醫(yī)保管理細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

蘭州三毛實業(yè)股份有限公司(簡稱三毛公司)狀告香港佛肯國際集團(tuán)有限公司(簡稱佛肯公司)、香港上海匯豐銀行深圳分行(簡稱深圳分行)信用證欺詐案。

2004年下半年，三毛公司與佛肯公司一共簽訂了15份采購合同，約定由佛肯公司向三毛公司一共出口價值達(dá)821萬余美元的面料輔料，付款方式為120天遠(yuǎn)期信用證。合同簽訂后，三毛公司依約于2004年7月30日至10月20日向工行蘭州匯通支行等處申請開出受益人為佛肯公司的15張遠(yuǎn)期不可撤銷信用證，總金額為821萬余美元，并支付開證申請等費用11，3萬元人民幣，信用證對貨物裝運時間和付款日期都作了規(guī)定?？墒?，合同簽訂后，佛肯公司沒有按照合同約定向三毛公司提供貨物。

2005年初，三毛公司將佛肯公司、深圳分行以信用證欺詐為由到蘭州市中級人民法院，請求法院確認(rèn)該涉案的采購貿(mào)易合同及海運單據(jù)無效，撤銷三毛公司向有關(guān)銀行申請開出的受益人為佛肯公司的信用證，并賠償有關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。此案的關(guān)鍵在于議付行對外承兌在開證申請人發(fā)現(xiàn)該存在欺詐之前。此時開證申請人才向法院申請止付令，申請止付保全。審判結(jié)果：不可止付。

善意第三方的涵義是指第三方(對受益人或其他第三人的欺詐行為不知情)誠信的參與信用證交易，并期待從開證行處得到補償，具體而言主要包括兩種情形：第一，不管受益人是否為欺詐的當(dāng)事人或知情，某個第三人例如承運人實施了欺詐行為，而其他第三方如議付行在未發(fā)現(xiàn)有任何欺詐情況下誠信地給付了對價，取得單據(jù)，并向開證行提示，要求付款；第二，受益人實施欺詐行為后，將該單據(jù)轉(zhuǎn)讓給第三方(如向議付行議付)，該第三方未發(fā)現(xiàn)也不應(yīng)發(fā)現(xiàn)存在欺詐情形下誠信地給付了對價，獲得了單據(jù)，并向開證行作付款提示。

善意第三方完全有別于惡意欺詐者，其地位完全不同于受益人，他們不是基于對出票人的信任而是基于對開證行在信用證中的對付保證的信任才進(jìn)行議付或受讓的，他并不擔(dān)保匯票及所附單據(jù)的真實性。況且他對出票人的欺詐行為并不知情，也不能說他們負(fù)有疏忽責(zé)任。也就是說，他們是在完全不知情的情況下進(jìn)行了議付或受讓的，即該第三方的行為是善意的行為。

依據(jù)善意第三方的涵義可知，議付行(深圳分行)對受益人(佛肯公司)的欺詐行為豪無所知，也沒有事實表明深圳分行參與了欺詐，深圳分行已經(jīng)對該信用證在有效期內(nèi)進(jìn)行了議付，己成為善意第三方。作為善意第三方的深圳分行對受益人(佛肯公司)的欺詐行為在不知情的情況下，誠信的進(jìn)行了對外承兌，并且基于對開證行(蘭州匯通支行)在信用證中的對付保證的信任才進(jìn)行議付或受讓的，深圳分行并不擔(dān)保匯票及所附單據(jù)的真實性，止付令將造成開證行(蘭州匯通支行)名譽受損，而且一旦在境外遭到，將肯定敗訴。

以上案例可以清楚看到信用證欺詐例外豁免條款對善意第三方的保護(hù)。最高人民法院從1989年6月的《全國沿海地區(qū)涉外、涉港澳經(jīng)濟(jì)審判工作座談會紀(jì)要》、1997年院長講話、2003年鋼材案、直到2006年1月1日起開始實施的《最高人民法院關(guān)于審理信用證糾紛案件若干問題的規(guī)定》，一直保持正確態(tài)度――保護(hù)信用證善意第三方。

二、保護(hù)信用證善意第三方的理論依據(jù)

(一)《UCP600》的相關(guān)規(guī)定

雖然《UCP600》對信用證欺詐和信用證欺詐的救濟(jì)沒有相關(guān)規(guī)定，但《UCP600》第7條和第8規(guī)定：指定銀行承付或議付相符交單并將單據(jù)轉(zhuǎn)給開證行／保兌行之后，開證行／保兌行即承擔(dān)償付該指定銀行的責(zé)任。對承兌或延期付款信用證下相符交單金額的償付應(yīng)在到期日辦理，無論指定銀行是否在到期日之前預(yù)付或購買了單據(jù)，開證行償付指定銀行的責(zé)任獨立于開證行對受益人的責(zé)任?！禪CP600》第2條規(guī)定，指定銀行是指信用證可在其處兌用的銀行，如信用證可在任一銀行兌用，則任何銀行均為指定銀行。該指定銀行的解釋與善意第三方的內(nèi)涵相同，說明《UCP600》對善意的第三方具有保護(hù)性。

(二)中國的司法解釋

1995年以來，信用證糾紛案件逐漸增多，最高法院民事四庭從2001年著手制定有關(guān)信用證糾紛案件的司法解釋工作，2002年形成初稿，歷經(jīng)8次修改，于2005年10月24日經(jīng)中華人民共和國最高人民法院第1368次會議審議通過《最高人民法院關(guān)于審理信用證糾紛案件若干問題的規(guī)定》(法釋[2005]13號，以下簡稱《規(guī)定》)。公布于2006年1月1日起開始實施。這是我國信用證領(lǐng)域最新的一項司法進(jìn)展，在國內(nèi)外引起了廣泛關(guān)注?！兑?guī)定》是近年來審判信用證糾紛案件實踐經(jīng)驗的總結(jié)。保護(hù)信用證善意第三方是《規(guī)定》的重要內(nèi)容。保護(hù)善意第三方是信用證欺詐例外豁免原則的理論基礎(chǔ)。信用證欺詐例外豁免原則也稱信用證欺詐例外的例外原則，是指即使存在信用證欺詐，但由于開證行或者其指定人、授權(quán)人已經(jīng)對外付款或者基于票據(jù)上的法律關(guān)系將來必須對外付款，這種情形下，就不能再遵循“信用證欺詐例外”的原則，不能再通過司法手段干預(yù)信用證項下的付款行為。

適用信用證欺詐例外的豁免原則必須具備的條件是：第一，該第三方必須支付了對價。第二，該第三方必須要有開證行的授權(quán)去兌付或議付，或以自己的名義提交單據(jù)索款。第三，該第三方必須在上述開證行的授權(quán)范圍內(nèi)行事。第四，該第三方的行為必須是善意的。

中國《票據(jù)法》第十三條明確規(guī)定：“票據(jù)債務(wù)人可以對不履行約定義務(wù)的，與自己有直接債權(quán)債務(wù)關(guān)系的持票人進(jìn)行抗辯，票據(jù)債務(wù)人不得以自己與出票人或者持票人的前手之間的抗辯事由，對抗票據(jù)的持有人?！边@是保護(hù)善意第三方的法律依據(jù)。另外信用證止付是通過阻止欺詐者獲取非法利益，實現(xiàn)對善意者的保護(hù)包括對善意第三方的利益保護(hù)，也是信用證止付宗旨所要求的。必須依法排除有善意第三方主張權(quán)利，才能禁止支付信用證項下的款項。

(三)英美法系的規(guī)定

善意第三方不受欺詐例外影響這一總體原則已為英美法所確認(rèn)。以《美國統(tǒng)一商法典》為例，該法規(guī)定在以下情況下，無論是否存在欺詐，開證行都必須付款：第一，要求兌付交單的人是開證行的被指定人，該人善意的付出了對價且未被通知單據(jù)存在偽造或欺詐；第二，該人是保兌行，而該保兌行己善意的根據(jù)保兌義務(wù)履行了保兌；第三，該人是信用證項下開立匯票的正當(dāng)持票人，而該匯票已經(jīng)經(jīng)過開證人或一個被指定銀行的承兌；第四，該人是負(fù)有延期付款義務(wù)的開證人或被指定人的受讓人，該信用證權(quán)益的受讓人在開證人或被指定人的付款義務(wù)發(fā)生后支付了對價從而獲

得了單據(jù)且沒有得到有關(guān)單據(jù)是偽造的或單據(jù)實質(zhì)上是欺詐的事實的通知。在美國SZTEJN案中，Shientag就曾指出，如果作付款提示的是在不知情情況下買入單據(jù)的善意持票人，則即使存在事實上的欺詐，開證行也應(yīng)按信用證的約定條件予以兌付，英國1975年的Discount Record Ltd.V.Barc-lays Bank Int.Ltd,案也表明欺詐例外不能用以對抗善意第三方，而只能對抗有欺詐行為的受益人或其人。并指出受益人惡意形式(bad-faithaction)的風(fēng)險應(yīng)由選擇了受益人的申請人而不是無辜的第三方來承擔(dān)。至于某個第三方的欺詐風(fēng)險，同樣不應(yīng)由善意的其他第三方來承擔(dān)。

善意第三方參與信用證交易完全是服務(wù)于便利和促成交易完成的需要。只要他們在信用證交易中不存在任何過錯，自然不能剝奪他們從開證行處獲得補償?shù)臋?quán)利。如果善意第三方的正當(dāng)權(quán)益都得不到保障，他們就不愿意涉足信用證交易，這必然導(dǎo)致信用證機(jī)制的鏈條斷裂，信用證制度的經(jīng)濟(jì)價值也將喪失殆盡。因此基于商業(yè)利益以及信用證交易當(dāng)事人的真是意圖得以實現(xiàn)的考慮，也應(yīng)保護(hù)善意第三方，即在善意第三人向開證行提示付款時，即使存在欺詐，也不得以欺詐例外為由對抗善意第三方，

信用證欺詐例外豁免原則(也稱信用證欺詐例外的例外原則)是指即使存在信用證欺詐，但由于開證行或者其指定人、授權(quán)人已經(jīng)對外付款或者基于票據(jù)上的法律關(guān)系將來必須對外付款，這種情形下，就不能再遵循“信用證欺詐例外”的原則，不能再通過司法手段干預(yù)信用證項下的付款行為。

三、發(fā)生信用證欺詐案時各方相關(guān)利益分析

(一)善意第三方的地位

議付行(深圳分行)是信用證交易中的善意第三方，當(dāng)深圳分行向開證行(蘭州匯通支行)寄單索償時，蘭州匯通支行不能以“欺詐例外”原則進(jìn)行抗辯。如果蘭州匯通支行拒不履行付款責(zé)任，深圳分行可以向蘭州匯通支行拒理力爭，直至訴諸法律。

(二)開證行的地往

1、受益人(佛肯公司)憑單證相符單據(jù)向開證行(蘭州匯通支行)索償時，依據(jù)“欺詐例外”原則，蘭州匯通支行可以憑止付令對佛肯公司拒付。佛肯公司不能以“信用證獨立性”為由向蘭州匯通支行提出抗辯。

2、善意第三方(深圳分行)向開證行(蘭州匯通支行)索償時，依據(jù)“欺詐例外豁免”原則，蘭州匯通支行不能對外拒付。但如果在付款前收到了當(dāng)?shù)胤ㄔ汉灠l(fā)的止付令，開證行(蘭州匯通支行)只能遵守。不過在這種情況下，法院簽發(fā)下達(dá)止付令屬執(zhí)法不當(dāng)，開證行(蘭州匯通支行)應(yīng)向法院拒理力爭，一旦法院止付令撤銷應(yīng)立即履行付款責(zé)任，否則將面臨善意第三方(深圳分行)的。

(三)開證申請人的地位

1　如果信用證交易中未出現(xiàn)善意第三方(深圳分行)，開證申請人(三毛公司)可申請當(dāng)?shù)胤ㄔ合蜷_證行(蘭州匯通支行)下達(dá)止付令。但三毛公司必須向法院提交存在欺詐的證據(jù)并滿足其它規(guī)定的條件。

2　如果信用證交易中已存在善意第三方(深圳分行)，依據(jù)“欺詐例外豁免”原則，開證申請人(三毛公司)不應(yīng)要求開證行(蘭州匯通支行)對外止付，也不應(yīng)申請法院向蘭州匯通支行簽發(fā)止付令。從各國司法實踐看，法院在這種情況下簽發(fā)止付令往往難以阻止開證行的付款行為。因為，善意第三方往往可以通過直接開證行或其分支機(jī)構(gòu)而獲得償付，由此產(chǎn)生的費用最終也要由開證申請人承擔(dān)。

(四)法院的地位

第2篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)，實現(xiàn)全程、實時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，這些都將是定點醫(yī)院面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。定點醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參保患者滿意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意，最終達(dá)到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進(jìn)行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)到現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式，為實施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強(qiáng)有力的保證。

我院探索建立的院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫(yī)保政策與醫(yī)保患者及家屬進(jìn)行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)?？频闹笇?dǎo)下解決醫(yī)保政策實施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補貼作為激勵。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。

現(xiàn)在院長負(fù)責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進(jìn)行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保科作為職能部門起著上傳下達(dá)，制定政策及標(biāo)準(zhǔn)、組織實施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理指標(biāo)

我院為確保醫(yī)保政策的正確實施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理。建立指標(biāo)體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標(biāo)和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進(jìn)和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標(biāo)體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強(qiáng)；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M管理六項指標(biāo)共46條細(xì)則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各專科的實際情況，確定各專科定額費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標(biāo)之一。

3全程、實時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)?？茖Ｈ素?fù)責(zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)保科的工作人員通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進(jìn)行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負(fù)責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。

4．2分析結(jié)果，制定改進(jìn)辦法和措施

每月匯總?cè)骸㈤T診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣

第3篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

成都市市、縣兩級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《規(guī)定》的要求，通過制定業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理工作方案、檔案管理實施辦法、實施細(xì)則等措施，不僅將社會保險業(yè)務(wù)檔案的規(guī)范化管理工作納入了年度工作計劃和發(fā)展規(guī)劃之中，而且納入了目標(biāo)管理。市、縣兩級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還成立了由局領(lǐng)導(dǎo)為組長、相關(guān)處（科）室負(fù)責(zé)人為成員的業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織單位社會保險業(yè)務(wù)檔案的規(guī)范化管理工作。根據(jù)工作方案和管理辦法，結(jié)合社會保險業(yè)務(wù)檔案工作實際，各單位都配備了政治可靠、忠于職守、熟悉業(yè)務(wù)、相對穩(wěn)定、文化水平高（大專以上學(xué)歷）的專兼職檔案管理人員，建立了檔案管理網(wǎng)絡(luò)和業(yè)務(wù)檔案工作流程，明確了分管領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)檔案人員的崗位職責(zé)，并將業(yè)務(wù)檔案工作列入社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作程序，與業(yè)務(wù)工作同布置、同落實。在實際工作中，則由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任和專職檔案管理人員對各處（科）室業(yè)務(wù)檔案工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，各處（科）室兼職檔案管理員負(fù)責(zé)對本部門形成的業(yè)務(wù)檔案材料進(jìn)行收集、整理。此外，成都市檔案局、市社保局、市醫(yī)保局聯(lián)合成立了社會保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理驗收工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由雙方領(lǐng)導(dǎo)為組長，相關(guān)處室負(fù)責(zé)人為成員，指導(dǎo)開展全市社會保險業(yè)務(wù)檔案規(guī)范化管理工作。

二、以制度建設(shè)促進(jìn)社會保險業(yè)務(wù)檔案的設(shè)施建設(shè)

成都市根據(jù)《規(guī)定》的要求，結(jié)合社會保險業(yè)務(wù)檔案收集、整理、保管和利用等工作的需要，近年來加大了對社會保險業(yè)務(wù)檔案設(shè)備設(shè)施的投入，為業(yè)務(wù)檔案的安全管理提供了良好的條件。在檔案用房配置上，市社保局業(yè)務(wù)檔案庫房250余平方米，做到了檔案庫房、檔案查閱室和辦公室三分開。大多數(shù)縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案庫房也達(dá)到了40平方米/萬卷的標(biāo)準(zhǔn)，能夠容納近期應(yīng)接收的社會保險業(yè)務(wù)檔案。其中，龍泉驛區(qū)人社局建立了檔案管理中心，集中統(tǒng)一管理社會保險業(yè)務(wù)檔案，中心建筑面積達(dá)400余平方米，除做到“三室分開”外，還設(shè)置了檔案整理等業(yè)務(wù)用房。在檔案設(shè)備設(shè)施配置上，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均配備了符合國家要求的檔案柜（架）和檔案裝具，并按照檔案安全管理的“九防”要求，配備了溫濕度計、空調(diào)、除濕機(jī)、滅火器、防盜門窗等設(shè)備設(shè)施；配備了計算機(jī)、打印機(jī)、刻錄機(jī)、復(fù)印機(jī)、掃描儀等現(xiàn)代化辦公設(shè)備。這些設(shè)備和設(shè)施，從物質(zhì)上確保了社會保險業(yè)務(wù)檔案的安全保管和有效利用。

三、以制度建設(shè)促進(jìn)社會保險業(yè)務(wù)檔案的業(yè)務(wù)建設(shè)

為提升社會保險業(yè)務(wù)檔案管理的專業(yè)化水平，成都市本著對歷史負(fù)責(zé)，為現(xiàn)實服務(wù)的宗旨，按照《規(guī)定》和四川省人社廳、四川省檔案局對社會保險業(yè)務(wù)檔案工作規(guī)范化建設(shè)的有關(guān)要求，市人社局和市檔案局聯(lián)合印發(fā)了《成都市〈社會保險業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定（試行）〉實施細(xì)則》，要求市、縣兩級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過建立社會保險業(yè)務(wù)檔案收集、整理、保管、保密、統(tǒng)計、鑒定、銷毀、移交等制度，加強(qiáng)社會保險業(yè)務(wù)檔案管理業(yè)務(wù)建設(shè)工作。在收集方面，該《實施細(xì)則》要求各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對各種門類、載體檔案和相關(guān)資料進(jìn)行收集，確保各種業(yè)務(wù)檔案材料歸檔及時、完整。在整理方面，按照《實施細(xì)則》的要求，全市統(tǒng)一制定了社會保險業(yè)務(wù)檔案分類整理工作方案和具有操作性的整理流程，并通過市、縣兩級檔案行政管理部門加強(qiáng)督促指導(dǎo)，嚴(yán)把業(yè)務(wù)檔案整理質(zhì)量關(guān)。在保管方面，《實施細(xì)則》要求全市各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各門類、載體業(yè)務(wù)檔案材料進(jìn)行集中統(tǒng)一管理，除了按照保管期限、年度、類別排列外，還要做到業(yè)務(wù)檔案存放位置的指引標(biāo)識清楚。同時，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檔案管理人員還須定期對業(yè)務(wù)檔案的保管情況進(jìn)行檢查，確保檔案的規(guī)范、安全管理。

四、以制度建設(shè)促進(jìn)社會保險業(yè)務(wù)檔案的利用服務(wù)

為方便群眾查閱利用社會保險業(yè)務(wù)檔案，成都市市、縣兩級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《規(guī)定》的要求，修訂完善了社會保險業(yè)務(wù)檔案查閱利用制度。目前，全市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已全部使用統(tǒng)一的文檔一體化管理系統(tǒng)對社會保險業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行管理，都建立了業(yè)務(wù)檔案目錄數(shù)據(jù)庫，編制了規(guī)范的業(yè)務(wù)檔案檢索工具，實現(xiàn)了快速、準(zhǔn)確查閱業(yè)務(wù)檔案的目的。成都市人社局還開通了社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上經(jīng)辦系統(tǒng)，參保單位和個人不僅可以在網(wǎng)上辦理參保登記、信息變更、網(wǎng)銀繳費等業(yè)務(wù)，還可以查詢社保信息、歷年繳費標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)辦理情況等。

五、以制度建設(shè)促進(jìn)社會保險業(yè)務(wù)檔案的問題整改

第4篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系 

隨著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。 

1 當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系 

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。 

2 醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系 

提出了新的要求醫(yī)保對醫(yī)院的信息系統(tǒng)（his）建設(shè)提出了很高的要求，醫(yī)保實施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了ic卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有ic卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計算機(jī)收費的操作人員。目前，全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實時聯(lián)網(wǎng)的收費系統(tǒng)，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機(jī)處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實時網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險度極高，尤其是大型城市。ic卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互聯(lián)有一個十分突出的技術(shù)問題，就是ic卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)和ic卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細(xì)目。病人在住院處建立計算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機(jī)，由計算機(jī)系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機(jī)結(jié)算并打印費用細(xì)目?；颊叱仲M用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準(zhǔn)確及時，同時強(qiáng)化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。 

第5篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

關(guān)鍵詞：數(shù)字化校園；醫(yī)保信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)庫

中圖分類號：TP319文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-7800（2012）010-0085-02

基金項目：湖北省教育廳重點科研項目（2009D003）

作者簡介：柳?。?980-），男，武漢船舶職業(yè)技術(shù)學(xué)院電氣與電子工程學(xué)院碩士研究生，研究方向為網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、WebGIS。

0引言

2009年，武漢市政府常務(wù)會通過了《關(guān)于武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》，當(dāng)年9月，大學(xué)生參加居民醫(yī)保工作啟動實施。在武漢市行政區(qū)域內(nèi)，各類全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

我院在校生有1.5萬余名學(xué)生都在此次參保范圍內(nèi)，目前我院醫(yī)務(wù)所主要還是采取通過人工開取單據(jù)的方式，而對于上萬余名學(xué)生醫(yī)保信息的管理則已無法應(yīng)對，我院大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的研發(fā)也迫在眉睫。為迎接醫(yī)療體制的改革，響應(yīng)國家醫(yī)療基層工作的號召，配合省政府教育廳的工作，我院申報了《高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)的研究與設(shè)計》項目，對現(xiàn)階段高職院校大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行研究與設(shè)計，通過信息化管理，我院醫(yī)務(wù)所可以方便地管理學(xué)院所有學(xué)生的各種醫(yī)療信息、醫(yī)保賬戶信息等，建立一個全面的智能化和信息化的大學(xué)生醫(yī)保管理系統(tǒng)，從而極大地提高工作效率。

1系統(tǒng)功能的研究

本項目以MicrosoftVisualStudio2005軟件開發(fā)平臺為基礎(chǔ)，基于.net框架，采用C#語言，依托sqlserver2005管理數(shù)據(jù)庫，形成C/S結(jié)構(gòu)的設(shè)計模式，大學(xué)生醫(yī)保信息系統(tǒng)主要由學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)、醫(yī)保賬戶管理子系統(tǒng)、醫(yī)保查詢信息子系統(tǒng)、醫(yī)療門診子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理子系統(tǒng)組成，如圖1所示。系統(tǒng)的各模塊在學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財務(wù)處、學(xué)工處等多個行政部門的配合下進(jìn)行學(xué)生的醫(yī)保信息管理。

（1）學(xué)生基本信息管理子系統(tǒng)。用于管理學(xué)生的基本學(xué)籍信息，通過身份證（ID）來識別學(xué)生的身份，判斷學(xué)生是否在籍、是否參保等。同時，通過嚴(yán)格審核學(xué)生是否因為學(xué)籍的變動來判斷其是否有參保資格等。

（2）學(xué)生醫(yī)保賬戶管理子系統(tǒng)。對于我院在校生，國家每年給予每人30元的醫(yī)保補助金，學(xué)生可以用此醫(yī)保補助金在學(xué)校醫(yī)務(wù)所進(jìn)行門診掛號和看病治療等。根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)政策，學(xué)生每次看病醫(yī)?？梢詧箐N70%，剩余費用自理，這些相關(guān)政策在醫(yī)保管理系統(tǒng)中都有所體現(xiàn)。另外，系統(tǒng)還設(shè)計了醫(yī)保賬單的打印功能，當(dāng)學(xué)生在看病診斷完成以后，系統(tǒng)直接打印本次看病的賬單明細(xì)。

（3）醫(yī)保查詢信息子系統(tǒng)。此模塊可以用于查詢學(xué)生醫(yī)保賬戶余額、參保的藥物、醫(yī)保服務(wù)項目等明細(xì)。通過此模塊的查詢，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中能及時掌握哪些藥品和醫(yī)療服務(wù)在參保范圍內(nèi)，從而進(jìn)一步方便了解整個診斷過程在各方面的細(xì)節(jié)。

（4）醫(yī)療門診子系統(tǒng)。學(xué)生在就診時，醫(yī)務(wù)所工作人員可以使用系統(tǒng)讀取學(xué)生的個人信息、以往醫(yī)療檔案、健康狀況等信息，還可以查詢相關(guān)醫(yī)保門診的服務(wù)項目和看病處方等。不僅如此，在醫(yī)療診斷過程中還可以將診斷內(nèi)容錄入到系統(tǒng)中進(jìn)行存檔。

（5）系統(tǒng)管理子系統(tǒng)。這個子系統(tǒng)主要是方便系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)賬戶管理，可以添加、刪除和修改相關(guān)賬號、密碼。另外，出于系統(tǒng)的安全性考慮，系統(tǒng)管理員可以對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行有計劃的備份，同時把相關(guān)操作寫到系統(tǒng)的操作日志里。

2系統(tǒng)的設(shè)計

2.1系統(tǒng)架構(gòu)

該系統(tǒng)使用SQLServer2005來管理后臺數(shù)據(jù)庫，SQLServer2005能支持各項標(biāo)準(zhǔn)，能在所有主流平臺上運行，同時，開發(fā)人員使用C#用來創(chuàng)建相關(guān)的觸發(fā)器、程序函數(shù)和存儲過程等。系統(tǒng)采用的是三層架構(gòu)的體系，主要有客戶端、業(yè)務(wù)處理的邏輯層和底層的數(shù)據(jù)庫管理層。

2.2系統(tǒng)類圖

類圖是用于顯示系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，通常顯示系統(tǒng)代碼結(jié)構(gòu)中的類、接口、協(xié)作以及類中父子之間的關(guān)系，可以很好地顯示出實體與實體之間的關(guān)系，其實體間類與類之間的關(guān)系用連接線進(jìn)行連接。大學(xué)生醫(yī)保信息管理系統(tǒng)用戶類主要分為基類、學(xué)生類、院系類、醫(yī)院類和醫(yī)生類4個子類，其類擁有show（）和edit（）兩個方法。其edit（）方法可以用來修改對象的信息，show（）方法用于顯示對象的信息。其對象的模型如圖2所示。

2.3系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的設(shè)計與優(yōu)化

數(shù)據(jù)庫用于管理在籍學(xué)生1.5萬余名學(xué)生的信息和個人診斷信息。隨著時間的流逝，每年都有新生加入和老生畢業(yè)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容需要不斷地更新同時系統(tǒng)的數(shù)據(jù)量也逐年增加，每年都要導(dǎo)入新生基本信息數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)由學(xué)工處從學(xué)籍管理系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)的excel表格，然后對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理后將excel表格的數(shù)據(jù)導(dǎo)入到醫(yī)保管理系統(tǒng)中，每年畢業(yè)的學(xué)生其相關(guān)數(shù)據(jù)都要進(jìn)行備份存檔。針對日益增大的數(shù)據(jù)量，數(shù)據(jù)庫的備份和優(yōu)化顯得尤為重要。對于涉及到大量記錄的數(shù)據(jù)庫表，應(yīng)該進(jìn)行數(shù)據(jù)優(yōu)化，提高對數(shù)據(jù)查詢的速度。例如可以通過建立索引提高查詢速度，像使用學(xué)生身份證號、藥品編號作為索引列等。通過大量的測試后，對涉及到海量數(shù)據(jù)的SQL語句進(jìn)行了優(yōu)化，例如在SQL查詢語句的編寫中盡量少用*號、排序語句和公式的計算等。數(shù)據(jù)庫的優(yōu)化需要不斷地進(jìn)行測試和修改才能達(dá)到預(yù)期的效果，所以要系統(tǒng)擁有良好的性能，就一定要對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行合理的設(shè)計和優(yōu)化。

3系統(tǒng)安全性論證

醫(yī)保信息系統(tǒng)是基金賬戶管理的系統(tǒng)，其具備交易性特點，因此，系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性非常重要。對基金賬戶的安全穩(wěn)定性的維護(hù)主要集中在防止非法論證的入侵、病毒感染以及數(shù)據(jù)庫文件損壞或被非法修改。筆者所在院校的醫(yī)務(wù)室工作人員的安全意識不強(qiáng)，必須要加強(qiáng)培訓(xùn)和在系統(tǒng)內(nèi)部做好防范措施。

由于醫(yī)保信息系統(tǒng)與外界有網(wǎng)絡(luò)通訊接口，所以存在發(fā)生非法入侵的可能性，對于這種安全隱患，可以采取配置正確的防火墻來預(yù)防。另外，要盡量做好減少對外通訊的端口。對于系統(tǒng)內(nèi)部的管理，采取權(quán)責(zé)分明的方式，對于不同員工設(shè)置不同的賬號和口令，并且對于可能發(fā)生非法的操作采用綁定MAC地址和分配特定權(quán)限的方式來進(jìn)行限制和管理。對于發(fā)生的突發(fā)事件可能會對系統(tǒng)的重要文件或者數(shù)據(jù)庫文件進(jìn)行損毀問題的防范，需要建立一個完善的備份系統(tǒng)來進(jìn)行防范。系統(tǒng)需要定期對數(shù)據(jù)庫文件進(jìn)行合理的備份，并制定出完善的備份計劃和備份日志。

任何系統(tǒng)的安全性能都是相對的，只有不斷加強(qiáng)系統(tǒng)安全體系的建設(shè)，注重操作人員安全意識的提高，并加強(qiáng)對系統(tǒng)的管理，才能進(jìn)一步提高系統(tǒng)的安全性。

4結(jié)語

為了使國家醫(yī)療體制改革真正落實到每個學(xué)生，本項目依托國家對大學(xué)生醫(yī)保的相關(guān)政策，結(jié)合高職院校的特點，從學(xué)生自身出發(fā)，很好地實現(xiàn)了數(shù)字化校園對大學(xué)生醫(yī)保信息的管理。該項目突破了傳統(tǒng)手工式的學(xué)生醫(yī)療管理工作方式，通過學(xué)校醫(yī)務(wù)所、財務(wù)處和學(xué)工處等多個部門的配合，進(jìn)一步地實現(xiàn)了數(shù)字化校園的目標(biāo)。同時，本系統(tǒng)還能在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加入學(xué)生健康檔案子系統(tǒng)、醫(yī)療藥物管理子系統(tǒng)以及健康論壇子系統(tǒng)等，因此，本項目具備良好的可擴(kuò)展性。該系統(tǒng)實際運行已有2年，針對該系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問題還在不斷地加以修改和完善。隨著國家對大學(xué)生醫(yī)保政策的不斷加強(qiáng)，該系統(tǒng)將具有良好的推廣和應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

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[2]周穎穎，李健.大學(xué)生健康與醫(yī)保信息系統(tǒng)的研究及數(shù)據(jù)庫設(shè)計[J].價值工程，2009（4）.

第6篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

一、建立醫(yī)療保險組織

有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有專門的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名專門的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并根據(jù)考核管理細(xì)則定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄、意見箱及投訴咨詢電話，定期發(fā)放醫(yī)保政策宣傳單2000余份?？剖壹搬t(yī)保部門及時認(rèn)真解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫(yī)療服務(wù)調(diào)價信息。組織全院專門的醫(yī)保知識培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

二、執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況

20xx年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人 人次，支付鐵路統(tǒng)籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用基本控制在住院總費用的40%左右，在合理檢查，合理用藥方面上基本達(dá)到了要求，嚴(yán)格控制出院帶藥量，在今年8 月份醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)給我院進(jìn)行了醫(yī)保工作指導(dǎo)，根據(jù)指出的問題和不足我院立即采取措施整改。

加強(qiáng)了門診及住院病人的管理，嚴(yán)格控制藥物的不合理應(yīng)用，對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭睿@些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有多次犯規(guī)行為者進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。

CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達(dá)60%以上。

三、醫(yī)療服務(wù)管理工作

有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。

嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。

對達(dá)到出院條件的病人及時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫(yī)保范圍藥品及診療項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

醫(yī)?？瓢l(fā)揮良好的溝通橋梁作用。在醫(yī)、患雙方政策理解上發(fā)生沖突時，醫(yī)?？聘鶕?jù)相關(guān)政策和規(guī)定站在公正的立場上當(dāng)好裁判，以實事求是的態(tài)度作好雙方的溝通解釋，對臨床醫(yī)務(wù)人員重點是政策的宣講，對參保人員重點是專業(yè)知識的解釋，使雙方達(dá)到統(tǒng)一的認(rèn)識，切實維護(hù)了參保人的利益。

醫(yī)?？茖⑨t(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費藥品目錄匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護(hù)人員并深入科室進(jìn)行醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的理解與實施，掌握醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)、宣傳工作，使全院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。通過對護(hù)士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強(qiáng)化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格掌握政策、認(rèn)真執(zhí)行規(guī)定、準(zhǔn)確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提醒、監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少不合理費用的發(fā)生。與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費用;嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析;嚴(yán)格掌握自費項目的使用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體;與財務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無誤等。做到了一查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象;二查病情，核實是否符合入院指征;三查病歷，核實是否有編造;四查處方，核實用藥是否規(guī)范;五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn);六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療收費與結(jié)算工作

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。今年10月份，及時更新了20xx年醫(yī)?；居盟帞?shù)據(jù)庫及診療項目價

格，保證了臨床記賬、結(jié)算的順利進(jìn)行。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用及維護(hù)情況

按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統(tǒng)運行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項目數(shù)據(jù)庫及時維護(hù)、對照。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。

工作中存在的不足之處：如有的醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時;有的對醫(yī)技科室反饋的檢查單不認(rèn)真核對、分析，造成病歷記載不完善現(xiàn)象;有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標(biāo)準(zhǔn)掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現(xiàn)象。對參保人群宣傳不夠，部分參保人員對我院診療工作開展情況不盡了解。這些是我們認(rèn)識到的不足之處，今后會針對不足之處認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格管理、及時向醫(yī)保中心請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈規(guī)范。

六、明年工作的打算和設(shè)想

1、加大醫(yī)保工作考核力度。增加一名專職人員，配合醫(yī)院質(zhì)控部門考評醫(yī)療保險服務(wù)工作(服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用控制等)。

2、加強(qiáng)醫(yī)保政策和醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)、宣傳和教育。

3、進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會，總結(jié)分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2-3名工作人員到鐵路局管理先進(jìn)的醫(yī)院學(xué)習(xí)和提高。

醫(yī)保審核個人工作總結(jié)二辭去了20xx年，迎來了20xx年，轉(zhuǎn)眼20xx年也度過了大半，在黨支部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在領(lǐng)導(dǎo)及同志們的關(guān)懷幫助與支持下，本人在本職工作中取得了一定的進(jìn)步，對單位作出了一定的貢獻(xiàn)，現(xiàn)對我的年終總結(jié)如下匯報：我以“服從領(lǐng)導(dǎo)、團(tuán)結(jié)同志、認(rèn)真學(xué)習(xí)、扎實工作”為準(zhǔn)則，始終堅持高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，認(rèn)真完成了領(lǐng)導(dǎo)安排的各項工作任務(wù)，自身的政治素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平和綜合能力等都有了很大提高?，F(xiàn)將一年來的思想和工作情況匯報如下： 思想上，我堅持把加強(qiáng)學(xué)習(xí)作為提高自身素質(zhì)的關(guān)鍵措施。積極參加政治學(xué)習(xí)，關(guān)心國家大事，認(rèn)真學(xué)習(xí)“三個代表”的重要思想，自覺遵守各項法律法規(guī)及各項規(guī)章制度。在加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)的同時，重點加強(qiáng)了工作業(yè)務(wù)知識和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，為做好本職工作打下了堅實的基礎(chǔ)。

第7篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因為目前我們城市醫(yī)院的就診患者，仍以公費醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費項目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計算出每一項服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個成員，進(jìn)行定量考核。這是知識密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。

在我們研究醫(yī)院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅實基礎(chǔ)。

當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險制度的改革將會重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險也會不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

二、 醫(yī)保改革形式分析

根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細(xì)化和改進(jìn)。第二類為細(xì)目審查制，類似于北京過去實施的大病統(tǒng)籌，臺灣的全民健保是典型的細(xì)目審查制。

不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫(yī)保后，對大型醫(yī)院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫(yī)院的總收入有較大影響。

對于大型醫(yī)院，醫(yī)保對于住院病人數(shù)量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫(yī)療時只能在小醫(yī)院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因為醫(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細(xì)目審查制對不同病種影響不大，但實施的復(fù)雜度較大，對醫(yī)療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細(xì)目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫(yī)院建設(shè)相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。

醫(yī)療保險賠付封頂?shù)恼唠m然會影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會自費就醫(yī)，患者會對不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。

隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險會不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對一種全新的醫(yī)療保險給付體系。 三、 醫(yī)保對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求 不管那種醫(yī)保政策，都對醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。

從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計算機(jī)收費的操作人員。 目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實時連網(wǎng)的收費系統(tǒng)，起到了實時反饋參?；颊哔M用的作用。因為脫機(jī)處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實時網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個門診工作將無法進(jìn)行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負(fù)責(zé)補償這種損失？

IC卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互連有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)與IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因為眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。

對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細(xì)目。包干制醫(yī)保方案要求上報內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內(nèi)容會越來越細(xì)。細(xì)目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報病人的詳細(xì)費用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報病人費用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實際是細(xì)目審查制的一種雛形。

1． 建設(shè)比較完整的計算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機(jī)，由計算機(jī)系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機(jī)結(jié)算并打印費用細(xì)目?；颊叱仲M用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準(zhǔn)確及時，同時強(qiáng)化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟(jì)和社會效益。缺點是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計算機(jī)力量，以防止因為計算機(jī)系統(tǒng)故障造成整個醫(yī)院工作癱瘓。

2． 由住院處錄入病人費用細(xì)目。應(yīng)該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機(jī)重復(fù)計算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機(jī)器帳對不上帳，因為不同人員對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機(jī)器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報細(xì)目用同一個系統(tǒng)，才能達(dá)到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強(qiáng)管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。

3． 目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細(xì)目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。

4． 當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。 醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實施難度較大，因為醫(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強(qiáng)迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護(hù)問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。

一般國外的經(jīng)驗是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認(rèn)為，這樣無法防止醫(yī)院在上報數(shù)據(jù)中造假。其實，HIS的維護(hù)要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計算機(jī)專業(yè)人員開放，一個開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。

四、 建設(shè)HIS，強(qiáng)化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)

即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個比較完整的HIS，以加強(qiáng)醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費用是一個重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標(biāo)落實到科室以至個人，并通過機(jī)器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機(jī)制，將管理大大細(xì)化，堵住渾水摸魚的人。

管理的細(xì)化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認(rèn)真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理，同時避免僵化管理。

面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術(shù)隊伍。其中，計算機(jī)隊伍是很重要的一部分。

五、 對醫(yī)保政策和實施方案的一些建議

1． 醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。 醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達(dá)到降低成本，而達(dá)不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。

2． 細(xì)化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。 制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠(yuǎn)利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費政策，基本不能實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達(dá)到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細(xì)化政策，形成公平的市場競爭，以促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。

3． DRGs實施的可行性分析。 美國政府為了有效的控制醫(yī)療費用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實行了醫(yī)療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫(yī)囑細(xì)目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。

問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、?？婆c綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現(xiàn)。

可能的方案是：通過醫(yī)保的實施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。

4． 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。 不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計匯總。隨著醫(yī)療費用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報患者的全部醫(yī)療費用細(xì)目。細(xì)目又有不同詳細(xì)程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執(zhí)行醫(yī)囑的細(xì)目，審查人員會被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計算出費用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫(yī)療費用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實施的費用相當(dāng)巨大。就我們目前的財力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實可行的。

由于我國幅員廣闊，不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)需求和計算機(jī)技術(shù)差距較大，字典宜使用樹型結(jié)構(gòu)，各地區(qū)根據(jù)需求可以選擇不同子集使用，社保部仍然可以進(jìn)行大匯總。字典維護(hù)的滯后性決定醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)碼不能完全使用標(biāo)準(zhǔn)字典，因為醫(yī)院要根據(jù)臨床的要求隨時增加新的字典項目以滿足臨床的需要。這樣，醫(yī)院就擴(kuò)展了自己的代碼子集，而且不能修改。因此，醫(yī)院信息系統(tǒng)需要根據(jù)醫(yī)保上報的標(biāo)準(zhǔn)字典，建立對應(yīng)表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。

第8篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

企業(yè)社會保險管理工作，首先必須在觀念上創(chuàng)新。社會保險自20世紀(jì)70年代出現(xiàn)以來，經(jīng)歷不斷的發(fā)展和創(chuàng)新，逐漸完善。但是，任何事物不可能適用于所有年代。特別是近幾年，國家經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，導(dǎo)致社會矛盾不斷凸顯，為了提高幸福指數(shù)，必須在觀念上創(chuàng)新企業(yè)社會保險管理。社會保險管理觀念必須兼具管理和服務(wù)，創(chuàng)新管理觀念，即尋求更好的方法管理社會保險和服務(wù)群眾。目前，大多數(shù)企業(yè)僅強(qiáng)調(diào)社會保險的管理，卻忽視了更好的為廣大員工提供服務(wù)。我們的企業(yè)管理必須清楚認(rèn)識到，社會保險的最終目的是維護(hù)員工的利益，管理只是一種達(dá)到目的的手段。只有建立這樣的管理觀念，才能發(fā)揮社會保險的服務(wù)功能，切實為廣大員工謀利益。

二、完善社會保險管理的制度

首先，必須引進(jìn)專業(yè)的社會保險管理機(jī)構(gòu)來管理企業(yè)社會保險。只有引進(jìn)了專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，才能真正實現(xiàn)社會保險的科學(xué)管理。專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，可以為企業(yè)引進(jìn)科學(xué)的管理制度。引進(jìn)管理機(jī)構(gòu)的前期投入可能會比較大，但是一旦建立起完善的管理制度，將會節(jié)約更多的管理投入，并減少因管理不善造成的糾紛。所以，引進(jìn)專業(yè)的管理團(tuán)隊是一個長期投入，可以為企業(yè)帶來長遠(yuǎn)利益[2]。其次，通過專業(yè)的管理機(jī)構(gòu)，結(jié)合企業(yè)實際情況，建立健全的社會保險管理制度。社會保險分為五個部分，包括養(yǎng)老社會保險、工傷保險、失業(yè)保險、醫(yī)療社會保險、生育保險，在統(tǒng)籌管理好“五險”的同時，針對每一個保險，還必須出臺單獨的細(xì)則。針對離退休員工，發(fā)揮養(yǎng)老保險的作用，用隔代的資金支持老員工的生活。對于在職員工，因工作受傷的情況不可避免，及時發(fā)放工傷保險，為受傷員工提供生活保障。在投保滿足一定年限之后，失業(yè)的員工在未找到新的工作之前，可以享受到滿足基本的生活保障的失業(yè)保險。企業(yè)醫(yī)療保險是保障員工“病有可醫(yī)”的基本保障，必須在定點的醫(yī)保醫(yī)院為員工提供醫(yī)療保險。生育保險主要針對女性員工，在懷孕期間不能繼續(xù)工作，通過生育保險，可以為其提供客觀的經(jīng)濟(jì)支持。統(tǒng)籌管理“五險”，建立完善的保險管理制度，才能更好的為企業(yè)員工服務(wù)。

三、創(chuàng)新社會保險管理的信息化平臺

目前，社會保險的管理早已進(jìn)入數(shù)字化信息管理時代，傳統(tǒng)的管理方法無法滿足日益龐大的社會保險信息。為了實現(xiàn)企業(yè)社會保險的科學(xué)管理，各企業(yè)必須按照相關(guān)部門的規(guī)定，引進(jìn)基于大型數(shù)據(jù)庫的信息管理軟件，進(jìn)一步規(guī)范社會保險辦理流程，完善員工社會保險信息管理，建立“公平公正公開”的信息平臺。目前，國內(nèi)眾多軟件公司開發(fā)出了很多的社會保險管理系統(tǒng)，但是這些系統(tǒng)質(zhì)量參差不齊，有些甚至無法滿足企業(yè)對系統(tǒng)的要求。所以，一定要甄別出高質(zhì)量的管理系統(tǒng)，選擇一些大公司開發(fā)出來的系統(tǒng)。全國各省人力資源和社會保障廳對各企業(yè)的管理系統(tǒng)，都有一定的要求。各企業(yè)應(yīng)該結(jié)合實際情況選擇管理系統(tǒng)，確保系統(tǒng)安全、穩(wěn)定、高效的運行[3]。

四、創(chuàng)新社會保險管理人才建設(shè)

社會保險管理人才是管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)，企業(yè)一定要選擇專業(yè)知識過硬、敬業(yè)奉獻(xiàn)、踏實負(fù)責(zé)的管理人才來管理企業(yè)的社會保險。首先，定期對管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，創(chuàng)新管理人員的觀念。社會的發(fā)展必定帶動管理系統(tǒng)的更新，而首先必須對管理人員的思想進(jìn)行更新。通過他們的思想創(chuàng)新，帶動整個管理系統(tǒng)的創(chuàng)新。然后，針對不同的社會保險，開展不同的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。社會保險的管理不僅僅包括社保的辦理、繳費，還有費用審核、結(jié)算、基金管理等其它內(nèi)容。業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，可以提高員工工作的效率，確保社保管理工作高效穩(wěn)定的運行。最后，要強(qiáng)化社保管理人員的服務(wù)意識。社保工作，是確保員工生活質(zhì)量的重要工程，社保管理人員的工作，是為了更好的服務(wù)廣大員工，必須向他們灌輸服務(wù)意識。當(dāng)然，這種服務(wù)意識不能停留在表面上，必須體現(xiàn)在工作中，主動為員工提供幫助，主動介紹社會保險辦理流程，主動講解國家政策。這些都是服務(wù)意識在工作中的體現(xiàn)，建立“細(xì)心、耐心、關(guān)心”的“三心”服務(wù)理念。

五、總結(jié)

第9篇：醫(yī)保管理細(xì)則范文

村民葉秀英從湛江市農(nóng)墾中心醫(yī)院病愈出院后,心情愉快。此次治療總費用17萬多元,通過醫(yī)保報銷了2萬元,通過中國人民健康保險股份有限公司(下稱“人保健康”)報銷了5萬元。而在以前,繳納同樣的保費,她只能報銷1.5萬元。

社保與商業(yè)保險嫁接,正是廣東省湛江市醫(yī)保實驗的核心內(nèi)容。享受這項改革好處的包括湛江市的745萬城鎮(zhèn)和農(nóng)村人口。此次改革在個人繳費不變的情況下,城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療報銷限額由原來的1.5萬元變?yōu)楝F(xiàn)在的8萬元。

“湛江模式”的成功得益于市政府強(qiáng)力推動。從統(tǒng)一部門管理,到統(tǒng)一賬戶管理,到調(diào)動各方積極性,到保證商業(yè)可持續(xù)性,政府推動的影子無處不在。

但也正因如此,“湛江模式”是否具有廣泛的可復(fù)制性值得觀察,而自身的可持續(xù)發(fā)展也尚存變數(shù)。

湛江模式

“湛江模式”簡單來說,就是在城鄉(xiāng)實現(xiàn)了一體化的基本醫(yī)療保險制度,政府通過購買商業(yè)保險的服務(wù),提高了醫(yī)保保障水平。

從2009年1月開始,湛江市城鄉(xiāng)居民可以以戶為單位按年度繳納基本醫(yī)療保險費,可選擇每人每年20元或50元兩種繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納。在此基礎(chǔ)上,湛江市的社保部門將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的15%,也就是每人3元或7.5元,用于購買人保健康的大額醫(yī)療補助保險服務(wù)。如果居民發(fā)生住院治療,分別可累計取得5萬元和8萬元的醫(yī)療報銷,其中住院統(tǒng)籌基金均為1.5萬元,大額醫(yī)療補助分別為3.5萬元和6.5萬元。也就是說,居民住院治療超過1.5萬元的費用,由人保健康來理賠;沒有超過1.5萬元的部分,由社保局的住院統(tǒng)籌基金來支付。

此次改革試驗,居民改變了以前“先墊付,后報銷”的模式,而是由社保局和人保健康與湛江市的182家定點醫(yī)院建立了統(tǒng)一的資金預(yù)付和結(jié)算平臺,每月按時將應(yīng)付賠款總額的80%預(yù)付給定點醫(yī)院,參保居民出院時僅需結(jié)清自付部分。

截至2010年2月,湛江市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的共有692萬人,約占湛江全市人口的93%。

湛江市社保局副局長蔡召引對本刊記者表示,單獨依靠社保局的人力和物力,根本沒有辦法管理如此龐大的參保人數(shù),此次改革所采取的方式就是“政府花錢購買了人保健康的服務(wù)”。

這種“購買”,也就是“政企合作,委托經(jīng)辦”。在湛江市政府部門主導(dǎo)下,人保健康已經(jīng)開始深層次地參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療管理服務(wù),這也是“湛江模式”被外界關(guān)注的最大特點。

蔡召引對記者解釋說,社保局和人保健康合署辦公,這種合作在醫(yī)保各部分都有體現(xiàn),從征繳保費、政策咨詢、賠案收集到理賠審核、統(tǒng)計分析等。

人保健康還接受社保局的委托,向定點醫(yī)院派駐了駐院代表,加強(qiáng)了定點醫(yī)院管理,以減少騙保和醫(yī)院不合理的治療行為。

在湛江市社保局局長梁濤眼里,“湛江模式”已經(jīng)完成了社保與商業(yè)保險的“無縫對接”。

“無縫對接”對于商業(yè)保險公司來說頗為受益。一位監(jiān)管人士對本刊記者說:“在激烈的市場競爭下,人保健康參與基本醫(yī)療服務(wù)的層次越深,就越難被競爭對手所取代,而且唯其如此,二者的合作才能長久地深入下去。”

政府強(qiáng)力推動

湛江模式的最大好處是,在參保居民不增加保費支出的情況下,通過引入商業(yè)保險,大大增強(qiáng)了居民的保障能力。而這一模式得以成行,關(guān)鍵在于政府的強(qiáng)勢推動。

通過政府強(qiáng)勢推動,實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障并軌,這成為“湛江模式”推行的基礎(chǔ)。

湛江市一共有六個轄區(qū)五個縣,2009年以前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬兩個部門管理,新農(nóng)合歸衛(wèi)生局管理,實行縣辦縣統(tǒng)籌,而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則由社保局管理。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障二元分割造成了城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差異,從而備受詬病。

湛江市社保局局長梁濤告訴《財經(jīng)國家周刊》記者:“由于各縣區(qū)的人口差異很大,社保大數(shù)法則優(yōu)勢根本體現(xiàn)不出來,基金的調(diào)節(jié)功能很弱?！?/p>

2009年,湛江市政府決定實行城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度,將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行徹底并軌,統(tǒng)一劃歸社保局管理,醫(yī)保基金也從縣級上收,由湛江市統(tǒng)籌。

“目前基金的支付能力大大增強(qiáng),2009年居民的住院費用報銷比例達(dá)到了51.2%,而此前僅為30%。”梁濤說,“衛(wèi)生局也從既開醫(yī)院又管醫(yī)院的尷尬中擺脫出來?！?/p>

但是,城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌以后,社保局管理的基本醫(yī)療保險由原來40多萬人猛增到了600多萬,讓社保局的人手顯得捉襟見肘。

而人保健康介入后,緩解了社保面臨的人手不足的窘境?！叭绻f城鄉(xiāng)一體化是重慶走在前面,而城鄉(xiāng)一體化后與引入商業(yè)保險結(jié)合,湛江是首創(chuàng)?！闭拷邪l(fā)展改革局副局長黃麗萍在接受《財經(jīng)國家周刊》記者采訪時說。

2009年1月,在湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大額醫(yī)療補充保險招投標(biāo)中,人保健康中標(biāo),接受市政府委托,經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)。社保局借助人保健康的網(wǎng)點和專業(yè)技術(shù),1年共節(jié)省了800多萬元經(jīng)費支出,而人保健康卻在這1年中投入了700多萬元,包括人力和設(shè)備等。

商業(yè)保險專家許文侃認(rèn)為,通過經(jīng)辦大額醫(yī)療補充保險,保險的大數(shù)法則效應(yīng)得到了充分發(fā)揮,人保健康可以利用醫(yī)保的資料數(shù)據(jù)對健康風(fēng)險進(jìn)行充分測算,實際上對未來業(yè)務(wù)發(fā)展大有益處。

另外,在“委托經(jīng)辦”模式下,人保健康加強(qiáng)對醫(yī)院診療的監(jiān)管,既改變了以前被動審核的困境,也控制了騙保的風(fēng)險。

“隨著醫(yī)保全覆蓋,老百姓改變了以前有病不敢看的境況,醫(yī)院的病源也隨之增加。”廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院院長張宗平對記者說,“受益于醫(yī)保80%的預(yù)付款,以前困擾醫(yī)院的欠費問題也有了明顯的改觀?！?/p>

根據(jù)院方提供的數(shù)字,2009年該院的醫(yī)療欠費總額為3萬元,而前幾年每年都高達(dá)50多萬元。隨著欠費問題的解決,醫(yī)院原有的“欠費追繳辦公室”撤銷,原為追繳欠費所配的專職司機(jī)也轉(zhuǎn)崗去開救護(hù)車。

復(fù)制難題

雖然來取經(jīng)的人絡(luò)繹不絕,但是“湛江模式”至今都沒有在其他地區(qū)被復(fù)制,甚至引來疑問――湛江自己能走多遠(yuǎn)?

“湛江模式”最大的特點就是湛江市政府強(qiáng)勢推動,把多層次的醫(yī)保管理劃歸了社保局,然后由社保局委托給人保健康,這些環(huán)節(jié)需要多部門通力合作,這是“湛江模式”成功的要點,也是“湛江模式”推廣的難點。因為涉及到多個政府部門的利益協(xié)調(diào),不少地方政府推動意愿不強(qiáng)。

從另一方面看,在整個合作中,處于弱勢談判能力的人保健康,也存在一個商業(yè)可持續(xù)的難題。

人保健康湛江支公司總經(jīng)理葉立堅告訴《財經(jīng)國家周刊》記者,每人每年3元或7.5元的收費,人保健康面臨保費和賠付倒掛的窘境。根據(jù)2009年的投入來看,只有人均繳費在從3元提到5.5元時,公司才能保證略有盈余,這意味著社保局劃撥給人保健康的個人繳費比例,要從15%提高到27.5%。

根據(jù)湛江市的規(guī)定,居民個人繳費的70%用于社區(qū)門診報銷,15%用于建立住院統(tǒng)籌基金,需提高的12.5個百分點怎么出?目前尚未有定論。

市社保局的唯一承諾是,15%的劃歸比例僅是雙方暫定,社保局將在完成年度核算以后,根據(jù)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余補貼給人保健康,保證商業(yè)健康險公司2%〜3%的微利。據(jù)記者了解,2009年的賬目社保局正在結(jié)算過程中。

這一承諾,也成為人保健康在湛江敢于“試水”的重要原因,但繼續(xù)下去則需要更多的保障措施出臺。

人保健康副總董清秀在接受采訪時表示,惠民政策的實施完全靠政府運作發(fā)揮效力有限,目前人保健康已經(jīng)介入了湛江基本醫(yī)療保險的審核管理,醫(yī)療保險基金的安全完全可以通過商業(yè)保險的運作保障。由于社保的資金來源是遞增的,目前劃給人保健康的支付比例是有調(diào)整空間的。

據(jù)記者了解,湛江市已決定在2010年將基本醫(yī)療的管理也交給人保健康來執(zhí)行,這將使醫(yī)院現(xiàn)場監(jiān)督任務(wù)擴(kuò)大十幾倍,人保健康無疑面臨更大投入。