零售藥店醫(yī)保信息管理制度精選(九篇)

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第1篇：零售藥店醫(yī)保信息管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金 基金管理 應(yīng)對(duì)措施

為確保醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷采取多種措施加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定點(diǎn)”）的監(jiān)督管理。但在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速的發(fā)展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行中出現(xiàn)的許多問(wèn)題時(shí)，要及時(shí)提出應(yīng)對(duì)措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫(yī)保基金運(yùn)行中存在的問(wèn)題

目前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在著管理制度不健全的嚴(yán)重問(wèn)題。比如說(shuō)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)出入院病人的身份確認(rèn)上把關(guān)不嚴(yán)，甚至出現(xiàn)掛床、昌名住院等違規(guī)行為，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人出入院及轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，對(duì)不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養(yǎng)現(xiàn)象；應(yīng)該在本轄區(qū)能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫(yī)療需求，違規(guī)轉(zhuǎn)往北京、上海等地的三級(jí)醫(yī)院治療，從而增加了統(tǒng)籌基金的不必要支出。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一些有醫(yī)保的病人濫用抗生素，并且相關(guān)病人也同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣做，認(rèn)為醫(yī)保是高價(jià)藥物打折的工具。如此就會(huì)存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，比如針對(duì)有感染源的病人，無(wú)論其醫(yī)學(xué)診斷的進(jìn)行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。

超出藥品目錄規(guī)定范圍而用藥，使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物，個(gè)別臨床醫(yī)生為推銷(xiāo)一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)故增加檢查項(xiàng)目，為袒護(hù)其藥品占比大的問(wèn)題，設(shè)置人為的多部位檢查、無(wú)指征或無(wú)依據(jù)檢查的現(xiàn)象也時(shí)有出現(xiàn)。并且，由于個(gè)別醫(yī)院仍有超范圍使用收費(fèi)項(xiàng)目、濫用檢查項(xiàng)目的問(wèn)題，最后導(dǎo)致醫(yī)保病人住院費(fèi)用提高，甚至比非醫(yī)保病人更高。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為分解住院人次，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，病人住院時(shí)使用的藥物價(jià)格過(guò)高。

定點(diǎn)零售藥店有以物代藥的現(xiàn)象，如違反協(xié)議規(guī)定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應(yīng)對(duì)措施

為保障醫(yī)保付費(fèi)方式改革順利實(shí)施，本著以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，遏制近年來(lái)不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的勢(shì)頭，確?；鹗罩胶猓会槍?duì)基金運(yùn)行中的現(xiàn)狀和尚存的主要問(wèn)題，醫(yī)保管理部門(mén)必須要充分完善管理方針，加大 “兩個(gè)定點(diǎn)”的管理力度。

（一）加強(qiáng)政策宣傳

對(duì)“兩個(gè)定點(diǎn)”醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，將醫(yī)保政策、配套文件及辦理流程印發(fā)各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過(guò)相關(guān)知識(shí)的宣傳來(lái)指導(dǎo)參保人員如何正確使用醫(yī)?？ǎe極舉報(bào)違反“兩個(gè)定點(diǎn)”原則的不法行為；要規(guī)范負(fù)責(zé)人的行為，從源頭上預(yù)防藥物使用差錯(cuò)、病歷本假造或一卡多用等違規(guī)行為的發(fā)生。

（二）簽訂服務(wù)協(xié)議

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)須與“兩個(gè)定點(diǎn)”分別簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議一定要寫(xiě)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等，以便協(xié)議雙方進(jìn)行參考，若期滿(mǎn)合格則可以此考慮協(xié)議的續(xù)簽。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的情況，在一個(gè)年度以后病人投訴舉報(bào)的程度越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終考核得分越低。此時(shí)管理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)簽訂的協(xié)議條款，考慮違規(guī)程度的輕重，通過(guò)扣減保證金、停業(yè)整頓、取消定點(diǎn)資格等措施，嚴(yán)格地預(yù)防種種違規(guī)行為的發(fā)生。

（三）充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理機(jī)構(gòu)的管理功能

要狠抓對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的管理。為了加強(qiáng)基金合理使用，醫(yī)務(wù)管理人員經(jīng)常深入定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)入院患者及時(shí)進(jìn)行跟蹤隨防，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。通過(guò)隨防，既可以避免冒名住院、掛床現(xiàn)象，又給予病人適當(dāng)?shù)木癜参?，同時(shí)掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費(fèi)。

細(xì)化了兩個(gè)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，加大質(zhì)保金扣罰力度使其與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的年終考核評(píng)分相掛鉤。認(rèn)真履行協(xié)議條款，嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)就診、診療項(xiàng)目、住院藥品使用、住院人次、次均費(fèi)用、統(tǒng)籌支付的增幅、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率、違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保支付總額的比例等進(jìn)行管理，提高規(guī)范化操作水平。每年年末醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院全年醫(yī)保待遇執(zhí)行情況進(jìn)行年終考評(píng)，對(duì)年終考評(píng)95分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付；對(duì)年終考評(píng)90分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5%的質(zhì)保金全額支付一半；最后，如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)達(dá)不到90分的要求，那么5%的質(zhì)保金全額扣除。

（四）實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理

當(dāng)下，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)，這不但可以減少程序的復(fù)雜度，提高辦事效率，而且可以通過(guò)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)和藥品價(jià)格進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)出和審閱。對(duì)門(mén)診、住院病人進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用建立了電話回訪臺(tái)賬，及時(shí)核實(shí)情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)?；鸬那闆r發(fā)生，堵塞了基金運(yùn)行中的各種漏洞。

（五）加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的審核

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不斷加大對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用審核力度，審核人員劃分醫(yī)院，責(zé)任到人，全面細(xì)致地對(duì)每家醫(yī)院每例住院費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)審核，審核中發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象后，根據(jù)雙方簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不留情面，排除干擾，經(jīng)集體研究，報(bào)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，對(duì)各項(xiàng)違規(guī)費(fèi)用及時(shí)拒付。

（六）開(kāi)展監(jiān)督檢查

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)計(jì)劃，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督檢查，采用常規(guī)監(jiān)督與專(zhuān)項(xiàng)檢查相結(jié)合、專(zhuān)業(yè)督查與群眾監(jiān)督相約束的方式。

對(duì)定點(diǎn)藥店檢點(diǎn)是檢查店內(nèi)是否有生活用品，化妝品等醫(yī)保禁止陳列的項(xiàng)目，有無(wú)以物代藥刷卡現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題按協(xié)議規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院檢查時(shí)，注意要把工作重點(diǎn)放在處方的正確開(kāi)定、藥品的合理使用和支出明細(xì)，還要及時(shí)糾察醫(yī)保病人經(jīng)常出現(xiàn)的違規(guī)行為。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善醫(yī)生崗位責(zé)任制度的建立，對(duì)醫(yī)保病人認(rèn)真審查，核實(shí)身份，堅(jiān)持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時(shí)對(duì)缺少手續(xù)的病人進(jìn)行補(bǔ)全。醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)應(yīng)該要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行常規(guī)檢查，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)指出予以糾正。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行業(yè)務(wù)檢查時(shí)，一般以紅、綠、黃三等級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，如果業(yè)務(wù)質(zhì)量下滑程度過(guò)大，可以考慮取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行醫(yī)資格；對(duì)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大查處力度，規(guī)范其運(yùn)作；對(duì)于業(yè)務(wù)質(zhì)量做得出色的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可適當(dāng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（七）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高服務(wù)水平

為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金管理，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步充實(shí)工作人員，優(yōu)先配置一些精通醫(yī)學(xué)、會(huì)財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等方面的專(zhuān)門(mén)人才，為開(kāi)展工作提供人才保證。業(yè)務(wù)人員在工作中不斷加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持原則，不斷提高業(yè)務(wù)技能。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范治療行為，認(rèn)真執(zhí)行省、市醫(yī)保政策，根據(jù)合理檢查、對(duì)癥治療的宗旨，嚴(yán)格把關(guān)住院病人身份，避免分解住院人次等違規(guī)現(xiàn)象，成為群眾滿(mǎn)意和醫(yī)保病人放心的醫(yī)院，為廣大老百姓營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。

第2篇：零售藥店醫(yī)保信息管理制度范文

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；“合署辦工”；功能探析

中圖分類(lèi)號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2013）21-0112-02

中國(guó)大病保險(xiǎn)采取政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)模式，這是中國(guó)醫(yī)改制度創(chuàng)新，其目標(biāo)是將醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來(lái)，抑制過(guò)度醫(yī)療，提高群眾健康水平。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，大病保險(xiǎn)實(shí)踐中出現(xiàn)“合署辦工”制度。本文對(duì)“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”基本做法

中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在相關(guān)政府部門(mén)內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，依靠政府從事大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作。日常工作主要有：醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦、參保病人的關(guān)系維護(hù)；住院病歷、門(mén)診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報(bào)銷(xiāo)、手工結(jié)算、特殊補(bǔ)助異地零星費(fèi)用審核；現(xiàn)場(chǎng)核查、不定期巡查、醫(yī)療稽核實(shí)地審查；參與政策制定；醫(yī)保輔助工作；區(qū)縣醫(yī)保審核人員審核知識(shí)培訓(xùn)工作。崗位包括醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗和綜合支持崗，醫(yī)療審核崗職能為：核對(duì)參保人身份、診療、費(fèi)用等信息；根據(jù)醫(yī)保目錄以及其他相關(guān)規(guī)定（臨床診療常規(guī)）進(jìn)行審核，剔出不合理的醫(yī)療費(fèi)用；定期到定點(diǎn)醫(yī)院抽取病案進(jìn)行核查（稽核），提出扣款意見(jiàn)；將醫(yī)療審核和扣款意見(jiàn)反饋定點(diǎn)醫(yī)院；根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)反饋意見(jiàn)綜合分析，確定出最終扣款，生成結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療巡查崗職能為：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生預(yù)警；醫(yī)院巡查工作安排、監(jiān)督和結(jié)果匯總反饋；駐院代表（醫(yī)保專(zhuān)員）招聘、培訓(xùn)、考核以及日常管理工作；協(xié)助醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳；協(xié)助參保人員辦理入出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地就診），告知醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷(xiāo)政策和辦理手續(xù)；協(xié)助參保人員索取、提交有關(guān)醫(yī)保申請(qǐng)材料，并進(jìn)行初審；負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查和參保人員住院情況核實(shí)與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業(yè)務(wù)檔案歸檔、保管工作；電話咨詢(xún)及問(wèn)題整理反饋；醫(yī)保大廳窗口服務(wù)；收集社會(huì)保險(xiǎn)政策法規(guī)文件和業(yè)務(wù)實(shí)務(wù)問(wèn)題，建立完善政策法規(guī)資料庫(kù)和知識(shí)庫(kù)；零星手工報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)登記、材料收取、移交；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；核心系統(tǒng)理賠案件受理和結(jié)案后給付確認(rèn)；定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算與對(duì)賬管理。

政府醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定；負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員和審核人員進(jìn)行醫(yī)保政策、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)操作等業(yè)務(wù)方面的直接指導(dǎo)和培訓(xùn)；按照合同約定向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保；協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；通過(guò)信息系統(tǒng)協(xié)助其采集理賠案件明細(xì)清單、就診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，授權(quán)可巡查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，同時(shí)協(xié)助完成調(diào)查工作；督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部考評(píng)制度；通過(guò)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信、服務(wù)、管理水平進(jìn)行日常及年終考評(píng)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果，確定下一個(gè)年度商業(yè)保險(xiǎn)公司承保資格。

商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)承辦投保工作（醫(yī)保中心按被保險(xiǎn)人繳納的保費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保）；負(fù)責(zé)承辦理賠工作（在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，被保險(xiǎn)人在醫(yī)保中心認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店累計(jì)發(fā)生的超過(guò)本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)）；對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院的參保病人的住院病歷、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽審；對(duì)確認(rèn)的不合理醫(yī)療收費(fèi)提出處罰意見(jiàn)；完成醫(yī)保中心交給的現(xiàn)場(chǎng)核查、醫(yī)療保險(xiǎn)事件調(diào)查等工作；建立保險(xiǎn)公司間的共保內(nèi)部考評(píng)制度，每季度進(jìn)行日?？荚u(píng)，年底進(jìn)行年終考核；針對(duì)審核人員擬定管理制度及考核辦法，對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行管理和量化考核。

二、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當(dāng)事人：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者，如醫(yī)院、醫(yī)生和護(hù)士；二是要求并消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人；三是政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，他們提供保險(xiǎn)以支付未預(yù)期的個(gè)人醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)的提供者天生具有技術(shù)的壟斷地位，一般比消費(fèi)者更多了解所需的服務(wù)，醫(yī)生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數(shù)消費(fèi)者并沒(méi)有資格去質(zhì)疑醫(yī)生的決定，而且許多消費(fèi)者不愿意（或者認(rèn)為這樣做成本太高）征詢(xún)醫(yī)生的第二次意見(jiàn)。結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)其服務(wù)需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會(huì)創(chuàng)造對(duì)其服務(wù)的需求。而醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者由于人的本性，會(huì)產(chǎn)生兩方面道德風(fēng)險(xiǎn)：一是由于個(gè)人繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與個(gè)人期望索賠成本沒(méi)有很大關(guān)系，在個(gè)人生病之前，他們可能以一種更為危險(xiǎn)的方式生活；二是人們犯小病時(shí)，會(huì)不計(jì)成本接受醫(yī)療專(zhuān)家等服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)過(guò)度利用。在目前中國(guó)醫(yī)保支付制度下，醫(yī)療服務(wù)的提供和保險(xiǎn)的提供是分開(kāi)的，這種分離使患者在不需要特別關(guān)注成本的情況下，傾向要求過(guò)多醫(yī)療服務(wù)，或者愿意接受提供者提供的過(guò)度醫(yī)療，加大了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于提供者的收入會(huì)隨所提供服務(wù)的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險(xiǎn)人而非病人自己負(fù)擔(dān)，提供者就有動(dòng)機(jī)提供任何服務(wù)，包括額外服務(wù)、不必要的服務(wù)，以減少出現(xiàn)誤診訴訟可能性。當(dāng)絕大部分成本最終由保險(xiǎn)人承擔(dān)時(shí)，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者就都缺乏動(dòng)機(jī)來(lái)經(jīng)濟(jì)地利用費(fèi)用高昂的醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)數(shù)量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當(dāng)邊際成本超過(guò)邊際收益時(shí)，過(guò)度醫(yī)療就出現(xiàn)了。

在現(xiàn)實(shí)中，人們?cè)敢獾綄?zhuān)家那里就診，愿意在醫(yī)院停留過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也愿意過(guò)度投資醫(yī)療檢查設(shè)備和其他醫(yī)療技術(shù)，這樣的好處是人們活得更踏實(shí)，壞處是醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)虧損。如何減少過(guò)度醫(yī)療，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這是世界醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。在理想的情況下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同中將會(huì)載明，醫(yī)療服務(wù)成本超過(guò)期望收益的醫(yī)療服務(wù)將得不到保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)償，但這個(gè)醫(yī)療服務(wù)最佳數(shù)量是無(wú)法預(yù)測(cè)的?！昂鲜疝k公”在一定程度上解決了這個(gè)問(wèn)題。通過(guò)“合署辦公”機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司及時(shí)得到第一手的理賠資料，防止可能出現(xiàn)的過(guò)度賠付。有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，尤其在對(duì)醫(yī)院的審核力度上，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)審核人員對(duì)住院、門(mén)診病歷的抽審，現(xiàn)場(chǎng)核查、專(zhuān)項(xiàng)審核，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，防止醫(yī)療費(fèi)用虛高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費(fèi)合理化。

三、中國(guó)大病保險(xiǎn)“合署辦工”制度實(shí)施建議

“合署辦工”將保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來(lái)，以最少醫(yī)療成本達(dá)到最高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)中國(guó)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。我們應(yīng)圍繞“合署辦工”功能，完善機(jī)制，有效促進(jìn)中國(guó)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

（一）不斷提高醫(yī)保局和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的合作水平

醫(yī)保局是大病保險(xiǎn)政策制定者、管理者，是大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)委托人，具有政策、信息等優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)“合署辦工”機(jī)制，在醫(yī)保局指導(dǎo)下開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，兩者在業(yè)已形成的一整套行之有效的管理監(jiān)控制度基礎(chǔ)上，還要不斷提高合作水平。政府部門(mén)根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)、調(diào)節(jié)權(quán)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)評(píng)價(jià)好的醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)評(píng)價(jià)差的醫(yī)院進(jìn)行罰款。監(jiān)管方式由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進(jìn)，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進(jìn)。醫(yī)保局應(yīng)科學(xué)確定大病保險(xiǎn)的價(jià)格，使大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金能達(dá)到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業(yè)保險(xiǎn)公司有持續(xù)經(jīng)營(yíng)的能力，為共同推動(dòng)大病保險(xiǎn)事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

（二）不斷提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“合署辦工”專(zhuān)業(yè)化服務(wù)能力

大病保險(xiǎn)是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門(mén)要規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專(zhuān)業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)。大病保險(xiǎn)是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相連接，另一方面和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒(méi)有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能對(duì)大病保險(xiǎn)精細(xì)化經(jīng)營(yíng)，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來(lái)，建立信息管理平臺(tái)，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，使市場(chǎng)成為有效市場(chǎng)；其次，保監(jiān)會(huì)應(yīng)對(duì)承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)服務(wù)質(zhì)量、隊(duì)伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對(duì)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予減免保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)等政策的支持，對(duì)惡性競(jìng)爭(zhēng)等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立以參保人滿(mǎn)意度為核心、同行評(píng)議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)體系，建立以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對(duì)違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（三）有效促進(jìn)醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合

在中國(guó)目前醫(yī)療體制中，醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一般只關(guān)心為承保服務(wù)收取多少費(fèi)用，而對(duì)提供服務(wù)質(zhì)量不甚關(guān)心。醫(yī)療服務(wù)提供者最關(guān)心的是提供最好的服務(wù)，而對(duì)所提供服務(wù)成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費(fèi)來(lái)獲得最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮所投保險(xiǎn)在此項(xiàng)服務(wù)開(kāi)支多少。這些想法相互沖突，若四者沒(méi)有協(xié)作機(jī)制，不將籌資和醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，不將費(fèi)用控制和服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來(lái)，大病保險(xiǎn)將不能達(dá)到其應(yīng)有功能，與制度設(shè)計(jì)初衷不符。通過(guò)“合署辦工”平臺(tái)，在利益面前各有退讓?zhuān)姆嚼嬗袡C(jī)統(tǒng)一，將形成一個(gè)廉價(jià)、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療管理體系。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各種服務(wù)通過(guò)預(yù)先選定的醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)來(lái)提供；要實(shí)行包干制支付方式，按照預(yù)定的、按月預(yù)付的保險(xiǎn)金提供所需要服務(wù)；要建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)所接受的醫(yī)療和醫(yī)療成本進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地審核，對(duì)門(mén)診搶救費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核查。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 趙立新.德國(guó)日本社會(huì)保障法研究[M].北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社，2008.

第3篇：零售藥店醫(yī)保信息管理制度范文

一視同仁

日前，經(jīng)福建省政府同意，福建省人社廳、省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳出臺(tái)《推進(jìn)福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動(dòng)十條措施》，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步支持和促進(jìn)公立醫(yī)院改革。

一般診療費(fèi)

個(gè)人只要付1.5元

《措施》明確，對(duì)實(shí)行藥品零差率改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予綜合補(bǔ)償，適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，將調(diào)整后的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。《措施》指出，落實(shí)一般診療費(fèi)政策。對(duì)實(shí)施基本藥物零差率銷(xiāo)售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將原有的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)）以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，除個(gè)人支付1.5元外，其余全部列入醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷(xiāo)可達(dá)90%

有關(guān)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進(jìn)一步拉大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高等級(jí)醫(yī)院在報(bào)銷(xiāo)比例上的差距，職工住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例三級(jí)醫(yī)院75%左右、二級(jí)醫(yī)院80%左右、一級(jí)醫(yī)院90%左右；城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例三級(jí)醫(yī)院50%左右、二級(jí)醫(yī)院65%左右、一級(jí)醫(yī)院80%左右；新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例縣外醫(yī)院50%左右、縣級(jí)醫(yī)院80%左右、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)90%以上。

慢性病處方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病門(mén)診管理和擇日住院前門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保支付政策。

延長(zhǎng)慢性病門(mén)診處方時(shí)限。對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)門(mén)診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫(yī)治療。對(duì)高血壓、糖尿病、精神病等三類(lèi)慢性病患者的門(mén)診治療費(fèi)用，不納入各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診次均定額”管理。

將擇日住院前門(mén)診費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算。

民營(yíng)醫(yī)院與同級(jí)公立醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)政策相同

《措施》放寬了醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入條件，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展。

對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)的承擔(dān)國(guó)家醫(yī)改任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，取消經(jīng)營(yíng)面積的準(zhǔn)入要求，符合條件的及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)的民營(yíng)醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消批準(zhǔn)時(shí)限和空間距離的準(zhǔn)入要求，符合條件的均可納入定點(diǎn)范圍，民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)行與同級(jí)公立醫(yī)院相同的報(bào)銷(xiāo)政策。

支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。凡符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合定點(diǎn)條件的，可申請(qǐng)納入定點(diǎn)范圍。

（福州晚報(bào)記者 李 暉）

福建首開(kāi)通服務(wù)平臺(tái)辦醫(yī)保 用支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保

從2014～2015學(xué)年開(kāi)始，福州、泉州等地的大學(xué)生可通過(guò)“福建省學(xué)生服務(wù)平臺(tái)”辦理參加大學(xué)生醫(yī)保手續(xù)。其中，繳費(fèi)環(huán)節(jié)可使用支付寶進(jìn)行網(wǎng)上繳費(fèi)，十分方便快捷。這也是我省首個(gè)開(kāi)通支付寶繳納大學(xué)生醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

此前，福州醫(yī)保中心不斷對(duì)便民措施進(jìn)行優(yōu)化和創(chuàng)新，聯(lián)合“福建省學(xué)生服務(wù)平臺(tái)”開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“大學(xué)生醫(yī)保平臺(tái)”的研發(fā)工作，至今已在榕數(shù)十家高校運(yùn)行了三年。該醫(yī)保平臺(tái)主要包含參保登記、參保審核、醫(yī)保繳納、報(bào)銷(xiāo)管理、醫(yī)保宣傳等功能。

本次開(kāi)通的支付寶繳費(fèi)業(yè)務(wù)，參保大學(xué)生可以通過(guò)網(wǎng)銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點(diǎn)鼠標(biāo)即可完成繳費(fèi)，還實(shí)現(xiàn)了24小時(shí)不間斷繳費(fèi)，延長(zhǎng)了繳費(fèi)時(shí)間。

（海峽都市報(bào)）

福州醫(yī)保規(guī)范大額醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)審核管理

8月5日，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心印發(fā)了《大額醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)審核管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票真實(shí)性的核查，防范不法人員通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)渠道弄虛作假騙取醫(yī)?；?。該《辦法》從2014年8月10日起正式實(shí)行。

為切實(shí)推進(jìn)大額醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷(xiāo)審核工作，福州市醫(yī)保中心成立了專(zhuān)門(mén)的工作小組，由工作小組對(duì)參保人員手工報(bào)銷(xiāo)大額醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行審核和調(diào)查?！掇k法》中所指的大額醫(yī)療費(fèi)用是參保人員單次醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元（含）以上的費(fèi)用；同時(shí)，如對(duì)其他手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用所涉及發(fā)票的真實(shí)性存有疑義的，也要進(jìn)行審核和調(diào)查。

《辦法》對(duì)審核程序做出了明確規(guī)定，參保人員備齊手工報(bào)銷(xiāo)所需材料至福州市醫(yī)保中心費(fèi)用審核科辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，參保人員單次醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元（含）以上案例，由費(fèi)用審核科收件人員填寫(xiě)好《醫(yī)療費(fèi)用手工結(jié)算核查表》后，將相關(guān)材料提交工作小組進(jìn)入審核程序。工作小組對(duì)費(fèi)用審核科提交的參保人員報(bào)銷(xiāo)材料的真實(shí)性和完整性進(jìn)行審核和調(diào)查，一般需在10個(gè)工作日內(nèi)完成。調(diào)查結(jié)束后，工作小組集體研究作出案例審核和調(diào)查的初步結(jié)論，報(bào)中心主任批準(zhǔn)后，將核查結(jié)果通報(bào)費(fèi)用審核科。符合條件的，費(fèi)用審核科按正常報(bào)銷(xiāo)流程進(jìn)入報(bào)銷(xiāo)程序；對(duì)不符條件的，存在弄虛作假的，由費(fèi)用審核科予以退回參保人員不予以報(bào)銷(xiāo)，并告知保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。參保人員醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元以下的，費(fèi)用審核科按正常報(bào)銷(xiāo)流程，進(jìn)行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進(jìn)行審核。

在核查過(guò)程中，工作小組本著實(shí)事求是、弄清事實(shí)的原則，可通過(guò)發(fā)函協(xié)查、電話核實(shí)、實(shí)地核查等方式，要求參保人員就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就醫(yī)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)承辦單位等部門(mén)協(xié)助核查。

同時(shí)，工作小組在對(duì)每一案例進(jìn)行核查時(shí)，應(yīng)認(rèn)真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)相關(guān)案例進(jìn)行分析，及時(shí)總結(jié)核查工作的經(jīng)驗(yàn)和做法，不斷改進(jìn)方式方法，建立長(zhǎng)效機(jī)制。

（福州市醫(yī)保中心）

福州市民可在620多家藥店 為兩名家人

代繳醫(yī)保

獲悉，福州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可持社?？?，在全市620多家醫(yī)保定點(diǎn)藥店為2名家庭成員續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)，這是一項(xiàng)涉及140多萬(wàn)參保人員的便民舉措。職工醫(yī)保參保人可為兩名家人代繳費(fèi)

福州市醫(yī)保中心表示，在繳費(fèi)期限內(nèi)（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社?？ǖ睫r(nóng)行網(wǎng)點(diǎn)，用現(xiàn)金辦理續(xù)保繳費(fèi)業(yè)務(wù)（銀行現(xiàn)金解款單要注明本人身份證號(hào)碼），也可通過(guò)網(wǎng)上銀行繳費(fèi)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可到市醫(yī)保中心簽訂個(gè)人代繳協(xié)議，使用個(gè)人賬戶(hù)基金，為家庭成員繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)。

2013年12月起，市醫(yī)保中心推出便民措施：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市620多家醫(yī)保定點(diǎn)藥店為1名家人續(xù)繳下一年度的醫(yī)保費(fèi)用?！斑@項(xiàng)舉措受到參保人員的普遍歡迎?！笔嗅t(yī)保中心負(fù)責(zé)人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數(shù)。市醫(yī)保中心響應(yīng)市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員可在全市醫(yī)保定點(diǎn)藥店為2名家人續(xù)繳下一年度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)。

首次參保的城鎮(zhèn)居民需持本地居民戶(hù)口簿、身份證原件和復(fù)印件，港、澳、臺(tái)居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區(qū)居委會(huì)辦理參保登記。在繳納費(fèi)用方面，市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳納和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式：政府補(bǔ)助340元/人，成年人個(gè)人繳納150元，未成年人個(gè)人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無(wú)人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個(gè)人繳納部分由政府全額補(bǔ)助。

福州市醫(yī)保開(kāi)展醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動(dòng)

以《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》實(shí)施三周年和《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》實(shí)施一周年為契機(jī)，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心于近期組織開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)宣傳活動(dòng)，進(jìn)一步提高參保人員和定點(diǎn)服務(wù)單位的法律意識(shí)。

一是舉辦法律法規(guī)培訓(xùn)班。7月16日上午，福州市醫(yī)保中心召集定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人和經(jīng)辦人員舉辦專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)培訓(xùn)班，組織學(xué)習(xí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》，引導(dǎo)定點(diǎn)服務(wù)單位依法依規(guī)為參保人員購(gòu)藥提供良好服務(wù)。

二是發(fā)放宣傳材料。組織印制相關(guān)法律法規(guī)宣傳材料，分發(fā)給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計(jì)發(fā)放宣傳材料1000多份，提高法律法規(guī)意識(shí)。

三是電子屏幕滾動(dòng)宣傳。利用電子顯示屏，滾動(dòng)播放有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)法律法規(guī)和政策，方便參保人員更好地了解醫(yī)保政策。

四是政策宣傳進(jìn)參保單位。組織工作人員深入?yún)⒈挝唬e極向參保單位負(fù)責(zé)人和工作人員解讀醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，引導(dǎo)用人單位自覺(jué)主動(dòng)為員工辦理參保手續(xù)，維護(hù)員工的合法權(quán)益。

（福州市醫(yī)保中心）

“新窗口”展現(xiàn)新形象

――泉州市醫(yī)保完成服務(wù)大廳改造

為轉(zhuǎn)變醫(yī)保窗口服務(wù)形象，進(jìn)一步提升服務(wù)水平，泉州市醫(yī)保中心結(jié)合黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，按照邊學(xué)邊改具體要求，于近期完成了醫(yī)保服務(wù)大廳改造工作，同時(shí)啟用窗口叫號(hào)系統(tǒng)，設(shè)立“引導(dǎo)臺(tái)”，營(yíng)造醫(yī)保溫馨服務(wù)。

泉州市醫(yī)保中心按照《社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)總則》和《社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求》要求，對(duì)醫(yī)保服務(wù)大廳進(jìn)行重新裝修，改進(jìn)窗口服務(wù)環(huán)境。一是降低服務(wù)大廳窗口柜臺(tái)高度，方便了參保群眾和工作人員面對(duì)面交流；二是啟用自動(dòng)排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)，避免出現(xiàn)參保群眾排隊(duì)等候無(wú)序狀態(tài)；三是設(shè)立“引導(dǎo)臺(tái)”，由工作人員專(zhuān)職引導(dǎo)參保群眾辦事；四是設(shè)置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設(shè)置觸摸屏式自助查詢(xún)機(jī)，提供個(gè)人參保賬戶(hù)基本情況、繳費(fèi)明細(xì)和消費(fèi)明細(xì)等查詢(xún)；六是在辦理等候區(qū)安放休息座椅和飲水機(jī)等；七是配置電子宣傳牌，實(shí)現(xiàn)不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫(yī)保中心還計(jì)劃建設(shè)電話總機(jī)呼叫系統(tǒng)，方便參保群眾電話咨詢(xún)。通過(guò)醫(yī)保服務(wù)大廳的改造，進(jìn)一步塑造服務(wù)窗口新形象，帶動(dòng)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平和辦事效率的全面提升。

（泉州市醫(yī)保中心）

漳州醫(yī)保試行外傷住院醫(yī)院審批、結(jié)算

7月1日起，因外傷在漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院住院治療的漳州市本級(jí)參保人員，可直接向所在醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)外傷審批并可辦理刷卡結(jié)算，不需要再到漳州市醫(yī)保中心審批。

為進(jìn)一步方便參保人員住院就醫(yī)，落實(shí)群眾路線教育活動(dòng)為民辦實(shí)事具體措施，近日，漳州市醫(yī)保中心與漳州市醫(yī)院、一七五醫(yī)院、市中醫(yī)院簽署協(xié)議，自7月1起漳州市本級(jí)試行外傷住院刷卡結(jié)算由醫(yī)院醫(yī)保辦審批，不再由市醫(yī)保中心審批。這次試點(diǎn)，是由漳州市醫(yī)保中心向三家醫(yī)院委托授權(quán)，把審核權(quán)限前移，進(jìn)一步方便參保人員。因處于試點(diǎn)階段，目前僅限于漳州市直、薌城區(qū)、龍文區(qū)的參保人員，不含其他各分中心參保人員。

協(xié)議同時(shí)規(guī)定，因外傷住院的參保人員住院，經(jīng)治醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)如實(shí)、及時(shí)、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)按照《漳州市醫(yī)改方案實(shí)施細(xì)則》（試行）的規(guī)定，不得將參保人員應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)納入醫(yī)保刷卡結(jié)算范圍。對(duì)于外傷原因不詳、無(wú)法確定責(zé)任方或其他醫(yī)院醫(yī)保辦認(rèn)為需要市醫(yī)保中心審批的，醫(yī)院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門(mén)診病歷和社?？?、代辦人身份證到漳州市醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，醫(yī)院憑市醫(yī)保中心出具的《漳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷住院刷卡證明》刷卡結(jié)算外傷住院費(fèi)用。直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算的外傷申報(bào)材料，醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)嚴(yán)格把關(guān)并存檔備查。

（漳州市醫(yī)保中心）

南平市建設(shè)網(wǎng)上辦事大廳取得實(shí)效

在企業(yè)單位申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的工作現(xiàn)場(chǎng)，服務(wù)窗口辦理申報(bào)業(yè)務(wù)井然有序，與過(guò)去熙熙攘攘排長(zhǎng)隊(duì)的場(chǎng)景形成了強(qiáng)烈反差，這是南平依托“E點(diǎn)通-醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上申報(bào)便民舉措以來(lái)取得的明顯成效。目前，南平醫(yī)保網(wǎng)上辦事大廳已開(kāi)展繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)、增員、減員、單位和個(gè)人基本信息變更等五項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，占基金征繳科業(yè)務(wù)50%，今后將結(jié)合實(shí)際情況逐步增加網(wǎng)上辦理項(xiàng)目。過(guò)去，由于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)的時(shí)間緊、任務(wù)重，常出現(xiàn)排長(zhǎng)隊(duì)、來(lái)回“折騰”現(xiàn)象，單位經(jīng)辦人員對(duì)此反映強(qiáng)烈，南平市本級(jí)去年開(kāi)始啟用“網(wǎng)上辦事大廳”，有效提高繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)工作效率，今年已有608家企業(yè)單位通過(guò)網(wǎng)上申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，占總申報(bào)數(shù)的51%。今年在E點(diǎn)通服務(wù)器擴(kuò)容升級(jí)改造的基礎(chǔ)上，南平市將加大E點(diǎn)通宣傳力度，在各縣（市、區(qū)）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網(wǎng)上辦事大廳。

（南平市醫(yī)保中心）

明明白白繳費(fèi) 清清楚楚對(duì)賬

今年7月初，寧德市醫(yī)保中心已完成市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位45065名參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)采集及核對(duì)工作，并將相關(guān)數(shù)據(jù)提交至寧德市郵政局以信函形式發(fā)放。目前，2014年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)對(duì)賬單已陸續(xù)發(fā)放至參保人員手中，對(duì)賬單內(nèi)容包括姓名、身份證號(hào)碼、個(gè)人賬戶(hù)余額、個(gè)人賬戶(hù)劃入明細(xì)表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫(yī)療保險(xiǎn)義務(wù)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益狀況信息的一項(xiàng)證明。參保人員可以從對(duì)賬單中了解半年內(nèi)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)內(nèi)資金的增減變動(dòng)情況，并有效行使監(jiān)督權(quán)利，真正實(shí)現(xiàn)了“明明白白繳費(fèi)，清清楚楚對(duì)賬”。發(fā)放對(duì)賬單不僅為群眾提供了便捷的服務(wù)渠道，也是寧德市醫(yī)保中心踐行黨的群眾路線和開(kāi)展民主評(píng)議政風(fēng)行風(fēng)活動(dòng)的一項(xiàng)重要舉措。

（寧德市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）

平和縣職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)廈漳泉同城化

漳州市平和縣通過(guò)參保信息共享機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用同城結(jié)算機(jī)制，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保在廈門(mén)泉州兩市的全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的同城化刷卡結(jié)算。目前，廈漳泉三地全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店共有360家，一年來(lái)，已實(shí)現(xiàn)該縣參保人員在廈門(mén)和泉州異地住院實(shí)時(shí)結(jié)算296人次，直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用463萬(wàn)元，個(gè)賬刷卡支付20萬(wàn)元；異地門(mén)診（含特殊門(mén)診）刷卡571人次，直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用21萬(wàn)元，個(gè)賬刷卡支付29萬(wàn)元。廈門(mén)和泉州參保人員到該縣住院實(shí)時(shí)結(jié)算15人次，直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用17萬(wàn)元，個(gè)賬刷卡支付1萬(wàn)元；門(mén)診刷卡406人次，個(gè)賬刷卡支付2萬(wàn)元。

（平和縣人社局）

尤溪縣各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)8月起可即時(shí)結(jié)算商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

今年7月底，尤溪縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按最新《福建省新農(nóng)合醫(yī)院信息系統(tǒng)接口技術(shù)規(guī)范》對(duì)醫(yī)院接口進(jìn)行了升級(jí)，更新后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的即時(shí)結(jié)算。

從8月1日起，辦理住院和門(mén)診特殊病種結(jié)算費(fèi)用達(dá)到商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊?，將可在領(lǐng)取醫(yī)療補(bǔ)償金時(shí)一并領(lǐng)取商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付金。該項(xiàng)措施的實(shí)施進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)。

（尤溪縣人社局）

明溪縣人社局四措施提升農(nóng)民工維權(quán)