尿癥和兒童聽力障礙調(diào)整為2萬元；慢性心功能不全和肝硬化補(bǔ)償限額調(diào)整為1萬元；糖尿病、結(jié)核病、不孕不育癥、慢性腎炎、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腦卒、帕金森氏病和肌無力為5000元；高血壓、支氣管哮喘、肝炎和強(qiáng)直性脊柱炎年調(diào)整為3000元；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為2500元，胃或十二指腸潰瘍?yōu)?000元。
參保人在相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)主治以上醫(yī)師出具疾病診斷證明書并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章后，憑申報(bào)材料即可向縣醫(yī)保中心申請確認(rèn)。門診特殊病種經(jīng)確認(rèn)登記后，參保人病種用藥符合補(bǔ)償范圍規(guī)定的可按政策比例補(bǔ)償，且費(fèi)用計(jì)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍。
截至9月中旬，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種已累計(jì)補(bǔ)償13460人次，補(bǔ)償437.94萬元。門診特殊病種補(bǔ)償政策的調(diào)整，提高了參保人員的保障水平，減輕了醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，切實(shí)讓參保人員得到實(shí)惠，進(jìn)一步發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，互助互濟(jì)功能。
（尤溪縣醫(yī)保中心 魏觀）
漳平市醫(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行暗訪
加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的管理，不斷提高定點(diǎn)藥店的服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的服務(wù)，是醫(yī)保中心的工作目標(biāo)。
第8篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險(xiǎn) 完善
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保障制度的重要組成部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，也是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要任務(wù)之一。近年來，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了較大的成績，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群迅速增加，醫(yī)療保障水平明顯增強(qiáng)。但是，我們也要看到在醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善的過程中，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)依然存在著一些問題，尤其是在經(jīng)濟(jì)下行期，一些困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障問題更加突出，城鎮(zhèn)老百姓“看病難，看病貴”的問題依然沒有得到切實(shí)解決。
一、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的主要問題
1、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的問題。目前除了京津滬等大城市外，大多數(shù)地方的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍以縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌為主，統(tǒng)籌層次較低。這種低級(jí)別的統(tǒng)籌安排，一方面異地就醫(yī)受到嚴(yán)格限制，也給醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算帶來不便，另一方面造成保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。同時(shí)，由于統(tǒng)籌層次低，封閉運(yùn)行的基金數(shù)目繁多，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余總數(shù)較多，累計(jì)2000億元，但分散到各統(tǒng)籌地區(qū)的基金中，平均每個(gè)基金結(jié)余不足1億元，結(jié)余的規(guī)模實(shí)際上非常有限，造成基金使用效率低下，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)收現(xiàn)付的原則。
2、擴(kuò)大參保范圍中存在的主要問題。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度理論上應(yīng)當(dāng)覆蓋全體公民，而目前實(shí)際覆蓋率還很低，主要覆蓋人群是城鎮(zhèn)職工；而城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大部分都未被納入城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍；雖然近幾年新農(nóng)合制度逐步完善，但新農(nóng)合制度的參保范圍和標(biāo)準(zhǔn)根本無法比。在擴(kuò)大參保范圍工作中存在以下問題：一是目前效益好的企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位中，仍有大量非正式員工未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是在企業(yè)改制過程中的退休人員的保險(xiǎn)問題還未得到妥善解決；三是還需研究建立適合靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
3、其他問題。從目前的情況來看，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)村合作醫(yī)療之間制度以及人員的銜接問題；異地就醫(yī)的問題，關(guān)鍵是城鎮(zhèn)職工異地退休后的就醫(yī)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理問題；對(duì)老年人、門診慢病醫(yī)療費(fèi)用的解決辦法等，都是迫切需要解決的，這些問題直接關(guān)系到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施效果和保障水平。
二、完善我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要措施
1、擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道
目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資主要靠企業(yè)和職工的繳費(fèi)，繳費(fèi)渠道比較單一。從目前的經(jīng)濟(jì)形勢來看，企業(yè)負(fù)擔(dān)較重，通過提高工資繳費(fèi)比例的辦法來擴(kuò)大資金量的可能性不是很大，因?yàn)槟壳捌髽I(yè)和職工個(gè)人的總體繳費(fèi)比例（除醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，還包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、住房公積金等繳費(fèi)）已經(jīng)很高了，因此難以承受更大的繳費(fèi)壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國有企業(yè)將利潤劃撥至醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，或者提高國有企業(yè)繳納社保的比例。
2、將疾病治療與健康保健兩者相結(jié)合，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)。
社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的第一站，應(yīng)不斷加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療和保障能力。加強(qiáng)健康教育和倡導(dǎo)健康的生活方式，盡量通過提高國民的自我保健意識(shí)來減少危險(xiǎn)疾病的發(fā)病率，著眼于基本保健和疾病預(yù)防，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，利用社區(qū)資源進(jìn)行包括基本醫(yī)療、健康教育、健康促進(jìn)、預(yù)防保健、康復(fù)和必要的社會(huì)服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。通過社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，提高居民身體素質(zhì)，降低患大病的概率，降低醫(yī)療支出。
3、提高對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的無序增長，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用審查和評(píng)估體系。
改革開放二十多年來，我國衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)藥費(fèi)用支出也不斷上漲，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過GDP的增長幅度，之所以出現(xiàn)這種情況，于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的成功實(shí)施有較大關(guān)系。而為了控制醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）盲目增加醫(yī)療費(fèi)用，我國政府已經(jīng)頒布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療項(xiàng)目管理、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意或者故意提高居民醫(yī)療費(fèi)用，增加醫(yī)保支出的問題依然十分嚴(yán)峻，因此必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制和科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用審查和評(píng)估體系，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，杜絕在醫(yī)保費(fèi)用支出方面的浪費(fèi)。
4、提高醫(yī)保的保障水平，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。
截至目前，全國參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員已超過2億人。但是困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障并未完全解決，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不能夠有效全面的解決城鎮(zhèn)職工看病問題的原因有：首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的投保單位是國有企業(yè)，而大批非國有單位的職工卻不能與同在一個(gè)城鎮(zhèn)的國有企業(yè)職工一樣享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)；其次，面臨醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳困難的問題。城鎮(zhèn)國有企業(yè)改革使許多大中型國有企業(yè)力圖降低生產(chǎn)成本求得企業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)列為生產(chǎn)成本之一。盡管繳費(fèi)比例已經(jīng)很低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況仍然非常嚴(yán)重。特別是在經(jīng)濟(jì)下行周期，企業(yè)的經(jīng)營環(huán)境惡化，盈利能力不足，使許多企業(yè)的在職職工、下崗、離退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以保障。
參考文獻(xiàn)
[1] 呂學(xué)靜：日本社會(huì)保障制度[M]，北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2002.
第9篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保體系建設(shè)；對(duì)策
中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）02-0-01
全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作陸續(xù)展開，按照國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，截止目前已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但在實(shí)際工作中，存在相關(guān)政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區(qū)醫(yī)保體系急需突破的瓶頸。
一、臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及成效
1.參保形式人性化。去年以來，醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)下延，居民可以在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處就近辦理居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。同時(shí)，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，都有固定的醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)，為群眾宣傳醫(yī)保政策，解疑答惑。注重加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，與銀行建立了順暢的協(xié)作機(jī)制，群眾可通過個(gè)人賬戶繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
2.參保人數(shù)穩(wěn)步增加。隨著群眾醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的提高，部分參保居民得到實(shí)惠的影響下，居民參保續(xù)費(fèi)的熱情高漲，參保人數(shù)呈穩(wěn)步遞增趨勢。截止2011年7月底，繳費(fèi)成功總?cè)藬?shù)達(dá)到58014人，實(shí)際收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)563萬元。
3.參保居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷方便、快捷。居民可以在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上登記，結(jié)算當(dāng)場報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。全區(qū)有47家定點(diǎn)門診藥店可以供居民門診劃卡使用?，F(xiàn)已為參保居民住院報(bào)銷5630人次，支出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學(xué)生兒童3398人次。
4.廣泛宣傳，充分發(fā)動(dòng)，注重工作細(xì)化。針對(duì)2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整較大，為避免參保居民耽誤繳費(fèi)，在區(qū)電視臺(tái)滾動(dòng)播放政策指南、繳費(fèi)通知長達(dá)2個(gè)月時(shí)間，舉辦專業(yè)政策講座10次，張貼政策指南、繳費(fèi)通知3000余份，同時(shí)，發(fā)放醫(yī)保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時(shí)了解政策，保障自身權(quán)益。
二、當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題
由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動(dòng)時(shí)間短，實(shí)際運(yùn)行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。二是社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療等加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后。職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站，但是街道社區(qū)無法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益，街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。
(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策尚需完善?，F(xiàn)行政策吸引力還不夠大，收益面不夠?qū)?，存在“有病積極參保、無病不愿參保”的問題。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數(shù)的人員已參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策還沒有完全認(rèn)同。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)貼，造成財(cái)政負(fù)擔(dān)。
(四)大病重病患者補(bǔ)償費(fèi)用偏低。居民醫(yī)保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫(yī)保僅能提供基本的醫(yī)療保障，對(duì)于大病重病患者來說，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術(shù)患者，住院花費(fèi)20多萬元，服用的抗排斥藥費(fèi)達(dá)7萬元。然而居民醫(yī)保每年的最高報(bào)銷額度僅為7.2萬元。
(五)各種醫(yī)療保障制度不對(duì)接。目前，我國已建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而制度的分割運(yùn)行造成了各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項(xiàng)醫(yī)保職能分別由人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門管理，致使參保對(duì)象因身份改變而無法用同一個(gè)賬戶參加其它醫(yī)保，從而造成參保人員的利益受損。
三、強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的舉措思考
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期”的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。針對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)狀及存在的問題，建議著重從以下幾個(gè)方面入手：
(一)推動(dòng)逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。堅(jiān)持基本保障的特點(diǎn)，著重解決大病風(fēng)險(xiǎn)，按繳費(fèi)比例設(shè)立一定比例的個(gè)人門診賬戶；進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，完善費(fèi)用結(jié)算辦法，加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)管和結(jié)算；對(duì)應(yīng)不同的保障待遇，按照“繳費(fèi)多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費(fèi)水平相適應(yīng)的待遇。
(二)健全保障機(jī)制，推行城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。居民醫(yī)保的原則是廣覆蓋，對(duì)大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法，盡快建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，用于補(bǔ)償超封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用。
(三)實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別。堅(jiān)持以人為本，做好醫(yī)療保障相關(guān)工作基本政策、基本標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)試點(diǎn)的順利進(jìn)行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進(jìn)。國務(wù)院有關(guān)試點(diǎn)意見提出，“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為一體管理，這樣既可達(dá)到機(jī)構(gòu)、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時(shí)做到統(tǒng)籌兼顧，從而使整個(gè)醫(yī)療保障體系得到均衡發(fā)展。
