門診醫(yī)保管理制度精選(九篇)
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第1篇：門診醫(yī)保管理制度范文
醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機構(gòu)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點?，F(xiàn)就門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。
門診費用的構(gòu)成
門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成。
門診醫(yī)?？傤~預付的特點、結(jié)算和風險分擔方法
門診醫(yī)?？傤~預付特點及結(jié)算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院雙方相對處于低風險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結(jié)余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費總額預付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構(gòu)服務量標準及醫(yī)院服務能力等確定各醫(yī)療機構(gòu)總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫(yī)療保險基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定和撥付考核預留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇?。
風險分擔方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規(guī)定比例分擔，超出控制指標的社?；鸩挥璺謸＂趯Ψ弦?guī)定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內(nèi)，社保基金應支付超出額70%，醫(yī)院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內(nèi)，超出預算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫(yī)院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。
實行門診總額預付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)
醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費用預付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)保患者的雙重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標不能超出，而面對醫(yī)?；颊撸t(yī)療服務數(shù)量和服務質(zhì)量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會導致醫(yī)療費用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費用和服務數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復雜的外部壓力。
醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院?，其業(yè)務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務的應用，在某種程度上限制了學科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。
門診總額預付的管理對策
制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應用。
加強醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務人員和患者了解學習。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓，讓醫(yī)生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫(yī)務人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務，還要減輕患者的經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)保基金的使用。
嚴格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用：醫(yī)生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成，因此應從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時糾正。
統(tǒng)計總額預付基金使用情況并及時調(diào)控：總額預付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，為進一步控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)?？茖γ吭律蟼鞯尼t(yī)療費用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進行調(diào)控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調(diào)控。
加強與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學科技術(shù)優(yōu)勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫(yī)院費用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫(yī)院應把醫(yī)療服務過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。
綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達到適應醫(yī)療保險政策的要求。
參考文獻
1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響及對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003,22（12）:49.
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第2篇：門診醫(yī)保管理制度范文
1 加大學習宣傳力度，增強執(zhí)行醫(yī)保政策的意識
醫(yī)保工作政策性強，涉及面廣，關(guān)系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務人員和醫(yī)保患者共同了解熟悉醫(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達成共識。
1.1醫(yī)院領(lǐng)導的重視和支持是關(guān)鍵
醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程，涉及到諸多部門和環(huán)節(jié)，需要全院各部門的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫(yī)保政策的正確實施。我院領(lǐng)導高度重視醫(yī)保工作，切實把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長負責醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動向領(lǐng)導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領(lǐng)導及時了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會議上經(jīng)常強調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊，發(fā)給院領(lǐng)導和機關(guān)各部門，便于領(lǐng)導和機關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。
1.2 強化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平
醫(yī)保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對著參?；颊?、醫(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認真系統(tǒng)學習和全面掌握國家醫(yī)療保險政策、規(guī)定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導正確實施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通及時解決。
除了管理者自身加強對政策的學習外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費、信息等相關(guān)人員外出參加勞動保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術(shù)研討會，全面學習掌握醫(yī)保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)等部門協(xié)調(diào)溝通，達到正確實施醫(yī)保政策的目的。
1.3 提高醫(yī)務人員醫(yī)保政策意識
加強對醫(yī)護人員的培訓，使之在醫(yī)療服務過程中，準確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫(yī)保知識講座，每個科室都建立了“醫(yī)保學習筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫(yī)保政策，及時邀請市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時間，下科進行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫(yī)務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。
1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育
為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t(yī)療保險相關(guān)政策知識，樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識[3]，筆者在院內(nèi)營造一個醫(yī)保政策宣傳學習環(huán)境，在門診導醫(yī)咨詢臺上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識宣傳小冊子，免費發(fā)放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫(yī)保政策相關(guān)知識；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設置“醫(yī)保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫(yī)保政策信息。同時醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場所從機關(guān)樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫(yī)務人員和患者對醫(yī)保知識的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進醫(yī)患和諧。
2 強化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)療服務行為
醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)保基金支付的前提條件，醫(yī)院的管理是一個重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠碛行褂?。
2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標
按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫(yī)保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫(yī)保對象細化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標，每月進行統(tǒng)計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行。
2.2 加強動態(tài)監(jiān)測和重點監(jiān)控
一是從2004年開始設立科室醫(yī)保聯(lián)絡員，指定科室醫(yī)保專項聯(lián)絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學習記錄；負責處理科室醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)的各類糾紛等問題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進行匯報和溝通，相關(guān)問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點指標實行動態(tài)管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監(jiān)控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態(tài)監(jiān)測，并予以“黃牌”警告，同時結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。
2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環(huán)模式
醫(yī)保辦每月對全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標管理相結(jié)合，與科室及個人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續(xù)改進的目的。
3 開發(fā)醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，實時監(jiān)控各類信息
隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實施過程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應市場經(jīng)濟客觀要求的體現(xiàn)。
3.1 開發(fā)建立醫(yī)?；鸸芾碇笜梭w系
廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類醫(yī)療機構(gòu)就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統(tǒng)、及時、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對此，醫(yī)院高度重視，加大了對信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的研究，通過對廈門市醫(yī)保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)?；鸸芾碇笜梭w系，并針對建立的指標體系開發(fā)了醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)務部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動態(tài)庫或函數(shù)，在各個應用環(huán)節(jié)對醫(yī)?；疬\行狀況進行監(jiān)管[6]，利于及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務行為。
3.2 實施醫(yī)保網(wǎng)絡化管理，規(guī)范醫(yī)療行為
醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務，對醫(yī)?；颊邚膾焯枴㈤T診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費等；統(tǒng)計分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù)，對醫(yī)療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關(guān)考核指標，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。
4 更新觀念，倡導誠信服務
由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫(yī)?；颊咧耄卺t(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務。
4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參保患者“明白消費”
按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t(yī)療保險包括的內(nèi)容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫(yī)療服務所享有的權(quán)利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區(qū)內(nèi)設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫(yī)保費用結(jié)算單”等，使患者隨時了解費用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實、公開、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫(yī)?；颊叩睦?。
4.2 以人為本，提升服務保障水平
實現(xiàn)人性化服務是現(xiàn)代醫(yī)院的服務方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點和落腳點，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務流程。在門診大廳懸掛參?；颊呔驮\流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數(shù)，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調(diào)查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫(yī)療服務辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫(yī)保服務中的意見，切實改進醫(yī)保工作。
第3篇：門診醫(yī)保管理制度范文
[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實時結(jié)算；財務內(nèi)部控制
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)于2010年全面實施門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算，醫(yī)保持卡實時結(jié)算可以有效縮短醫(yī)?；颊哔M用報銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟負擔，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實時結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個過程會對醫(yī)院資金、財務管理帶來改變，財務部門需要完成建立門診應收醫(yī)療款明細賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)?；乜?、細化核算、改變賬務處理等任務[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算過程中的資金安全，采取針對性財務內(nèi)部控制是十分必要的。
1 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的賬務處理流程
1.1患者掛號收費
醫(yī)保門診患者持卡掛號，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫(yī)療費用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當日墊支的醫(yī)保門診實時結(jié)算款進行匯總，出具門診匯總?cè)請蟊?，并上交至財務科出納。
1.2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的財務掛賬
財務科出納根據(jù)門診日報表所列的門診持卡實時結(jié)算金額記入應收醫(yī)療款明細科目―應收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款。
1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報
每日終了，收費處經(jīng)審核無誤后由專人將當日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個工作日內(nèi)進行數(shù)據(jù)申報，同時一并上交紙介質(zhì)申報報表至醫(yī)保管理中心。
1.4醫(yī)保機構(gòu)審核并通知銀行支付款項
醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達的申報表后，在30個工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實時結(jié)算款項通知銀行付款，同時在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項已支付。
1.5 醫(yī)院收到撥款
一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達7個工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財務部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實時結(jié)算款明細賬金額。
1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對及差額處理
財務部門收到撥回的醫(yī)保門診實時結(jié)算款后應將款項與所申報數(shù)額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應的賬務處理。
2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務風險
2.1醫(yī)保持卡實時結(jié)算款掛賬金額的準確性
醫(yī)保持卡實時結(jié)算款是根據(jù)門診日報表中列明的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日報表數(shù)據(jù)，其可能存在的風險主要有：（1）系統(tǒng)出錯。計算機系統(tǒng)出錯可能造成門診日報表中數(shù)據(jù)不準確，出現(xiàn)重復或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責任心不強等因素，可能導致醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯。（3）財務制單出錯。財務制單出錯直接影響醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細科目的準確性。
2.2 數(shù)據(jù)傳遞風險
醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進行數(shù)據(jù)確認上傳，定期進行申報，并將申報的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報表同時報送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風險有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡故障。網(wǎng)絡故障導致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項的丟失。（2）申報與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報時未仔細核對，或操作不當造成申報的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。
2.3 計算機硬件故障導致的財務風險
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算程序是通過醫(yī)院計算機網(wǎng)絡完成的，當某臺計算機出現(xiàn)突發(fā)性故障導致正在操作的醫(yī)保持卡實時結(jié)算的款項無法分解或無法充分完成結(jié)算時，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財務記賬金額的不準確性。
2.4 回款風險
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算由醫(yī)院申報至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風險有：（1）審核出錯。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導致款項延期支付，影響財務資金周轉(zhuǎn)。（3）款項劃撥出錯。醫(yī)保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的延期撥付或款項丟失的現(xiàn)象。
2.5 醫(yī)保拒付風險
拒付是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴格執(zhí)行醫(yī)保實時結(jié)算基本政策及人為因素等導致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應用項目不符、申報數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項收回，造成財務損失。
3 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務內(nèi)部控制措施
3.1 財務記賬的控制
（1）建立明細賬。為了加強對門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的管理，在應收醫(yī)療款科目下建立應收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫(yī)保持卡實時結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規(guī)定掛號員及收費員于結(jié)算當日必須打印出醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算日報明細表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實時結(jié)算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細賬進行核對，班組長（或?qū)Ｈ耍€人上交的日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細表及日報匯總表應于當日進行上交傳遞，收費員上交日報明細表至班組長（或?qū)Ｈ耍?，班組長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請髤R總表至財務出納。應本著“當日事當日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時。（3）及時準確記賬。財務制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實時結(jié)算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算明細賬中。要求當日收取的日報表當日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復核。財務部門增設醫(yī)保持卡實時結(jié)算復核崗，復核人員對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的往來、制單等進行仔細核對，防止錯賬的發(fā)生。
3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制
醫(yī)保持卡實時結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實時結(jié)算后，必須將門診實時結(jié)算的相關(guān)信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對賬后，應及時進行數(shù)據(jù)申報及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時審核和撥款。
3.3 系統(tǒng)故障時的應急控制
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動。
首先，針對醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應制定醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務部門安全應急預案。當故障發(fā)生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發(fā)生的費用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)?？ㄖ玲t(yī)院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據(jù)，手工收費與電腦收費的結(jié)算差額以電腦收費金額為準，實行多退少補。重新開具的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款連同當日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進行核對。
其次，加強與系統(tǒng)軟件服務商的溝通，保證第一時間修復系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時備份的措施，確保系統(tǒng)故障時數(shù)據(jù)不丟失。
3.4 回款的控制
財務部門指定專人逐筆核對醫(yī)保持卡實時結(jié)算回款情況，與應收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細賬進行核對，每月編制未達賬項明細表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正?；乜钇谙耷裔t(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項，財務繼續(xù)掛賬，并隨時關(guān)注。（2）支而未達追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應及時與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應收實時結(jié)算款項，應及時與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現(xiàn)象。
3.5 拒付款的控制
出現(xiàn)醫(yī)保實時結(jié)算拒付款時，應分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進行賬務處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認無法追回的拒付款，應及時上報醫(yī)院，并按財務規(guī)定記入“壞賬準備”科目。
3.6 對財務人員的控制
財務人員在醫(yī)保持卡實時結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實時結(jié)算能夠順利實施的關(guān)鍵，所以必須加強對財務人員的控制。（1）加強制度建設。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實可行的醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓機制。加強對財務人員的業(yè)務培訓和責任心教育，提高財務人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實時結(jié)算的有力保證。一是組織培訓。結(jié)合醫(yī)保政策學習醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務管理的規(guī)章制度、業(yè)務流程等。針對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算工作的重點、難點問題，聘請有關(guān)專家做專題培訓，或者請院內(nèi)經(jīng)驗豐富的相關(guān)人員給與培訓指導。有條件的醫(yī)院可以有重點、有目的地組織一部分財務人員到相關(guān)單位參觀學習，學習借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗、好做法，回來后相互傳授，一起學習，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務人員學習培訓納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財務科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實財務人員學習培訓計劃。把參加學習培訓情況納入年終考核，對于完成學習目標較好的個人予以獎勵或作為評優(yōu)選先的參考之一。
4討論
實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算，對醫(yī)院內(nèi)部財務管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務內(nèi)部控制措施能防范財務風險，保證醫(yī)院財務安全。邵菲等[4]把醫(yī)保患者費用結(jié)算中的風險作為醫(yī)院潛在財務風險的一個主要方面，提出針對醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中風險這個問題，需要醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動資金占用；并要重點分析醫(yī)保費用超支產(chǎn)生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數(shù)額。
結(jié)合本院實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算中的具體實踐，財務部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務風險，并針對性提出了財務內(nèi)控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯；使數(shù)據(jù)傳遞及時準確；當硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時，充分發(fā)揮應急預案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財務風險，基本達到預期效果。
同時，我們應該看到，實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算是醫(yī)院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財務部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財務風險作為一個主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機制，把好事辦好。
[參考文獻]
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第4篇：門診醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療管理
【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，經(jīng)過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運行中管理難問題。本文從管理、服務以及系統(tǒng)三個方面分析當前醫(yī)療保險工作中常見問題以及提出的相關(guān)對策。
1 醫(yī)保管理存在的問題
1.1 定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務行為比較突出
1.1.1 定點醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。
1.1.2 醫(yī)療擴張性消費狀況嚴重：超常使用大型設備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。
1.2 參?；颊哚t(yī)療消費需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模
1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫(yī)學知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認為越大型的檢查越準確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費用的增長與浪費。
1.2.2 主觀惡意消費騙取醫(yī)保基金的行為時有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫(yī)務人員將使用的自費藥串換成醫(yī)保目錄藥等。
2 對策
2.1 強化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導小組，由相關(guān)職能科室負責人組成、分管副院長領(lǐng)導，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務處、門診辦公室、財務處、藥學部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。
2.1.2 對醫(yī)保信息平臺進行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險辦公室全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費用明細。不合理費用要及時下病區(qū)了解病情。對嚴重超定額的病例進行抽查。
2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴格監(jiān)控門診和住院醫(yī)保患者的用藥情況，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。
2.2.4 認真核對病人身份：參保人員就診時，應核對醫(yī)保卡及醫(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
2.2.5 嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準：嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責任醫(yī)生負責。
2.2.6 嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
2.2.7 嚴格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強服務意識，提高服務質(zhì)量 在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務意識。
2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發(fā)宣傳冊、增設宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。
2.2.2 加強醫(yī)療環(huán)境建設，醫(yī)院要從硬件設施建設抓起，合理分配資金對醫(yī)療設備的科學配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標。就診大廳里可以設置導診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩(wěn)舒適的氛圍，導診醫(yī)護人員應盡責提供咨詢服務與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務。
2.2.3 建設完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費用支出負擔。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費用計算準確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。
醫(yī)療保險管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險事業(yè)在基層醫(yī)院的切實實施與執(zhí)行，維護最廣大醫(yī)療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險的基層管理者從管理措施、服務體系和系統(tǒng)建設等幾個方面進行充分的完善與改革。
參考文獻
[1] 龍燕，孔繁杰.醫(yī)療保險制度改革在基層醫(yī)院的實例分析[J].北方藥學，2011，08（11）：57-58，54.
[2] 陳展宇.醫(yī)療保險制度改革對基層醫(yī)院的影響及其應對策略[J].中山大學，2008.
第5篇：門診醫(yī)保管理制度范文
如今，幾乎所有就診人群都有醫(yī)保，醫(yī)院不主動適應醫(yī)保將難以生存發(fā)展。以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱“鎮(zhèn)江一院”）為例，2012年門診職工參保診療患者達88.42萬人次，占總服務人次的60%，醫(yī)院業(yè)務總收入7.28億元，其中醫(yī)保收入占53%。
為適應醫(yī)保的需求，醫(yī)院成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導小組及醫(yī)保辦，考核辦法由最初的經(jīng)濟增長性指標考核，向較單一的控制性經(jīng)濟指標過渡，再到以患者滿意度、服務質(zhì)量等為主要考核指標的綜合目標考核。
同時，對醫(yī)保處方值、人均費用、藥品比例等醫(yī)保指標進行考核，將醫(yī)保指標、行為指標直接與績效分配掛鉤，實行醫(yī)院成本核算、會計核算和績效核算的并軌管理。
鎮(zhèn)江一院建立預算管理制度，采用科學的“零基預算法”；建立總會計師制度，嚴格控制變動成本，實行實時、定額管理和更為嚴格的獎懲措施；實施后勤社會化；實行審批管理，對貴重藥品及高檔檢查，實行逐級審批和知情同意制度；實行抗生素分級管理，強化對其使用情況的監(jiān)督檢查和控制；對各種人工器官、藥品的使用，堅持先國產(chǎn)或中外合資產(chǎn)品，后進口產(chǎn)品的原則；推行大型檢查報告單共享及部分生化檢驗結(jié)果互認制度；對醫(yī)?；颊呤褂米再M、目錄外的藥品、材料，實行告知制度并簽訂《自費項目知情同意書》。
然而，隨著醫(yī)療費用的增加以及醫(yī)保優(yōu)惠政策的不斷釋放，患者對醫(yī)療技術(shù)水平、藥品療效、收費價格、服務質(zhì)量的要求越來越高。作為醫(yī)療服務提供方，醫(yī)院面臨的壓力與挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在，把資金籌集少與醫(yī)療待遇高的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，導致醫(yī)患關(guān)系緊張；醫(yī)保費用控制與結(jié)算方式不盡合理，導致醫(yī)院的合理收入減少；醫(yī)院醫(yī)療服務改進的過程與醫(yī)保高標準要求之間不夠協(xié)調(diào)；政府投入、醫(yī)?；I資減少，患者的醫(yī)療待遇反而增高。供需矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多。
與周邊地區(qū)同級別醫(yī)院相比，鎮(zhèn)江一院每年的政策性虧損近億元，籌資能力明顯下降，經(jīng)濟效益滑坡。
第6篇：門診醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保;精細化管理
隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數(shù)也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)?；颊哒紦?jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費占醫(yī)療機構(gòu)收入的比例也逐步提高。醫(yī)院與患者之間提供醫(yī)療服務和支付醫(yī)療費用由單純的交換關(guān)系，變成了患者、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院三者之間的關(guān)系，因此新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來機遇，同時也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。
隨著法制社會的健全，患者的維權(quán)觀念和消費意識增強，他們不僅可以自主的選擇醫(yī)院，還對醫(yī)保、醫(yī)院的政策、費用享有知情權(quán)，詢問權(quán)。同時醫(yī)保管理部門對醫(yī)院也提出了諸多要求，醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，做好精細化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新課題。
一、實施醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的必要性
1、醫(yī)院醫(yī)保精細化管理滿足了醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的要求
在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)院進行了更加嚴格的監(jiān)控，以及對不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟處罰力度，因此，醫(yī)院必須進行精細化管理，解讀醫(yī)保政策，加強內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，使其符合醫(yī)療保險要求。
2、醫(yī)院醫(yī)保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施
近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。
3、醫(yī)院醫(yī)保精細化管理為醫(yī)院持續(xù)化發(fā)展提供重要保障
在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會效益，還要獲得經(jīng)濟效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展，因此醫(yī)保精細化管理是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。
二、實施醫(yī)院精細化管理的具體措施
1、完善醫(yī)院醫(yī)保構(gòu)架，對醫(yī)院醫(yī)保工作進行監(jiān)督管理
醫(yī)院成立專門的醫(yī)保部門，對醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進行管理、監(jiān)督。及時了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài)，預防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實的醫(yī)保管理體系。
2、提供精細化服務，滿意患者、服務患者
樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優(yōu)化服務流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)?；颊?。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫(yī)站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫(yī)?；颊哌M行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，營造良好的服務氛圍。
3、細化制度規(guī)范，加強內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量
建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強處方管理，將醫(yī)保工作納入目標管理考核中，促進醫(yī)護人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
4、對外加強宣傳，對內(nèi)重點考核培訓
醫(yī)院有義務對患者宣傳醫(yī)保政策以及醫(yī)院醫(yī)保制度，要設立醫(yī)保政策宣傳欄，定期制作、發(fā)放印有醫(yī)保制度、醫(yī)院醫(yī)保制度的宣傳資料。以電話、網(wǎng)絡、專人等多形式為患者對醫(yī)保政策進行解讀。根據(jù)醫(yī)保要求和特點，對醫(yī)院各科室進行醫(yī)保培訓，邀請專家來醫(yī)院進行醫(yī)保知識講座，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，提升實際工作能力，定期對科室進行考核，加強獎懲措施，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎。
5、加快信息化建設，為醫(yī)保精細化管理提高基礎保障
充分提升信息化水平，加強網(wǎng)絡建設，配置電腦查詢系統(tǒng)、網(wǎng)絡預約系統(tǒng)、自助繳費系統(tǒng)，方便患者，節(jié)約患者等候時間，也增強了醫(yī)療消費的透明度。利用現(xiàn)代化科技，每月對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析，對醫(yī)療費用、參?；颊弑壤葦?shù)據(jù)進行全過程的監(jiān)控，控制不合理費用的增長，確保醫(yī)保資金的合理配置。
6、做好物價管理，確保費用的公開、透明
嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費項目價格，掌握醫(yī)保藥品以及自費藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進行對照。執(zhí)行自費項目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復檢查以及減少不合理費用的發(fā)生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結(jié)算材料，做到真實、完整、準確。
隨著醫(yī)保制度的不斷完善、日益擴大，對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有著更高更細的要求，醫(yī)院醫(yī)保工作應該向著精細化，制度化不斷加強、完善。讓醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)配合起來，以醫(yī)院的整體發(fā)展，和綜合效益為核心，重視醫(yī)保，學習醫(yī)保，構(gòu)筑和諧的醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，真正的獲取醫(yī)、患、保3方的共贏。（作者單位：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院財務部收費結(jié)算管理科）
通訊作者：羅嘉
參考文獻：
[1] 李秀娟，王世英，連斌，恭劍飛.醫(yī)院醫(yī)療保險管理
第7篇：門診醫(yī)保管理制度范文
1 醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀
隨著新醫(yī)改政策的全面出臺，醫(yī)療保險制度改革會不斷加快和進一步深入，醫(yī)療保障體系也會更加完善，實現(xiàn)全民醫(yī)保已指日可待。同時，醫(yī)院將面臨醫(yī)保部門更強的監(jiān)管。在這種歷史機遇下，在“醫(yī)、保、患”利益三角關(guān)系中，醫(yī)院醫(yī)保信息的工作至關(guān)重要，也更加艱巨。
隨著醫(yī)療保險制度改革的推進，醫(yī)院也正面臨一些新的情況和問題，傳統(tǒng)的醫(yī)療體制模式被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建立所取代，對醫(yī)院醫(yī)療服務提出了更高的要求，同時醫(yī)院也面臨著信息化建設和管理的新問題，為了適應醫(yī)療保險改革發(fā)展的需要，應該采取有效的措施促進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保信息的發(fā)展，這是一個需要深入研究的問題。
2 醫(yī)院信息化的重要性
伴隨醫(yī)保制度在我國的深入發(fā)展，參保人數(shù)逐年增多，實施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保機構(gòu)也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內(nèi)容呈現(xiàn)出精細化的要求。在進行費用結(jié)算及信息傳輸?shù)倪^程中，對參保人員的就醫(yī)費用進行計算機審計或者人工審計，防止出現(xiàn)不合理的行為，對此要進行監(jiān)督管理，促進對就醫(yī)患者的管理深入到每一個環(huán)節(jié)。所以，完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建立對于提高我國醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理是非常重要的。
隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，國內(nèi)許多醫(yī)保系統(tǒng)都實現(xiàn)了計算機化管理，但如何能夠?qū)⑨t(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合起來，減少不必要的手續(xù)，方便患者就醫(yī)，是迫切需要解決的問題，醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡化管理將大大改善患者的醫(yī)保就醫(yī)流程，促進醫(yī)保改革的發(fā)展，使醫(yī)保就醫(yī)變得更加方便快捷。
隨著醫(yī)療保險體制改革的進行及日益完善，越來越多的人參與到其中，促使醫(yī)療保險的種類逐漸增多，在償付的質(zhì)量和速度方面也極大的高山，基本達到準確、及時的償付要求，進行醫(yī)療保險業(yè)務的計算機網(wǎng)絡化管理也勢在必行。
3 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)的具體要求
對于整個醫(yī)療保險系統(tǒng)而言，醫(yī)院系統(tǒng)是最為重要的一個環(huán)節(jié)，要進行二十四小時的結(jié)算服務，這樣才能保證系統(tǒng)的正常運行。
3.1 數(shù)據(jù)的安全性
數(shù)據(jù)對于醫(yī)保結(jié)算的起著決定性的作用，因此需要保證數(shù)據(jù)的準確與安全，這就需要配置專門的醫(yī)保服務器，實時對數(shù)據(jù)進行備份，如果醫(yī)院或者醫(yī)保中心的網(wǎng)絡出現(xiàn)故障時，就可以保證數(shù)據(jù)的安全性，在醫(yī)院或醫(yī)保中心網(wǎng)絡恢復正常使用后，可以將備份數(shù)據(jù)同步上傳到醫(yī)保中心系統(tǒng)中。作為醫(yī)院來說，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩(wěn)定對醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲的影響。
3.2 系統(tǒng)的可靠性
因為醫(yī)保系統(tǒng)所面臨的社會保險領(lǐng)域，因此，系統(tǒng)的任何失誤都有可能導致嚴重后果的出現(xiàn)，系統(tǒng)必須保證穩(wěn)定的運行才能保證社會保險業(yè)務的運轉(zhuǎn)，所以系統(tǒng)運行的可靠性意義深遠。不間斷的、準確的數(shù)據(jù)傳輸和存儲也就十分的重要了，為了保證整個系統(tǒng)高效、安全、穩(wěn)定的運行，就需要具備一個強大容錯能力的平臺系統(tǒng)，例如在主要部位配備備份保護措施，在網(wǎng)絡傳輸過程中采用容錯連接，一旦網(wǎng)絡部件或者通信出現(xiàn)故障以后，不管是管理員知不知道問題的所在，系統(tǒng)都可以立刻自動對數(shù)據(jù)傳輸進行路由的重新選擇，以此來保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)目煽啃浴?/p>
3.3 系統(tǒng)的及時管理
對于所有的醫(yī)院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時在終端進行消費，這就需要醫(yī)院必須實時對網(wǎng)絡活動進行管理與控制。要求系統(tǒng)管理員在不改變系統(tǒng)正常運行的情況下，可以隨時對網(wǎng)絡進行修改，可以通過網(wǎng)絡控制任何物理位置的網(wǎng)絡設備。
3.4 系統(tǒng)的擴充
目前，參加醫(yī)療保險的人數(shù)越來越多，原有的系統(tǒng)網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)已經(jīng)很難承擔日益增多的參保人數(shù)，要對系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進行擴充，這樣才能滿足不斷增加的任務負載及用戶需求。對于硬件系統(tǒng)來說，要具備可升級性，如果需要的時候，可以增加新的計算機設備連同原有的計算機設備同時進行工作，這樣就可以有效的提高系統(tǒng)在業(yè)務處理方面的能力。
3.5 與醫(yī)保中心及時溝通
由于醫(yī)保系統(tǒng)是一個龐大的網(wǎng)絡系統(tǒng)，對于醫(yī)院端而言，也難免在管理過程中出現(xiàn)個別數(shù)據(jù)錯誤的現(xiàn)象，一旦數(shù)據(jù)上傳，醫(yī)院系統(tǒng)管理員也就沒有權(quán)限再對數(shù)據(jù)記性修改了，如果需要對數(shù)據(jù)進行更改，就需要與醫(yī)保中心進行溝通，避免由于數(shù)據(jù)錯誤造成患者就醫(yī)治療出現(xiàn)問題，因此要通過溝通來保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的正確性。
4 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
我院信息系統(tǒng)采用Clent/server結(jié)構(gòu)，服務器采用IBM服務器，以Microsoft Windows NT Server為網(wǎng)絡操作平臺，配以Microsoft SQL Server等數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，以快速以太網(wǎng)作為通信基礎。客戶端為PC工作站，采用windows XP操作系統(tǒng)，工作站采用我院自行開發(fā)的HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)，在軟件使用過程中結(jié)合醫(yī)院實際和醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，逐步完善切合醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設成為一套以提高病人服務的醫(yī)療質(zhì)量為中心，為實現(xiàn)人、才、物計算機網(wǎng)絡化為主的新型管理模式。
4.1 通過城域網(wǎng)，醫(yī)保中心和醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)
將前置服務器配置在醫(yī)院端，這樣醫(yī)保中心就可以與醫(yī)院實時進行數(shù)據(jù)的交換，交換數(shù)據(jù)主要是通過中間層DLL接口來完成的，一般采取實時數(shù)據(jù)交換和定時刷新數(shù)據(jù)交換結(jié)合的方法進行，醫(yī)保中心提供收費相符、政策參數(shù)及病種信息等，醫(yī)院通過對照，及時進行更新，定時進行交換。
4.2 醫(yī)保業(yè)務流程
醫(yī)?；颊吲c普通患者在結(jié)算流程方面存在大的卻別，醫(yī)?；颊咧饕且詠磲t(yī)保中心結(jié)算業(yè)務進行結(jié)算的，然后醫(yī)院與醫(yī)保中心對結(jié)算數(shù)據(jù)進行比對，保證數(shù)據(jù)的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，保證患者就醫(yī)費用的準確性。
4.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)功能
1）掛號、門診收費：對醫(yī)保病人的身份進行驗證和確認。然后對掛號及門診診療的項目進行上傳，通過系統(tǒng)回復結(jié)果，確認是否打印收費收據(jù)以及結(jié)算清單等。
2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過系統(tǒng)將病人住院登記的信息上傳到醫(yī)保中心進行確認。
3）出院結(jié)帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫(yī)保中心，通過醫(yī)保中心結(jié)算，在醫(yī)保端及HIS端做出相應的出院處理，最后打印收費收據(jù)及結(jié)算清單。
4）費用上傳：門診醫(yī)保病人和住院醫(yī)保病人的費用明細應及時上傳醫(yī)保中心。未能上傳的明細記入日志文件，以便及時分析上傳失敗的原因。
5）每日明細對帳，每天與醫(yī)保中心進行明細費用核對，明細包括交易記錄庫、門急診與大病掛號庫、門急診與大病收費庫、出入院庫、住院費用明細庫、出院診斷庫、細分明細庫。項目包括醫(yī)院藥品明細、醫(yī)療服務設施明細、診斷治療項目、一次性材料等。
6）審批業(yè)務：如果存在特殊或者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務的時候，要經(jīng)過審批。所說的特殊業(yè)務主要是指需要經(jīng)過醫(yī)保中心審核同意之后，才能將費用列入到醫(yī)保范圍內(nèi)的業(yè)務項目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指的是外地就醫(yī)，關(guān)系到外地就醫(yī)的費用報銷等事宜。
7）字典維護：按照醫(yī)院的實際情況，要保證醫(yī)保中心與醫(yī)院的疾病編碼、診療項目、藥品類別及收據(jù)項目類別向匹配，需要建立其對應的字典，平時要對字典進行維護，寶貨刪除、修改及增加等項目。因為關(guān)系到醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算的準確性以及病人的切身利益，因此必須要準確。
8）統(tǒng)計上報：根據(jù)單位時間，一般為一個月，要將各類醫(yī)保病人的結(jié)算單據(jù)繪制成報表，上傳到各級醫(yī)保管理機構(gòu)，以此來保證醫(yī)保費用的支付，要對雙方的報表進行核對，保證其準確性。
9）醫(yī)保拔付費用和拒付費用管理：強化對醫(yī)保撥付費用的申請及實際撥付、緩撥及拒付費用的登記與管理，尤其是對拒付費用更應該加強管理。
5 依靠信息平臺，強化醫(yī)保管理
1）政策宣傳。就醫(yī)院而言，要加強醫(yī)保知識的宣傳，不斷提高義務人員的醫(yī)保管理知識以及相關(guān)素養(yǎng)，不斷增強醫(yī)保管理工作的基礎。
2）完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。目前，我國的醫(yī)保政策具有復雜性特點，管理機構(gòu)也比較多，加參保的人員待遇類型復雜，因此，要求醫(yī)生甚至是病人都需要對每一條醫(yī)保政策進行了解和掌握，對各種藥品及診療項目的適應癥、自付比例及限額等醫(yī)保屬性都要了解。一旦出現(xiàn)問題，要么是醫(yī)保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對這一問題進行解決，需要借助信息系統(tǒng)進行輔助。
① 藥品和診療等項目管理。必要要通過信息系統(tǒng)在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫(yī)務人員做出適當?shù)恼{(diào)整。
② 費用管理。這是和醫(yī)院的經(jīng)濟效益直接相關(guān)的管理項目。需要醫(yī)院財務、醫(yī)療及信息管理等部門進行合作完成，就管理而言，主要分為已結(jié)算費用和未結(jié)算費用。針對未結(jié)算費用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費用管理。醫(yī)院要每天提供給住院病人費用清單，收費透明度提高。此外，還要建立醫(yī)保病人預交款預警機制，對于拖欠費用的住院病人發(fā)出警示，這在很大程度上可以降低醫(yī)院的經(jīng)濟損失。對于已經(jīng)結(jié)算的費用要以月為單位進行上報，包含拒付費用的管理，上報以報表的形式完成。還要定期對拒付費用進行原因分析和統(tǒng)計，加強管理，降低拒付費用出現(xiàn)的概率。
6 醫(yī)保信息化管理體會
自我院實施醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)以來，以醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)療、物資、財務就及信息等部門的各項功能都在不斷的完善，日常工作中，體現(xiàn)出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫(yī)的流程得到有效的優(yōu)化，結(jié)算的手續(xù)簡化，方便了患者就醫(yī)，適應了醫(yī)療改革發(fā)展的需要。此外，醫(yī)務人員要熟悉各項醫(yī)保政策，要明確診療選擇與費用報銷之間的關(guān)系，防止相關(guān)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。就醫(yī)保管理人員來說，要充分利用信息系統(tǒng)，有效的協(xié)調(diào)院內(nèi)各部門和醫(yī)保管理部門的關(guān)系，以此促進我院醫(yī)保管理工作的順利進行。
1）認清形勢，轉(zhuǎn)變觀念，加強學習。醫(yī)保作為近些年出現(xiàn)的一個新生事物，經(jīng)驗相對欠缺，和之前的公費醫(yī)療存在較大的差異，也和公費醫(yī)療存在直接的沖突，在先進計算機管理的基礎上，對原有的手工工作程序及作業(yè)方法在一定程度上有所觸動，起初，醫(yī)務人員由于對計算機知識的缺乏和操作的不熟練，導致醫(yī)務人員產(chǎn)生抵觸情緒，影響了醫(yī)保工作的進行。但是，醫(yī)保是發(fā)展方向，作為醫(yī)院管理工作而言，必須認清這一形勢，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，消除抵觸情緒，努力學習醫(yī)保知識，熟練操作軟件，適應計算機管理的新模式，保證醫(yī)保工作的順利開展。
2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點醫(yī)院作為醫(yī)保管理的中間環(huán)節(jié)，起著承上啟下的作用，因此也是醫(yī)保管理的重點，患者和醫(yī)保中心的利益在很大程度上由醫(yī)院醫(yī)保管理水平的高低所決定。所以，對于醫(yī)院管理者而言，要嚴格管理、高度重視。按照醫(yī)保要求，完善管理制度，獎懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫(yī)保管理就會缺乏生命力，也就不會達到理想的效益。因此，對于醫(yī)保中心、醫(yī)院及患者之間還要具有良好的溝通機制，加強部門之間的協(xié)調(diào)，只有這樣才能保證醫(yī)保制度的順利實施。
7 總結(jié)
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革從2001年元旦正式實施以來，我院醫(yī)保系統(tǒng)從啟用到現(xiàn)在的平穩(wěn)、安全運行的實踐表明，醫(yī)保病人的網(wǎng)絡化管理已經(jīng)成功在我院實現(xiàn)，也受到了上級醫(yī)保部門的一致好評。然而，由于醫(yī)保工作是一項復雜的系統(tǒng)工程，還是會存在一些新的問題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫(yī)保系統(tǒng)更加完善。
參考文獻：
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第8篇：門診醫(yī)保管理制度范文
基于平衡計分卡的顧客、流程、學習與成長、財務4個維度綜合考核的思想，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理及醫(yī)院績效評價相關(guān)內(nèi)容，參考其他學者研究醫(yī)院醫(yī)保管理績效考核時所用指標，初步建立了包含醫(yī)療費用、醫(yī)?；颊?、醫(yī)保管理和學習與發(fā)展四個層面的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系，其中一級指標4個（醫(yī)療保險醫(yī)療費用層面指標、醫(yī)療保險患者層面指標、醫(yī)療保險管理層面指標、學習與發(fā)展層面指標）。二級指標10個（醫(yī)療總費用指標、病人費用指標、藥品費用指標、患者知情同意情況、行風評價指標、醫(yī)保管理制度建立執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量指標、工作效率指標、優(yōu)勢學科指標、醫(yī)?？蒲兄笜耍?。三級指標55個。本研究選請的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫(yī)院人員10人。邀請專家各自對初選指標體系提出建議和修改意見，并請專家就每個指標進行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級進行，1代表最低，5代表最高。以指標同時滿足重要性賦值均數(shù)大于4.00，變異系數(shù)小于0.20的篩選標準，經(jīng)課題小組集體評議，最終確定評價指標。我們發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)保管理人員、高校衛(wèi)生理論研究人員以及醫(yī)療機構(gòu)人員對BSC所涉及的醫(yī)保管理指標興趣點不一樣：政府醫(yī)保管理人員關(guān)注醫(yī)療總費用指標、醫(yī)保管理指標和參?；颊邆€人負擔率指標；高校衛(wèi)生理論研究人員重視醫(yī)?？蒲兄笜?、醫(yī)保次均費用指標和門診住院率指標；醫(yī)療機構(gòu)管理人員關(guān)心醫(yī)療總費用超支率指標、醫(yī)療質(zhì)量指標、工作效率指標；這些與被咨詢專家各自的工作任務、所承擔的職能職責和所養(yǎng)成的職業(yè)習慣有關(guān)。大多數(shù)專家（20名專家中有19名）認為醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系中，指標的數(shù)量在30個以內(nèi)較為適宜。應遵循全面性和重要性相結(jié)合的原則選取評價指標，不過分強調(diào)指標體系的嚴密和完整，突出重點、簡化程序、提高效率。多數(shù)專家（20名專家中有12名）認為優(yōu)勢學科指標中研究生聯(lián)合培養(yǎng)點數(shù)量不能完全代表優(yōu)勢學科指標指數(shù)，建議采用醫(yī)院市級以上重點學科或?qū)？浦行臄?shù)量這一指標進行替換。部分專家（20名專家中有8名）認為醫(yī)保門診費用控制不是醫(yī)院醫(yī)保管理的重點，在管理精力有限的情況下應抓大放小，抓住主要矛盾，重點研究醫(yī)保住院費用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認為定量數(shù)據(jù)采集方便，定性數(shù)據(jù)采集相對困難，但因為醫(yī)院醫(yī)保管理的政策性較強，定性指標必不可少，建議設置1～2個關(guān)鍵性的定性指標為宜。最終確定下來的指標是：一級指標4個，二級指標9個，三級指標24個。運用群組層次分析法確定指標體系中的各層次、各指標的權(quán)重。根據(jù)第二輪專家問卷調(diào)查數(shù)據(jù)作為判斷矩陣數(shù)據(jù)來源，共有二十名專家參與了本研究的問卷調(diào)查，于是共獲得了二十個判斷矩陣。在專家權(quán)重設置方面，十二個副高以上職稱的專家權(quán)重值均設定為0.06，八個中級職稱的專家權(quán)重值均設定為0.035。計算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對應于上一層次某一因素重要性的權(quán)重向量。歸集專家結(jié)果權(quán)重這里采用加權(quán)幾何平均法。具體計算結(jié)果見表。
一是沒有成熟的指標體系可借鑒。關(guān)于醫(yī)院績效管理的指標體系有大量的文獻資料可參考，關(guān)于醫(yī)療保險運行的指標體系也有不少前人已做過研究，但是針對醫(yī)院醫(yī)保管理的研究開展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現(xiàn)場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結(jié)合醫(yī)院管理和醫(yī)保管理兩方面內(nèi)容。醫(yī)院管理和醫(yī)保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級目標都是為病患提供優(yōu)質(zhì)服務，但是很顯然兩者的關(guān)注點不一樣，醫(yī)院管理偏向于醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)保管理偏重于醫(yī)療費用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關(guān)注點的不同，醫(yī)院管理專家和醫(yī)保管理專家在某些指標重要性的認同上很容易產(chǎn)生分歧，因此在綜合專家意見時往往需要多次、反復、循環(huán)地溝通，并在實踐中加以驗證和進行調(diào)整。一是基于平衡計分卡設計的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價方法是一種新的醫(yī)院醫(yī)保管理方法，大多數(shù)人都沒有這方面的經(jīng)驗。醫(yī)院的醫(yī)保管理者多為醫(yī)、藥、護、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點不易協(xié)調(diào)一致，因此在篩選指標時可能會出現(xiàn)較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響，因為專家組成員沒有面對面一起開會，從而各成員可以獨立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價體系專家小組成員來自醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務人員、管理人員，來自醫(yī)院外部的醫(yī)保管理專家、衛(wèi)生研究人員兩個方面四種類型。醫(yī)院內(nèi)部專家對醫(yī)院醫(yī)保管理的直觀認識比較深刻，但相關(guān)理論研究相對欠缺，因而篩選指標應盡量簡單易行，而德爾菲法滿足了這一特點。本研究的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系，包含了醫(yī)院醫(yī)保管理目標的主要內(nèi)容，可直觀反映醫(yī)院醫(yī)保管理的主要特點?！搬t(yī)保檢查中違規(guī)費用占比”和“參保患者住院費用超支率”等指標，來源于醫(yī)療保險管理部門的反饋，這是一種外部評價的結(jié)果；另外，“住院次均費用增長率”、“藥品比例”及“個人負擔率”等指標的設立，既能反映參?；颊呓?jīng)濟負擔情況，又能發(fā)揮控制醫(yī)療費用過快增長的作用，對保證醫(yī)保基金的合理使用以及解決老百姓“看病貴”等問題，有著積極的現(xiàn)實意義。本文確立的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價模型，方法比較可靠，資料容易收集，計算比較簡單，所選取的指標有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫(yī)院醫(yī)保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單，通過相互比較的方式確定各層次中各個因素在層次結(jié)構(gòu)里的相對重要性，能充分顯示權(quán)重的作用、對原始數(shù)據(jù)不用另做變量變換、不用擔心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗并判斷思維全過程的一致性等優(yōu)點。但在權(quán)重的確定上，評價結(jié)果難免受評價人主觀因素的左右，而且存在無法明確評價對象之間差距實際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應用需要一套確定的指標體系，而指標體系的選取基于德爾菲法，本身就帶有一定的主觀性和隨意性，從而使得層次分析法的運用有可能是在并非科學的指標體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進一步研究。
國內(nèi)外應用平衡計分卡進行醫(yī)院績效管理的成功案例很多，但在實際應用中也發(fā)現(xiàn)了許多不足之處。本文應用平衡計分卡設計醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標體系的初步框架，應用德爾菲法對評價指標進行篩選，應用層次分析法確定指標權(quán)重，對建立一套科學的、客觀的、全面的評價體系進行有益的嘗試和探索。建立的指標是否真正達到了研究的目的，還需在實踐中進一步驗證和篩選。
本文作者：胡進秋劉其芹王標王衛(wèi)兵周綠林工作單位：第101醫(yī)院經(jīng)管辦
第9篇：門診醫(yī)保管理制度范文
目前，我國醫(yī)保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫(yī)療費用的使用也就成為了醫(yī)保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫(yī)保制度進行改革，從而使醫(yī)療保險制度能夠更加完善的執(zhí)行，就應該采取多種方式加強對醫(yī)療保險費用的控制。
1.加大社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的建設力度
控制醫(yī)療保險費用的合理使用，可以從社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的建設做起，也就是說，在患者就醫(yī)的時候，應該讓其就近選擇醫(yī)療機構(gòu)去就醫(yī)，這樣不但可以節(jié)省患者的就醫(yī)時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫(yī)而導致在路上花費的時間。而且加大社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)的建設，本身就可以降低患者的門診或住院費用。
2.加強對藥品及醫(yī)院的控制
非常重要的一點，就是對醫(yī)療藥品的控制，醫(yī)療藥品的控制主要是對醫(yī)療藥品的價格以及醫(yī)療藥品的質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫(yī)時使用的醫(yī)療藥品都是價格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時，就算醫(yī)院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務態(tài)度以及就醫(yī)的質(zhì)量，這個時候，就要對醫(yī)院進行統(tǒng)一的規(guī)定，規(guī)定每個醫(yī)院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫(yī)療保險費用的流失。
3.完善醫(yī)療保險費用支付方法
完善醫(yī)療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫(yī)保費用的支付方式進行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預支付雖然減輕了患者的負擔，但對有限的醫(yī)療保險資金是個很大的挑戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔，也有的患者不愿承擔等等。所以必須要對醫(yī)療保險費用的支付方法進行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時統(tǒng)一結(jié)算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應用。
二、結(jié)語
