醫(yī)保管理建議精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保管理建議范文
1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今,我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策的普及率極高,而且隨著政策實(shí)施的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容也日益豐富起來,一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療,商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險(xiǎn)種,患者不同的醫(yī)保險(xiǎn)種可以重復(fù)使用,這樣一來就會(huì)給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況,各個(gè)險(xiǎn)種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術(shù)報(bào)銷問題,會(huì)因?yàn)樾畔⒌牟煌耆鴮?dǎo)致患者在報(bào)銷限額上出現(xiàn)疑問,使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。
1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點(diǎn),造成了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)零散不系統(tǒng),沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外,在患者進(jìn)行救治期間,很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位,不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險(xiǎn)種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū),醫(yī)保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實(shí)行醫(yī)保政策,不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因?yàn)獒t(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機(jī)制,造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。
1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對入院及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位,導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的虛報(bào),多報(bào)等問題。①只掛名,不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益,不論患者病情輕重都會(huì)開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報(bào)銷限額。②冒名頂替。有些患者因?yàn)槟承┰驔]有參保醫(yī)療保險(xiǎn),為了享受到國家的福利,制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報(bào)銷限額。③分批次報(bào)銷。這一情況主要發(fā)生在實(shí)施大手術(shù)的患者中,為了獲取更多的報(bào)銷限額,分批去上報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,鉆醫(yī)保規(guī)定的空子,導(dǎo)致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因?yàn)獒t(yī)院及醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對于入院和費(fèi)用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn),沒有健全的醫(yī)保管理體系,導(dǎo)致亂收費(fèi),亂住院等問題。
2 健全醫(yī)保管理體系的對策
從上述的情況可以得出,醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位,醫(yī)保管理根本沒有一個(gè)完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點(diǎn)建議。
2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個(gè)適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系,監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因?yàn)檫@樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度,更加正式化。還會(huì)醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下,政策實(shí)施不到位等問題,以及醫(yī)院內(nèi)部的收費(fèi)入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。
2.2建立完善機(jī)構(gòu),提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個(gè)執(zhí)行能力較強(qiáng)的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)時(shí),這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個(gè)機(jī)構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時(shí),就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實(shí)施。所以,建立完善機(jī)構(gòu),就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率,提高機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力。各個(gè)醫(yī)院需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行完善和管理,制定相關(guān)制度,制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為,確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送,保證老百姓切實(shí)得到福利。
第2篇：醫(yī)保管理建議范文
（哈爾濱愛爾眼科醫(yī)院有限公司，黑龍江哈爾濱150076）
摘 要：醫(yī)?；鹗菄医y(tǒng)籌建立的用于提供醫(yī)療服務(wù)保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關(guān)系參保人群的切身利益。對醫(yī)保基金進(jìn)行預(yù)算控制，能夠有效解決當(dāng)前醫(yī)保基金管理的某些問題，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂眯省１疚膶⒕歪t(yī)?；鸬念A(yù)算管控問題進(jìn)行研究，并提出相關(guān)措施建議。
關(guān)鍵詞 ：預(yù)算控制；醫(yī)?；?；稽查；信息化
中圖分類號(hào)：F275文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1000-8772（2015）25-0181-02
一、預(yù)算控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義
早在2010年，國務(wù)院就頒發(fā)了《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號(hào)），推動(dòng)將醫(yī)保基金納入預(yù)算管控體系。2012年，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70號(hào)），推進(jìn)和深化醫(yī)?；痤A(yù)算管理。對于醫(yī)保基金而言，實(shí)施預(yù)算管理是對公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)?；鹱鳛橐环N公共和公益資源，政府不僅需要承擔(dān)管理職能，而且必須相應(yīng)地接受監(jiān)督，這樣才能夠達(dá)到權(quán)責(zé)的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)保基金放入銀行代管，這無疑使得醫(yī)保基金逃離監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機(jī)。同時(shí)，實(shí)施預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)?；疬M(jìn)行合理的管控、協(xié)調(diào)和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鸬男в茫苊忉t(yī)保資源的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。
二、預(yù)算控制模式在醫(yī)保基金監(jiān)管中發(fā)揮的作用
（一）管理收束作用
預(yù)算是一種資源分配計(jì)劃，它能夠科學(xué)合理的統(tǒng)籌調(diào)度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)?；鸬墓芾硎褂蒙?，要通過預(yù)算編制對醫(yī)?；鸬闹С鰳?gòu)成進(jìn)行科學(xué)合理的測算，既保證參保人員的合法權(quán)益，又要避免醫(yī)保基金的無端浪費(fèi)。借助預(yù)算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)?；鹪黾邮杖氲臎_動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)?；鹬С龊侠砘?、規(guī)范化。人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部2012年啟動(dòng)實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)?；馂E用、浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，通過指標(biāo)分解、超支分擔(dān)等方式，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)保基金使用中的主體責(zé)任，對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為起到約束和監(jiān)督的作用。
（二）財(cái)務(wù)監(jiān)督作用
預(yù)算控制的一項(xiàng)重要職能就是財(cái)務(wù)監(jiān)督。發(fā)揮好預(yù)算控制的這個(gè)職能，就能夠有效促進(jìn)和推動(dòng)醫(yī)?；鸸芾硎褂煤戏?、健康、陽光、透明。預(yù)算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：醫(yī)?；痤A(yù)算的編制，醫(yī)保基金預(yù)算的執(zhí)行和醫(yī)?；鹬贫?、財(cái)經(jīng)紀(jì)律的執(zhí)行情況。而且，預(yù)算監(jiān)督涉及多個(gè)部門，人大、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門被賦予各自相應(yīng)的預(yù)算監(jiān)督職能，這就從主體上擴(kuò)大了監(jiān)督范圍。預(yù)算控制的這種財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)?；鸸芾韱挝缓凸芾碚哳^上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過程中通過開高價(jià)藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)?；?。這些就有必要通過預(yù)算結(jié)算審計(jì)等方式進(jìn)行監(jiān)督和問責(zé)。
（三）政策導(dǎo)向作用
預(yù)算體現(xiàn)的是一種計(jì)劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進(jìn)行合理分配、調(diào)撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門預(yù)算中，預(yù)算的這種計(jì)劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導(dǎo)向職能。當(dāng)醫(yī)保基金納入預(yù)算管理控制模式之下，預(yù)算的這種政策導(dǎo)向功能將更加凸顯出來。就醫(yī)保基金而言，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟(jì)能力，使得政府必須通過合理的政策調(diào)控來最大限度發(fā)揮資源的效用。預(yù)算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導(dǎo)向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預(yù)算投入等，就體現(xiàn)出政策對于貧困群體的關(guān)懷和傾向性。
（四）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用
醫(yī)?；鹗巧鐣?huì)統(tǒng)籌資源，將醫(yī)保基金納入預(yù)算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和調(diào)配醫(yī)療資源。如當(dāng)前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問題，由于大醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施完善、診療設(shè)備齊全先進(jìn)、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)精湛等，使得病患在初診選擇時(shí)，會(huì)盡量選擇醫(yī)療服務(wù)能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來因?yàn)榫驮\患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過預(yù)算這種控制管理模式來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，以促進(jìn)醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當(dāng)前對社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預(yù)算投入和報(bào)銷政策比例都體現(xiàn)了預(yù)算的這種統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。
三、完善預(yù)算控制模式對醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對策建議
（一）科學(xué)提高醫(yī)保預(yù)算編制水平
預(yù)算編制是預(yù)算管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，預(yù)算編制是為醫(yī)?；鸸芾砗褪褂靡?guī)劃和確定科學(xué)的方向。就醫(yī)?；鸲裕局耙允斩ㄖ?，總額控制”的原則科學(xué)編制年度醫(yī)保預(yù)算。預(yù)算的編制要結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價(jià)水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實(shí)際總額支出及支出構(gòu)成，全面綜合各類因素后科學(xué)合理編制。預(yù)算編制過程中要注重溝通與協(xié)商，各級(jí)政府、醫(yī)保部門要充分動(dòng)員與溝通，增強(qiáng)上下之間的溝通與互動(dòng)，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。同時(shí)，要廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、相關(guān)行業(yè)專家等的意見建議，夯實(shí)醫(yī)保預(yù)算的群眾基礎(chǔ)。
（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管和財(cái)務(wù)稽查
預(yù)算執(zhí)行和績效管理也是預(yù)算管理中的重要內(nèi)容。醫(yī)保基金監(jiān)管主要是做好幾個(gè)方面的工作：一是做好醫(yī)保報(bào)銷審核工作。醫(yī)保報(bào)銷支出是醫(yī)?；鹬С龅闹饕獦?gòu)成部分，要結(jié)合預(yù)算指標(biāo)和政策要求，對報(bào)銷賬目進(jìn)行仔細(xì)審核，糾正和控制不合理的預(yù)算支出。二是要加強(qiáng)各類稽查工作。如加強(qiáng)住院稽查、跨區(qū)域轉(zhuǎn)院等工作，看住院、轉(zhuǎn)院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過度醫(yī)療等問題。三是要合理控制藥費(fèi)支出。藥費(fèi)是診療費(fèi)用中的一項(xiàng)重要支出，要關(guān)注是否存在開高價(jià)藥、濫開藥等問題。同時(shí)，要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)保基金預(yù)算管理的制度建設(shè)，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過制度來保障預(yù)算管理的實(shí)施效果。
（三）構(gòu)筑信息化的預(yù)算控制管理模式
諸多領(lǐng)域的實(shí)踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預(yù)算管理領(lǐng)域，尤其是在企業(yè)預(yù)算管理方面，關(guān)于信息化控制和管理的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍。在部門預(yù)算中，不少行政事業(yè)單位也開始部署和推進(jìn)預(yù)算管理信息化建設(shè)。對于醫(yī)保預(yù)算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構(gòu)筑信息化的預(yù)算管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理部門、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強(qiáng)對醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)管，同時(shí)也能夠通過數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度和使用。預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)同其他財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能對接，便于資源共享和服務(wù)擴(kuò)充。
（四）抓好人員素質(zhì)教育和政策培訓(xùn)
以往在醫(yī)保基金的監(jiān)管過程中僅僅關(guān)注執(zhí)行人員的能力和素質(zhì)教育是有失偏頗的，在醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理過程中，預(yù)算編制和預(yù)算監(jiān)督人員的能力和素質(zhì)對預(yù)算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對預(yù)算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質(zhì)教育，加大培訓(xùn)力度、加強(qiáng)資源投入，培育出一批素質(zhì)高、業(yè)務(wù)強(qiáng)、品德優(yōu)、能吃苦的預(yù)算管理隊(duì)伍，用堅(jiān)實(shí)、優(yōu)秀的人才隊(duì)伍來夯實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)算監(jiān)管的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的福利工具，在醫(yī)?；鸬倪\(yùn)用和管理中要時(shí)刻關(guān)注政策的走向和變化，及時(shí)在預(yù)算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保人員的政策培訓(xùn)，并做好信息公開和宣傳工作。
四、結(jié)論
運(yùn)用預(yù)算管理控制模式對醫(yī)保基金加強(qiáng)監(jiān)管，有助于科學(xué)合理使用醫(yī)保基金，提高基金利用效率，保護(hù)參保對象的切身利益，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范、健康管理，更好促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]張文英.醫(yī)?；痤A(yù)算存在的問題及對策[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)
第3篇：醫(yī)保管理建議范文
為進(jìn)一步完善我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)發(fā)展，現(xiàn)提出以下意見：
一、進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
（一）適當(dāng)提高城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特定病種的待遇水平。適當(dāng)降低統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn),有條件的地區(qū)可探索取消統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例原則上不低于80%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)年度最高支付限額原則上不低于10萬元，有條件的地區(qū)可以試行取消年度最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例原則上不低于55%，累計(jì)年度最高支付限額原則上不低于6萬元。
（二）建立鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制。實(shí)行待遇水平與參保人連續(xù)參保時(shí)間掛鉤，連續(xù)參保繳費(fèi)2年以上的，適當(dāng)提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例和年度最高支付限額。
（三）進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支出范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可用于代參保人親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可用于支付參保人親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診就醫(yī)以及定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的費(fèi)用，可用于支付參保人及其親屬預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用，可用于支付參保人及其親屬到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費(fèi)用。
二、全面推進(jìn)普通門診醫(yī)療保障制度
各市要根據(jù)省勞動(dòng)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳和物價(jià)局《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》（粵勞社發(fā)〔*〕18號(hào)）要求，堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，堅(jiān)持待遇保障低水平、保基本、可持續(xù)的原則，堅(jiān)持工作方法量力而行、梯次推進(jìn)的原則，結(jié)合本地實(shí)際情況認(rèn)真做好測算，盡快研究制定實(shí)施方案，全面實(shí)施普通門診醫(yī)療保障。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不健全、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力不足的地區(qū)，可以采取過渡辦法，在保證統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率不低于10%的前提下，要進(jìn)一步增加門診特定病種和門診慢性病種項(xiàng)目，同時(shí)對參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用給予一定限額的報(bào)銷。各市具體實(shí)施方案于2009年7月1日前，上報(bào)省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議辦公室審核。
普通門診醫(yī)療保障采取按定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)定額包干付費(fèi)或總額預(yù)付結(jié)算方式的，可制定配套措施，通過設(shè)定轉(zhuǎn)診責(zé)任分擔(dān)機(jī)制以及基金使用率、次均處方報(bào)銷率等指標(biāo)，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高普通門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷水平，保障參保人權(quán)益。
三、加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌
（一）各地要貫徹落實(shí)省委省政府《關(guān)于經(jīng)濟(jì)特區(qū)和沿海開放城市繼續(xù)深化改革開放率先實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展的決定》（粵發(fā)〔*〕21號(hào)）精神，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理資源。有條件的地區(qū)可以探索設(shè)立專門醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，構(gòu)建職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一管理、可轉(zhuǎn)換銜接的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化運(yùn)作和管理。
（二）各地要按照政策、標(biāo)準(zhǔn)、基金和管理“四統(tǒng)一”的模式，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌步伐。尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)要盡快調(diào)整政策，2009年要全面實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，以市為統(tǒng)籌單位統(tǒng)一籌集、管理和使用基金，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
四、進(jìn)一步解決部分困難群體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題
（一）停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的在職職工、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿的本省城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員，征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民、漁民以及華僑農(nóng)場、農(nóng)墾企業(yè)中屬于城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（二）達(dá)到法定退休年齡且未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的城鎮(zhèn)戶籍人員，可以在戶籍所在地參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
五、進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
（一）加快推進(jìn)全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)。根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、市級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展的實(shí)際需要，以國家和省的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，開發(fā)完善全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。加強(qiáng)基層服務(wù)平臺(tái)信息化建設(shè)，全面實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算。
（二）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理。制定統(tǒng)一、規(guī)范、便捷的辦事流程，方便企業(yè)、職工和居民參保繳費(fèi)。及時(shí)做好各類登記參保人員的后續(xù)工作，加快將居民參保信息錄入信息系統(tǒng)，及時(shí)落實(shí)參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，探索有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，不斷規(guī)范和調(diào)控醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（三）加強(qiáng)基層基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)建設(shè)。加強(qiáng)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平臺(tái)建設(shè)，探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）或中心鎮(zhèn)區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申報(bào)和辦理信息變更等業(yè)務(wù)。有條件的地區(qū)可進(jìn)一步探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)（行政村）建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，配置專門人員和必要的場地、設(shè)備，開展規(guī)范化管理試點(diǎn)。
第4篇：醫(yī)保管理建議范文
為進(jìn)一步規(guī)范我鎮(zhèn)園區(qū)的規(guī)劃、建設(shè)和管理，切實(shí)推進(jìn)三創(chuàng)三清工作，推動(dòng)工業(yè)經(jīng)濟(jì)逐步走上新型工業(yè)化道路，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的加快實(shí)施，努力實(shí)現(xiàn)全鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)國家和省有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，現(xiàn)就切實(shí)加強(qiáng)工業(yè)園區(qū)的環(huán)境保護(hù)管理提出如下意見:
一、認(rèn)清形勢，充分認(rèn)識(shí)環(huán)保工作的重要性
工業(yè)園區(qū)是對外開放的窗口、招商引資的載體、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要增長點(diǎn)，加快工業(yè)園區(qū)建設(shè)是調(diào)整工業(yè)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、改善投資環(huán)境、提升城鎮(zhèn)品位、增強(qiáng)綜合競爭力的有效途徑。目前我鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)雖已通過ISO14000認(rèn)證，但依然缺少區(qū)域環(huán)境影響評價(jià)和環(huán)境保護(hù)規(guī)劃，有的在選址、建設(shè)、功能分區(qū)和項(xiàng)目開發(fā)等方面，未能充分考慮對環(huán)境的影響。少數(shù)項(xiàng)目配套處理設(shè)施不全，同時(shí)環(huán)境管理機(jī)構(gòu)不夠健全，環(huán)保專業(yè)人員欠缺，日常環(huán)境管理工作有待加強(qiáng)。這些問題如不及時(shí)解決，必將影響工業(yè)園區(qū)的健康發(fā)展，重蹈“先污染后治理”的老路。因此我們要高度重視工業(yè)園區(qū)環(huán)境保護(hù)工作，樹立“保護(hù)環(huán)境就是解放生產(chǎn)力、改善環(huán)境就是發(fā)展生產(chǎn)力、營造環(huán)境就是創(chuàng)造生產(chǎn)力”的觀念，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作思路。要遵循“有利于擴(kuò)大開發(fā)、有利于產(chǎn)業(yè)升級(jí)、有利于結(jié)構(gòu)調(diào)整、有利于污染集中控制和環(huán)境綜合整治”的原則，將環(huán)境保護(hù)作為工業(yè)園區(qū)建設(shè)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和立足之本，重視污染防治和生態(tài)環(huán)境建設(shè)，著力打造工業(yè)園區(qū)綠色品牌，把工業(yè)園區(qū)建成經(jīng)濟(jì)與環(huán)境協(xié)調(diào)發(fā)展的示范區(qū)、新型工業(yè)化的先導(dǎo)區(qū)、產(chǎn)業(yè)發(fā)展的循環(huán)經(jīng)濟(jì)區(qū)。，
二、加大投入，加快環(huán)?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)
我們要按照“高起點(diǎn)規(guī)劃、高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)”的要求，既立足于本鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀，又有超前考慮，做到一次規(guī)劃，分期實(shí)施，滾動(dòng)開發(fā)，良性循環(huán)，積極探索工業(yè)園區(qū)環(huán)保投入和收益機(jī)制。擴(kuò)大籌資渠道，鼓勵(lì)工商資本、民間資本、外來資本等各類資本通過并購、項(xiàng)目融資等方式，積極參與環(huán)境基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和經(jīng)營，推進(jìn)污染治理設(shè)施社會(huì)化建設(shè)與市場化運(yùn)營，提高投入產(chǎn)出效率。
三、堅(jiān)持預(yù)防為主，綜合防治環(huán)境污染和生態(tài)破壞
認(rèn)真實(shí)施在招商引資、引進(jìn)項(xiàng)目過程中實(shí)行環(huán)境保護(hù)一票否決制。園區(qū)要對進(jìn)區(qū)項(xiàng)目慎重選擇、認(rèn)真把關(guān)。所有進(jìn)區(qū)項(xiàng)目都必須嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境影響評價(jià)審批制度。禁止新建違反國家產(chǎn)業(yè)政策、污染嚴(yán)重又難以治理達(dá)標(biāo)或治理得不償失，以及環(huán)境容量不能承受的污染項(xiàng)目，決不能遷就個(gè)別項(xiàng)目而影響整個(gè)工業(yè)園區(qū)的生態(tài)環(huán)境和長遠(yuǎn)發(fā)展。環(huán)保部門要強(qiáng)化現(xiàn)場環(huán)境監(jiān)察力度，嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)污染源每月現(xiàn)場環(huán)境監(jiān)察不少于一次的規(guī)定，嚴(yán)肅查處違法超標(biāo)排污行為，尤其要加強(qiáng)固體廢棄物管理，不得隨意傾倒，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理并在一定范圍內(nèi)曝光。從重打擊違反環(huán)保“三同時(shí)”、擅自停運(yùn)環(huán)保治理設(shè)施、偷排污染物等環(huán)境違法行為。
第5篇：醫(yī)保管理建議范文
基本構(gòu)想是通過醫(yī)療保險(xiǎn)在行政管理、風(fēng)險(xiǎn)管理和購買力等領(lǐng)域的規(guī)模效應(yīng)，將醫(yī)患信息不對稱轉(zhuǎn)換為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對稱，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可通過經(jīng)濟(jì)手段管理和控制供方，有效約束供方行為。
目前，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本框架比較粗放，仍處于數(shù)量增長、規(guī)模擴(kuò)張的外延式發(fā)展階段，進(jìn)一步深化醫(yī)改就必須深入到醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)在機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理正是核心要素，這需要滿足兩個(gè)關(guān)鍵條件。
第一，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需具備足夠的能力和技術(shù)，管理好醫(yī)療服務(wù)行為。
完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要通過設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算途徑加強(qiáng)對供方的控制，包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，但任何單一結(jié)算辦法都難以應(yīng)對復(fù)雜醫(yī)保費(fèi)用支出的綜合管理。
作為第三方，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法從根本上消除信息不對稱的特征。為了觀察和矯正醫(yī)療服務(wù)提供方行為、目標(biāo)偏差，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了大量計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行制度和預(yù)算方案，審核所有醫(yī)療服務(wù)使用，與醫(yī)療服務(wù)提供方無休無止談判。醫(yī)院則從自身利益出發(fā)，總是盡可能隱瞞相關(guān)信息，終致監(jiān)管費(fèi)用高昂。由于醫(yī)療服務(wù)的高專業(yè)性和高技術(shù)性，外行人（包括政策制定者）很難評價(jià)醫(yī)生提供的服務(wù)是否合理，往往在與醫(yī)生博弈中處于劣勢。由于信息不對稱和高交互性特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的可度量性很低，醫(yī)保基金支付高度依賴專業(yè)人員的知識(shí)、洞察力、邏輯判斷和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這要求醫(yī)療服務(wù)不斷自由裁量，也對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付能力提出了很高標(biāo)準(zhǔn)。
第二，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要有足夠的激勵(lì)代表參保者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
通常，作為公共基金的醫(yī)療保險(xiǎn)基金選擇委托特定機(jī)構(gòu)管理，參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成委托-關(guān)系。確保合理、有效使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，就必須保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有足夠的激勵(lì)代表參保者管理好供方行為，其目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)的社會(huì)公益一致――建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自覺承擔(dān)代表參保者（非某個(gè)機(jī)構(gòu)、部門甚至個(gè)人）購買醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。
第6篇：醫(yī)保管理建議范文
【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要求，從實(shí)踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價(jià)與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)院管理 考評制度
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的鋪開，我國醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)，這些都將是定點(diǎn)醫(yī)院面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。定點(diǎn)醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作效率，同時(shí)也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理考評制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費(fèi)用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織
進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織。經(jīng)過多年的實(shí)踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式，為實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強(qiáng)有力的保證。
我院探索建立的院長負(fù)責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實(shí)施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費(fèi)用及自費(fèi)費(fèi)用，正確運(yùn)用醫(yī)保政策與醫(yī)?；颊呒凹覍龠M(jìn)行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)?？频闹笇?dǎo)下解決醫(yī)保政策實(shí)施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補(bǔ)貼作為激勵(lì)。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開醫(yī)保專管員工作會(huì)議，及時(shí)通報(bào)各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。
現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是一個(gè)全員參與、分層次進(jìn)行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保科作為職能部門起著上傳下達(dá)，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實(shí)施與監(jiān)督考評等重要作用。
2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)
我院為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會(huì)，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時(shí)重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強(qiáng)；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項(xiàng)規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M(fèi)管理六項(xiàng)指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各?？频膶?shí)際情況，確定各?？贫~費(fèi)用，定額費(fèi)用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。
3全程、實(shí)時(shí)的監(jiān)控和考評
為確保醫(yī)保政策的正確實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。
由醫(yī)保科專人負(fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計(jì)算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補(bǔ)貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實(shí)施與落實(shí)。
建立科室定額控費(fèi)管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費(fèi)用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費(fèi)用不計(jì)人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)管理”軟件，實(shí)時(shí)提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)比例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用，對于自費(fèi)比例高及發(fā)生不合理費(fèi)用的科室，在全院醫(yī)療工作例會(huì)上通報(bào)并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。
4客觀公正的評價(jià)
4．1及時(shí)反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費(fèi)用、定額費(fèi)用、自費(fèi)率、超定額費(fèi)用及時(shí)反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費(fèi)用；在現(xiàn)場檢查時(shí)，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。
4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施
每月匯總?cè)?、門診、住院各專科病人費(fèi)用、自費(fèi)比例、平均費(fèi)用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項(xiàng)目成本，尋找自我控制或放大的著力點(diǎn)和重點(diǎn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。
4．3獎(jiǎng)優(yōu)懲劣
第7篇：醫(yī)保管理建議范文
【關(guān)鍵詞】建筑工程 總承包 分包管理 建議
對于建筑行業(yè)建筑施工總承包管理已經(jīng)是最常見的模式，但是其中分包管理還是存在很多的問題，例如層層分包、指定分包、掛靠分包等等各種不規(guī)范的現(xiàn)象。通常所說的工程分包，特指施工企業(yè)之間，將其自身所承包的專業(yè)工程施工或者是勞務(wù)作業(yè)，交給第三方來承包的行為。根據(jù)我國現(xiàn)行的《建筑法》、《建筑工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，對工程分包活動(dòng)的定義為：指在工程設(shè)計(jì)、招投標(biāo)、施工、竣工驗(yàn)收等階段處于相對獨(dú)立狀態(tài)下的傳統(tǒng)的施工總承包模式下的工程分包活動(dòng)。雖然我國的相關(guān)法律法規(guī)所給出的一些規(guī)范，但是在實(shí)際的實(shí)施過程中還是存在一些漏洞讓其有機(jī)可乘，所以做好分包管理就要找出問題，從而實(shí)現(xiàn)解決問題。
1.分包管理中所存在的問題
分包管理體系不夠完善。由于我國目前的法律體系還比較滯后，讓我們分包商在在管理的時(shí)候存在一些漏洞還有待完善，例如在《建筑法》中對于工程項(xiàng)目的分包管理持反對態(tài)度，并不支持項(xiàng)目的分包管理。從簡單的意義來說，政府對此分包管理項(xiàng)目并不是很在意，在我們建筑工程管理中導(dǎo)致服務(wù)宗旨不明確，極大的影響的建筑施工。但是就目前國家形勢來說，分包管理已經(jīng)成為當(dāng)前建筑工程之中所依賴的重要管理模式之一。分包管理隊(duì)伍素質(zhì)和意識(shí)有限。有些分包商文化水平并不是很高，在需求上根本無法滿足總承包企業(yè)的要求，分包商為了追求一些利益，忽略了分包商和總承包的一些項(xiàng)目銜接，選擇一些技術(shù)低的施工隊(duì)伍，給我們的工程帶來重大的安全隱患。
分包市場不夠成熟。由于沒有一個(gè)良好的市場規(guī)范，我國的分包市場目前處于無規(guī)范、無秩序的狀態(tài)中，缺乏基本的市場監(jiān)督，這造成了我國分包市場上出現(xiàn)以下諸多不規(guī)范的現(xiàn)象，例如轉(zhuǎn)包、掛靠等不規(guī)范的操作行為盛行；分包商缺乏監(jiān)督導(dǎo)致工程質(zhì)量不佳，工程用料往往以次充好，偷工減料，施工中的很多程序也不符合技術(shù)規(guī)范。；分包商只顧自身施工管理，不管其他項(xiàng)目的銜接，往往導(dǎo)致工期延遲；出現(xiàn)問題逃避責(zé)任，沒有明確的合同義務(wù)與責(zé)任。
2.針對分包管理存在的問題所給出的建議
成立專門分包商管理部門和制度。在工程建立時(shí)期就要成立專門分包管理機(jī)構(gòu)，并且尋找有資歷的負(fù)責(zé)人，認(rèn)真制定一系列的規(guī)章制度，要求所有的管理活動(dòng)都必須遵守該套規(guī)章制度。對于具體的分層，要把任務(wù)細(xì)化和明確責(zé)任，并且要做好各個(gè)部門的銜接工作，派遣專門的工作人員對于分包商的施工活動(dòng)進(jìn)行管理控制，從各層都要加大管理力度，同時(shí)建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了分包自行負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的要求，總包負(fù)責(zé)督促檢查分包的安全生產(chǎn)責(zé)任的建立和實(shí)施情況，達(dá)到了安全生產(chǎn)人人有責(zé)的目的。
總承包需了解分包市場。由于分包管理的不嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致很多漏洞的出現(xiàn)，因?yàn)槲覀兛偝邪脧氖袌鲋羞x擇優(yōu)秀的分包商，必須通過嚴(yán)格而可惜的考評機(jī)制來選擇優(yōu)秀的分包商，要了解分包商的企業(yè)特點(diǎn)、隊(duì)伍狀況、業(yè)務(wù)方向、企業(yè)股權(quán)情況等等，然后尋找合適的分包商簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，鞏固雙方和合作基礎(chǔ)。 學(xué)會(huì)建立長期友好的合作關(guān)系，從長遠(yuǎn)著手，實(shí)行利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作方法，建立戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系。只有目標(biāo)一致，才能保證我們的項(xiàng)目才可能順利的進(jìn)行下去。
通過培訓(xùn)來提高分包管理者的整體素質(zhì)和技術(shù)性。在任何的項(xiàng)目進(jìn)行之前都是需要培訓(xùn)來給工作人員介紹和學(xué)習(xí)一些業(yè)務(wù)知識(shí)、工作技能，建筑工程項(xiàng)目更要如此，因?yàn)樗馁|(zhì)量好壞將會(huì)直接人們生命財(cái)產(chǎn)安全問題，通過一系列的培訓(xùn)能夠大幅度的提高分包管理者的專業(yè)素質(zhì)，這在總承包之中也是一項(xiàng)重要的環(huán)節(jié)。通過實(shí)際考察的方法，來防止素質(zhì)低的團(tuán)隊(duì)進(jìn)入，加強(qiáng)施工現(xiàn)場的進(jìn)度管理，對于優(yōu)秀的分包管理團(tuán)隊(duì)實(shí)行獎(jiǎng)罰措施，不僅可以體現(xiàn)出大家的責(zé)任心，還能間接的調(diào)動(dòng)大家的積極性。在施工前要求技術(shù)人員及時(shí)進(jìn)行技術(shù)交底，例如采用樣板工程引路，專業(yè)機(jī)器的使用，必要時(shí)在施工現(xiàn)場分包商派遣技術(shù)人員要進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)以達(dá)到最好的效果。
分包管理進(jìn)行監(jiān)督管理。建筑工程的監(jiān)督管理是十分重要的環(huán)節(jié)，要想有效地組織各項(xiàng)技術(shù)工作，監(jiān)督管理就要從頭進(jìn)行。在雙方的合同上面，要明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，不要漏到任何一條可以投機(jī)取巧的信息，讓不法分包商有機(jī)可乘，對于不要合同規(guī)定的分包商，要及時(shí)進(jìn)行舉報(bào)，必要時(shí)要通過法律手段解決。根據(jù)總承包的技術(shù)要求，我們分包管理在提交建筑圖紙，這個(gè)是我們要有效的進(jìn)行圖紙會(huì)審，及時(shí)找出不足的地方進(jìn)行修改指正。圖紙會(huì)審過后要有專業(yè)的施工組織總設(shè)計(jì)提供相應(yīng)的專業(yè)施工方案，經(jīng)總承包項(xiàng)目部總工程師批準(zhǔn)后再分送建設(shè)單位和監(jiān)理審定，才能通過正常進(jìn)行項(xiàng)目施工。在施工現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理要對施工物資進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和管理，各種物資進(jìn)場前必須提前向總包提出申請，具體寫明進(jìn)場物資的名稱、數(shù)量、規(guī)格及所占場地面積，待總包批復(fù)后再執(zhí)行。對于施工的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，各工序之間要嚴(yán)格“三檢制”，做到檢查有記錄，整改有措施，復(fù)查有結(jié)果，保證過程精品的實(shí)現(xiàn)。最后也要做好竣工檢查，分包者對于不安全的因素要有備用方案，審核合格之后才能宣布竣工。
第8篇：醫(yī)保管理建議范文
關(guān)鍵詞：水土保持；工程管理；建議
Abstract：In order to improve construction management ability, build perfect the soil and water conservation supporting regulations system and supervision and management system, and to enhance the level of administration according to law in soil and water conservation, adapt to soil and water conservation management needs to reduce and control the production of the construction of artificial soil and water loss to the sustainable utilization of the water and soil resources, ecological and environmental sustainable maintenance to the sound and rapid eco-social development. This paper based on the brief of water and soil conservation project management and the analysis of existing problems and puts forward related Suggestions.
Keywords: soil and water conservation; Engineering management; suggest
中圖分類號(hào)：TU71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)
水土保持工程管理是水土保持工作的重要組成部分。目前在水土保持工程管理上, 由于體制、機(jī)制等方面的原因,水土保持工程存在著建而不管、管而不實(shí)的誤區(qū)， 影響了水土保持工程效益的發(fā)揮。應(yīng)當(dāng)盡快從法律和體制、機(jī)制上規(guī)范水土保持工程的管理行為, 確保水土保持生態(tài)建設(shè)投資的保值和增值。
一、我國水土保持工程管理現(xiàn)狀
1、水土保持工程管理存在的誤區(qū)
(1)重建設(shè)、輕管理, 建設(shè)有資金、管理無投入。水土保持從大中流域統(tǒng)一治理到以小流域?yàn)閱卧M(jìn)行綜合治理, 隨著治理力度的增加, 以及全社會(huì)對水土保持生態(tài)建設(shè)認(rèn)識(shí)的不斷提高, 單位面積治理資金的投入由每平方公里幾萬元已經(jīng)增長到幾十萬元甚至上百萬元。目前, 包括企業(yè)和社會(huì)的投入,全國每年用于水土保持生態(tài)建設(shè)的資金不少于百億元, 已建成的各類水土保持工程對控制水土流失、保護(hù)水土資源起到了巨大的作用, 生態(tài)環(huán)境得到了顯著改善。但這些水土保持工程是否按照設(shè)計(jì)能力持續(xù)發(fā)揮了水土保持效益呢? 雖然我們不能完全用科學(xué)量化的指標(biāo)明確地給予肯定, 但我們可以認(rèn)定, 在目前的水土保持生態(tài)建設(shè)中, 還沒有法定的水土保持工程管理資金渠道, 水土保持工程概算定額中還沒有水土保持工程管理取費(fèi)項(xiàng)目, 水土保持工程作為竣工驗(yàn)收后形成的固定資產(chǎn), 還沒有專門的資金用于其保值和增值。
(2)工程管理缺乏有效機(jī)制, 管理滯后。從工程措施上看,水庫、堤防、灌區(qū)等水利工程, 由于涉及到生命、財(cái)產(chǎn)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的安全, 都設(shè)有專門的管理局、處、站、所等管理單位進(jìn)行管理, 工程能夠得到及時(shí)的維修和管護(hù)。而水土保持工程建成后, 工程的維修管護(hù)主要交給鄉(xiāng)村集體或個(gè)人, 沒有專門的工程管理機(jī)構(gòu), 現(xiàn)有的水土保持機(jī)構(gòu)也只有組織工程建設(shè)和監(jiān)督水土保持設(shè)施不遭破壞的職能。由于缺少必要的管護(hù)經(jīng)費(fèi)和專職的管理機(jī)構(gòu), 工程建后管理責(zé)任落實(shí)不到位。
(3)片面理解工程管理的概念, 以臨時(shí)性措施代替永久性管理。從某種意義上說, 目前的水土保持工程也不是完全放棄不管, 一般采取的對水土保持單項(xiàng)工程如淤地壩、小水庫、塘壩、梯田, 以及對整個(gè)小流域、農(nóng)村“四荒”資源的拍賣、租賃、承包和股份制合作經(jīng)營管理等形式, 就是將水土保持工程的管理權(quán)移交給了工程的經(jīng)營者, 由經(jīng)營者對工程進(jìn)行維修和養(yǎng)護(hù),從而保證工程效益的發(fā)揮。筆者認(rèn)為, 這只是一種臨時(shí)性管理措施, 沒有相應(yīng)的強(qiáng)制手段或制約機(jī)制, 并不能完全保證水土保持工程作為固定資產(chǎn)的保值和增值, 而且大多數(shù)經(jīng)營者看重的只是經(jīng)濟(jì)效益, 讓其自覺地對水土保持工程進(jìn)行維修管護(hù),保持工程完好, 也是不現(xiàn)實(shí)的。有經(jīng)濟(jì)效益的管理就好，沒有經(jīng)濟(jì)效益的，或純粹社會(huì)效益、生態(tài)效益的項(xiàng)目基本無人管理（如：水保林）。
2、弱化管理給水土保持工程帶來的影響
水土保持工程管理體制不健全, 管理責(zé)任不到位, 經(jīng)費(fèi)不落實(shí), 最終導(dǎo)致工程有建設(shè)無管理, 任工程自由地發(fā)揮作用。水土保持工程竣工后, 往往工程早期發(fā)揮效益較好, 而后期由于長時(shí)間不維護(hù), 或因?yàn)?zāi)損壞或人為破壞, 使工程保存率、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及使用壽命降低, 因此造成水土流失治理面積大、保存面積小, 水土流失治理進(jìn)度緩慢, 預(yù)期效益無法充分發(fā)揮。在這種情況下, 采取的補(bǔ)救措施就是重新投資建設(shè), 這就造成重復(fù)建設(shè)和資金的浪費(fèi)。從農(nóng)業(yè)耕作措施上看, 耕作區(qū)域的水土保持工程或部分設(shè)施由農(nóng)民自主管理, 由于農(nóng)民耕作理念和經(jīng)營手段落后, 加上短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)等原因, 致使水土保持工程不能得到及時(shí)合理的維護(hù)和修復(fù), 工程效益發(fā)揮逐漸降低, 甚至出現(xiàn)“一年建、二年無、三年水土流失仍依舊”的現(xiàn)象。
二、強(qiáng)化水土保持工程管理的必要性
水土保持工程的建設(shè)和管理是分不開的,“三分建、七分管”是人所共知的道理。工程管理目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn), 直接影響著水土保持工程設(shè)計(jì)功能的實(shí)現(xiàn)。
水土保持工程管理包括兩個(gè)方面: 一是對建設(shè)形成的水土保持設(shè)施, 由水土保持監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理, 依照相關(guān)法律法規(guī)對人為損壞或降低水土保持設(shè)施功能的行為進(jìn)行處罰；二是為保證水土保持工程效益的發(fā)揮, 對水土保持工程本身進(jìn)行的不可缺少的改造、維修、養(yǎng)護(hù)等工作。本人所談的工程管理, 強(qiáng)調(diào)的是第二個(gè)方面的內(nèi)容。我們認(rèn)為對水土保持工程實(shí)行的拍賣、承包、租賃等只是水土保持管理的一種形式,不能代表全部, 也可以說只是管理的一種過渡形式。真正的最徹底的管理就是要把水土保持工程作為固定資產(chǎn)來管理, 包括對其進(jìn)行登記、維修、養(yǎng)護(hù)、折舊、報(bào)廢處理等。
工程管理需要機(jī)構(gòu)、人員和經(jīng)費(fèi)作為保證。水利工程竣工后, 交由水管單位管理；林業(yè)部門的植樹造林, 由林場來經(jīng)營管理, 并征收育林基金和林木補(bǔ)償費(fèi)用于幼林撫育管理；公路建成后由養(yǎng)路段管理, 并征收養(yǎng)路費(fèi)。而水土保持工程建成后,既沒有專門的管理機(jī)構(gòu)又沒有管理資金, 有關(guān)征收水土保持設(shè)施補(bǔ)償費(fèi)用于水土保持工程管理的規(guī)定, 實(shí)施起來是無法操作的。水土保持工程管理存在這方面的問題, 與水土保持工程的經(jīng)濟(jì)效益有關(guān)。盡管水土保持工程往往是生態(tài)效益和社會(huì)效益占主導(dǎo)地位, 經(jīng)濟(jì)效益次之, 但這也決不能成為忽視水土保持工程管理的理由。
三、加強(qiáng)水土保持工程管理的幾點(diǎn)建議
1、結(jié)合農(nóng)、林、水三者的管理機(jī)制現(xiàn)狀，建成后通過產(chǎn)權(quán)移交的方式，明確各部門的管理職責(zé)， 使水土保持工程建設(shè)形成的固定資產(chǎn), 保證水土保持工程的保值和增值。所需經(jīng)費(fèi)主要是工程建設(shè)概算中的管理費(fèi)、國家投入的水土流失治理經(jīng)費(fèi)中形成的國有資產(chǎn)的折舊費(fèi)。水土保持工程管理機(jī)構(gòu)有權(quán)對水土保持工程以對外承包、租賃、拍賣和股份制合作等形式進(jìn)行管理, 并將承包收益繼續(xù)用于工程的維修和管護(hù)。
2、水土保持工程概預(yù)算中應(yīng)增加工程效益時(shí)限內(nèi)的管理經(jīng)費(fèi)。在水土保持工程概算定額中,可按照措施和工程性質(zhì)的不同,核定不同額度的管理費(fèi)用, 就像植物措施所列的撫育費(fèi)和管護(hù)費(fèi)那樣,以保證工程竣工后其設(shè)計(jì)能力能夠?qū)崿F(xiàn)。
3、強(qiáng)化水土保持工程管理的法律地位。在水土保持法修訂中, 應(yīng)增加有關(guān)水土保持工程管理的條款, 對工程的管理機(jī)構(gòu)、管理資金來源等給予明確。水土保持設(shè)施補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)中, 要規(guī)定有相應(yīng)比例的資金用于水土保持工程的維修和養(yǎng)護(hù)。
第9篇：醫(yī)保管理建議范文
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔*〕20號(hào)）精神，為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，現(xiàn)就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)問題提出如下意見：
一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的基本要求
（一）建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要舉措。加強(qiáng)和完善醫(yī)療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫(yī)療權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，保證制度的平穩(wěn)運(yùn)行，具有重要意義。各級(jí)各相關(guān)部門要密切配合，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作中，強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，切實(shí)保障廣大參保居民的基本醫(yī)療需求。
（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理包括醫(yī)療服務(wù)的范圍管理、醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)管理和醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持從低水平起步。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮(zhèn)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，按照重點(diǎn)保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費(fèi)用的原則，合理確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍、水平，以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)。
（三）參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行一體化管理的，也可以參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定執(zhí)行。各地應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的具體措施。
二、合理確定醫(yī)療服務(wù)范圍
（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍包括用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門按照有關(guān)程序和權(quán)限，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。具體范圍由勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門按照相關(guān)規(guī)定，在認(rèn)真組織專家評審、充分聽取有關(guān)方面意見的基礎(chǔ)上研究確定。
（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍在國家和?。▍^(qū)、市）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整、合理確定。要把國家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。國家根據(jù)兒童用藥的特點(diǎn)，按照"臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當(dāng)增加兒童用藥的品種及劑型。
（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，原則上執(zhí)行當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。各地也可根據(jù)本地實(shí)際適當(dāng)增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及中醫(yī)藥診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。新增診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施暫由各?。▍^(qū)、市）負(fù)責(zé)制定。
（七）各地要完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理，加強(qiáng)對高價(jià)藥品、新增診療項(xiàng)目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用管理，控制醫(yī)療費(fèi)用支出，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減輕城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三、加強(qiáng)定點(diǎn)管理
（八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要根據(jù)城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)特點(diǎn)和需要，進(jìn)一步細(xì)化和完善定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的約束作用。要根據(jù)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展的需要，統(tǒng)籌確定各類醫(yī)療保障人群醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理的辦法和措施。
（九）合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的范圍和數(shù)量，具體由各地勞動(dòng)保障部門商衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門和食品藥品監(jiān)管部門確定。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)購藥所發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付。各地要根據(jù)參保居民的醫(yī)療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫(yī)院、婦幼保健院、兒童醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等納入定點(diǎn)范圍。
（十）要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫(yī)療服務(wù)資源的管理機(jī)制，引導(dǎo)參保居民充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)藥服務(wù)，探索建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。對納入基金支付的門診大病和實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的普通門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，要制定有效利用社區(qū)和基層醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。對參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，可適當(dāng)提高基金的支付比例。
四、完善費(fèi)用結(jié)算管理
（十一）要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，合理確定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并納入?yún)f(xié)議管理。對符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，要按協(xié)議及時(shí)結(jié)算并足額支付，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
