醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

一、基本情況及主要做法

1、加強領導，落實工作責任。區(qū)政府每年都將醫(yī)保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區(qū)級各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)領導班子績效考核的主要內(nèi)容。各單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實了專門人員，明確工作職責，結(jié)合本單位工作實際，認真做好醫(yī)療保險工作。調(diào)查組所調(diào)查的單位都做到了為醫(yī)保病人建立個人檔案，半年工作有小結(jié)，年終工作有總結(jié)，全區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作穩(wěn)步開展。

2、強化征繳，確保應收盡收。經(jīng)過7年多的運行，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的參保面，區(qū)醫(yī)保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續(xù)保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業(yè)務工作開展。二是根據(jù)工作實際，及時調(diào)整工作思路，制定詳細的參保續(xù)保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業(yè)單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫(yī)療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫(yī)療保險基金按時足額到位。

3、健全制度，促進規(guī)范管理。區(qū)醫(yī)保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督管理，督促定點醫(yī)療機構認真落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度和診療操作規(guī)程，規(guī)范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規(guī)行為，合理增設定點零售藥店網(wǎng)站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。

二、存在的主要問題

1、醫(yī)療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫(yī)療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業(yè)宣傳較少，覆蓋面小。通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)一些參保單位和職工對醫(yī)療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業(yè)對醫(yī)保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫(yī)，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結(jié)算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫(yī)療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫(yī)療保險工作的開展。

3、擴面工作開展難度大。目前全區(qū)醫(yī)保擴面征繳空間較小，區(qū)級行政事業(yè)單位都已基本參保，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些部門80%都未參保，職工想?yún)⒈?，上訪不斷，但單位的確無力解決經(jīng)費，難以征收。2008年醫(yī)保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業(yè)，但這些企業(yè)都以職工隊伍不穩(wěn)定，企業(yè)經(jīng)營困難，增加企業(yè)成本為由，拒絕參加醫(yī)療保險。區(qū)級事業(yè)單位環(huán)衛(wèi)局、國有企業(yè)電力公司都應進入醫(yī)保。環(huán)衛(wèi)局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫(yī)療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續(xù)復雜為由不參加醫(yī)療保險。這些單位不參加醫(yī)療保險損害了職工的醫(yī)療保險權益，也給政府埋下了不穩(wěn)定的種子。

三、幾點建議

1、進一步加大醫(yī)保政策的宣傳力度。區(qū)人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫(yī)保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網(wǎng)絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規(guī)，引導城鎮(zhèn)職工特別是企事業(yè)單位負責人充分認清參加醫(yī)療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫(yī)療保險，切實維護職工的合法權益。

2、加大擴面征繳力度，維護醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。區(qū)人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫(yī)保費的征收管理工作。區(qū)醫(yī)保局要采取積極有效措施，深入企事業(yè)單位上門征收，化解基金透支風險。區(qū)政府要將企業(yè)改制政府掛帳和表態(tài)緩繳的醫(yī)保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業(yè)退休職工醫(yī)療費用支付。區(qū)財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫(yī)保費和預算給各單位的醫(yī)療保險費用分季度劃入醫(yī)保基金專戶，確保當期統(tǒng)籌資金支付。

3、加強部門聯(lián)動，強化監(jiān)督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監(jiān)、衛(wèi)生、勞動保障、醫(yī)保等部門主要負責人參加的醫(yī)保基金監(jiān)督領導小組，發(fā)揮聯(lián)動作用，加強對醫(yī)療保險基金的籌集、使用和監(jiān)督檢查，加大對定點醫(yī)療機構和零售藥店的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)療服務質(zhì)量，加大對違規(guī)事件的查處力度，對違背醫(yī)保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。

第2篇：醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度范文

關鍵詞：社會保險基金 監(jiān)督管理 存在的問題 合理有效的措施

社會保險基金是依據(jù)國家法律和政策建立的專項公共資金，是社會保障制度正常運行的根本保證。而社會保障制度又是社會主義市場經(jīng)濟的重要支柱，是社會的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器，關系到社會的改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，所以社會保險基金管理的好壞，監(jiān)督的落實，直接關系到每一位中國公民的切身利益。在農(nóng)村，老百姓管社會保險基金稱為“養(yǎng)老金”，“救命錢”，足見人們對社保基金的重視。社保基金監(jiān)督管理不到位，將會影響到社會保障體制的穩(wěn)固和可持續(xù)發(fā)展，進而會影響到人們的養(yǎng)老現(xiàn)狀、醫(yī)療現(xiàn)狀等。所以，社保監(jiān)管部門必須充分認識到這一點，建立健全監(jiān)督管理制度，加強對本地區(qū)基金征收、支付、存儲、運營等各個管理環(huán)節(jié)的監(jiān)管，確保社?；鸬谋Ｖ翟鲋?。

一、當前社會保險基金監(jiān)管存在一些問題，企待解決

第一個問題：從資金監(jiān)管者方面來看，盡管我國的基金管理制度已初具規(guī)模，但仍在執(zhí)行中存在很多問題，由于缺乏有效的監(jiān)管和制約，導致保險基金不僅無法獲得理想的投資效益和回報，而且常常被擠占、挪用、甚至貪污。早在2003年，養(yǎng)老金就被挪用，額度高達84億，此后到2007年突破百億，2011年達到376億，2012年490億，2013年609億，每年都以驚人的速度在增長。 這種現(xiàn)象層出不窮，凸顯出基金管理中的漏洞和不足，這不得不讓人深思。這是有些黨的干部監(jiān)守自盜，為了一已私利，給國家和人民帶來了巨大的損失。因為被挪用的保險基金通常很難追回，所以加強基金監(jiān)督管理，勢在必行。

第二個問題：從保險資金受益者方面來看，我國社會保隊基金近年來也流失嚴重。在養(yǎng)老保險方面：有一些人已經(jīng)去世了，但他的近親屬不上報，一直在領著養(yǎng)老金，直到國家核實發(fā)現(xiàn)制止；在醫(yī)療保險方面：有的人無大病也住院報銷，有的人使用別人的醫(yī)療保險來騙保，有的人醫(yī)?？ㄓ脕碣徫锏鹊确矫孢`規(guī)使用醫(yī)療保險。失業(yè)保險方面：明明已經(jīng)就業(yè)很久了，但一直還在領用國家的失業(yè)保險金。

第三個問題：保險基金監(jiān)督管理制度不完善，不能緊跟形勢的發(fā)展，政策制定缺乏前瞻性，往往是出了問題之后，才想到對策，這樣就導致了一部分“高智商的人”來鉆政策的空子。

第四個問題：監(jiān)督管理權責劃分不清，因為政府行政部門即是政策的制訂者，又是監(jiān)督管理者。導致監(jiān)督措施難以落到實處。

二、解決對策

（一）自身主觀意識上加強個人品德修養(yǎng)

社保保險資金監(jiān)管者應加強政治學習，頭腦中始終要有一根弦，“當官別發(fā)財，發(fā)財別當官”，你是人民的父母官，手中握有一定的權力，人民相信你，你卻用來監(jiān)守自盜。這能對得起黨和人民嗎？只有從自身主觀意識上加強個人品德修養(yǎng)，才能杜絕見錢眼開的心態(tài)。

（二）健全社會保險法，做到與時俱進，法律與社會現(xiàn)實相適應

用法律來規(guī)范人們的行為，嚴懲那些鉆法律空子的一些人，殺一儆百，讓“伸手的人必被抓”。

（三）社保基金的管理與監(jiān)督要有明確的權責劃分

各部門要各行其責。各級人大常委會行使監(jiān)督權。應對本級人民政府對社?；鸬氖罩?、管理、投資運營以及監(jiān)督檢查情況的專項工作報告，依法行使監(jiān)督職權； 財政部門、審計部門按照自己的職責，對社會保險基金的收支、管理、核算、投資運營等情況實施監(jiān)督，確保資金安與保值增值；第三，社會保障部門對各項收支審批時嚴格把關。

（四）切實做好社會保障基金的會計管理工作

會計管理是社會保障基金管理重要的基礎性工作，對于實現(xiàn)保障基金科學化、精細化管理確?；鸢踩哂兄匾囊饬x。所以要切實加強會計核算工作。各級財政部門要按資金險種設置賬目，準確核算和如實反映納入財政專戶管理的社?；鹗罩Щ顒印Ｒ酱儆嘘P部門及時將收入轉(zhuǎn)入財政專戶，切實加強支出監(jiān)管，并按照用款計劃及時撥付資金，要按照有關規(guī)定建立健全社會保障基金財務報告制度。切實發(fā)揮會計監(jiān)督作用。

（五）切實加強基金賬戶管理

在社會保障基金賬戶管理上，各級財政部門要嚴格執(zhí)行中央和省的有關規(guī)定，確保社會保障基金安全完整。社會保障基金要按照險種實行專戶儲存、分賬核算、杜絕不同險種資金的混用。不得將社保資金違規(guī)存在非國有或國有控股銀行以外的金融機構。

（六）切實做好社?；鸬谋Ｖ翟鲋倒ぷ?/p>

各級財政部門進一步增強效益意識，在法律允許的范圍內(nèi)，充分利用現(xiàn)代金融工具，努力實現(xiàn)社會保障基金收益的最大化，為人民群眾帶來更多的利益。對于結(jié)余的一些社保資金，除按規(guī)定預留支付費用外，應按照有關規(guī)定和程序，轉(zhuǎn)存為國有或國有控股商業(yè)銀行的定期存款或用于購買國家債券，實現(xiàn)社?；鹗找孀畲蠡?。但在這一過程中要切實加強風險控制，切實維護社?；鸬陌踩?。

（七）信息公開制度

在當下互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的如此迅速的年代，在當下的統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老保險制度模式下，社保部門有義務向社會公眾公開其個人繳納的賬戶繳費額、支出額和累計余額，以及社會保險統(tǒng)籌基金繳費額、支出額和累計結(jié)余額。暗處總是藏污納垢，陽光之下，任何的貓膩都行不遠。

第3篇：醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度范文

一、扎實推進五項改革

一是推進醫(yī)療保險管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機構，力爭全市實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫(yī)療保險付費方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫(yī)療費用結(jié)算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預付后，經(jīng)年底指標考核計算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費用負擔，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構以各定點醫(yī)療機構上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預撥一個季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進醫(yī)保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報，經(jīng)查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

第4篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

第一條為保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的社會醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》和《遼寧省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)是指由政府組織實施、城鎮(zhèn)居民繳費和政府補助相結(jié)合，對城鎮(zhèn)居民住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度。

第三條居民醫(yī)保應堅持以下原則：低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應；重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；以家庭(個人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點補助；政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)，不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制-度覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。居民醫(yī)保實行統(tǒng)一政策，縣(市)區(qū)統(tǒng)籌，屬地管理。銀州區(qū)、*經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、凡河新城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民實行市統(tǒng)籌。

第五條勞動和社會保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負責有關政策的制定、組織、實施和協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責業(yè)務經(jīng)辦和日常管理等工作；財政部門負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經(jīng)辦經(jīng)費，建立基金財政專戶，對基金使用情況進行監(jiān)督管理；衛(wèi)生部門負責醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為；民政部門負責低保對象身份認定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負責組織各類學校學生參加醫(yī)療保險；殘聯(lián)負責重度殘疾人身份認定及協(xié)助組織參保工作；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數(shù)據(jù)。

第六條居民醫(yī)保醫(yī)療服務實行定點管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)療機構協(xié)議監(jiān)督管理，確?；鸷侠硎褂?。

第二章參保范圍及申報程序

第七條凡我市行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶口的下列人員，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

(一)全日制大中專學校、技工學校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學在校學生；

(二)學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；

(三)滿18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；

(四)非城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條在異地享有養(yǎng)老金或退休金待遇，戶籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條居民以社區(qū)為參保單位，由社區(qū)統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理參保；學生以學校為單位，統(tǒng)一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區(qū)或?qū)W校辦理參保身份變更手續(xù)。

經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構復核后，由所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構發(fā)給《醫(yī)療保險卡》，參保人持《醫(yī)療保險卡》到統(tǒng)籌地區(qū)指定銀行所屬儲蓄所核定繳費。

第十條居民參加醫(yī)療保險應提供戶口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時提供低保證、殘疾證等相關證件，到戶籍所在社區(qū)辦理申報手續(xù)。

第十一條居民在參加醫(yī)保同時，必須參加城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構委托商業(yè)保險公司承辦。個人繳費標準為：學生繳費20元；其他人員繳費40元。

第三章基金籌集

第十二條居民醫(yī)保以個人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為：

(一)學齡前兒童、在校學生及未滿18周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納20元，政府補助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費標準280元，個人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納100元，政府補助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個人繳納80元，政府補助200元。

第十三條有條件的用人單位對其職工供養(yǎng)的直系親屬可給予補助。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費實行年度預收制，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度醫(yī)療保險費的繳費期。

第十五條居民參保后符合規(guī)定轉(zhuǎn)為職工醫(yī)?；蛘渌t(yī)療保障方式的，不再享受居民醫(yī)保待遇，其繳納費用不予退還。

第十六條居民參保后，出國定居、戶籍遷移、死亡等，其醫(yī)療保險關系自行終止，所繳費用不予退還。

第十七條居民醫(yī)保繳費標準和政府補助標準，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和社會保險水平及基金收支情況適時調(diào)整，由勞動和社會保障部門、財政部門提出方案報市政府批準后執(zhí)行。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條居民住院和特殊疾病門診治療，執(zhí)行國家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫(yī)療服務設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發(fā)生醫(yī)療費用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。

第十九條居民住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫(yī)?；鸷途用駛€人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為：一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院500元。年度內(nèi)第二次及以后住院統(tǒng)籌基金起付標準下降20％。

年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元。

第二十條居民年度內(nèi)符合規(guī)定的住，院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例標準為：社區(qū)衛(wèi)生服務中心60％，一級醫(yī)院55％，二級醫(yī)院50％，三級醫(yī)院45％。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無勞動能力、無生活經(jīng)濟來源、無法定贍養(yǎng)人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付80％，其個人負擔部分的醫(yī)療費，通過社會醫(yī)療救助解決。

第二十一條居民患下列疾病門診醫(yī)療費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付55％。年度內(nèi)多次治療者，每年度只需交一次起付標準。

(--)各種惡性腫瘤放、化療；

(二)尿毒癥透析治療；

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條居民因病確需轉(zhuǎn)外住院治療者，須經(jīng)當?shù)刈罡叩燃夅t(yī)院批準，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。統(tǒng)籌基金起付標準：省會城市為800元；轉(zhuǎn)往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付45％。

第二十三條居民參保連續(xù)繳費滿3年以上、5年以內(nèi)(含5年)的，統(tǒng)籌基金支付增加2％；連續(xù)繳費滿6年以上(含6年)的，統(tǒng)籌基金支付增加5％。

第二十四條居民發(fā)生醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過大額補充醫(yī)療保險解決。大額補充醫(yī)療保險最高支付限額為7萬元。

第二十五條居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院的可視為一次住院，統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院等級確定。一次住院過程跨年度的按入院治療時間確定。

第二十六條居民醫(yī)保待遇起始時間：在校學生自參保繳費的當年9月1日至次年8月31日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。

居民醫(yī)保，在2008年10月31日前參保繳費的，次月起享受醫(yī)保待遇；在2008年10月31日之后一年內(nèi)參保繳費的，設立醫(yī)保待遇等待期為3個月，一年后參保繳費的，設立醫(yī)保待遇等待期為6個月。

第二十七條居民中斷繳費的，停止享受醫(yī)保待遇，中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫(yī)保待遇，并設立醫(yī)保待遇等待期6個月。

第二十八條居民有下列情形之一的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不

(一)在非定點醫(yī)療機構治療的；

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾??；

(三)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

(四)自傷、自殘、自殺的(精神病人除外)；

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違治安管理行為所致傷病的；

(六)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由其他方承擔醫(yī)療費用賠償責任的；

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進行治療的；

(八)國家和省、市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

第五章醫(yī)療費用結(jié)算

第二十九條居民住院醫(yī)療費符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構通過醫(yī)療保險業(yè)務應用軟件計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)實時上傳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。居民出院結(jié)算醫(yī)療費用時，統(tǒng)籌基金起付標準以下和個人自付部分的醫(yī)療費用，由個人以現(xiàn)金方式與定點醫(yī)療機構結(jié)清。應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，由財政專戶撥付。

第三十條居民轉(zhuǎn)外住院治療期間，其醫(yī)療費用先由本人墊付，待治療后憑轉(zhuǎn)外手續(xù)，持有效證件及相關醫(yī)學資料與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結(jié)算住院醫(yī)療費用。

第三十一條居民在住院治療時，經(jīng)定點醫(yī)療機構確認治療終結(jié)成立，仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起，統(tǒng)籌基金不予支付所發(fā)生的一切費用。

第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結(jié)算醫(yī)療費用時，先撥付統(tǒng)籌基金范圍的90％，其余l(xiāng)O％留作醫(yī)療服務質(zhì)量保證金。保證金根據(jù)年終考核結(jié)果在次年3月31日前結(jié)算。

第六章醫(yī)療服務管理

第三十三條居民醫(yī)保醫(yī)療服務實行定點醫(yī)療機構管理，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，須持《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險IC卡》，否則不享受醫(yī)保待遇。

第三十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構同時作為居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

第三十五條定點醫(yī)療機構在接診時，應認真查驗參保人員的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構處理。

第三十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構簽訂居民醫(yī)保醫(yī)療服務協(xié)議，明確各自的職責、權利和義務，加強對居民醫(yī)保醫(yī)療服務質(zhì)量的考核監(jiān)督管理。

第三十七條居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構要堅持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內(nèi)部管理制度。

第七章醫(yī)療保險基金管理

第三十八條居民醫(yī)?；鸬膩碓矗?/p>

(一)家庭(個人)繳納的基本醫(yī)療保險費；

(二)各級政府投入的居民醫(yī)保補助資金；

(三)醫(yī)?；鸬睦⒑驮鲋凳杖搿?/p>

第三十九條居民醫(yī)?；鸺{入社會保險基金財政專戶管理，實行獨立核算、?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務會計制度和內(nèi)部審計制度，并接受財政、審計部門的監(jiān)督。

居民醫(yī)保基金及利息收入免征稅費。

第5篇：醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)療保險統(tǒng)籌；現(xiàn)狀分析；對策解析

醫(yī)療保險是我國廣大人民群眾享受的一種社會保障福利待遇，積極推進市級統(tǒng)籌，是深化醫(yī)療保障制度改革和衛(wèi)生體制改革的重要任務，也是逐步過渡到省級統(tǒng)籌的必經(jīng)之路。基于此，文章主要對醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌現(xiàn)狀和對策進行簡要分析。

一、我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌的現(xiàn)狀及存在的問題分析

我國建立基本醫(yī)療保險初期，考慮到醫(yī)療保險的互及抗風險能力，醫(yī)保實行縣級統(tǒng)籌層次，各統(tǒng)籌區(qū)基本政策、待遇標準等不統(tǒng)一，致使醫(yī)療保障水平參差不一，導致區(qū)域群眾就醫(yī)不公。并且很多患者在醫(yī)療過程中存在的異地就醫(yī)問題無法解決，因各地的醫(yī)療條件、設備等存在較大的差異，所以在參保地區(qū)很可能無法得到好的治療，當去往專業(yè)大醫(yī)院時，就造成異地就醫(yī)給患者帶來較大的麻煩。所以總的來說，我國當前的醫(yī)保制度在社會的進步中有著自身的缺陷。例如醫(yī)保資金實行的是分級管理，全市資金池數(shù)目龐大，但調(diào)配性差，很難體現(xiàn)大數(shù)據(jù)法則。在部分地區(qū)，參保人員并不是很多，導致基金的征繳和結(jié)余都面臨著問題，運行風險的抵擋能力過低，醫(yī)保支付能力下降。我國醫(yī)保受眾面多，不同的地區(qū)之間，在經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療水平、醫(yī)保待遇等方面存在著較大的差距，而這種區(qū)域性的差異，已經(jīng)成為大眾享受醫(yī)療保障的熱點和堵點。醫(yī)保政策的實施，其主要目的就是提高人民生活水平，使參保民眾能夠得到更好的醫(yī)療待遇，但實際上，醫(yī)保資金在醫(yī)療機構醫(yī)療費用中并沒有占據(jù)絕對“大頭”，這也就使得經(jīng)辦機構話語權不足，醫(yī)療費用依然不見降低，導致看病難問題多年來未能得到緩解。

二、醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的可行性分析

我國的醫(yī)療保險制度經(jīng)過多年體制改革，市級統(tǒng)籌已具備了基礎條件，在長期發(fā)展過程中，一直在堅持對醫(yī)保制度體系的建設和完善，保障參保人員的待遇水平穩(wěn)步提升，在經(jīng)辦服務方面也不斷精細化、規(guī)范化、信息化。目前，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度已建立，醫(yī)療保障的基本體系也初步完成，醫(yī)療保險管理制度、運行機制、經(jīng)辦隊伍、服務能力和管理能力都有了極大的完善和提升，這些條件的成熟，對醫(yī)保市級統(tǒng)籌是一個優(yōu)勢。與此同時，我國當前的經(jīng)濟正在穩(wěn)步發(fā)展，城市化的進程逐步加快，人民群眾的思想意識也在不斷進步，他們對醫(yī)療保障的公平性訴求越來越強烈，對提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次有了更高要求。因此，市級統(tǒng)籌是必行之策。

三、醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的對策解析

我國的醫(yī)療保險制度當前主要為縣級統(tǒng)籌，這在實際運行中存在著一些問題，因此，推動醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌是一個重要的任務，要做好這項工作，主要從以下幾點入手。

（一）統(tǒng)一基本政策促進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的關鍵就是政策的統(tǒng)一。當前，各地的具體政策都存在著不同程度的差異，要有效地完成統(tǒng)籌規(guī)劃，必須要對政策和規(guī)定進行優(yōu)化，加強統(tǒng)一管理。在制定統(tǒng)一政策前期，要做深入的調(diào)查研究，摸清底數(shù)、掌握實情，進行數(shù)據(jù)測算和綜合分析。穩(wěn)慎調(diào)整政策并統(tǒng)一待遇標準，公平合理、量力而行。既要根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展狀況和承擔能力，也要考慮新老政策之間的銜接和基金支付能力，同時要考慮完善“分級診療”的就醫(yī)制度，引導參保人員合理有序就醫(yī)，促使醫(yī)療資源合理利用。以此保障參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。

（二）統(tǒng)一基金管理要實現(xiàn)醫(yī)保工作的市級統(tǒng)籌，最重要的一點就是將醫(yī)?；疬M行統(tǒng)一管理，在措施方面，主要有兩個選擇。第一種是將醫(yī)療保險的基金按照市為單位進行統(tǒng)一，實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理，并承擔主要的管理責任，將部分管理責任分攤給縣；第二種是在現(xiàn)有的制度基礎上，在各個縣里抽出部分資金，交由市級機構管理。就結(jié)果來分析，統(tǒng)一收支管理對于解決當前的弊端有最好的效果，但是由于存在著較多的限制因素，所以要想實現(xiàn)，還需要較長的時間進行摸索。因此，在當前基礎上結(jié)合市級抽取資金是最好的方法。

（三）統(tǒng)一管理服務當前我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構由于各種原因的限制，導致從業(yè)人員數(shù)量并不充足，在管理和服務方面存在著差異。因此，統(tǒng)一管理服務要以完善制度為前提，制定有效的激勵約束機制、監(jiān)督管理制度，建立快捷高效的醫(yī)保公共服務標準和實施細則，對醫(yī)保經(jīng)辦能力、經(jīng)辦業(yè)務、經(jīng)辦人員等體系建設實行統(tǒng)一標準，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務操作，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范化、標準化和專業(yè)化。其次要加強對服務質(zhì)量的管理，對于經(jīng)辦人員加強業(yè)務培訓，對于評價好、工作積極的工作人員，要在部門中進行表揚，并給予適當?shù)莫剟?，提高工作人員的自主性和積極性，確保公平公正，以便于加強統(tǒng)一管理服務。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌是一項復雜的工作，在完成這項工作的過程中，我們要加強分析和引導，應通盤考慮，把握重點和難點，以消化問題和減少弊端，從制度、資金、服務等方面做出努力。

參考資料：

第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

關鍵詞 保險 醫(yī)療基金 監(jiān)管

有效健全的基金管理、監(jiān)督機制是醫(yī)療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險基金，主要應該把好三關，即醫(yī)療保險基金征繳關，醫(yī)療保險基金支付關，醫(yī)療保險基金的保管、增值關。

1 在醫(yī)療保險基金征繳方面

1．1 醫(yī)療保險基金的征繳需要 法律 法規(guī)的制約

由于 目前 醫(yī)療保險政策都是以政府名義出臺規(guī)范性文件，醫(yī)療保險工作完全靠政府文件進行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數(shù)等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導，至于結(jié)果怎樣， 社會 保險基金管理機構也無法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康 發(fā)展 ，各級政府職能部門應將社會保險工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險工作有法可依，應具體明確工商、稅務等部門在社會基本醫(yī)療保險工作中的責任和義務，簽訂目標責任書，狠抓落實。

1．2 醫(yī)療保險基金征繳的管理措施

首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構成立綜合征繳部門，對醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一申報結(jié)算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養(yǎng)老保險，不交醫(yī)療及其他保險的現(xiàn)象。其次，由社會保險基金管理機構將繳費基數(shù)申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數(shù)，嚴格依據(jù)參保單位的財務決算報表、應付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數(shù)，確保基金足額征繳。

2 在醫(yī)療保險基金支付方面

2．1 強化醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督職責 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負有監(jiān)控醫(yī)療保險服務機構服務質(zhì)量的責任，同時還有為醫(yī)療服務機構清算費用和為參保人報銷醫(yī)療費用的權利。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員的 政治 素質(zhì)、道德意識、業(yè)務水平、工作能力對醫(yī)療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認真監(jiān)控，是否能及時準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接 影響 到醫(yī)療保險各項政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險經(jīng)費的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人員，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督能力。

2．2 加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個別參保人由于對醫(yī)療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫(yī)保藥，導致 “一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)保基金的浪費。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。 編輯。

2．3 加大對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督力度

對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個方面的監(jiān)督。

對門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。醫(yī)保機構要想直接對服務機構監(jiān)督很困難，關鍵在于醫(yī)療服務機構對服務道德意識和 經(jīng)濟 利益意識的權衡。需要醫(yī)療保險機構、衛(wèi)生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的 社會 監(jiān)督。

對住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所采取的住院醫(yī)療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過轉(zhuǎn)賬形式向醫(yī)療服務機構支付。 醫(yī)院 受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續(xù)上升。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有責任對醫(yī)院進行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理 治療 、合理檢查?？刹扇∫韵戮唧w措施：

2．3．1 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應細化對醫(yī)療服務機構的管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構細化醫(yī)保政策，與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點醫(yī)療機構對患者的醫(yī)療服務行為。

2．3．2 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務機構的監(jiān)控一定要實行“三定”

一是定人。對每一個定點醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標。醫(yī)療保險服務質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標和考核 內(nèi)容 ，如門診處方平均費用、藥品費占醫(yī)療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應細化結(jié)算 方法

根據(jù)醫(yī)?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經(jīng)辦機構可采取多種方法相結(jié)合的方式向醫(yī)院結(jié)算參保人的住院費用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標、按月?lián)芨丁⒛杲K結(jié)算”的方式。即年初對各定點醫(yī)院下達控制指標，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對超指標的按控制指標撥付。年終根據(jù)總體控制指標調(diào)劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。

3 在醫(yī)療保險基金的保管增值方面

（1）應將基本醫(yī)療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)社會醫(yī)療保險基金財務制度設立基本醫(yī)療保險收入戶、基本醫(yī)療保險支出戶，分別記賬，并設醫(yī)療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、 金融 部門之間形成完善的制約機制，確?；鸬陌踩暾?/p>

（2）醫(yī)療保險經(jīng)辦單位的事業(yè)經(jīng)費不得從保險基金中提取，由各地財政預算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個人擠占挪用基金，也確保了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的正常運轉(zhuǎn)和醫(yī)療保險事業(yè)的健康 發(fā)展 。

第7篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理制度范文

【關鍵詞】醫(yī)療保險；基金風險；預警機制；完善措施

在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)療管理工作質(zhì)量是重點控制內(nèi)容，其管理內(nèi)容主要包括對醫(yī)療保險基金風險控制，相關部門已經(jīng)針對預防基金風險發(fā)生進行一系列措施研究與制定，加強醫(yī)療保險基金風險預警機制的完善，及時化解各種可見與預發(fā)的風險，以此促進醫(yī)療保險基金能夠在安全、穩(wěn)定的環(huán)境下運行，在并科學的醫(yī)療保險基金管理模式下，實現(xiàn)醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、影響醫(yī)療保險基金風險的主要因素

（一）分級管理風險

醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展過程中，一般都是實施分級管理制，各級別的醫(yī)療管理工作都屬于獨立統(tǒng)籌范圍，而在統(tǒng)籌規(guī)劃上都比較注重制度上的完善，流于表面，執(zhí)行效率低。醫(yī)療保險工作在市級與縣級獨立運行下，財務部門的管理工作也屬于互不干涉、獨自管理、獨自專行，各自對各自負責的轄區(qū)范圍進行統(tǒng)一基金核算。市級財政管理直接掌控大量基金數(shù)額，而此時基金風險管理也就會變得多發(fā)，甚至在所包括范圍內(nèi)的各級醫(yī)療基金管理部門全程依賴于市級管理，對管理任務不積極，工作態(tài)度不認真，基金結(jié)余質(zhì)量低，各區(qū)域之間存在不協(xié)調(diào)的發(fā)展情況，醫(yī)療風險范圍擴大，控制難度增加，危及到醫(yī)保基金運轉(zhuǎn)。

（二）政策制度風險

在醫(yī)療保險基金管理中，需要依據(jù)《社會保險法》對管理制度、管理方式進行不斷改善，并利用相關規(guī)定作為醫(yī)療保險基金監(jiān)督、征繳等工作的基本保障。而現(xiàn)實中，醫(yī)療保險由于公益服務性特點，吸引的群眾非常多，參保人數(shù)的快速增長，導致工作量也在進一步加劇，使得現(xiàn)有的醫(yī)療保險政策體系不能滿足當下醫(yī)療保險發(fā)展需要，對于覆蓋范圍廣、獨特發(fā)展特點的醫(yī)療保險行業(yè)來說，政策制度難以實現(xiàn)完全統(tǒng)一，在基金支配、收繳等方面也會存在各種各樣的形式，進而給醫(yī)?；鸸芾盹L險的發(fā)生帶來可乘之機。

二、建立醫(yī)療保險基金風險預警機制的措施

（一）制定基金風險管理的責任分級體系

對于醫(yī)療保險管理來說，基金管理的主管部門應該是各級經(jīng)辦機構，所以在對整個醫(yī)療保險的管理體系進行規(guī)劃與設計時，需要考慮到責任分級制，對基金管理權限進行科學規(guī)劃，并制定相關的基金風險預警機制，不僅可以補充基金管理中存在的各種缺陷與不足，同時還可以有效的提高基金使用效率。比如：市級醫(yī)療保險在基金管理責任分級體系制定時，各部門、各機構都要做到各盡其職，各付其責。先由財務部門對內(nèi)部往來科目的核算來了解各級經(jīng)辦機構的征繳與支付情況，利用已知的基金進出賬信息更進一步分析，對還沒有來得及完成的醫(yī)療費用收繳工作，可以制定適當?shù)难永m(xù)撥付計劃，并加以收繳措施研究，利用合理、有效的方法，實現(xiàn)人性化收繳，讓參保者積極主動支付，這樣不僅能夠促進收繳工作效率提升，同時還能夠避免收繳不及時、大量支付而帶來的基金抽空風險。

（二）加強醫(yī)療保險財務分析與預警指標體系建設

在醫(yī)療保險運行過程中，要想能夠及時掌握醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀以及未來發(fā)展方向就要不斷分析當下的發(fā)展情形，不斷結(jié)合社會發(fā)展、經(jīng)濟發(fā)展以及醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的特點與趨勢分析，對如何提高醫(yī)療保險管理水平，降低基金風險作出適當?shù)慕鉀Q方案，而加強醫(yī)療保險財務分析則是最直接最有效的途徑，利用分析體系對基金風險提前預知、預防，比如通過對工作中相關信息與基金運行動態(tài)等相關的信息結(jié)合考慮，對人均結(jié)余率、住院報銷率、人均住院費用等內(nèi)容采用科學的分析法（繪制表格或者曲線等分析形式）進行分析，掌握與了解基金實際運用情況。同時還要做好相應的基金征繳機制，提高征繳效率，為基金支付提供支撐。在對醫(yī)療保險收支結(jié)余賬目分析下，可及時發(fā)現(xiàn)基金運行中已經(jīng)存在的問題，或者將要發(fā)生的問題，進而及時做出解決方案，這樣就可以大大降低基金風險預發(fā)的可能性，促進醫(yī)療保險基金管理水平提升，為醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供基金管理風險預警保障。

（三）加強監(jiān)督和宣傳，規(guī)范醫(yī)療費用的監(jiān)管行為

第一，要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，提高社會大眾對醫(yī)療保險制度的重視程度與認知程度，使參保人樹立正確的醫(yī)療消費觀念，并且根據(jù)自身的病情正確選擇就診機構，也就是要做到“因地制宜”?？梢猿浞掷冕t(yī)療衛(wèi)生資源滿足于基層醫(yī)療機構的消費需求，也可以將醫(yī)療費用控制在最合理的范圍之中。制定社會監(jiān)督激勵機制，大力嚴懲醫(yī)保違規(guī)行為；邀請社會監(jiān)督人員，將網(wǎng)上監(jiān)控與實地巡查有機地結(jié)合在一起，促進醫(yī)療保險服務行為的監(jiān)督檢查與考核工作目標的實現(xiàn)這一點我市已經(jīng)實現(xiàn)。此外，對于違規(guī)次數(shù)較多且情況嚴重者的定點機構來說，要實施一定的退出機制，對違規(guī)行為的舉報者要給予相應的獎勵，以促進社會各界人士都能積極參與到各級醫(yī)療保險的監(jiān)督工作上來，打造健康良好的醫(yī)療保險社會監(jiān)督環(huán)境。第二，在進行醫(yī)保基金監(jiān)控過程中，要對支出情況進行系統(tǒng)的統(tǒng)計，例如在進行慢性病種費用、大額住院費用以及大型檢查費用等支出監(jiān)控時，需要實行專家會審的機制。特別是要以現(xiàn)代技術手段為依托，實現(xiàn)網(wǎng)絡信息化的監(jiān)督管理，要充分借助于基本醫(yī)療信息的網(wǎng)絡化傳輸系統(tǒng)，要對參保人在就醫(yī)取藥的過程中進行實時監(jiān)控，實現(xiàn)事先預防、事中控制以及事后審核的目標。綜上所述，我認為，建立醫(yī)療保險基金風險預警機制勢在必行，可以促進各級醫(yī)?；鸬暮侠磉\作，增強醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟效益和社會效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析醫(yī)療保險基金的風險性因素，結(jié)合其實際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風險預警機制，提升防范醫(yī)保基金的風險的能力，為醫(yī)保行業(yè)提供更為廣闊的發(fā)展空間。經(jīng)過對醫(yī)療保險基金管理中存在的風險問題，如：分級管理風險、財務管理風險、政策制度風險等方面的了解得知，若不加以風險有效控制，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展就會存在危機。因此必須要對現(xiàn)有的風險因素進行防治，并且制定相關的醫(yī)療保險基金風險預警機制，以此來降低風險的發(fā)生幾率，同時還能夠有效的促進醫(yī)療保險基金管理工作更加規(guī)范化、科學化，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，為社會、人類做出更有意義與價值的服務貢獻。

參考文獻：

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第8篇：醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)?；?基金管理 應對措施

為確保醫(yī)?；鸬陌踩\行，進一步推進醫(yī)保付費方式改革順利實施，遏制醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)保管理機構不斷采取多種措施加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監(jiān)督管理。但在社會經(jīng)濟的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫(yī)?；疬\行中出現(xiàn)的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)?；疬\行中存在的問題

目前，定點醫(yī)療機構還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫(yī)療機構在對出入院病人的身份確認上把關不嚴，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機構對病人出入院及轉(zhuǎn)院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點醫(yī)療機構對一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關病人也同意醫(yī)療機構這樣做，認為醫(yī)保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫(yī)學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無關的藥物，個別臨床醫(yī)生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟負擔。

定點醫(yī)療機構，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設置人為的多部位檢查、無指征或無依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時有出現(xiàn)。并且，由于個別醫(yī)院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫(yī)保病人住院費用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點醫(yī)療機構人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。

定點零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應對措施

為保障醫(yī)保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來不合理醫(yī)療費用增長的勢頭，確?；鹗罩胶?；針對基金運行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問題，醫(yī)保管理部門必須要充分完善管理方針，加大 “兩個定點”的管理力度。

（一）加強政策宣傳

對“兩個定點”醫(yī)保辦負責人進行業(yè)務培訓，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫(yī)?？?，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規(guī)范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）簽訂服務協(xié)議

醫(yī)保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協(xié)議。協(xié)議一定要寫明定點醫(yī)療機構的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、群眾滿意度等，以便協(xié)議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當出現(xiàn)醫(yī)療服務質(zhì)量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫(yī)療機構最終考核得分越低。此時管理機構可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)務管理機構的管理功能

要狠抓對定點醫(yī)院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫(yī)務管理人員經(jīng)常深入定點醫(yī)院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當?shù)木癜参?，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。

細化了兩個定點服務協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協(xié)議條款，嚴格按照協(xié)議內(nèi)容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費用占醫(yī)保支付總額的比例等進行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機構對各定點醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫(yī)療機構，5%的質(zhì)保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫(yī)療機構，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點醫(yī)療機構年終考評達不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。

（四）實施網(wǎng)絡化管理

當下，醫(yī)保管理機構與定點醫(yī)療機構已實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構住院病人、醫(yī)療服務項目的收費和藥品價格進行數(shù)據(jù)庫的調(diào)出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監(jiān)控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫(yī)保基金的情況發(fā)生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。

（五）加強對住院醫(yī)療費用的審核

醫(yī)保管理機構不斷加大對住院醫(yī)療費用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責任到人，全面細致地對每家醫(yī)院每例住院費用進行詳細審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報經(jīng)領導審批后，對各項違規(guī)費用及時拒付。

（六）開展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機構應制定相關計劃，對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構以及定點零售藥店開展專門的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專項檢查相結(jié)合、專業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對定點藥店檢點是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問題按協(xié)議規(guī)定對其進行處理。

對定點醫(yī)院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點醫(yī)療機構要完善醫(yī)生崗位責任制度的建立，對醫(yī)保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續(xù)的病人進行補全。醫(yī)?；鸸芾頇C構應該要對定點醫(yī)療機構的業(yè)務進行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問題后及時指出予以糾正。在對定點醫(yī)療機構醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行業(yè)務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業(yè)務質(zhì)量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫(yī)療機構的行醫(yī)資格；對違規(guī)定點醫(yī)療機構加大查處力度，規(guī)范其運作；對于業(yè)務質(zhì)量做得出色的定點醫(yī)療機構，可適當進行獎勵。

（七）加強隊伍建設，提高服務水平

為進一步加強對醫(yī)?；鸸芾?，醫(yī)保管理機構應逐步充實工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質(zhì)，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業(yè)務技能。定點醫(yī)療機構也要持續(xù)提高醫(yī)療服務質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營造良好的就醫(yī)環(huán)境。

第9篇：醫(yī)保基金監(jiān)督管理制度范文

關鍵詞：醫(yī)保監(jiān)管；科室合作；經(jīng)驗

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）25-0071-02

醫(yī)保農(nóng)合定點醫(yī)院作為醫(yī)療、農(nóng)合保險制度實施的主要載體，承擔著貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項政策，并按規(guī)章管理與使用好醫(yī)?；鸬呢熑?，這是保證醫(yī)療、農(nóng)合保險基金運行和管理的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院的醫(yī)?？剖以诩毣t(yī)療、農(nóng)合保險政策上面除了監(jiān)管保證資金的合理規(guī)范應用，還應在某些程度上保證入保患者的最大利益，我們在平時工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，臨床科室對醫(yī)保政策的實施執(zhí)行、對醫(yī)?；颊叩脑\療過程中產(chǎn)生的醫(yī)保費用涵蓋范圍、比例、內(nèi)容有部分認識盲區(qū)，我們除了加強宣傳，嘗試與臨床科室在平時工作中就建立一些長效機制，提出相應監(jiān)督管理對策，獲得了滿意的效果。

一、對象與方法

（一）對象

從2013年3月至2014年2月期間，我院肝膽外科在院的醫(yī)保、農(nóng)合手術患者。選定腹腔鏡膽囊切除術、雙鏡聯(lián)合十二指腸鏡取石+腹腔鏡膽囊切除術、肝部分切除術的患者共450例進行評估。

（二）方法

分別在患者入院至手術前、手術至手術后、到出院的過程中醫(yī)保、農(nóng)合費用的產(chǎn)生及項目的合理情況進行階段性評估及監(jiān)管。

（三）依據(jù)

評估以《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理》、《臨床診療指南外科學》、衛(wèi)生部各類臨床路徑以及相關藥品說明書等為依據(jù)。

二、結(jié)果

450例患者經(jīng)過科室間的合作協(xié)調(diào)，明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保費用產(chǎn)生合理，醫(yī)保信息完善有序，加強了合理診治，確保了患者的利益，得到患者及家屬的認可。

三、體會

作為醫(yī)院的醫(yī)?？剖遥J真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項管理標準，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時向主管領導匯報，并提出改進措施，不斷完善各項醫(yī)保管理制度和工作流程是我們的主要工作之一，通過工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行有針對性的管理補充及完善各項措施，使我們能更好地服務醫(yī)保農(nóng)合患者，更好地服務臨床一線科室。我們選擇一個科室進行跟蹤評估監(jiān)管，這種建立科室間的協(xié)作關系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我們的工作。

肝膽外科新入院的這三類手術、醫(yī)保農(nóng)合患者，從一入院，由科室通過培訓的護士確認患者醫(yī)保、農(nóng)合身份，向其介紹醫(yī)保、農(nóng)合的登記辦理工作，對相關的醫(yī)保、農(nóng)合政策，騙保的嚴重性進行宣傳告知，必要時可協(xié)同辦理相關手續(xù)。從入院到手術前跟蹤其費用產(chǎn)生情況，主要為術前各項準備工作，各項檢查，科室醫(yī)保聯(lián)絡員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)工作，從醫(yī)囑開具、醫(yī)囑執(zhí)行、重大檢查審批、病程及談話記錄體現(xiàn)等各方面做到自我評估，術前我們再統(tǒng)一檢查，有問題積極糾正。

患者手術期間產(chǎn)生的費用基本是手術費、麻醉費、輸血費、耗材費等，這三種手術具相對手術成熟度高、耗材單純等特點，我們對相關費用的產(chǎn)生行術前家屬告知，對于不理解的患者可行術前醫(yī)保手術相關費用、耗材告知談話記錄簽字，其中對相關自費的藥品都須簽署自費藥品使用同意書，重大耗材進行申請，確保費用產(chǎn)生的合理性及相關文件的及時性。

患者術后恢復至出院期間，相關使用的藥品及檢查進行規(guī)范，若恢復過程中出現(xiàn)相關問題，需要特殊檢查，告知患者家屬的同時，醫(yī)保聯(lián)絡員與管床醫(yī)生相互協(xié)調(diào)，對于換藥、出院帶藥等方面適時提醒避免漏操作及誤操作，出院前告知患者結(jié)算時所需要的單據(jù)及證件，評估患者費用產(chǎn)生是否符合臨床診治路徑。

最終結(jié)算時，患者在科室滿意度評價方面加入醫(yī)保報銷滿意度評價，得到患者及家屬的認可是我們最終的工作目標。

臨床一線醫(yī)生平時工作量非常大，可能存在對醫(yī)保相關政策的掌握不夠或?qū)φ呃斫獯嬖阱e誤，醫(yī)囑漏開、病歷書寫不規(guī)范，自我保護下系列檢查及治療中出現(xiàn)過度診療等行為。我們從醫(yī)保政策宣教、與科室溝通協(xié)作、設立醫(yī)保聯(lián)絡員、患者滿意度調(diào)查等各方面，對肝膽外科手術患者的臨床診療過程進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)不合理情況及類別，做出針對性改良方案。當制度細化成可操作的程序，又變成了習慣，才能更好地為醫(yī)生及患者減負。通過這種相互協(xié)作，科室明顯降低了醫(yī)保違規(guī)事件的發(fā)生，醫(yī)保結(jié)算效率及患者滿意度提高，我們將進一步推廣到其他科室。

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