醫(yī)保協(xié)議管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
一、進行醫(yī)保基金財務內(nèi)部控制制度的完善具有的實際意義
具體有以下幾點：其一，進行醫(yī)保基金的財務內(nèi)部控制度的完善是保證醫(yī)療保險事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎。其二，能夠借用對相關的醫(yī)保財務的內(nèi)部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。
二、分析醫(yī)?；鹭攧諆?nèi)部管理制度的基本現(xiàn)狀
（一）醫(yī)保基金籌集方式相對較多，難以統(tǒng)一管理
醫(yī)保基金收繳方式多種多樣，醫(yī)保基金涉及的管理部門相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現(xiàn)延遲等問題，導致醫(yī)保基金管理相對困難。
（二）醫(yī)保基金增值能力相對較低，難以保障基金收支平衡
醫(yī)?；鸬脑鲋的芰κ钟邢?，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)?；鹗罩е饕怯舍t(yī)保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經(jīng)濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。
（三）醫(yī)保基金籌集成本相對較高
醫(yī)?；鸹I資成本相對較高，有些地方區(qū)域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫(yī)療機構行為不夠規(guī)范，使得基金管理產(chǎn)生較大問題。
（四）管理方式仍然不夠完善
由于醫(yī)保基金收繳程序與流程相對復雜，因此可能會產(chǎn)生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業(yè)務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫(yī)保基金進行調(diào)整與管理，加快會計電算化與網(wǎng)絡信息化建設，從而保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。
三、完善醫(yī)?；鹭攧諆?nèi)部管理制度的應對策略
（一）增強對基金籌集的監(jiān)督和管理，確?；鸱€(wěn)定運行
應當根據(jù)國家相關法律法規(guī)與基金財務政策對醫(yī)?；鹭攧者M行嚴格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監(jiān)督管理機制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行，構建網(wǎng)絡監(jiān)管平臺，通過網(wǎng)絡平臺監(jiān)測醫(yī)療基金的動態(tài)變化。借助于醫(yī)保網(wǎng)絡平臺能夠定期監(jiān)測醫(yī)保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網(wǎng)絡平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國家法律法規(guī)行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。
（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡
根據(jù)我國當前醫(yī)保發(fā)展的實際狀況，制定相應的醫(yī)?；鸨Ｗo政策，使得醫(yī)保基金使用與支出更加規(guī)范化，制定處罰標準，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應當嚴格按照相關法律法規(guī)處罰當事人。與此同時，還應當對醫(yī)保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發(fā)現(xiàn)問題時應當立即進行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀行為。當出現(xiàn)問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協(xié)調(diào)，并嚴格按照標準要求做好醫(yī)?；鸸芾順I(yè)務。對于醫(yī)?；鸬氖褂门c分配都應當加強管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。
（三）提高資金投入力度并建立健全財務審查機制
地方相關政府部門與財政部門應當加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業(yè)等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內(nèi)審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫(yī)保結算數(shù)據(jù)以及報銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務數(shù)據(jù)，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定且健康運行。
（四）積極推行會計電算化在財務管理中的應用
積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規(guī)范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫(yī)?；鹳Y金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規(guī)范財務憑證填制。因此，各大區(qū)域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網(wǎng)絡信息化。
第2篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
為加強對醫(yī)療機構和醫(yī)療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。
一、強化機制管理，樹立規(guī)范醫(yī)療行為意識
我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。
加強了醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，使醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓，對全員進行質(zhì)量安全教育，加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。
二、嚴抓制度落實，規(guī)范一線臨床醫(yī)療行為
1、嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。每周組織護士學習相關業(yè)務知識，努力提高護理技能。
2、嚴格執(zhí)行國家《醫(yī)院感染管理辦法》，認真組織醫(yī)院醫(yī)務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業(yè)務培訓，認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫(yī)療廢棄物公司簽訂協(xié)議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。
3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質(zhì)手續(xù)嚴格把關。加強臨床醫(yī)務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫(yī)務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫(yī)院績效考核?？咕幤肥褂脟栏癜凑铡犊咕幬锱R床應用管理辦法》，使用率符合要求。
4、、加強基礎業(yè)務再教育培訓，規(guī)范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據(jù)患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。
三、加強自律管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)
為加強對醫(yī)療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫(yī)保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標任務的落實。組織全院醫(yī)護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。
嚴格按照我院與醫(yī)保局簽定的《城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》的要求執(zhí)行，合理、合法、規(guī)范地進行醫(yī)療服務，并制定《xxx醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內(nèi)部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩\行。
1、嚴格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療、醫(yī)療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、醫(yī)護人員應“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的，不斷優(yōu)化就醫(yī)流程，掌握基本醫(yī)療保險報銷相關政策、規(guī)定，盡到告知義務，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的醫(yī)療服務。
3、參保病人就診時，首診醫(yī)務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶木歪t(yī)病人，管床醫(yī)生要嚴格審查，并在病歷上按規(guī)定如實記錄病史和治療經(jīng)過，嚴禁弄虛作假。
4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。
5、嚴格按《省基本醫(yī)療保險藥品目》及《服務協(xié)議》有關備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實際配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫(yī)囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。
7、嚴格執(zhí)行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫(yī)囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內(nèi)容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫(yī)保基金。
四、自查中存在的問題：
(一)部分醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。
1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑記錄不及時，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。
2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。
(四)個別醫(yī)務人員的醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。
(五)專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。
(六)科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題時有發(fā)生。
五、整改措施：
(一)進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質(zhì)量意識。
加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規(guī)范》、《十八項核心制度》等規(guī)定，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，加強醫(yī)務人員的質(zhì)量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。
1、醫(yī)務科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
第3篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務，專職人員需要不斷學習，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參?；颊邔︶t(yī)療服務的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫(yī)院各學科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參?；颊叩男麄鞲苡绊懫渌麉⒈Ｈ藛T，參?；颊邚驮\率和就診率會進一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏。
我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設備，不斷擴大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。制度管理近年來，我院相繼出臺了相關醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實的基礎；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。動態(tài)監(jiān)管每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點醫(yī)療機構會簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關指標的要求，醫(yī)保辦通過科學測算給各科室下達次均住院費用、藥品比例及自費項目比例指標，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用實施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項指標的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟處罰，以控制住院費用的增長，確保醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。門診、住院就醫(yī)管理為進一步讓全院醫(yī)務人員學習醫(yī)保政策，更好地服務于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領導來院進行醫(yī)保政策培訓和工作指導，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領導高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓工作認真、細致、到位；嚴格執(zhí)行“實名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15170張，合格率達到97%。對不合格處方與責任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)?；颊咴\療前，必須認真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)?；?。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費人員就將患者的醫(yī)?？ê蜕矸葑C復印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認、自費項目同意書簽訂、合理用藥、適應證用藥、入出院標準、各項檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費用較多的科室進行重點檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標準嚴格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責任醫(yī)生及時反饋。積極開展臨床路徑管理我院早在2010年開始，率先在全新疆定點醫(yī)療機構中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當年全院有952例患者進入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費用，此項工作得到了衛(wèi)生部的認可，當年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進單位”。
加強物價管理我院物價收費管理科具體監(jiān)督、指導各科室的合理收費情況，堅決杜絕多收費、少收費、甚至亂收費等不良行為，嚴格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費標準》規(guī)范物價收費工作，用《收費標準》來指導各科室的診療、服務設施項目的收費。在門診樓和住院部的一樓大廳設有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項目查詢服務，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用情況。信息化管理我院大力開展信息化建設，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術。同時為進一步加強異地就醫(yī)服務工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡醫(yī)院，建立了遠程會診專家?guī)?，由各學科高級職稱的專家參與遠程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機構簽訂了遠程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達80%，使廣大異地醫(yī)?；颊咴诋?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠”的局面。
作者：李中凱 吳婧 郝靖 單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦公室
第4篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫(yī)療服務，醫(yī)保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。我院通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫(yī)療保險管理小組，實現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的滿意，促進醫(yī)院良性發(fā)展。
1 醫(yī)療保險管理組織
醫(yī)療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫(yī)保工作的管理，設置醫(yī)療保險管理科，配置專職人員負責醫(yī)療保險日常結算管理工作。
2 轉變觀念，提高認識，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系
醫(yī)療保險管理制度使醫(yī)院除了要接受衛(wèi)生行政部門的管理外，還要接受醫(yī)保管理機構的監(jiān)督和管理。通過組織全院職工在醫(yī)院各種會議上的醫(yī)療保險政策制度、醫(yī)德醫(yī)風的學習和培訓，提高技術水平和服務質(zhì)量，在保證醫(yī)療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫(yī)保管理機構對醫(yī)保費用的拒付，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫(yī)療服務。
3 加強業(yè)務溝通和學習，完善制度，提升管理
醫(yī)療保險制度涉及醫(yī)學、經(jīng)濟等多個領域，作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行部門，為保證醫(yī)療保險政策在醫(yī)院的順利實施，結合醫(yī)院的實際情況，需要對全院職工進行醫(yī)療保險政策制度的培訓，并對實際執(zhí)行過程的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。
醫(yī)院每年在年初與醫(yī)療保險管理機構簽訂協(xié)議后，都會根據(jù)新的協(xié)議內(nèi)容和新的醫(yī)保政策制度及時的調(diào)整內(nèi)部管理規(guī)定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規(guī)定下發(fā)到科室要求各科組織學習，醫(yī)院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫(yī)保工作走向制度化、規(guī)范化。
及時更新醫(yī)院HIS系統(tǒng)中藥品編碼信息?，F(xiàn)在醫(yī)保結算采取聯(lián)網(wǎng)出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫(yī)保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統(tǒng)一建藥品檔案、醫(yī)保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統(tǒng)里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。
4 加大醫(yī)療費用監(jiān)督力度，促進醫(yī)療費用的合理增長
根據(jù)醫(yī)保管理協(xié)議關于人均費用的規(guī)定，有效的監(jiān)督管理是控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)保政策順利實施、避免醫(yī)院遭受損失的基礎。為此，醫(yī)院將醫(yī)保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。
醫(yī)院每月會根據(jù)上月醫(yī)保管理機構審核時發(fā)現(xiàn)的不合理現(xiàn)象扣除的金額在財務部門發(fā)放阿績效時扣除當事醫(yī)生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。
為避免冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)院實行首診負責制，由首診醫(yī)生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續(xù)后三天內(nèi)要求患者必須將社?？?、身份證拿到住院收費處進行醫(yī)保入院登記。
嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執(zhí)行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規(guī)定執(zhí)行造成患者拒付的由當事醫(yī)生負責。 醫(yī)保結算人員在結算時會根據(jù)出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫(yī)保管理從事后管理變?yōu)槭虑氨O(jiān)督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫(yī)療行為發(fā)生，確保參?；颊叩那猩砝?，減少醫(yī)保拒付費用。
5 加大宣傳、加強溝通、主動協(xié)調(diào)
第5篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。目前，德國醫(yī)療保險結算，門診采用總額預算下的點數(shù)法，本質(zhì)上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數(shù)實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數(shù)由聯(lián)邦醫(yī)?；饏f(xié)會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫(yī)師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫(yī)師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫(yī)保醫(yī)師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優(yōu)缺點，關鍵是針對不同的醫(yī)療服務項目尋求相適應的支付方式，實現(xiàn)多元化組合，并根據(jù)實際不斷調(diào)整完善，不斷提高醫(yī)療資源利用效率。
2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫(yī)院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫(yī)院與農(nóng)村醫(yī)院兩個不同的預付率。如果醫(yī)院的成本高于政府支付的固定費率，醫(yī)院則營利，否則就虧損。為此，各醫(yī)院采取各種措施防止虧損，如加強內(nèi)部會計預算管理，提高醫(yī)護人員費用意識，促使醫(yī)生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫(yī)療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫(yī)療保險，應汲取其教訓。
二、主要付費方式簡介
1.按項目結算。是一種最古老的醫(yī)療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫(yī)療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構向病人或醫(yī)院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數(shù)額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優(yōu)點是符合市場常規(guī)，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調(diào)動醫(yī)生積極性，有利于醫(yī)學科技進步；鼓勵提供全面優(yōu)質(zhì)服務，容易令參保人員滿意；經(jīng)辦機構易于獲得大量醫(yī)療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫(yī)療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。
2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫(yī)療機構對每個病人提供的醫(yī)療服務過程作為一個產(chǎn)出，對疾病診斷下的整體產(chǎn)出確定一個統(tǒng)一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優(yōu)點是鼓勵醫(yī)療機構加強醫(yī)療服務質(zhì)量，提高診療水平；促進醫(yī)院加強成本核算；促進醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。
3.按人頭結算。指醫(yī)保經(jīng)辦機構同定點醫(yī)療機構或醫(yī)生協(xié)商并簽訂合同，按照在一定時期內(nèi)確定的額度及其服務的參保人員數(shù)量支付費用，定點醫(yī)療機構或醫(yī)生負責向服務人群提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務。適用于基層衛(wèi)生社區(qū)健全和服務對象明確的地區(qū)。優(yōu)點是可刺激醫(yī)療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質(zhì)量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫(yī)療機構來減少負面影響。
4.總額預付。指由醫(yī)保經(jīng)辦機構單方面或通過與醫(yī)療機構協(xié)商，來確定醫(yī)療機構在一定時期內(nèi)醫(yī)療服務費用的總額預算，醫(yī)療機構向參保人員提供規(guī)定的醫(yī)療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構提供的服務量有高度的控制權。優(yōu)點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫(yī)療機構不合理減少醫(yī)療服務，弱化市場作用，影響醫(yī)療機構運行效率。短期內(nèi)，醫(yī)療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫(yī)療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。
5.按服務單元結算。指將醫(yī)療機構提供一系列醫(yī)療服務按一個特定的參數(shù)劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據(jù)預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫(yī)療機構提供服務單元數(shù)量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫(yī)療保險待遇標準，在規(guī)定時間按照簽約人數(shù)一次性支付給定點醫(yī)療機構或參保個人，定額包干使用。
7.其他付費方式。如DRGs付費等。
三、總額控制下的費用結算
1.建立基金預算管理制度。完善醫(yī)保基金收支預算管理制度，在編制醫(yī)保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。
2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫(yī)保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫(yī)、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫(yī)保基金支付的年度總額控制目標。
3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫(yī)療機構提供服務情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用細化落實到各定點醫(yī)療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層與醫(yī)院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。
4.費用撥付、結算與指標調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質(zhì)量保證金和適當年終清算調(diào)劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協(xié)議約定按時足額結算，確保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫(yī)療機構有效工作量或費用構成等發(fā)生較大變動的，經(jīng)辦機構可根據(jù)實際，在年中對定點醫(yī)療機構總額控制指標進行調(diào)整，做到科學管理。
5.注重溝通與協(xié)商。經(jīng)辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間有效溝通協(xié)商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫(yī)療機構和參保人員代表的意見。
6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫(yī)?；鸷投c醫(yī)療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調(diào)動定點醫(yī)療機構對控制醫(yī)療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫(yī)療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫(yī)療機構的機制。對超過總額的醫(yī)療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構可視基金預算執(zhí)行情況，對定點醫(yī)療機構合理超支部分給予補償。
7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續(xù)探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。
四、當前形勢下的定點醫(yī)院監(jiān)管
（一）建立完善管理機制
1.細化定點服務協(xié)議，突出協(xié)議的效能。要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，并根據(jù)總額控制管理要求調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容。要針對總額控制后可能出現(xiàn)的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協(xié)議考核指標體系，并加強管理。
2.建立有效查房制度。要配備專業(yè)技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節(jié)假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫(yī)療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據(jù)，也作為年終考核的重要依據(jù)。
3.建立定點醫(yī)院分級管理制度。對違規(guī)少、配合好的醫(yī)院，提高預付資金比例和標準，解決醫(yī)院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數(shù)量，簡化費用審核程序。
4.建立定點醫(yī)院退出制度。對反復出現(xiàn)嚴重違規(guī)或騙取醫(yī)療保險基金支出的定點醫(yī)院，根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，可取消其定點資格，若干年內(nèi)不得重新申請，情節(jié)嚴重的，移交司法部門處理。
5.建立醫(yī)療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向?qū)＜艺埥蹋岣吖芾淼目茖W性，避免與醫(yī)療機構發(fā)生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構作為“第三方付費”的主體，要發(fā)揮好制約監(jiān)督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫(yī)用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區(qū)間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫(yī)用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優(yōu)勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫(yī)院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規(guī)體檢價格降為150元。
（二）明確醫(yī)療監(jiān)管重點
1.嚴格部門入院標準。按照國家衛(wèi)生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執(zhí)行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
2.合理計算住院人次。住院24小時以內(nèi)者，不計入住院人次；醫(yī)療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發(fā)生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。
3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫(yī)療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續(xù)住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。
4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統(tǒng)上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規(guī)者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統(tǒng)籌基金起付標準或以現(xiàn)金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規(guī)者視情節(jié)核減住院人次。
6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經(jīng)審批；符合程序的外購藥品由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，納入該院統(tǒng)籌應支付總額。
7.嚴格執(zhí)行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數(shù)的比率，被醫(yī)療保險專家委員會認定為違規(guī)轉院者，按規(guī)定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。
8.充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡系統(tǒng)的作用。要學會利用先進網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療動態(tài)，及時對重要指標進行縱向、橫向統(tǒng)計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據(jù)。
9.進行滿意度調(diào)查。經(jīng)常性對病人進行醫(yī)院服務質(zhì)量調(diào)查，掌握定點醫(yī)療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調(diào)查結果作為年度考核的重要依據(jù)之一。
（三）注意用具體數(shù)據(jù)進行管理要每月統(tǒng)計各醫(yī)院各科室醫(yī)療費用情況，還要了解全國全省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。對各醫(yī)院進行縱向比較，對同級同類醫(yī)院進行橫向比較，從比較中發(fā)現(xiàn)問題，從而指導管理和協(xié)商談判。根據(jù)醫(yī)院人均費用執(zhí)行情況和不同醫(yī)院相同科室人均醫(yī)療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫(yī)院實行病歷免審、少審，并減少查房次數(shù)。對管理差的醫(yī)院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協(xié)議定額及人均費用顯著下降的醫(yī)院，在進行年度考核和返還質(zhì)量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫(yī)院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫(yī)院及時通報提醒；對連續(xù)居高不下的醫(yī)院，召集院長、主管院長、醫(yī)保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫(yī)院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。
（四）善于用法律法規(guī)進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規(guī)進行管理，有法必依，執(zhí)法必嚴，讓違法違規(guī)行為受到應有的處罰。還要學會運用衛(wèi)生部門的行業(yè)規(guī)范來進行監(jiān)管。例如《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規(guī)定，醫(yī)療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)的20％，冠心病介入治療患者植入支架數(shù)超過3個，須經(jīng)本機構心臟外科醫(yī)師會診同意后方可實施。我們經(jīng)辦機構完全可以以此為依據(jù)進行病歷審核，要求醫(yī)院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.醫(yī)院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫(yī)院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫(yī)務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫(yī)療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫(yī)院的支持，南陽市九家三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院與醫(yī)保中心簽訂了“定額預付管理協(xié)議”。
第6篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
與此同時，為醫(yī)療服務和醫(yī)療消費付費的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險，醫(yī)?；疬\行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)?；鹗菢O其有限的。醫(yī)保基金在使用和支付過程中，現(xiàn)行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務和醫(yī)療消費行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)保基金尤其是統(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。
一、醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的構成與流向分析
目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數(shù)法則，提倡個人賬戶積累，小額醫(yī)療費由個人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當個人賬戶不足時，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費的主要目標。
二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點
我國現(xiàn)行的醫(yī)保基金監(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機構代表參保人員通過與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議購買醫(yī)療服務，同時對醫(yī)療供方定點醫(yī)療機構的服務和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構的監(jiān)督主要是通過對就診結束患者的病史進行審核，對醫(yī)療機構提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務進行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費用和醫(yī)保基金支出增長的目的。
現(xiàn)階段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對醫(yī)療服務的監(jiān)管缺乏技術標準；四是醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進一步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔菹?，醫(yī)療保險監(jiān)督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。
三、完善預警監(jiān)控機制、加強基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管
1、建立醫(yī)?；痤A算管理制度
按照現(xiàn)行政策，在一個參保年度內(nèi)，一個統(tǒng)籌地區(qū)繳費人數(shù)一定，繳費基數(shù)一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。
在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫(yī)保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療實行總額預算。
2、建立醫(yī)療基金運行指標，提高對醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力。
基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)控統(tǒng)計指標體系，充分反映出醫(yī)療費用構成及其相互關系，具備費用分析功能，對醫(yī)?；鹬С龅臉嫵珊土飨蜃龀黾皶r全面的統(tǒng)計分析、判斷處理。
醫(yī)療保險監(jiān)控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫(yī)院的分布情況、定點醫(yī)院平均住院費及構成、住院費用構成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫(yī)院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉住院率等監(jiān)控指標。
3、完善醫(yī)療保險管理機構與定點醫(yī)療機構的協(xié)議制度
作為醫(yī)療消費的供方，定點醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險提供合格的醫(yī)療服務產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗。定點醫(yī)院的行為對整個醫(yī)療保險系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協(xié)議更多強調(diào)對定點醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務管理長效機制，應將醫(yī)保服務管理延伸拓展到對醫(yī)生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫(yī)師的責任，真正把醫(yī)保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評選等一整套制度，提高醫(yī)療保險服務協(xié)議的管理效率和管理層次。
4、創(chuàng)新醫(yī)療保險基金付費方式
隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫(yī)學的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機構，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。
5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強對醫(yī)療費用形成過程中關健環(huán)節(jié)的監(jiān)控
加強醫(yī)療費用產(chǎn)生過程的三個關健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應時間和距離，扭轉后付制結算的弊端。
事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險病種目錄》標準，通過醫(yī)療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機構人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監(jiān)控醫(yī)院收費行為，同時日清單不作為最后結算的依據(jù)，對基本醫(yī)療保險不予支付的住院情形提前作出預警監(jiān)控。
事中檢查是審核醫(yī)療費用發(fā)生的合理與否的重點。醫(yī)保經(jīng)辦機構人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。
事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關資料,對參保人員住院醫(yī)療費用進行分析,必要時調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。
6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機制
當前我國醫(yī)療保險由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機構與定點醫(yī)療機構按照簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議明確相互之間的責、權、利，一定程度存在著相互博弈的關系。
第7篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
關鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保管理；體系建設
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-00-01
眾所周知，醫(yī)療保險體系涉及千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事。目前，我國公立醫(yī)院改革正向縱深發(fā)展，內(nèi)部運行機制逐漸優(yōu)化，隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險的覆蓋面越來越大，醫(yī)保管理與控制的難度正逐年加深，醫(yī)院如何適應形勢發(fā)展要求，妥善處理好參?；颊摺⑨t(yī)保機構和醫(yī)療機構這三方面的關系，是關乎醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎?，F(xiàn)在我國很多醫(yī)院在醫(yī)保管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫(yī)療保險制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。
一、目前我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系存在的問題
1.很多醫(yī)院缺乏一整套科學合理的醫(yī)療保險信息管理制度
在如今這個知識經(jīng)濟和信息科技高度發(fā)展的社會，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理效率的有效途徑。然而，目前我國仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，缺乏一整套科學合理的醫(yī)療保險信息管理制度，管理混亂，醫(yī)保機構和患者抱怨多。
2.醫(yī)保管理信息錄入不完全
自從國家倡導全民醫(yī)保以來，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫(yī)保、商保不明確，造成了患者入院醫(yī)保信息錄入不全，不僅影響了科室醫(yī)療指標的準確性，同時也影響了病人的醫(yī)保報銷，甚至埋下了醫(yī)療糾紛的隱患。
3.治療期間醫(yī)保政策沒有貫徹到底
針對每一個醫(yī)保病人，醫(yī)生應該知曉與其相關的醫(yī)保政策，不熟悉的也應該及時和醫(yī)保辦聯(lián)系、咨詢，醫(yī)保辦也應該派相關工作人員到各科室抽查貫徹醫(yī)保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫(yī)保政策的好處。
4.醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便
職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經(jīng)濟發(fā)展水平的不一，又造成了不同地區(qū)的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫(yī)保的結算工作帶來了許多的不便。
二、改善醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系的解決措施
淮北市人民醫(yī)院是淮北市唯一一家市級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院先后被授予國家三級甲等醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院、淮海經(jīng)濟區(qū)十佳醫(yī)院、誠信醫(yī)院和文明單位。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中，主動適應醫(yī)療保險改革大局，轉變觀念，增強競爭意識，建立了一套完整的醫(yī)保管理體系，實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。
1.高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提
隨著醫(yī)療保險工作的不斷深入，醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?。這種形勢下，醫(yī)院面臨的既是機遇，也是挑戰(zhàn)，本院領導高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會議，使全院職工提高了對醫(yī)保工作的認識，轉變了觀念，增強了自覺做好醫(yī)保工作的意識，為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提。
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作人員既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)保政策的宣傳推介者。首先要把現(xiàn)行各種醫(yī)保政策、規(guī)定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫(yī)保政策，更要認真學習，深刻領會其內(nèi)涵，并結合醫(yī)院醫(yī)療運作的實際情況和模式進行貫徹落實。同時，醫(yī)院的決策層也要主動掌握醫(yī)?；菊?、規(guī)定和要求，以便在具體工作中能進行正確的指導和判斷。
2.健全機構是做好醫(yī)保工作的客觀保障
健全的機構是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點，為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面，從以下三方面入手健全機構。一是建立領導體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任為成員、醫(yī)?？曝撠熃M織實施的醫(yī)療保險工作領導小組；二是強化醫(yī)?？苾?nèi)部建設，抽調(diào)精兵強將成立了醫(yī)?？?，把財會、醫(yī)學、藥學、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)?？浦?，使醫(yī)保隊伍實現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì)；三是把機構建設延伸到科室、病區(qū)，規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員，負責本科室醫(yī)保工作，使全院上下形成由院領導到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。
3.制定管理措施及管理指標，提升醫(yī)保管理水平
通過制定《醫(yī)保病人管理辦法細則》，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，要求醫(yī)務人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫(yī)療準則。根據(jù)《醫(yī)療服務協(xié)議》的指標管理要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理指標，從而加快病床周轉、降低平均住院日、降低住院費用，提升患者滿意度。組織醫(yī)保工作專題查房，加大監(jiān)督檢查力度，量化考核，講評通報，將醫(yī)保工作真正納入醫(yī)院管理的范疇。
4.完善制度是做好醫(yī)保工作的堅實基礎
對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析，醫(yī)?？泼吭聦︶t(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M用對比等數(shù)據(jù)的變化情況進行科學地量化分析，找出提高或降低的原因，結合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問題，由醫(yī)?？茀R總后直接向院長和主管院長匯報，院領導在第一時間了解和掌握醫(yī)保工作動態(tài)情況后，對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決。
規(guī)范出院結算這一環(huán)節(jié)的服務行為，針對不同的醫(yī)保種類，實行專人負責，以免出現(xiàn)政策混淆，補償錯誤的現(xiàn)象，本著以廣大參?；颊叩睦鏋橹行牡淖谥迹瑢徍巳藛T嚴格把關，結算人員友情操作，認真解答參保患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。
淮北市人民醫(yī)院正以新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為動力，以深化醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革、加強內(nèi)涵建設、持續(xù)質(zhì)量改進為重點，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象，更新觀念，創(chuàng)新思路，以改革創(chuàng)新的姿態(tài)與時俱進，為淮北市的經(jīng)濟騰飛和人民群眾的身心健康保駕護航。
參考文獻：
第8篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
【關鍵詞】醫(yī)療保險管理；信息化技術；應用
醫(yī)保定點醫(yī)院、醫(yī)療保險中心與分中心是醫(yī)療保險管理體系當中的重要組成部分，在醫(yī)療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保政策。必須要強化醫(yī)療保險管理工作，積極地貫徹落實醫(yī)保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務。因為醫(yī)院與醫(yī)療保險機構所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發(fā)展，就應該形成共贏的局面，并保證合作關系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術來開展醫(yī)療保險管理工作，不斷創(chuàng)新管理的模式，這樣不僅能夠規(guī)范醫(yī)療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫(yī)療保險制度。
1信息化技術在醫(yī)療保險管理工作中的應用
1.1增強管理效果
對醫(yī)療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫(yī)保管理工作的效率，節(jié)省醫(yī)療費用。在醫(yī)保管理工作中充分利用信息化技術，不僅能夠構建費用控制的系統(tǒng)，而且還可以對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行詳細地分析，對評價指標進行對比，進而真實地反映出醫(yī)療服務的水平，有效地控制醫(yī)療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫(yī)院實際的情況，科學合理地采用管理方式，加大監(jiān)督與控制的力度，對于醫(yī)療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當中，若某科室醫(yī)療費用出現(xiàn)超標的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫(yī)療保險管理制度的規(guī)定，對醫(yī)療保險的指標進行詳細地分析，對超標的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領導匯報醫(yī)院各項指標的實際落實情況，將其作為具體的根據(jù)，進而更好地制定出下一年的工作規(guī)劃，擬定出醫(yī)保指標協(xié)議，并且同科室負責人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術是十分重要的，所以，要想更好地開展醫(yī)保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。
1.2增強監(jiān)控的力度
醫(yī)院是盈利性機構，所以，要想獲取理想的經(jīng)濟效益，必須要不斷強化監(jiān)控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫(yī)院所使用的是刷卡結算的方式，所以，監(jiān)控的力度不大[2]。而在醫(yī)療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經(jīng)常出現(xiàn)。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規(guī)操作進行監(jiān)控，這樣一來，不僅能夠?qū)︶t(yī)生工作的態(tài)度進行監(jiān)督，同時還能夠避免違規(guī)操作出現(xiàn)的幾率，使得醫(yī)療保險的管理效果不斷提升。
1.3合理地細化管理工作
通過使用信息化技術開展醫(yī)療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫(yī)保管理部門需要對醫(yī)療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫(yī)院的醫(yī)保管理情況有效地提出具體的優(yōu)化措施。如果醫(yī)院已經(jīng)具備醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，但是，只是對各個科室的藥品占據(jù)比重和次均費用進行了相應的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發(fā)揮管理系統(tǒng)的重要作用，而是根據(jù)醫(yī)院指標來開展醫(yī)保的調(diào)控工作，導致指標的細化程度不夠[3]。所以，應該創(chuàng)建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫(yī)保指標進行細化，嚴格考核量化指標，并利用分級對比的方式，對各個指標進行反復地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現(xiàn)的幾率。
2有效提升醫(yī)療保險管理工作的具體途徑
2.1重視醫(yī)療保險管理監(jiān)督工作的重要性
患者在醫(yī)院治療的過程中，需要不斷強化監(jiān)控工作的力度，對于醫(yī)生用藥以及治療合理性進行全面地監(jiān)督，防止拒付現(xiàn)象的發(fā)生。而在醫(yī)療保險管理的過程中，需要利用計算機系統(tǒng)，對單病種的執(zhí)行情況進行有效地監(jiān)控，確保醫(yī)生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結算方法，避免因為結算不合理出現(xiàn)患者拒付現(xiàn)象的發(fā)生[4]。另外，醫(yī)保部門需要對單病種政策予以相應的了解，并且充分利用信息技術來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內(nèi)容當中，使醫(yī)生能夠?qū)φ邇?nèi)容與結算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現(xiàn)。在每年年末，還應該統(tǒng)計醫(yī)院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應該予以重點地審核，使醫(yī)院用藥更加合理。
2.2建立健全信息管理體制
第一，充分考慮醫(yī)療保險政策，并使用信息化技術合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規(guī)定內(nèi)容不吻合的行為出現(xiàn)[5]。同時，還應該向醫(yī)保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監(jiān)控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫(yī)?；鸶影踩５诙?，積極創(chuàng)建信息化的病例管理體系，對患者醫(yī)療信息內(nèi)容進行審核。第三，利用HIS系統(tǒng)，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質(zhì)保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優(yōu)化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應該按照審核結果來開展二次加工，將市醫(yī)保的審核重點當作重要依據(jù)，合理地制定出全新審核標準。與此同時，還需要增強診療監(jiān)管的力度，找出病例當中存在的不合理情況，并如實匯報給醫(yī)生，保證醫(yī)療處方更加合理，并使得醫(yī)保服務的質(zhì)量得到提升。
2.3其他措施
要想更好地發(fā)揮信息化技術在醫(yī)保管理工作當中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應該構建資源共享平臺，使信息更加準確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數(shù)據(jù)保存工作的質(zhì)量[6]。另外，還應該積極地開發(fā)管理軟件，保證信息化的管理系統(tǒng)實用性不斷增強，與此同時，還應該隨著醫(yī)保業(yè)務的發(fā)展對管理系統(tǒng)進行實時升級，進而更好地提高醫(yī)保管理工作的效率。
3結語
綜上所述，要想積極地提升醫(yī)療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構建出信息化的管理系統(tǒng)，使得管理制度更加合理。與此同時，還應該不斷加大監(jiān)督管理的力度，保證管理要求的經(jīng)濟貫徹和落實，更好地提升醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。文章對信息化技術在醫(yī)保管理工作中的具體應用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫(yī)院醫(yī)保管理工作的開展。
參考文獻
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第9篇：醫(yī)保協(xié)議管理制度范文
專家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二合一將帶來哪些變化?
新華社北京1月12日電 國務院近日印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。專家認為，這一政策的核心在于公平二字，是推進醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。
制度更加公平
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出六統(tǒng)一的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。
這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益。國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。
近年來，隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于 三個重復：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦機構和信息系統(tǒng)重復建設。
顧雪非認為，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫(yī)負擔。
保障待遇更加均衡
山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2019年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。
實施兩保合一后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少冤枉路。
以前，我們住院醫(yī)療費全部自己付，出院后再回去報銷。 現(xiàn)在，我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了。 實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇?。這不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。
中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經(jīng)推行兩保合一的省份來看，基本推行的是目錄就寬不就窄、待遇就高不就低的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療服務包可以向較高的標準看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴大和醫(yī)保用藥范圍的擴大。
此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。
當然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。
管理更加統(tǒng)一
統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。
意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
