醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理
中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。
2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳
2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)
在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。
3貫徹落實(shí)藥品管理制度
中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)
充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。
4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理
根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保卡信息，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管
為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行
根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。
6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理
落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。
6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
7小結(jié)
第2篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
一、提高工作標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建人民滿意辦所
一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)本所人員的素質(zhì)，能夠熟練地掌握和運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，準(zhǔn)確理解和執(zhí)行有關(guān)政策，醫(yī)保工作計(jì)劃。二是樹立好形象。增強(qiáng)工作責(zé)任心，實(shí)事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。
二、努力擴(kuò)大覆蓋面，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。
以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，熱忱的態(tài)度取得各社區(qū)居委會(huì)的支持和理解，加大宣傳力度，引導(dǎo)廣大居民關(guān)心醫(yī)保工作，使大家明白只有盡了繳費(fèi)義務(wù)，才能享受醫(yī)保權(quán)利。爭取在2月底全面完成城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作，同時(shí)做好參保人員的名冊(cè)登記。
三、不斷強(qiáng)化服務(wù)，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷工作。
堅(jiān)持“以人為本”，認(rèn)真做好票據(jù)的收集和審核工作，做到應(yīng)報(bào)盡報(bào)，同時(shí)確保將報(bào)銷費(fèi)用及時(shí)發(fā)放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫(yī)藥報(bào)銷費(fèi)用。
四、不斷提高素質(zhì)，積極做好宣傳工作
一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動(dòng)態(tài)；二是組織一些通俗易懂，群眾喜聞樂見的宣傳活動(dòng)，大力做好居民的宣傳工作，使醫(yī)保的宗旨和政策家喻戶曉，爭取最廣大居民的理解和支持。
我們相信，在區(qū)政府的高度重視和支持下，在區(qū)醫(yī)保主管部門的指導(dǎo)下，在有關(guān)部門密切配合下，2010年的各項(xiàng)工作一定能順利進(jìn)行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實(shí)工作，積極探索，開創(chuàng)我街醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的新局面。
一、推進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革
（一）提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。根據(jù)《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案》的部署和要求，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的政策解釋和宣傳工作，完善市級(jí)統(tǒng)籌后醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，工作計(jì)劃《醫(yī)保工作計(jì)劃》。
（二）推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化工作。做好新農(nóng)合移交前后經(jīng)辦管理工作的銜接和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，以確保參保人醫(yī)療待遇不受影響。
（三）落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。做好城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的實(shí)施工作，推進(jìn)普通門診即時(shí)結(jié)算，方便被保險(xiǎn)人。
二、完善各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理
（一）統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。配合我市醫(yī)療保險(xiǎn)一系列的改革，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)與要求，使各級(jí)經(jīng)辦部門職責(zé)明確，業(yè)務(wù)處理連貫，權(quán)限分配適度，制約監(jiān)督平衡，內(nèi)控嚴(yán)密安全。
（二）完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的日常巡查工作，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量。
（三）實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。結(jié)合省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)城市的要求，做好市外異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，與省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，解決參保人員異地就醫(yī)結(jié)算問題。
（四）完成藥品目錄更新工作。根據(jù)省廳實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)新藥品目錄的要求，組織各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)完成新藥品目錄的對(duì)應(yīng)，做好新目錄實(shí)施工作。
（五）實(shí)施國家基本藥物制度。結(jié)合醫(yī)療體制改革方案的實(shí)施，根據(jù)省實(shí)施國家基本藥物制度的要求，研究制定基本藥物零差價(jià)補(bǔ)償方式并開展相關(guān)工作。
三、提升統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保管理能力
第3篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實(shí)時(shí)結(jié)算；財(cái)務(wù)內(nèi)部控制
[中圖分類號(hào)] R197.32[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2010年全面實(shí)施門診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算可以有效縮短醫(yī)?；颊哔M(fèi)用報(bào)銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費(fèi)用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個(gè)過程會(huì)對(duì)醫(yī)院資金、財(cái)務(wù)管理帶來改變，財(cái)務(wù)部門需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對(duì)醫(yī)保回款、細(xì)化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算過程中的資金安全，采取針對(duì)性財(cái)務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。
1 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的賬務(wù)處理流程
1.1患者掛號(hào)收費(fèi)
醫(yī)保門診患者持卡掛號(hào)，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號(hào)及收費(fèi)處每日終了將當(dāng)日墊支的醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算款進(jìn)行匯總，出具門診匯總?cè)請(qǐng)?bào)表，并上交至財(cái)務(wù)科出納。
1.2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的財(cái)務(wù)掛賬
財(cái)務(wù)科出納根據(jù)門診日?qǐng)?bào)表所列的門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)科目―應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款。
1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報(bào)
每日終了，收費(fèi)處經(jīng)審核無誤后由專人將當(dāng)日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)，同時(shí)一并上交紙介質(zhì)申報(bào)報(bào)表至醫(yī)保管理中心。
1.4醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核并通知銀行支付款項(xiàng)
醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達(dá)的申報(bào)表后，在30個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)通知銀行付款，同時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項(xiàng)已支付。
1.5 醫(yī)院收到撥款
一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達(dá)7個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財(cái)務(wù)部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬金額。
1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對(duì)及差額處理
財(cái)務(wù)部門收到撥回的醫(yī)保門診實(shí)時(shí)結(jié)算款后應(yīng)將款項(xiàng)與所申報(bào)數(shù)額進(jìn)行逐筆核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。
2 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
2.1醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款掛賬金額的準(zhǔn)確性
醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款是根據(jù)門診日?qǐng)?bào)表中列明的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支金額進(jìn)行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日?qǐng)?bào)表數(shù)據(jù)，其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)主要有：（1）系統(tǒng)出錯(cuò)。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)出錯(cuò)可能造成門診日?qǐng)?bào)表中數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日?qǐng)?bào)表時(shí)某個(gè)收費(fèi)員正在進(jìn)行收費(fèi)操作，則此收費(fèi)員收取的該筆款項(xiàng)很可能不能匯總到當(dāng)日的門診日?qǐng)?bào)表中，也不能匯總到次日的門診日?qǐng)?bào)表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費(fèi)人員出錯(cuò)。由于收費(fèi)人員責(zé)任心不強(qiáng)等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯(cuò)。（3）財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)。財(cái)務(wù)制單出錯(cuò)直接影響醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)科目的準(zhǔn)確性。
2.2 數(shù)據(jù)傳遞風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)確認(rèn)上傳，定期進(jìn)行申報(bào)，并將申報(bào)的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報(bào)表同時(shí)報(bào)送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)的丟失。（2）申報(bào)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報(bào)時(shí)未仔細(xì)核對(duì)，或操作不當(dāng)造成申報(bào)的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時(shí)。申報(bào)及報(bào)送的不及時(shí)性直接影響資金的回收。
2.3 計(jì)算機(jī)硬件故障導(dǎo)致的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算程序是通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)完成的，當(dāng)某臺(tái)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)突發(fā)性故障導(dǎo)致正在操作的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的款項(xiàng)無法分解或無法充分完成結(jié)算時(shí)，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財(cái)務(wù)記賬金額的不準(zhǔn)確性。
2.4 回款風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算由醫(yī)院申報(bào)至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對(duì)各單位進(jìn)行款項(xiàng)劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風(fēng)險(xiǎn)有：（1）審核出錯(cuò)。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項(xiàng)漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導(dǎo)致款項(xiàng)延期支付，影響財(cái)務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項(xiàng)劃撥出錯(cuò)。醫(yī)保中心或銀行出票時(shí)混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的延期撥付或款項(xiàng)丟失的現(xiàn)象。
2.5 醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)
拒付是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認(rèn)為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費(fèi)用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會(huì)最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算基本政策及人為因素等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計(jì)開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費(fèi)、申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目不符、申報(bào)數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項(xiàng)收回，造成財(cái)務(wù)損失。
3 醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施
3.1 財(cái)務(wù)記賬的控制
（1）建立明細(xì)賬。為了加強(qiáng)對(duì)門診患者醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強(qiáng)對(duì)門診日?qǐng)?bào)表的管理。門診日?qǐng)?bào)表是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對(duì)其加強(qiáng)管理是十分必要的。首先，按時(shí)打印。規(guī)定掛號(hào)員及收費(fèi)員于結(jié)算當(dāng)日必須打印出醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)明細(xì)表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算日?qǐng)?bào)匯總表。第二，加強(qiáng)核對(duì)。收費(fèi)員打印出的個(gè)人門診日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，班組長（或?qū)Ｈ耍?duì)個(gè)人上交的日?qǐng)?bào)表中醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的筆數(shù)進(jìn)行匯總，與日?qǐng)?bào)匯總表相核對(duì)。第三，及時(shí)傳遞。核對(duì)無誤后的日?qǐng)?bào)明細(xì)表及日?qǐng)?bào)匯總表應(yīng)于當(dāng)日進(jìn)行上交傳遞，收費(fèi)員上交日?qǐng)?bào)明細(xì)表至班組長（或?qū)Ｈ耍?，班組長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請(qǐng)?bào)匯總表至財(cái)務(wù)出納。應(yīng)本著“當(dāng)日事當(dāng)日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時(shí)。（3）及時(shí)準(zhǔn)確記賬。財(cái)務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算門診日?qǐng)?bào)匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算明細(xì)賬中。要求當(dāng)日收取的日?qǐng)?bào)表當(dāng)日制單，并保證賬賬、賬實(shí)相符。（4）加強(qiáng)復(fù)核。財(cái)務(wù)部門增設(shè)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對(duì)醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款的往來、制單等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，防止錯(cuò)賬的發(fā)生。
3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制
醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實(shí)時(shí)結(jié)算后，必須將門診實(shí)時(shí)結(jié)算的相關(guān)信息進(jìn)行上傳和對(duì)賬。上傳和對(duì)賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺(tái)系統(tǒng)會(huì)將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進(jìn)行對(duì)賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對(duì)賬后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)申報(bào)及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時(shí)審核和撥款。
3.3 系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急控制
醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動(dòng)。
首先，針對(duì)醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)部門安全應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)故障發(fā)生時(shí)，立即采用門診手工收費(fèi)程序，收費(fèi)員按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)保卡至醫(yī)院收費(fèi)處進(jìn)行電腦重新收費(fèi)，打印電腦票據(jù)，手工收費(fèi)與電腦收費(fèi)的結(jié)算差額以電腦收費(fèi)金額為準(zhǔn)，實(shí)行多退少補(bǔ)。重新開具的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算墊支款連同當(dāng)日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)。
其次，加強(qiáng)與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時(shí)間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時(shí)備份的措施，確保系統(tǒng)故障時(shí)數(shù)據(jù)不丟失。
3.4 回款的控制
財(cái)務(wù)部門指定專人逐筆核對(duì)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算款明細(xì)賬進(jìn)行核對(duì)，每月編制未達(dá)賬項(xiàng)明細(xì)表，并逐筆分析未達(dá)原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正?；乜钇谙耷裔t(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項(xiàng)，財(cái)務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時(shí)關(guān)注。（2）支而未達(dá)追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項(xiàng)，檢查款項(xiàng)是否到賬，未到賬的款項(xiàng)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對(duì)。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實(shí)時(shí)結(jié)算款項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報(bào)不成功的現(xiàn)象。
3.5 拒付款的控制
出現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算拒付款時(shí)，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項(xiàng)的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進(jìn)行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認(rèn)無法追回的拒付款，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院，并按財(cái)務(wù)規(guī)定記入“壞賬準(zhǔn)備”科目。
3.6 對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制
財(cái)務(wù)人員在醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算能夠順利實(shí)施的關(guān)鍵，所以必須加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的控制。（1）加強(qiáng)制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實(shí)可行的醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時(shí)整改。（2）建立人員培訓(xùn)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，提高財(cái)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算的有力保證。一是組織培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保政策學(xué)習(xí)醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算財(cái)務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對(duì)醫(yī)保門診持卡實(shí)時(shí)結(jié)算工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，聘請(qǐng)有關(guān)專家做專題培訓(xùn)，或者請(qǐng)?jiān)簝?nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的相關(guān)人員給與培訓(xùn)指導(dǎo)。有條件的醫(yī)院可以有重點(diǎn)、有目的地組織一部分財(cái)務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，回來后相互傳授，一起學(xué)習(xí)，共同探討，做到“以點(diǎn)到面，共同進(jìn)步”。二是加強(qiáng)考核。把財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財(cái)務(wù)科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實(shí)財(cái)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃。把參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入年終考核，對(duì)于完成學(xué)習(xí)目標(biāo)較好的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)或作為評(píng)優(yōu)選先的參考之一。
4討論
實(shí)施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理提出了一些新的要求，實(shí)行有針對(duì)性的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)保患者費(fèi)用結(jié)算中的風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)院潛在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)主要方面，提出針對(duì)醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算中風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問題，需要醫(yī)院通過加強(qiáng)醫(yī)保管理，及時(shí)整理匯總上報(bào)資料，審核后及時(shí)督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動(dòng)資金占用；并要重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超支產(chǎn)生的原因及對(duì)策，逐步減少扣款費(fèi)用的數(shù)額。
結(jié)合本院實(shí)施醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中的具體實(shí)踐，財(cái)務(wù)部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個(gè)方面分析了存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)性提出了財(cái)務(wù)內(nèi)控措施，通過一段時(shí)間的實(shí)施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯(cuò)；使數(shù)據(jù)傳遞及時(shí)準(zhǔn)確；當(dāng)硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個(gè)月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認(rèn)為這些措施的實(shí)施，有效縮短了資金掛賬時(shí)間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，基本達(dá)到預(yù)期效果。
同時(shí)，我們應(yīng)該看到，實(shí)施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算是醫(yī)院一項(xiàng)長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財(cái)務(wù)部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)作為一個(gè)主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機(jī)制，把好事辦好。
[參考文獻(xiàn)]
[1]周燕潁，朱秀.醫(yī)保持卡實(shí)時(shí)結(jié)算管理中的難點(diǎn)與舉措[J]. 中國病案，2010，11（7）：62-63.
[2]阮圣陶. 如何有效減小醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，4（27）：30-31.
[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算應(yīng)把握的問題[J]. 醫(yī)院管理雜志，2010，30（17）：43-44.
第4篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
第一條為建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系，保障農(nóng)民獲得基本醫(yī)療保健服務(wù)，防止農(nóng)民因病致貧和因病返貧，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《*市*區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見》（金區(qū)政〔2003〕80號(hào)）精神，在總結(jié)完善前五輪試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定本實(shí)施辦法。
第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。堅(jiān)持“政府組織，群眾參與，多方籌資，以收定支，保障適度”的原則。
第三條在本區(qū)范圍內(nèi)，凡參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及從事此項(xiàng)工作的部門、單位或個(gè)人，都應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。
第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第四條*區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡稱合作醫(yī)療管委會(huì)）由區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)任主任，區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)任副主任，成員由區(qū)委辦、區(qū)府辦、宣傳部、衛(wèi)生局、財(cái)政局、人勞局、農(nóng)林局、民政局、審計(jì)局、殘聯(lián)等單位組成。合作醫(yī)療管委會(huì)在區(qū)衛(wèi)生局設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室（以下簡稱合作醫(yī)療辦），負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)管理。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，指定1—2名專職人員負(fù)責(zé)，人員從各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）現(xiàn)有編制中調(diào)劑解決。各行政村設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)處理日常工作。
第五條區(qū)合作醫(yī)療管委會(huì)主要職責(zé)：
（一）編制我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的發(fā)展規(guī)劃和總體方案，制訂本辦法。
（二）負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳發(fā)動(dòng)、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。
（三）確定年度籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)及收繳管理辦法。
（四）討論決定工作中的重大事項(xiàng)，完成上級(jí)部門交辦的其他工作。
（五）受區(qū)政府委托，定期向區(qū)人大常委會(huì)匯報(bào)工作。
第六條區(qū)合作醫(yī)療辦主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)處理日常工作和檔案管理，制作具體業(yè)務(wù)操作流程。
（二）負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金管理與合作醫(yī)療證件的制作、發(fā)放和年檢等工作。
（三）負(fù)責(zé)確定農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（四）負(fù)責(zé)合作醫(yī)療審批、審核、報(bào)銷等工作。
（五）負(fù)責(zé)合作醫(yī)療基金預(yù)決算草案的編制以及基金的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)工作；做好統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)等報(bào)表的上報(bào)工作，對(duì)合作醫(yī)療基金的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，及時(shí)向上級(jí)有關(guān)部門提供基金預(yù)警報(bào)告，并基本保證收支平衡。
（六）定期向社會(huì)公布合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況，主動(dòng)接受財(cái)政、審計(jì)部門監(jiān)督。
（七）定期向區(qū)合作醫(yī)療管委會(huì)及上一級(jí)合作醫(yī)療辦報(bào)告工作，并負(fù)責(zé)對(duì)各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）合作醫(yī)療辦工作指導(dǎo)與督查。
（八）負(fù)責(zé)調(diào)查處理與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)的舉報(bào)和投訴事件，確保參保者合法權(quán)益不受侵害。
第七條各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）合作醫(yī)療辦主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)處理日常工作和《花名冊(cè)》、檔案管理。
（二）負(fù)責(zé)《合作醫(yī)療卡》的發(fā)放、年檢工作。
（三）負(fù)責(zé)醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、發(fā)放工作。
（四）負(fù)責(zé)定期向社會(huì)公布合作醫(yī)療基金運(yùn)行情況，協(xié)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（五）完成上級(jí)部門交辦的其他工作。
第三章參加對(duì)象及其權(quán)利和義務(wù)
第八條參加對(duì)象：
除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)外，其余戶口在本區(qū)的農(nóng)民均可以戶為單位參加區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（父母與子女分立的，父母可與其中任何一個(gè)子女設(shè)定為一戶）。戶口掛靠、戶口暫寄等在我區(qū)農(nóng)村的且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)者，以其戶口所在戶為單位參加。非本區(qū)戶籍的外來務(wù)工人員在試點(diǎn)企業(yè)（單位）自愿和達(dá)到規(guī)定參保率的前提下，也可參加。
第九條參保者的義務(wù)和權(quán)利：
（一）按期足額繳納合作醫(yī)療費(fèi)用。
（二）自覺遵守本辦法及各項(xiàng)規(guī)章制度。
（三）在指定醫(yī)療單位就診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診。
（四）按照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。
（五）每兩年進(jìn)行一次（兒童、學(xué)生為每年一次）免費(fèi)健康體檢。
第四章基金籌集與管理
第十條籌集標(biāo)準(zhǔn)與來源：
（一）2009年度基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中政府財(cái)政補(bǔ)助每人110元，個(gè)人繳納40元。非本區(qū)戶籍人員參加本區(qū)合作醫(yī)療不享受政府補(bǔ)助。
（二）農(nóng)村五保戶、特困戶、低保家庭和特困殘疾人等困難群體，其合作醫(yī)療個(gè)人出資部分全免，由鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）和區(qū)財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%。
第十一條籌集辦法：
（一）基金籌集以整戶參保為原則，一次性繳清。2009年參保者個(gè)人繳納部分由戶口和企業(yè)（單位）所在地鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）與村委會(huì)負(fù)責(zé)籌集。并出具財(cái)政監(jiān)制的統(tǒng)一專用票據(jù)。
（二）個(gè)人繳納基金，由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）籌集后于20*年12月25日前統(tǒng)一上繳到區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶，方可享受本辦法的各項(xiàng)補(bǔ)助。在規(guī)定收繳入庫日以后不辦理資金退補(bǔ)手續(xù)。
（三）有條件的鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）村集體經(jīng)濟(jì)組織要對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民給予資金扶持，但農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于20元。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)資金支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。
第十二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理實(shí)行“區(qū)級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、集中核算”的原則，基金使用遵循“以收定支、統(tǒng)籌使用、收支平衡”的原則。
第十三條合作醫(yī)療基金由區(qū)合作醫(yī)療辦管理，在全區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人借支挪用。區(qū)合作醫(yī)療辦接受區(qū)合作醫(yī)療管委會(huì)和財(cái)政、審計(jì)部門監(jiān)督。每年收支帳目定期向社會(huì)公布，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度使用?；鸾Y(jié)余或虧損數(shù)額較大時(shí)，由合作醫(yī)療管委會(huì)報(bào)區(qū)政府批準(zhǔn)，調(diào)整基金籌集標(biāo)準(zhǔn)或報(bào)銷比例。
第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集工作列入年度考核內(nèi)容。以鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）為單位參保率必須達(dá)到95%以上（其中農(nóng)民自愿參保率要在90%以上），不足部分合作醫(yī)療基金由各鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）從自有財(cái)力中補(bǔ)足，并及時(shí)劃撥至區(qū)合作醫(yī)療基金專戶。
第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定與管理
第十五條區(qū)屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括符合《區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定，服務(wù)規(guī)范、服從衛(wèi)生業(yè)務(wù)部門管理的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及具備住院條件、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可向區(qū)合作醫(yī)療辦申請(qǐng)農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)資格。區(qū)合作醫(yī)療辦按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和實(shí)際需要，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十六條區(qū)合作醫(yī)療辦與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確責(zé)、權(quán)、利。
第十七條加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。對(duì)違反有關(guān)管理制度的單位和個(gè)人要追究責(zé)任，區(qū)合作醫(yī)療辦有權(quán)取消其定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格。
第六章報(bào)銷辦法
第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保者在參保期內(nèi)，因患病而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院，其醫(yī)藥費(fèi)可按規(guī)定比例報(bào)銷。
（一）門診報(bào)銷：參保者在*區(qū)屬各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用（可報(bào)銷費(fèi)用）按30%比例（其中：源東按35%比例）報(bào)銷，不封頂。
（二）在各市屬定點(diǎn)醫(yī)院就診的門急診費(fèi)用（可報(bào)銷費(fèi)用）年度內(nèi)累計(jì)超過2000元以上的，超出部分按30%的比例報(bào)銷，年度內(nèi)封頂額3000元。
（三）實(shí)行3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神?。╅T急診費(fèi)用（可報(bào)銷費(fèi)用）按市屬住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。
（四）參保人在保障期內(nèi)住院分娩合法生育的，憑參保人（產(chǎn)婦）的合作醫(yī)療卡、身份證、準(zhǔn)生證、出生證明，領(lǐng)取一次性生育補(bǔ)償金，在區(qū)屬定點(diǎn)醫(yī)院住院分娩的每例補(bǔ)償300元，其他醫(yī)院住院分娩的每例補(bǔ)償200元。
（五）住院實(shí)行分段報(bào)銷，具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：
10000元以下，支付40%；
10001元至30000元，支付50%；
30001元以上，支付60%。
總報(bào)銷款為各段報(bào)銷款的累計(jì)數(shù)額。
在區(qū)屬各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，報(bào)銷比例在現(xiàn)有各段上提高15%。
在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不需要區(qū)合作醫(yī)療辦審批同意，但只有在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）或Ⅱ級(jí)以上等級(jí)并醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用才可報(bào)銷，標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的80%報(bào)銷。
年度內(nèi)多次住院的，實(shí)行分次報(bào)銷，除3類特殊病種（尿毒癥血液透析、惡性腫瘤放化療、重度精神病）住院醫(yī)療費(fèi)用（可報(bào)銷費(fèi)用）分段累計(jì)外，不得累計(jì)報(bào)銷。
一次性生育補(bǔ)償金、特殊病種、大額門急診費(fèi)用及住院報(bào)銷累計(jì)最高限額6萬元（其中中小學(xué)生住院報(bào)銷年度內(nèi)最高封頂7萬元），對(duì)連續(xù)參保人員住院報(bào)銷封頂額逐年提高1000元（從20*年起計(jì)）。
第十九條報(bào)銷手續(xù)：
（一）門診報(bào)銷：參保者在*區(qū)屬各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診結(jié)帳時(shí)，其門診醫(yī)藥實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用由區(qū)合作醫(yī)療辦與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，其余由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取，門診報(bào)銷基金實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷定額管理制度，門診報(bào)銷基金按全區(qū)統(tǒng)籌每人每年最高限額26元。
在市屬定點(diǎn)醫(yī)院就診的門急診費(fèi)用累計(jì)每年2000元以上部分，于當(dāng)年12月25日至次年的1月25日期間，憑合作醫(yī)療參保卡和身份證明，統(tǒng)一到區(qū)行政服務(wù)中心報(bào)銷窗口辦理。所有門診報(bào)銷必須使用發(fā)票原件及附方，否則不予報(bào)銷?？缒甓炔挥鑸?bào)銷。
（二）住院報(bào)銷：參保者在定點(diǎn)醫(yī)院出院結(jié)帳時(shí)，憑合作醫(yī)療參保卡和身份證（未滿18周歲者帶戶口簿或戶籍證明，特殊病種須審批后方可分段累計(jì)）在定點(diǎn)醫(yī)院指定窗口當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷；在非定點(diǎn)的縣級(jí)以上（含縣級(jí)）或Ⅱ級(jí)以上等級(jí)并醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院后憑合作醫(yī)療參?？?、身份證（未滿18周歲者帶戶口簿，特殊病種須審批后方可分段累計(jì)）、病歷（或出院小結(jié)）、費(fèi)用總清單（或醫(yī)囑復(fù)印件）、住院發(fā)票等材料直接到區(qū)行政服務(wù)中心報(bào)銷窗口報(bào)銷；所有住院報(bào)銷必須使用發(fā)票原件（參加過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)者允許憑加蓋公章的發(fā)票復(fù)印件并附商業(yè)保險(xiǎn)保單復(fù)印件），否則不予報(bào)銷。市、區(qū)各醫(yī)院住院報(bào)銷從出院之日起3個(gè)月內(nèi)辦理有效，外地非定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷從出院之日起6個(gè)月內(nèi)辦理，逾期不予辦理報(bào)銷手續(xù)。
生育金補(bǔ)償：憑參保人（產(chǎn)婦）的合作醫(yī)療卡、身份證及準(zhǔn)生證、出生證、出院小結(jié)，到戶口所在地衛(wèi)生院合作醫(yī)療報(bào)銷窗口，領(lǐng)取一次性生育補(bǔ)償金。有效時(shí)間為出院后6個(gè)月內(nèi)辦理。
在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院跨年度的參保人員，按出院日期所在年度的報(bào)銷政策辦理補(bǔ)償手續(xù)。
第七章獎(jiǎng)懲
第5篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
關(guān)鍵詞：定點(diǎn)醫(yī)院 醫(yī)保 體系化管理
建立完善的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)可以有效的保障人們的健康安全，更會(huì)影響到社會(huì)的和諧穩(wěn)定的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)療保障制度改革的重要的一個(gè)方面，是聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要紐帶，其可以為參保人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的管理工作，可以讓其更好的為患者服務(wù)，保障醫(yī)保基金運(yùn)行的安全性，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展有很重要的意義。
一、推行醫(yī)保體系化管理的主要措施
醫(yī)保管理體系主要由以下五個(gè)子體系構(gòu)成：醫(yī)保服務(wù)體系、醫(yī)保質(zhì)量體系、醫(yī)保溝通體系、醫(yī)保信息體系以及醫(yī)保文化體系。
（一）醫(yī)保服務(wù)體系建立
要加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保從業(yè)人員的素質(zhì)的培養(yǎng)，加強(qiáng)其對(duì)于接待醫(yī)保患者的技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)其服務(wù)理念的培養(yǎng)，開展相關(guān)的競爭服務(wù)上崗制度，選擇更加優(yōu)秀的醫(yī)保服務(wù)人員對(duì)于患者進(jìn)行良好的服務(wù)。并且還要制定相關(guān)的醫(yī)?；颊咄对V接待管理辦法，對(duì)于患者的投訴做好相應(yīng)的記錄，并且及時(shí)的進(jìn)行改正。另外，還要簡化相關(guān)的醫(yī)保辦理的流程，是患者辦理醫(yī)保更加的方便快捷，整合醫(yī)院的相關(guān)的內(nèi)部的資源，為醫(yī)?；颊咛峁└玫姆?wù)。此外，還要積極的推進(jìn)外地的轉(zhuǎn)診患者的及時(shí)結(jié)算的相關(guān)工作，對(duì)于外地患者在出院時(shí)的付款流程進(jìn)行相應(yīng)的簡化，更好的為其提供服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門還要定期的對(duì)于各個(gè)科室的醫(yī)保質(zhì)量進(jìn)行相應(yīng)的檢查，保證患者的合理的治療，并且要適當(dāng)?shù)慕档突颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，制定相關(guān)的醫(yī)?；颊咧橥庵贫龋屷t(yī)?；颊呔哂幸欢ǖ闹闄?quán)，避免出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)療糾紛。
（二）醫(yī)保質(zhì)量體系建立
醫(yī)院要建立相關(guān)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)組織，建立健全的院一級(jí)與科室二級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量管理體系，并且還要制定相關(guān)的管理的文件，明確管理網(wǎng)絡(luò)體系當(dāng)中各個(gè)成員的相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任。此外，還要建立相關(guān)的醫(yī)保管理的工作制度，其中主要的包含以下幾個(gè)方面：首先是建立相關(guān)的科室醫(yī)保協(xié)管員制度，各科室應(yīng)當(dāng)選取一名資質(zhì)比較高的醫(yī)師作為醫(yī)保協(xié)管員，協(xié)助各科室的主任完成相關(guān)的醫(yī)保的工作，還要定期的查詢需要完成的工作的指標(biāo)是否達(dá)到，并且要對(duì)科室內(nèi)的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查以及相關(guān)的整改工作。其次要建立醫(yī)保工作例會(huì)制度，在每個(gè)季度都要進(jìn)行醫(yī)保實(shí)施的總結(jié)的工作，并且還要提出下一個(gè)階段的工作任務(wù)，相關(guān)部門要共同研究制定出醫(yī)保工作的各項(xiàng)的管理規(guī)定。第三是要建立醫(yī)保工作信息的公開制度，對(duì)于相關(guān)的醫(yī)療信息進(jìn)行審核統(tǒng)計(jì)，并且還要對(duì)患者反饋的信息進(jìn)行整合，確保信息的透明度。第四是要建立相關(guān)的醫(yī)保審核點(diǎn)評(píng)工作制度，嚴(yán)格的對(duì)于醫(yī)保進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不良的醫(yī)?，F(xiàn)象要及時(shí)的在全院例會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，保障醫(yī)保制度的公正性。最后是建立健全的醫(yī)?？己酥贫?，醫(yī)院的醫(yī)保管理中心應(yīng)當(dāng)對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行相關(guān)的考核，并且將考核的結(jié)果和相關(guān)的獎(jiǎng)金掛鉤，以此來促進(jìn)醫(yī)保工作者的積極性，促進(jìn)醫(yī)保工作的有序的進(jìn)行。
（三）醫(yī)保溝通體系建立
醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)和醫(yī)保經(jīng)辦結(jié)構(gòu)的溝通和協(xié)作，建立良好的合作機(jī)制，醫(yī)院應(yīng)該派出專門的人員對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期的溝通，及時(shí)的了解到各種新的醫(yī)保政策，收集各種新的醫(yī)保的信息，加強(qiáng)本院醫(yī)保體系的改進(jìn)工作。另外，醫(yī)院的各個(gè)科室之間也應(yīng)加強(qiáng)溝通，提高各科室之間的協(xié)作工作，使醫(yī)保政策可以更好的在醫(yī)院開展，根據(jù)相關(guān)的醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際的情況，制定出相應(yīng)的管理制度，對(duì)于醫(yī)院的各個(gè)科室的醫(yī)保工作進(jìn)行科學(xué)合理的管理。此外，還應(yīng)該加強(qiáng)和患者之間的溝通協(xié)作，最大響度的滿足患者的需求，提高患者的服務(wù)滿意度，及時(shí)的為患者答題解惑，讓患者及時(shí)的了解到醫(yī)院的醫(yī)保政策，了解患者的新需求，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)保工作進(jìn)行及時(shí)的改進(jìn)。
（四）醫(yī)保信息體系建立
醫(yī)院應(yīng)該加大對(duì)于醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，建立相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，這樣可以簡化工作的流程，提高其工作的效率，有效的減少醫(yī)?；颊叩牡群驎r(shí)間。還要建立相關(guān)的信息共享的平臺(tái)，及時(shí)的進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的交換，確定其信息的準(zhǔn)確性。要加強(qiáng)對(duì)于信息的細(xì)化管理工作，及時(shí)的對(duì)于相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)于各個(gè)科室的醫(yī)保工作進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控工作，建立健全的預(yù)警機(jī)制，對(duì)于其進(jìn)行科學(xué)化的管理。此外，還應(yīng)該對(duì)于服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化，利用相關(guān)的信息，為患者提供更好的服務(wù)，在醫(yī)院的門診大廳以及住院部設(shè)置相應(yīng)的醫(yī)?；颊咦詣?dòng)查詢系統(tǒng)，更好的為患者提供查詢服務(wù)。
（五）醫(yī)保文化體系建設(shè)
在最初醫(yī)保工作執(zhí)行的時(shí)候，許多的醫(yī)務(wù)人員都有一定的不適應(yīng)，這些主要的體現(xiàn)在醫(yī)保政策的管理的規(guī)定過多，相關(guān)的醫(yī)療行為受到了一定的約束，從而產(chǎn)生了對(duì)于醫(yī)保患者的懈怠情緒。所以，醫(yī)院應(yīng)該積極的加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)保文化的建設(shè)工作，以優(yōu)良的醫(yī)保文化來促進(jìn)醫(yī)保工作人員的積極性，使其更夠更好的為醫(yī)?；颊哌M(jìn)行服務(wù)。醫(yī)保制度的建立對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展具有很重要的作用，醫(yī)院應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)保患者要有積極的心態(tài)，學(xué)習(xí)換位思考的思維，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員用細(xì)心、耐心以及關(guān)愛的服務(wù)態(tài)度對(duì)待醫(yī)?；颊?，促進(jìn)醫(yī)保工作良好的進(jìn)行。
二、推行醫(yī)保體系化管理對(duì)醫(yī)保工作的促進(jìn)作用
基本的醫(yī)療保障制度在實(shí)施的過程當(dāng)中，主要會(huì)涉及到三個(gè)方面的利益：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。其中定點(diǎn)醫(yī)院作為聯(lián)系參保人員和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的紐帶，在其中起著重要的作用，其可以把醫(yī)保的各項(xiàng)制度落實(shí)，讓醫(yī)?；颊呦硎艿较鄳?yīng)的醫(yī)保政策。醫(yī)院在保證完成醫(yī)保所制定的相關(guān)指標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)注重其完成的質(zhì)量，建立健全的醫(yī)保質(zhì)量的管理體系。加強(qiáng)其各個(gè)科室的醫(yī)保管理，強(qiáng)化科室主任責(zé)任的機(jī)制，保障醫(yī)保工作可以落實(shí)到位，加強(qiáng)對(duì)于相關(guān)信息的公開力度，實(shí)行考核是約束的激勵(lì)機(jī)制，可以有效的提高醫(yī)保工作人員之間的良性競爭，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)的有效的提高。醫(yī)療保障制度的改革可以有效的實(shí)現(xiàn)人人都享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，有效的為人們提供服務(wù)，保障人們的身體健康，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展提供有力的保障。
隨著醫(yī)保工作逐步的細(xì)致化和高效化的管理的需求，相關(guān)的醫(yī)保信息系統(tǒng)也逐漸的在醫(yī)院設(shè)立，這可以有效的促進(jìn)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保信息進(jìn)行有效的管理，使醫(yī)院的醫(yī)保工作能夠正常的進(jìn)行，可以更好的對(duì)于醫(yī)保工作進(jìn)行分析、監(jiān)督以及控制等。健全的醫(yī)保信息體系，可以更加有效的為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，降低相應(yīng)的管理的成本，提高工作的效率。醫(yī)院醫(yī)保文化體系的建設(shè)，有利于醫(yī)院品牌形象的樹立，使醫(yī)務(wù)工作人員找到歸屬感，用更加熱情的態(tài)度為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)，使醫(yī)保患者可以在更加舒適的醫(yī)院環(huán)境中進(jìn)行有效的治療，提高了醫(yī)?；颊叩臐M意度。
三、結(jié)束語
隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷的發(fā)展，醫(yī)院推行相關(guān)的醫(yī)保體系化的管理制度，可以使醫(yī)院更好的為醫(yī)保患者提供服務(wù)，促使醫(yī)療行業(yè)健康快速的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]何克春，蘇明麗，袁紅梅.定點(diǎn)醫(yī)院推行醫(yī)保體系化管理初探[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì).2012（06）：71-78
[2]林敏，趙俊.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)及其防范對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì). 2010（04）：13-21
[3]顧昕.醫(yī)保付費(fèi)改革是醫(yī)改核心[J].傳承.2012（07）：41-47
[4]馮括.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付制度下的醫(yī)保費(fèi)用控制[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生.2012（03）：90-97
第6篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對(duì)措施
隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策。二級(jí)醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付比例高于三級(jí)醫(yī)院，隨著國家分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級(jí)醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的完善措施。
1對(duì)象與方法
1．1調(diào)查對(duì)象
采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)二級(jí)醫(yī)院從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者的次均住院費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員業(yè)務(wù)知識(shí)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際工作中遇到的問題等內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。
2結(jié)果
本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例差異大這個(gè)政策因素導(dǎo)致二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作遇到較多問題之外，還有住院費(fèi)用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員專業(yè)知識(shí)欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。
3討論
3．1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理行業(yè)現(xiàn)存的問題
根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作過程中實(shí)際存在的問題，既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度執(zhí)行錯(cuò)位
雖然醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門會(huì)按時(shí)以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實(shí)地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實(shí)際問題時(shí)執(zhí)行錯(cuò)位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險(xiǎn)問題時(shí)不能及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系解決。
3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解不夠
二級(jí)醫(yī)院對(duì)于各類醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實(shí)施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策正確認(rèn)識(shí)、理解和掌握，是向醫(yī)保患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對(duì)大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實(shí)施操作的過程中，二級(jí)醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級(jí)部門時(shí)，卻不能及時(shí)得到回復(fù)或有效解決方法。
3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險(xiǎn)提供智能審核
例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時(shí)選擇使用了限制性藥品時(shí)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會(huì)自動(dòng)彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時(shí)才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金拒付和處罰。
3．1．4醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高
本研究在對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費(fèi)用，植入性耗材及特殊耗材的費(fèi)用占到6萬元，耗材比例在住院費(fèi)用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項(xiàng)目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價(jià)值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，按照每個(gè)月的實(shí)際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險(xiǎn)類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險(xiǎn)之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫(yī)療保險(xiǎn)類別患者的次均住院費(fèi)用超標(biāo)
2015年部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費(fèi)用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，這一控費(fèi)新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價(jià)的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費(fèi)用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對(duì)實(shí)際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算人員由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)不了解，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)院出現(xiàn)了錯(cuò)將應(yīng)該由生育保險(xiǎn)基金支付的住院費(fèi)用卻按照醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險(xiǎn)基金支付結(jié)算的錯(cuò)位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對(duì)醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)
醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會(huì)和臨床科室晨間交班會(huì)的形式，多做醫(yī)療保險(xiǎn)政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運(yùn)用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動(dòng)掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
3．2．2加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳力度
制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會(huì)宣傳手冊(cè)放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險(xiǎn)政策以多媒體形式在顯示屏滾動(dòng)播放。同時(shí)社會(huì)層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實(shí)際情況，在參加國家社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)為自己選擇增加一份商業(yè)保險(xiǎn)，多一份保障。
3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控
在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計(jì)算的今天，信息時(shí)代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯(cuò)。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時(shí)時(shí)監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時(shí)和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管
醫(yī)療耗材品種繁多，價(jià)格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對(duì)高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計(jì)并公布各臨床科室的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例，并對(duì)各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)患者選擇合理、合適、價(jià)廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識(shí)
3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費(fèi)用
醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長過快已成為不爭的事實(shí)，這給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費(fèi)用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗(yàn)，對(duì)于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師因利益驅(qū)動(dòng)而過多用藥和使用高昂費(fèi)用材料的監(jiān)管，最終實(shí)現(xiàn)控制住院費(fèi)用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫(yī)療保險(xiǎn)人員的勝任力
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險(xiǎn)
改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測(cè)算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個(gè)片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對(duì)不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對(duì)每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費(fèi)用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會(huì)議提出相應(yīng)的控費(fèi)措施和整改計(jì)劃，對(duì)執(zhí)行控費(fèi)政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入
在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，及時(shí)通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可對(duì)醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費(fèi)用未超標(biāo)的臨床科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費(fèi)用超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對(duì)藥品和耗材比例較低的臨床科室及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險(xiǎn)工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗(yàn)，及時(shí)更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”作出應(yīng)有的努力。
參考文獻(xiàn)
［1］李中凱，廖原，于愛平，等．二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)精益管理與環(huán)節(jié)控制［J］．中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2016，33（1）：3－6．
［2］劉亞琴，陳寶霞．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建和諧醫(yī)保中的問題及對(duì)策［J］．中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14（8）：1232－1233．
［3］徐蘭蘭．醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)踐與探討［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（6）：187－189．
［4］李中凱，姚曉葉，潘雯，等．醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對(duì)策［J］．中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（2）：93－95．
［5］徐凌中，邴媛媛，柳麗華．衛(wèi)生籌資政策對(duì)公平性的影響［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（5）：268－271．
［6］李中凱，吳婧，郝靖．三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理與環(huán)節(jié)控制［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（2）：161－163．
［7］王慶宏，毛瑛，田玉兔，等．不同醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用比較研究［J］．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（4）：24－27．
［8］王麗華，王曉瑜．試論新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院醫(yī)保管理［J］．中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（2）：14－15．
第7篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
2012年，我局在省、市上級(jí)部門和縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，圍繞“民生為本，人才優(yōu)先”的工作主線，堅(jiān)定不移地把人力資源和社會(huì)保障工作定位在調(diào)動(dòng)廣大干部職工積極性和促進(jìn)全縣改革發(fā)展穩(wěn)定的大局之中。理清工作思路，創(chuàng)新工作機(jī)制，認(rèn)真履行部門職能，不斷深化干部人事制度改革，切實(shí)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍管理，大膽創(chuàng)新用人機(jī)制和人才培養(yǎng)機(jī)制，努力推進(jìn)了人才引進(jìn)、社會(huì)保險(xiǎn)、勞務(wù)輸出、就業(yè)和再就業(yè)工作，扎實(shí)有效開展了勞動(dòng)監(jiān)察和勞動(dòng)執(zhí)法工作，為順利完成年初預(yù)定目標(biāo)任務(wù)，實(shí)現(xiàn)“十二五”期間各項(xiàng)事業(yè)的良好開端奠定了基礎(chǔ)。
一、創(chuàng)新思路，搶抓機(jī)遇，各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)
（一）加大培訓(xùn)和轉(zhuǎn)移力度，就業(yè)服務(wù)工作開局喜人。
堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、培訓(xùn)服務(wù)齊抓、需求供給對(duì)接、就業(yè)創(chuàng)業(yè)并舉的思路，以提高就業(yè)能力為前提，維權(quán)服務(wù)為保障，轉(zhuǎn)移就業(yè)為目的，把促進(jìn)就業(yè)作為服務(wù)民生和推動(dòng)我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展一項(xiàng)戰(zhàn)略任務(wù)來抓，逐步做大做強(qiáng)了勞務(wù)經(jīng)濟(jì)，拓寬了農(nóng)民增收渠道，就業(yè)工作走在了全市先列。
一是搞好就業(yè)困難群體援助。組織開展了以“宣傳《就業(yè)促進(jìn)法》、落實(shí)社保和崗位補(bǔ)貼、提供有針對(duì)性的援助服務(wù)”為工作目標(biāo)，以“宣傳到位、登記到位、家訪到位、幫扶到位”和“送政策、送崗位、送補(bǔ)帖、送服務(wù)、送溫曖、送貸款”六送為主要內(nèi)容的“就業(yè)援助月”活動(dòng)。活動(dòng)期間：全縣共登記認(rèn)定的未就業(yè)困難人員xx 人；摸清已就業(yè)未享受政策的就業(yè)困難人員xx人；組織專場(chǎng)招聘會(huì)x場(chǎng)；幫助就業(yè)困難人員實(shí)現(xiàn)就業(yè)xxx人，其中企業(yè)吸納就業(yè)67人、公益崗位就業(yè)5人、高校畢業(yè)就業(yè)54人、殘疾就業(yè)困難人員就業(yè)2人。
二是充分發(fā)揮就業(yè)平臺(tái)作用。全面落實(shí)對(duì)城鄉(xiāng)求職人員提供免費(fèi)政策信息咨詢、職業(yè)指導(dǎo)和職業(yè)介紹的扶持政策。抓住春節(jié)前后農(nóng)民工大量返鄉(xiāng)及外出的有利時(shí)機(jī)，出動(dòng)工作人員，免費(fèi)發(fā)放《外出務(wù)工須知》、維權(quán)手冊(cè)和用工信息10000多份。組織舉辦“民營企業(yè)招聘周”活動(dòng)一次，為農(nóng)民工提供了xx個(gè)工種近xxx個(gè)就業(yè)崗位，有xxxx余名農(nóng)民工就近找到了合適的就業(yè)崗位。
3月至5月，我局派有關(guān)人員分別參加了我市組織的“2012春季人才招聘會(huì)”及省人力資源和社會(huì)保障廳在三河組織的招聘活動(dòng)，收集可用工信息400余條。4月中旬為落戶XX的宏昊假日大酒店、河北城運(yùn)包裝有限公司、河北興業(yè)燃?xì)夤竞捅本﹪鴫咽称酚邢薰镜?家企業(yè)召開專場(chǎng)招聘會(huì)，xxx余人應(yīng)聘了xx余個(gè)崗位，招聘成功率xx%。
上半年農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移全縣穩(wěn)定在外xxxxx人，其中省外xxxxx人。城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數(shù) xxxx人，下崗失業(yè)人員再就業(yè)xxxx人，其中就業(yè)困難對(duì)象再就業(yè)xxx人，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率為x.x %。為解決在外務(wù)工人員后顧之憂，局領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)部門的同志深入到輸出集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)看望慰問留守老人、留守兒童和困難戶,切實(shí)做好了留守老人和兒童工作。
三是積極開展技能培訓(xùn)活動(dòng)。就業(yè)訓(xùn)練中心和其他定點(diǎn)職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)全面落實(shí)了對(duì)就業(yè)困難對(duì)象提供免費(fèi)就業(yè)再就業(yè)培訓(xùn)的扶持政策。5月4日我局結(jié)合京津冬季供暖所需，針對(duì)農(nóng)村大齡人員就業(yè)難，組織了開展了2012年第一期“燃油燃?xì)馑緺t工培訓(xùn)班”，培訓(xùn)農(nóng)村勞動(dòng)力xx余人，年底全部就業(yè)與京津供暖市場(chǎng)。拉開了我局今年開展“陽光工程”，針對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力開展的實(shí)用技能培訓(xùn)的序幕。
建立健全政策扶持、創(chuàng)業(yè)服務(wù)、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)三位一體的創(chuàng)業(yè)促就業(yè)工作機(jī)制。扶持下崗失業(yè)人員自主創(chuàng)業(yè)，鼓勵(lì)高校畢業(yè)生面向基層創(chuàng)業(yè)，引導(dǎo)外出務(wù)工人員回鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)。抓好創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)的組織實(shí)施、教師培訓(xùn)等工作，不斷拓展“xxx”培訓(xùn)項(xiàng)目，打造創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)品牌。今年x月x日，我局又組織了一期“xx”創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)，由創(chuàng)業(yè)指導(dǎo)中心實(shí)行全程管理和服務(wù)。創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)xxx 人，帶動(dòng)就業(yè)近千人。
四是充分發(fā)揮失業(yè)保險(xiǎn)調(diào)穩(wěn)作用。加大力度做好失業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，采取各種措施，繼續(xù)宣傳失業(yè)保險(xiǎn)政策法規(guī)，增強(qiáng)單位和個(gè)人失業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)，提高參保繳費(fèi)積極性。積極開展失業(yè)保險(xiǎn)新增參保的擴(kuò)面工作。上半年全縣新增參保單位5戶，失業(yè)保險(xiǎn)新增擴(kuò)面參保xxx 人，占年計(jì)劃目標(biāo)的xx％；累計(jì)征收失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)xxx.x萬元，為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，推進(jìn)企業(yè)改革作出了貢獻(xiàn)。
（二）做好政策的落實(shí)和爭取，社會(huì)保障工作穩(wěn)步推進(jìn)。
社會(huì)保險(xiǎn)政策宣傳到位，待遇支付到位，社會(huì)保險(xiǎn)政策的執(zhí)行力和公信度大為提高，積極參加社會(huì)保險(xiǎn)逐漸成為人民群眾的共識(shí)，全縣社會(huì)保險(xiǎn)工作走上了良性循環(huán)、科學(xué)有序的發(fā)展軌道。
二是工傷保險(xiǎn)再擴(kuò)面。加強(qiáng)了對(duì)新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》的學(xué)習(xí)和廣泛宣傳，進(jìn)一步完善了全縣工傷保險(xiǎn)參保單位、基金征繳、財(cái)務(wù)軟件及待遇審批等基礎(chǔ)信息。按照省座談會(huì)要求和市《關(guān)于企業(yè)“老工傷”人員納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌有關(guān)問題的通知》，為把“老工傷”納入市級(jí)統(tǒng)籌進(jìn)行了全面核查和摸底。截止6月底，全縣工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到xxxx人，征收基金xx萬元，支付待遇x.x萬元，參加市級(jí)統(tǒng)籌后支出戶余額xx.x萬元。
三是生育保險(xiǎn)有新結(jié)余。截止6月底，生育保險(xiǎn)參保職工xxxx人，征收基金x.x萬元，上半年結(jié)余基金xx.x萬元，保障女職工在生育期間得到必要的資金補(bǔ)償和醫(yī)療保健。
四是積極爭取我縣成為國家新型社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)縣。為了爭取將我縣列為國家新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)縣，進(jìn)一步改善我縣廣大農(nóng)民群眾和城鎮(zhèn)居民生活狀況,我們積極向縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)，并數(shù)次赴省廳、市局爭跑試點(diǎn)縣資格,同時(shí)提前對(duì)我縣農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民生產(chǎn)生活實(shí)際、繳費(fèi)承受能力和符合參保條件的人群范圍等進(jìn)行了全面細(xì)致的摸底調(diào)查，對(duì)參保資金需求進(jìn)行了詳細(xì)測(cè)算，形成了較為翔實(shí)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和申請(qǐng)材料，于今年5月完成了上報(bào)工作，為全縣農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加養(yǎng)老保險(xiǎn)創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。我縣在全市2012年上報(bào)的6個(gè)試點(diǎn)縣區(qū)中名列第三位，實(shí)現(xiàn)了列為國家新型社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)第三批試點(diǎn)縣的目標(biāo)，新型社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作于7月份全面啟動(dòng)。
（三）進(jìn)一步完善機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)工作有序開展。為貫徹落實(shí)中央、省、市有關(guān)政策，進(jìn)一步改善醫(yī)保服務(wù)和管理，經(jīng)縣委、縣政府研究決定于3月19日正式成立XX縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局并為該局配備了人員、設(shè)備、確定了地點(diǎn)、逐步健全機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)保工作穩(wěn)步推進(jìn)。
一是規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。5月3日起，正式展開城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店資格申報(bào)審核工作。我局受理并負(fù)責(zé)日常材料申報(bào)初審工作，為各申報(bào)單位建立了定點(diǎn)資格申報(bào)檔案。抽調(diào)六名工作人員組成考察組，以原定點(diǎn)單位為重點(diǎn)，對(duì)各申報(bào)單位的院容院貌、規(guī)章制度、微機(jī)管理、設(shè)備配置等進(jìn)行了實(shí)地考察。督促各定點(diǎn)單位建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；建立了和縣醫(yī)保局中心網(wǎng)絡(luò)相配套的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)；設(shè)置了醫(yī)保專門機(jī)構(gòu)并配備了專（兼）職管理人員。以定點(diǎn)醫(yī)院為重點(diǎn)進(jìn)行了履行醫(yī)保協(xié)議情況的專項(xiàng)稽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題下達(dá)了整改通知書。取消友誼醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)門診資格；取消華佗XX建設(shè)街店定點(diǎn)零售藥店資格。確定了xx家醫(yī)保定點(diǎn)資格單位，其中定點(diǎn)醫(yī)院x家，門診x家，零售藥店xx家，基本滿足了城鎮(zhèn)參保人員的就醫(yī)購藥需求。
二是醫(yī)保擴(kuò)面工作進(jìn)展順利。2012年參保居民xxxxx人，參保率為xx.x%。全年共征收居民醫(yī)保基金xxx.x萬元，其中征收居民個(gè)人繳納醫(yī)?；饃xx.x萬元，爭取到縣級(jí)配套基金xxx.x萬元，中央、省配套基金xxx.x萬元。截止5月底共支出醫(yī)保費(fèi)xxx.xx萬元。1至5月職工正常繳費(fèi)單位xxx個(gè)，參保人數(shù)xxxxx人，其中在職職工xxxxx人，退休職工xxxx人，參保率達(dá)到xx.x%。醫(yī)保費(fèi)共計(jì)收入xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金收入xxx.xx萬元，個(gè)人賬戶收入xxx.xx萬元。共支出醫(yī)保費(fèi)xxx.xx萬元，其中統(tǒng)籌金支出xxx.xx萬元，個(gè)人賬戶支出xxx.xx萬元。
（四）積極探索，不斷規(guī)范人事工作。一是全縣行政、事業(yè)單位人員統(tǒng)計(jì)摸底工作基本完成。從5月份開始，對(duì)全縣行政、事業(yè)單位管理、技術(shù)、工勤、離退休8類人員進(jìn)行了拉網(wǎng)式統(tǒng)計(jì)，為下一步深化職稱改革、細(xì)化考核、強(qiáng)化績效提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息。
二是干部考核和歸檔工作進(jìn)一步規(guī)范。開展干部檔案專項(xiàng)核查整頓工作，通過邊查邊糾、邊查邊改、邊查邊規(guī)范，力爭使我局的人事檔案材料更加完善，人事檔案管理水平進(jìn)一步提高。對(duì)全縣政府科級(jí)以下公務(wù)員、機(jī)關(guān)工勤人員、事業(yè)單位管理人員和工勤人員量化考核，填報(bào)《事業(yè)單位職員年度考核登記表》《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工人年度考核登記表》《公務(wù)員獎(jiǎng)勵(lì)審批表》《公務(wù)員考核登記表》《參照公務(wù)員管理的機(jī)關(guān)（單位）工作人員年度考核登記表》，對(duì)優(yōu)秀的以文件形式進(jìn)行了表彰。
三是努力做好人才錄用和培訓(xùn)工作。為落實(shí)好省、市公務(wù)員招錄計(jì)劃，完善公務(wù)員進(jìn)入機(jī)制，細(xì)化了公務(wù)員調(diào)任、轉(zhuǎn)任、考核、試用期滿的管理和考試錄用辦法。對(duì)事業(yè)單位招聘計(jì)劃進(jìn)行了匯總并于4月20日同招聘方案一并報(bào)市事業(yè)單位人事管理科，為全市統(tǒng)一招聘提供依據(jù)。制定了《人才交流管理辦法》《人事辦法》等制度，印制《人才登記表》《用人單位登記表》《人才申請(qǐng)表》《人事協(xié)議書》等表冊(cè)，扎實(shí)了人才交流中心的各項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。
3月中旬，積極參加我市組織的“2012春季人才招聘會(huì)”，完成我縣人才市場(chǎng)調(diào)查摸底和上報(bào)工作。于5月7日8日，組織全縣1400名大學(xué)生青年干部召開培訓(xùn)會(huì)。積極探索建立XX縣人才市場(chǎng)網(wǎng)站，搭建人才與用人單位交流平臺(tái)。配合組織部為河道管理處、元中都博物館、文物局、野狐嶺要塞管理處、XX電視臺(tái)5個(gè)單位做好招聘報(bào)名和面試錄用工作。
四是軍轉(zhuǎn)待遇得到落實(shí)。在元旦、春節(jié)兩節(jié)期間對(duì)企業(yè)34名軍轉(zhuǎn)干部進(jìn)行慰問。幫助其解決生活中的實(shí)際困難，宣傳好黨的軍轉(zhuǎn)政策，并將工資、福利待遇落實(shí)到位。積極為全縣廣大退伍軍人辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)。截至6月底，為370多名退伍軍人以自由職業(yè)者身份辦理了參加企業(yè)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按全省職工平均工資為基數(shù)繳納了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),原軍齡視同繳費(fèi)年限，與參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算為繳費(fèi)年限。保障全縣退伍軍人老有所養(yǎng)，促進(jìn)了社會(huì)和諧。
五是職稱制度改革不斷完善。組織了申報(bào)500人的計(jì)算機(jī)和英語報(bào)名考試工作；完成全縣專業(yè)技術(shù)4000多名專業(yè)技術(shù)人員摸底調(diào)查工作。積極與相關(guān)部門溝通，為20名前來進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定的人員組織鑒定或認(rèn)定并按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)。
（六）創(chuàng)新方法，努力實(shí)現(xiàn)和諧拆遷。今年是新《征收條例》實(shí)施第一年，拆遷面臨新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。我局在人員少、任務(wù)重的情況下，成立了三個(gè)由骨干力量組成的動(dòng)遷領(lǐng)導(dǎo)小組，深入了解被拆遷戶實(shí)際情況，積極進(jìn)行動(dòng)遷。動(dòng)遷工作人員對(duì)被拆遷人進(jìn)行逐戶走訪，聽取被拆遷人的意見，及時(shí)把握新動(dòng)態(tài)、新情況、新問題。在走訪過程中，工作人員對(duì)被拆遷人進(jìn)行了耐心細(xì)致的思想動(dòng)員，講清當(dāng)前的拆遷形勢(shì)，就拆遷方面的法律、法規(guī)及相關(guān)政策進(jìn)行解釋說明，使他們認(rèn)清當(dāng)前拆遷改造的實(shí)際情況，曉之以情，動(dòng)之以理，使他們由抵觸到進(jìn)一步了解，再到對(duì)動(dòng)遷人員理解，最終支持拆遷工作。在實(shí)際動(dòng)遷過程中，工作人員在堅(jiān)持原則的前提下，帶著情感去做動(dòng)遷工作，不偏不倚，實(shí)事求是，在不違反政策的基礎(chǔ)上，對(duì)拆遷當(dāng)事人存在的實(shí)際困難給予適當(dāng)幫助，得到了大多數(shù)拆遷當(dāng)事人的肯定和領(lǐng)導(dǎo)的表揚(yáng)。
（七）多方籌措，積極開展資金爭跑工作。今年上半年，在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，積極調(diào)整工作思路，改變工作方式、方法，切實(shí)把爭跑資金作為頭等大事來抓。截止6月底，經(jīng)過全局努力，爭跑資金總額607萬元，其中企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)200萬，就業(yè)專項(xiàng)資金407萬。
二、開展活動(dòng)，抓好學(xué)習(xí)，自身建設(shè)不斷加強(qiáng)
按照市委、縣委要求，扎實(shí)開展“三學(xué)習(xí)” 活動(dòng)?；顒?dòng)開展以來，我局及時(shí)制定工作方案,成立組織機(jī)構(gòu),召開動(dòng)員大會(huì)廣泛宣傳發(fā)動(dòng)。制作了開展活動(dòng)的標(biāo)語，制定了學(xué)習(xí)計(jì)劃，全體黨員干部進(jìn)行了集中學(xué)習(xí)，每人都記錄了學(xué)習(xí)筆記，開辟了學(xué)習(xí)園地專欄，刊登了全體黨員干部的心得體會(huì)文章，營造了濃厚的活動(dòng)氛圍。廣大黨員干部思想觀念有了明顯轉(zhuǎn)變，在推動(dòng)人社工作如何科學(xué)發(fā)展的一些重要問題上形成了共識(shí),工作作風(fēng)更加扎實(shí)，推進(jìn)發(fā)展、破解難題的本領(lǐng)有了較大提升，人社系統(tǒng)進(jìn)一步呈現(xiàn)出團(tuán)結(jié)、和諧、共謀科學(xué)發(fā)展的新局面。
群眾工作開展以來我局積極行動(dòng)，明確了強(qiáng)勢(shì)啟動(dòng)、深入調(diào)查、抓住重點(diǎn)、整體推進(jìn)、落實(shí)到位的群眾工作的總體思路，成立了局群眾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由局長兼任組長，全面負(fù)責(zé)群眾工作的部署、開展。及時(shí)召開了局群眾工作領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，細(xì)化了責(zé)任職責(zé)，設(shè)立了辦公地點(diǎn)，配套了辦公設(shè)施，實(shí)現(xiàn)了嚴(yán)要求，快部署，強(qiáng)勢(shì)啟動(dòng)。4月15日特邀縣群眾工作領(lǐng)導(dǎo)小組宣講團(tuán)成員董衛(wèi)軍同志為全系統(tǒng)干部職工進(jìn)行了宣講輔導(dǎo)，進(jìn)一步強(qiáng)化了干部職工服務(wù)群眾的意識(shí)。出臺(tái)了《XX縣人力資源和社會(huì)保障局群眾推進(jìn)方案》、《XX縣人力資源和社會(huì)保障局加強(qiáng)和改進(jìn)新形勢(shì)下群眾工作的意見》，根據(jù)縣群眾工作領(lǐng)導(dǎo)小組的要求又制定了《XX縣人力資源和社會(huì)保障局群眾工作站職能》《XX縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于完善社情民意反饋和群眾利益表達(dá)機(jī)制的措施》等，局群眾工作制度不斷完善。使。啟動(dòng)了若干通民意、惠民生的活動(dòng)，精簡了辦事程序，受到人民群眾廣泛贊譽(yù)。
三、正視實(shí)際，查找不足，爭取把各項(xiàng)工作做得更好
（一）清醒認(rèn)識(shí)人社工作仍然存在不少困難和問題。勞動(dòng)者職業(yè)能力不高，就業(yè)服務(wù)體系還不健全，職業(yè)培訓(xùn)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展不相適應(yīng)，高技能人才短缺。弱勢(shì)層面的社會(huì)保障仍然薄弱，歷史遺留問題有待解決，農(nóng)村社會(huì)保障、新型農(nóng)保、工傷保險(xiǎn)等重點(diǎn)領(lǐng)域工作亟待突破。勞動(dòng)權(quán)益保障誠信體系尚未建立，構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系的基礎(chǔ)還不扎實(shí)。自身建設(shè)還有較大差距，信息化水平不高，服務(wù)平臺(tái)不完善，勞動(dòng)保障機(jī)關(guān)的自身工作條件、工作機(jī)制、履職能力與外在工作環(huán)境難以適應(yīng)新形勢(shì)所承擔(dān)的繁重任務(wù)。對(duì)這些困難和問題我們高度重視，下一步采取有力措施加以解決。
（二）明確做好下一步工作的任務(wù)。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)。嚴(yán)要求，講學(xué)習(xí)，講政治，講合作共事，不斷增強(qiáng)班子的凝聚力、創(chuàng)造力，提高戰(zhàn)斗力。大力推進(jìn)學(xué)習(xí)型機(jī)關(guān)建設(shè)，狠抓全員學(xué)習(xí)，營造重視學(xué)習(xí)、自覺學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的良好氛圍。深入學(xué)習(xí)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障政策法規(guī)及業(yè)務(wù)知識(shí)，不斷提高人員的整體素質(zhì)和做好群眾工作的能力。
二是爭取業(yè)務(wù)工作進(jìn)位上檔。認(rèn)真貫徹上級(jí)部門和當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)政策。進(jìn)一步做好返鄉(xiāng)農(nóng)民工創(chuàng)業(yè)指導(dǎo)工作。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)工作的指導(dǎo)，借鑒和學(xué)習(xí)其他地方的成功經(jīng)驗(yàn)，走產(chǎn)業(yè)化、集團(tuán)化的路子，把有組織勞務(wù)輸出做強(qiáng)做大。加強(qiáng)再就業(yè)培訓(xùn)和創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)，提高培訓(xùn)的針對(duì)性和有效性。繼續(xù)組織實(shí)施大、中專技校畢業(yè)生就業(yè)服務(wù)活動(dòng)，促進(jìn)就業(yè)再就業(yè)政策的落實(shí)。
進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面。把工作重點(diǎn)放在農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民參加新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)上。確保企事業(yè)單位xxxx余名離退休人員xxxx多萬元養(yǎng)老金的按時(shí)足額發(fā)放，及時(shí)支付工傷、生育等社會(huì)保險(xiǎn)待遇，確保參保人員的合法權(quán)益。積極爭取國家政策支持，把我縣列為新型農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)國家試點(diǎn)縣。
第8篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
經(jīng)過幾年的實(shí)踐運(yùn)行，如何保障參保人員的基本醫(yī)療水平、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長、使有限的醫(yī)療基金發(fā)揮最合理的使用效果，成為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部門最為關(guān)心的問題。筆者認(rèn)為，做好這個(gè)問題的關(guān)鍵在于醫(yī)療行為的管理。醫(yī)療行為包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從醫(yī)行為、參保職工的就醫(yī)行為以及參保單位的參保行為等。醫(yī)療行為的管理要雙管齊下，既要有完善的制度，又要有有效地監(jiān)督。
完善管理制度，主要是建立健全制約機(jī)制，包括對(duì)上述三方面的制約機(jī)制。有了機(jī)制，對(duì)醫(yī)療行為各方的管理才能有章可循，有法可依。但是，上有政策，下有對(duì)策；道高一尺，魔高一丈。政策的執(zhí)行離不開具體操作，在具體操作中會(huì)出現(xiàn)一些違規(guī)現(xiàn)象，如何避免違規(guī)現(xiàn)象，做到有章必循，有法必依，則必須建立有效地監(jiān)督機(jī)制。
一、充分運(yùn)用現(xiàn)有行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的有效手段，完善對(duì)各方的制約機(jī)制
(一）建立健全對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制
參?；颊呔歪t(yī)，屬于一種特殊的消費(fèi)形式。患者在接受醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過程中，能夠自由選擇的余地非常小。因此可以說，控制醫(yī)療費(fèi)用的主動(dòng)權(quán)掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中。當(dāng)前，國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖已有所動(dòng)作，但由于該行業(yè)多年沉淀的弊病，此項(xiàng)改革難以在短期內(nèi)取得立竿見影的成效。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的特殊地位，必須要求在目前國家配套政策還未完善的前提下，運(yùn)用對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)改革提供一個(gè)規(guī)范有序的運(yùn)行空間。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約機(jī)制建設(shè)，重點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾方面：
1．引入競爭機(jī)制，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入
把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策規(guī)定條件作為基本準(zhǔn)入條件，同時(shí)考核其醫(yī)療服務(wù)態(tài)度與診治質(zhì)量，參考其考評(píng)指標(biāo)，從中擇優(yōu)準(zhǔn)入或擇劣淘汰。定點(diǎn)的選定不能僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)證書與資質(zhì)上。要定期與不定期結(jié)合考核，對(duì)發(fā)生有嚴(yán)重違規(guī)行為并已經(jīng)取得資格認(rèn)定的醫(yī)院與藥店，也要堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格。
2．實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要直接控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍與水平，對(duì)未列入基本醫(yī)療目錄的服務(wù)項(xiàng)目與藥品，醫(yī)保基金不予支付。另外，對(duì)少數(shù)醫(yī)療服務(wù)人員通過“偷梁換柱”等途徑，變其他額外服務(wù)項(xiàng)目為合理服務(wù)項(xiàng)目的行為要堅(jiān)決予以打擊。以有效地遏止醫(yī)療服務(wù)的過度供給。
3．實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品統(tǒng)一定價(jià)制度
我們防止醫(yī)療服務(wù)的過度市場(chǎng)化，必須讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定，而不能根據(jù)供需由市場(chǎng)自然形成。當(dāng)前市場(chǎng)上的種種引導(dǎo)醫(yī)院重檢查、重設(shè)備，那種“吃檢查、吃藥品”的價(jià)格制度，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)的重要誘因。因此，政府必須高度重視改革醫(yī)療價(jià)格體系，努力加快價(jià)格結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐，逐步將體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)水平的基礎(chǔ)項(xiàng)目價(jià)格提高，把大型設(shè)備檢查的價(jià)格降低。
4．實(shí)行住院費(fèi)用定額結(jié)算制度
對(duì)大多數(shù)普通的住院患者實(shí)行費(fèi)用定額結(jié)算制度，是控制住院費(fèi)用的最為直接且有效的途徑。具體執(zhí)行時(shí)，通常以上年度實(shí)際發(fā)生的平均住院天數(shù)以及日均費(fèi)用為基數(shù)，綜合考慮該地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩胶馀c醫(yī)院對(duì)設(shè)備、技術(shù)的更新應(yīng)用等情況，確定住院定額標(biāo)準(zhǔn)。并以此作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算住院費(fèi)用的主要依據(jù)。
5．實(shí)行對(duì)醫(yī)療行為的考核評(píng)議制度
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的門診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等情況在年終進(jìn)行綜合考核評(píng)議，并將考核評(píng)議結(jié)果與下年度的費(fèi)用結(jié)算掛鉤，同時(shí)按得分高低，實(shí)行年終一次獎(jiǎng)懲制度，從而達(dá)到督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。
（二）建立健全對(duì)參保人員的制約機(jī)制
“利益”原則告訴我們，一種個(gè)人不承擔(dān)或只承擔(dān)極小部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任的醫(yī)療制度，是無法在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下正常運(yùn)轉(zhuǎn)的。因此，在現(xiàn)行制度中，應(yīng)該把強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)意識(shí)作為一個(gè)重要問題對(duì)待，并以此為基礎(chǔ)，建立一個(gè)強(qiáng)有力的個(gè)人制約機(jī)制，最終促使參保對(duì)象擠占統(tǒng)籌基金。
1．建立個(gè)人賬戶積累機(jī)制
個(gè)人賬戶資金主要用于門診就醫(yī)消費(fèi)，隨著時(shí)間的推移，賬戶積累越來越多。且大多數(shù)地方在改革前幾年均實(shí)行賬戶資金鋪底，標(biāo)準(zhǔn)為本人一個(gè)月的平均工資。賬戶積累滾存結(jié)轉(zhuǎn)，歸參保個(gè)人所有。賬戶金額多了，宣傳教育工作要跟上：建立個(gè)人賬戶的主要目的之一，在沒病的時(shí)候?yàn)橛胁∽龊觅M(fèi)用積累，在年輕時(shí)為年老做好費(fèi)用積累，在企業(yè)效益好的時(shí)候?yàn)樾б娌顣r(shí)做好費(fèi)用積累。眼光要放遠(yuǎn)，這是一個(gè)既關(guān)系到參保個(gè)人利益，又關(guān)系到賬戶機(jī)制長遠(yuǎn)發(fā)展的問題。
2建立個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制
參保個(gè)人所要承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任主要體現(xiàn)在住院醫(yī)療費(fèi)中。此時(shí)的個(gè)人責(zé)任制約機(jī)制表現(xiàn)為；通過個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例所造成的經(jīng)濟(jì)后果讓消費(fèi)者“慎重對(duì)待”。并以此做到自我約束統(tǒng)籌基金。
（三）建立健全對(duì)參保單位的制約機(jī)制
醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，雖然參保單位在職工醫(yī)療管理方面職能有所弱化，但醫(yī)療保險(xiǎn)改革的最終成敗與其也是休戚相關(guān)的。因此，各參保單位仍要采取積極的態(tài)度，支持各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革政策的落實(shí)。
1．在繳費(fèi)方面，必須報(bào)全、報(bào)實(shí)單位全體參保職工的繳費(fèi)基數(shù)
繳費(fèi)基數(shù)不但關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡大局，又關(guān)系到劃入職工個(gè)人賬戶資金的來源，直接影響職工的切身利益。所以，參保單位必須按照國家規(guī)定的工資總額統(tǒng)計(jì)落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)，并按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2．參保單位要配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)參保職工的年齡結(jié)構(gòu)
在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中，職工的年齡不僅是建立個(gè)人賬戶的依據(jù)，也是享受住院待遇的依據(jù)，因此單位應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地認(rèn)真填報(bào)。
二、建立切實(shí)有效地監(jiān)督機(jī)制，保障與促進(jìn)制度的落實(shí)
1．運(yùn)用計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督與現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相結(jié)合的管理手段
當(dāng)今已經(jīng)進(jìn)入信息化社會(huì)，醫(yī)療管理也要有高效及時(shí)的信息保證?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與監(jiān)督只是一方面，管理人員的有限監(jiān)督不可能達(dá)到面面俱到。必須建立管理信息系統(tǒng)，及時(shí)準(zhǔn)確的反映參保人員就醫(yī)信息與參保信息，保證醫(yī)療信息的及時(shí)對(duì)稱性。要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)管理優(yōu)勢(shì)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員通過網(wǎng)絡(luò)信息監(jiān)控醫(yī)療行為，發(fā)現(xiàn)問題重點(diǎn)有針對(duì)性地調(diào)查，事半功倍，即建立起高效便捷的監(jiān)督機(jī)制。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查除經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員外，還要發(fā)揮群眾的力量，聘請(qǐng)一部分義務(wù)監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)可及時(shí)通知主管部門。
2．“事”前監(jiān)督與“事”后審核相結(jié)合
這里的“事”是指醫(yī)療行為，既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，又包括參保人員的醫(yī)療行為。主要目的都是為了控制過度消費(fèi)。目前，很多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還不同程度的帶有重事后經(jīng)事前的思想，把管理的重點(diǎn)著眼于費(fèi)用審核。這樣做既不利于費(fèi)用的控制，又容易引發(fā)結(jié)算時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的爭議。且由于醫(yī)療消費(fèi)中醫(yī)院的主導(dǎo)作用，參保患者對(duì)診治方案基本是無條件接受，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便于附帶一些不必要的治療手段。既加大了統(tǒng)籌支出，又加重了參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)。如果在“事前”能夠做好監(jiān)督與預(yù)防，在大額費(fèi)用行為發(fā)生前做到預(yù)先審核，能有較好地控制這種現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療基金與參保個(gè)人均有利。
3．健全對(duì)違規(guī)行為的嚴(yán)格處罰制度
第9篇：醫(yī)保定點(diǎn)門診管理制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)控制度 體系建設(shè)
2010年10月28日頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。2012年，我國全民醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理難度也在加大。我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處于發(fā)展的初級(jí)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設(shè)仍需不斷地加強(qiáng)和提高，以適應(yīng)切實(shí)（醫(yī)保）保險(xiǎn)基金完整與安全運(yùn)行的需要。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作特點(diǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)
內(nèi)部控制是防范風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制，是以風(fēng)險(xiǎn)的存在的為前提，以待構(gòu)建機(jī)構(gòu)的具體情況為基礎(chǔ)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，推動(dòng)構(gòu)建完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制必須先認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的具體特點(diǎn)，及其滋生的各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。
與其他社會(huì)事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點(diǎn)；
一是周期超長。就單體業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時(shí)間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)特點(diǎn)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的長期性和持久性，任何時(shí)候都不能松懈，嚴(yán)禁因麻木而出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)事件。
二是服務(wù)對(duì)象范圍廣泛。在理論上說其服務(wù)對(duì)象應(yīng)該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實(shí)現(xiàn)實(shí)際上就是將服務(wù)對(duì)象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個(gè)特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員對(duì)任何參加醫(yī)療保險(xiǎn)的自然人都要一視同仁，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供的資源應(yīng)該相對(duì)均衡，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽，絕對(duì)避免厚此薄彼造成的管理風(fēng)險(xiǎn)及道德風(fēng)險(xiǎn)事件。
三是社會(huì)影響大。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到每一個(gè)自然人的健康問題，相關(guān)信息記錄缺失及泄露風(fēng)險(xiǎn)容易引起社會(huì)的廣泛關(guān)注和震動(dòng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會(huì)的穩(wěn)定。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險(xiǎn)無小事的意識(shí)，要強(qiáng)化工作審慎，避免因個(gè)人失誤導(dǎo)致環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)及聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)事件。
四是保密度及安全級(jí)別等方面比較高。如上前兩個(gè)特點(diǎn)基本上決定了這項(xiàng)工作的復(fù)雜性和繁瑣性，即在工作實(shí)務(wù)層面的工作量超大，第三個(gè)特點(diǎn)又決定了其對(duì)保密度及安全級(jí)別等方面要求比較高。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德，避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導(dǎo)致操作風(fēng)險(xiǎn)及信息管理風(fēng)險(xiǎn)事件。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容
基于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的如上特點(diǎn)及其可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，再結(jié)合機(jī)關(guān)單位運(yùn)行的一般規(guī)律，應(yīng)該主要從業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個(gè)方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。
首先，強(qiáng)化流程控制規(guī)避各種操作風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，應(yīng)該重點(diǎn)做到流程暢通、關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)格把關(guān)及授權(quán)得當(dāng)三方面。在流程暢通方面，要根據(jù)具體經(jīng)辦實(shí)務(wù)的要求形成復(fù)雜但有序的業(yè)務(wù)管理規(guī)程，為具體流程推進(jìn)提供制度依據(jù)；在關(guān)鍵點(diǎn)把關(guān)方面，要設(shè)置關(guān)鍵崗位嚴(yán)格審查相關(guān)憑證報(bào)表等資料的真實(shí)性和可信度，避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風(fēng)險(xiǎn)；在授權(quán)方面，要明確厘定各崗位的權(quán)限，并在具體實(shí)務(wù)中嚴(yán)格推行，避免授權(quán)失當(dāng)或超越授權(quán)行為的風(fēng)險(xiǎn)事件。
其次，強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制規(guī)避各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，一要形成科學(xué)的財(cái)務(wù)管理理念，在嚴(yán)密會(huì)計(jì)控制強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大財(cái)務(wù)管理的廣度和深度，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的管理技巧，不斷提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量；二要注意借信息化建設(shè)之東風(fēng)強(qiáng)化實(shí)施積極有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理，借力信息化建設(shè)構(gòu)建高效完善的財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制機(jī)制，為財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件，避免因過多的個(gè)人主觀參與產(chǎn)生的系列財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。
再次，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)建制及團(tuán)隊(duì)建設(shè)規(guī)避不作為風(fēng)險(xiǎn)。每財(cái)年年底，應(yīng)該對(duì)下一個(gè)財(cái)年的具體工作進(jìn)行充分調(diào)研，對(duì)預(yù)期的工作量進(jìn)行初步估量，考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量，據(jù)此適當(dāng)調(diào)整機(jī)構(gòu)建制，優(yōu)惠資源分配；同時(shí)，根據(jù)具體工作的需要，注意開展后續(xù)教育工作，引進(jìn)高素質(zhì)及勝任能力的人才，提升團(tuán)隊(duì)整體的戰(zhàn)斗力。另外，還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育，確保機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，避免因不作為而產(chǎn)生的系列風(fēng)險(xiǎn)事件。
第四，強(qiáng)化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風(fēng)險(xiǎn)。在構(gòu)建強(qiáng)化信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制方面，一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設(shè)的范圍，最好能在省內(nèi)或國內(nèi)保持統(tǒng)一；二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動(dòng)化的優(yōu)勢(shì)，盡量減少操作過程的人為因素；三要強(qiáng)化對(duì)數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動(dòng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)信息變異或泄露風(fēng)險(xiǎn)；四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段，厘定并貫
網(wǎng)絡(luò)安全制度體系，絕對(duì)確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關(guān)部門設(shè)置充分權(quán)限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。
如上是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，但并非內(nèi)容的全部，更不是各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方的具體情況，探索獨(dú)具地方特色的新思路。
三、漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心推進(jìn)內(nèi)部控制制度體系的新思路
漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立于2000年4月，制度建立時(shí)實(shí)行縣（市）級(jí)統(tǒng)籌， 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，初步探索推進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個(gè)過程中，第一部分所言的系列風(fēng)險(xiǎn)因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下，漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時(shí)，根據(jù)地方的具體情況，探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個(gè)統(tǒng)一的新思路。
首先，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為改變市級(jí)統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）醫(yī)保政策不一致、業(yè)務(wù)操作不規(guī)范的狀況，市級(jí)統(tǒng)籌后，梳理分析各項(xiàng)經(jīng)辦職責(zé)，照權(quán)責(zé)一致、權(quán)力制約的原則對(duì)崗位設(shè)置崗位分工進(jìn)行優(yōu)化，建立較完備的崗位責(zé)任體系。首先，按照有關(guān)文件規(guī)定，厘清經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)職權(quán)，明確經(jīng)辦范圍；其次，明確崗位職責(zé)，優(yōu)化崗位分工；第三，明確操作規(guī)范，嚴(yán)格經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)；第四，明確歸檔材料，強(qiáng)化檔案管理，通過以上措施力爭實(shí)現(xiàn)權(quán)力、崗位、責(zé)任、程序的有機(jī)結(jié)合。
其次，統(tǒng)一待遇水平，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管控，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）參保人員的個(gè)人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式，改為由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃撥，做實(shí)個(gè)人賬戶；參保人員門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用在全市范圍內(nèi)實(shí)行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員，提升服務(wù)水平；針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)增長過快帶來無序競爭、導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲞^快上揚(yáng)的現(xiàn)象，研究制定全市醫(yī)保定點(diǎn)單位審批規(guī)劃和管理方案；完善稽核軟件系統(tǒng)，稽核巡查雙措并舉，開展醫(yī)療專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)醫(yī)療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費(fèi)為主體，輔以按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式。
再次，統(tǒng)一基金管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實(shí)行“核定收入任務(wù)、收支全額繳撥、基金短收自負(fù)、超收適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)”的財(cái)務(wù)管理體制。全市醫(yī)保費(fèi)實(shí)行稅務(wù)統(tǒng)一代征，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理辦法。嚴(yán)格按照國家法律、法規(guī)、政策和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，建立全市統(tǒng)一的會(huì)計(jì)操作規(guī)程，對(duì)賬務(wù)處理的全過程實(shí)施監(jiān)督。以市級(jí)為單位建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金長效平穩(wěn)機(jī)制。
最后，統(tǒng)一信息管理，提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項(xiàng)業(yè)務(wù)要求高，程序性強(qiáng)的工作。市級(jí)統(tǒng)籌后，漳州市依托信息系統(tǒng)平臺(tái)，充分運(yùn)用信息化資源，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程，建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，強(qiáng)化內(nèi)部制約和監(jiān)督，大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作效率，減少差錯(cuò)率，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，著力提升經(jīng)辦管理水平。
目前，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)部控制建設(shè)還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內(nèi)控制度建設(shè)是一個(gè)長期的過程，持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設(shè)將有助于提高經(jīng)辦管理效率，提升服務(wù)質(zhì)量，確保國家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹執(zhí)行，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。
（作者單位：漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）
參考文獻(xiàn)：
[1] 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.
