醫(yī)?；鸸芾磙k法精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)?；鸸芾磙k法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：醫(yī)?；鸸芾磙k法范文

國(guó)務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。

《意見(jiàn)》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了“六統(tǒng)一”的要求：一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過(guò)渡。三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各?。▍^(qū)、市）在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

《意見(jiàn)》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。

《意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

第2篇：醫(yī)?；鸸芾磙k法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；監(jiān)管；管理效率

實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩咝У倪\(yùn)營(yíng)和保值增值，必須建立一個(gè)完善的監(jiān)管體系，消除監(jiān)管過(guò)程中存在的各種隱患。針對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面存在的各種問(wèn)題，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)完善：

一、完善立法，使整個(gè)監(jiān)管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀(jì)現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)療行為，才能從源頭上使監(jiān)管有法可依，違法必究。這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。首先是要加快醫(yī)療保障立法進(jìn)程，明確規(guī)范醫(yī)?；既降呢?zé)任和行為，尤其是對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范，這樣一來(lái)可以有效減少違法亂紀(jì)現(xiàn)象的出現(xiàn)；其次是與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)結(jié)合，加快基金監(jiān)管條例制定的步伐，為有效監(jiān)管基金提供強(qiáng)有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險(xiǎn)待遇享受，對(duì)在發(fā)放領(lǐng)取保險(xiǎn)金過(guò)程中出現(xiàn)的各種欺詐、騙取醫(yī)保金的行為進(jìn)行明確定性，加大懲處力度，嚴(yán)懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項(xiàng)目中增加“醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)”的懲罰依據(jù)，出臺(tái)省級(jí)層面的、具有可操作性的反醫(yī)保欺詐規(guī)定和辦法，在全省范圍內(nèi)探索建立以總額預(yù)算結(jié)算管理辦法為宏觀調(diào)控手段，按單病種付費(fèi)制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

二、明確監(jiān)管主體的職責(zé)，加強(qiáng)各主體之間的協(xié)調(diào)聯(lián)系

過(guò)多的監(jiān)管主體導(dǎo)致監(jiān)管交叉重疊，職責(zé)混亂的監(jiān)管造成缺位空白，一直都是困_醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的一個(gè)難題。明確監(jiān)管主體的職責(zé)，實(shí)施有效監(jiān)管，可以從以下幾個(gè)方面著手：一是對(duì)監(jiān)管主體的工作權(quán)限劃分要明確合理，由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的事前和事中監(jiān)督；審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)事后審查；而財(cái)政部門(mén)貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監(jiān)管。二是要加強(qiáng)各監(jiān)管主體部門(mén)之間的溝通合作，協(xié)調(diào)監(jiān)管，通過(guò)文件材料的傳閱、聽(tīng)取專(zhuān)題報(bào)告等形式，構(gòu)建完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。作為一項(xiàng)有著很強(qiáng)綜合性的工作，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管需要綜合掌握運(yùn)用醫(yī)療、財(cái)務(wù)、審計(jì)等各方面的知識(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不僅僅要有工作責(zé)任感，更要具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，熟練的操作技能。

三、提高基金的統(tǒng)籌層次，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)

決定醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力的關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的科學(xué)準(zhǔn)確合理界定，精準(zhǔn)定位。具有專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，是醫(yī)保制度得以健康持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展的基本條件。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制建設(shè)起步較晚，制度不健全，因而相應(yīng)的管理部門(mén)也并不完善。隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)保基金的規(guī)模不斷擴(kuò)張，發(fā)展趨勢(shì)不斷上升，未來(lái)醫(yī)?；鸬膶?zhuān)業(yè)化拓展也會(huì)層層遞進(jìn)，為了醫(yī)?；鹩懈玫陌l(fā)展空間，應(yīng)該提升它在社會(huì)保險(xiǎn)中的地位。行政級(jí)別的上升，專(zhuān)門(mén)管理機(jī)構(gòu)的設(shè)立，不僅顯示了政府對(duì)醫(yī)保事業(yè)的重視，可以分配更多的資源，還有效促進(jìn)了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)自身的協(xié)調(diào)發(fā)展，提高工作效率。一直以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)都受到世界普遍關(guān)注。由于其動(dòng)態(tài)指標(biāo)的復(fù)雜性，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)控與靜態(tài)分析的有效結(jié)合，完善預(yù)警機(jī)制，實(shí)行量化管理，有效地維護(hù)基金安全運(yùn)行。通過(guò)建立數(shù)學(xué)模型來(lái)實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)控基金的運(yùn)行情況，并根據(jù)數(shù)據(jù)的變化及時(shí)實(shí)施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆虑笆轮斜O(jiān)督”，確?；鸬陌踩\(yùn)行，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管提升到一個(gè)新高度。

四、建立嚴(yán)格的信息披露制度，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)

通過(guò)信息技術(shù)的合理運(yùn)用，達(dá)到管理優(yōu)化的目的，強(qiáng)化管理手段的同時(shí)又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)范性和連續(xù)穩(wěn)定性的質(zhì)量要求。首先是要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與兩個(gè)定點(diǎn)之間的信息系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)行完善，確保醫(yī)療服務(wù)使用信息的準(zhǔn)確，優(yōu)化參保醫(yī)療服務(wù)處理系統(tǒng)，使得參保人員醫(yī)療費(fèi)用的使用有理有據(jù)，公開(kāi)透明，遏制因管理的不嚴(yán)謹(jǐn)而造成不合理用藥、不必要檢驗(yàn)和檢查的現(xiàn)象；其次要保證醫(yī)保管理部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向互動(dòng)，實(shí)時(shí)監(jiān)督，確保網(wǎng)絡(luò)信息傳遞的及時(shí)安全有效，使得轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等能夠通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)直接報(bào)審，無(wú)需再層層遞交書(shū)面材料上報(bào)審核，這樣既節(jié)省時(shí)間，提高了工作效率，也滿(mǎn)足了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審查的要求；再次是要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行完善，確保能夠全面、及時(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療保險(xiǎn)基本信息和相關(guān)數(shù)據(jù)[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當(dāng)其有醫(yī)療需求時(shí)，能夠有針對(duì)性地提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督管理，確保服務(wù)的合理性。

五、完善基金運(yùn)營(yíng)管理，提升管理效率

基金的管理運(yùn)營(yíng)包括基金的籌集、給付、結(jié)算等環(huán)節(jié)。在籌集方面出現(xiàn)的問(wèn)題可以從通過(guò)加大醫(yī)保制度宣傳，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資法制建設(shè)，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮(zhèn)江市為做好基金籌集工作，統(tǒng)一基金的征繳基數(shù)，盡快從目前醫(yī)?；鸬摹半p基數(shù)”征繳過(guò)渡為“單基數(shù)”征繳；改變征收方式，建立基金統(tǒng)一征收的體制。對(duì)于結(jié)算上存在的漏洞，可以采取合理結(jié)算辦法，例如在結(jié)算時(shí)可以采用項(xiàng)目和病種相結(jié)合的結(jié)算方式，實(shí)現(xiàn)定額管理、總量控制、質(zhì)量掛鉤。同時(shí)大力推進(jìn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化結(jié)算流程，及時(shí)結(jié)算。在給付方面，引用外部監(jiān)督，提高治理效能，建立基金不合理支付風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估辦法，減少不合理支付行為的發(fā)生；加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，樹(shù)立良好文化環(huán)境，培養(yǎng)誠(chéng)信參保；強(qiáng)化政務(wù)信息建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息公開(kāi)透明化。

六、加大對(duì)監(jiān)管人員的培養(yǎng)，提升素質(zhì)與技能

監(jiān)管人員專(zhuān)業(yè)水平的高低和職業(yè)素質(zhì)的優(yōu)劣對(duì)于基金的監(jiān)管效率有很大的影響。因此，要加大對(duì)基金監(jiān)管工作人員隊(duì)伍的建設(shè)，要根據(jù)業(yè)務(wù)的職責(zé)性質(zhì)來(lái)選擇符合要求的人才，擇優(yōu)錄??；要根據(jù)工作流程、工作特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，加大對(duì)人才的培養(yǎng)力度和拓展空間。監(jiān)管工作涉及面廣、紛繁復(fù)雜，往往需要工作人員同時(shí)具備醫(yī)學(xué)、審計(jì)、法律等綜合性知識(shí)。因此，在已經(jīng)掌握了基本工作技能的基礎(chǔ)上，還需要加強(qiáng)其他專(zhuān)項(xiàng)技能的培訓(xùn)，提高工作人員的綜合素質(zhì)。組織工作人員定期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、實(shí)行一對(duì)一技能培訓(xùn)，加強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練，促使醫(yī)?；鸸芾砣藛T在掌握豐富專(zhuān)業(yè)只是、法律知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)等的同時(shí)，能夠熟練地將理論運(yùn)用于實(shí)踐，提升醫(yī)?；鸸芾碚叩臉I(yè)務(wù)能力。要積極創(chuàng)造學(xué)習(xí)條件，互相交流借鑒，對(duì)于外國(guó)先進(jìn)的監(jiān)管方法，立足國(guó)情合理引用，提升監(jiān)管效率，降低監(jiān)管成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋?。

參考文獻(xiàn)：

[1]薄云霓.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)問(wèn)題的探討[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社?；鸨O(jiān)管的現(xiàn)狀、問(wèn)題與建議[J].經(jīng)營(yíng)管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，（05）

第3篇：醫(yī)?；鸸芾磙k法范文

專(zhuān)家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二合一將帶來(lái)哪些變化?

新華社北京1月12日電 國(guó)務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。專(zhuān)家認(rèn)為，這一政策的核心在于公平二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見(jiàn)提出六統(tǒng)一的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說(shuō)。

目前，我國(guó)全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過(guò)13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開(kāi)始顯現(xiàn)。顧雪非說(shuō)，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來(lái)的問(wèn)題主要在于　三個(gè)重復(fù)：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國(guó)首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2019年底開(kāi)始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施兩保合一后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少冤枉路。

以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報(bào)銷(xiāo)?！‖F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?！?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳光介紹，從目前已經(jīng)推行兩保合一的省份來(lái)看，基本推行的是目錄就寬不就窄、待遇就高不就低的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療服務(wù)包可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會(huì)享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來(lái)保障水平的大幅度提高。吳光同時(shí)提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

意見(jiàn)提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

第4篇：醫(yī)保基金管理辦法范文

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的主要風(fēng)險(xiǎn)

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強(qiáng)制性，目前部分個(gè)體、私營(yíng)單位出于個(gè)人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。二是個(gè)別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個(gè)別參保單位故意虛報(bào)、瞞報(bào)、故意壓低繳費(fèi)基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)前醫(yī)療待遇沒(méi)有保障，個(gè)人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇就集中就醫(yī)，過(guò)多消費(fèi)醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長(zhǎng)，而個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個(gè)人帳戶(hù)資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會(huì)越來(lái)越大。

3、醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐年擴(kuò)大，參保患者的絕對(duì)數(shù)必然增加。二是實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有10年時(shí)間，參保職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的了解越來(lái)越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大。三是我國(guó)逐步進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，通過(guò)多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進(jìn)行竄換等，套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長(zhǎng)，導(dǎo)致每一個(gè)患者平均醫(yī)療費(fèi)逐年增加。

5、工作機(jī)制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門(mén)，政府對(duì)改制企業(yè)部分退休人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費(fèi)，但遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力、物力、財(cái)力等限制，勞動(dòng)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。

二、針對(duì)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的幾項(xiàng)規(guī)避措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行質(zhì)量勢(shì)在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。將醫(yī)保政策、操作流程、服務(wù)承諾向社會(huì)各界和參保人員進(jìn)行公示范，使社會(huì)各界關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要加強(qiáng)醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意義，正確進(jìn)行合理的醫(yī)療消費(fèi)。積極引導(dǎo)廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。

2、加大擴(kuò)面征繳力度，抵御基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前擴(kuò)面工作形勢(shì)逐年嚴(yán)峻的情況下，千方百計(jì)積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系，滿(mǎn)足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應(yīng)抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)要以國(guó)家實(shí)施全民醫(yī)保目標(biāo)為契機(jī)，認(rèn)真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當(dāng)放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒(méi)有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，達(dá)到真正意義上的“廣覆蓋”，進(jìn)一步夯實(shí)統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3、深入開(kāi)展征繳稽核工作，強(qiáng)化對(duì)參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，事前、事中稽核有機(jī)結(jié)合，即做好收又管好支。依據(jù)國(guó)家社?；鸸芾碛嘘P(guān)規(guī)定，制定稽核工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)稽核單位和稽核任務(wù)，量化工作指標(biāo)，大力開(kāi)展基金稽核工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對(duì)這部分單位參保人數(shù)、繳費(fèi)工資等開(kāi)展稽核，對(duì)虛報(bào)、瞞報(bào)參保信息的單位，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，進(jìn)一步提高參保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

4、完善政策體系，規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運(yùn)行機(jī)制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對(duì)改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)；盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過(guò)政策的完善與措施的調(diào)整來(lái)增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

第5篇：醫(yī)?；鸸芾磙k法范文

試點(diǎn)工作運(yùn)行情況匯報(bào)

20*年1月*日,我縣*屆人大*二次會(huì)議通過(guò)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決議》后，縣委、縣政府高度重視,先后召開(kāi)了縣長(zhǎng)辦公會(huì)議、縣政府常務(wù)會(huì)議、縣委常委會(huì)議，決定我縣建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要以農(nóng)民自愿為原則，以家庭為單位，以農(nóng)民繳費(fèi)和政府、集體支持為籌資方式，以大病統(tǒng)籌，互助共濟(jì)為保障形式，以提高集體抗風(fēng)險(xiǎn)能力為目的，以提高農(nóng)民整體健康素質(zhì)為目標(biāo)，并由分管副縣長(zhǎng)牽頭，縣衛(wèi)生局具體組織實(shí)施。先后組織有關(guān)部門(mén)到*等試點(diǎn)縣學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我縣實(shí)際，制定實(shí)施方案，確定*兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。在策劃、籌備以及試行過(guò)程中，原創(chuàng)：得到了全社會(huì)的廣泛關(guān)注和試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的普遍支持，進(jìn)展順利。這為我縣全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)了個(gè)好頭，打下了良好基礎(chǔ)，也積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將近一年來(lái)我縣新型農(nóng)保試點(diǎn)工作的運(yùn)行情況匯報(bào)如下：

一、運(yùn)行情況

從*年*月1日正式開(kāi)展以來(lái)，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，措施有力，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作運(yùn)行良好，基本贏得

了農(nóng)民的認(rèn)可。同時(shí)也為增強(qiáng)農(nóng)民集體抗風(fēng)險(xiǎn)能力，緩解參保農(nóng)村居民因病致貧、返貧，改善參保農(nóng)民整體健康質(zhì)量，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)安定穩(wěn)定發(fā)揮了一定的作用。

1、承保情況。*鎮(zhèn)、*鄉(xiāng)兩個(gè)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共有農(nóng)業(yè)人口*人，其中學(xué)生人數(shù)*8人，參加商業(yè)保險(xiǎn)人數(shù)2*人。本年度兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)參保人數(shù)*人（包括五保、低保戶(hù)6*人），實(shí)際參保人數(shù)*8人，參保率5*42%；全縣共籌集農(nóng)保基金580元，其中縣財(cái)政撥付補(bǔ)貼資金30*元。（具體見(jiàn)表1）。

2、補(bǔ)償情況。截止2年月2日，共2××人次獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償，給付補(bǔ)償金額累計(jì)v.54元，平均補(bǔ)償金額為每人次××14元，單次最高補(bǔ)償金額為××元,最高賠付比例為××，平均賠付比例為v60%。在縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院住院治療的，賠付金額占總賠付金額v65%;在縣外醫(yī)院住院治療的，賠付金額占總賠付金額27.57%；選擇在基層衛(wèi)生院住院治療的，獲保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膬H有2例，賠付金額占總賠付金額0.××%。（具體賠付情況見(jiàn)表2、3、4、5、6）。

二、主要措施

1、充分做好前期準(zhǔn)備工作。先后召開(kāi)縣長(zhǎng)辦公會(huì)、試點(diǎn)工作管委會(huì)成員會(huì)議及××等鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大代表和群眾代表座談會(huì)，深入開(kāi)展基線調(diào)查，在基線調(diào)查和反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，制定并通過(guò)了《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作管理辦法》,為開(kāi)展試點(diǎn)工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，縣政府常務(wù)會(huì)議決定依托中國(guó)人壽保險(xiǎn)有限公司××支公司對(duì)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展業(yè)務(wù)理賠工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化管理和運(yùn)作。

2、健全組織機(jī)構(gòu)。一是成立由縣長(zhǎng)為主任、分管衛(wèi)生的副縣長(zhǎng)為常務(wù)副主任、分管農(nóng)村的副縣長(zhǎng)為副主任、有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱(chēng)“縣醫(yī)管會(huì)”），下設(shè)辦公室（簡(jiǎn)稱(chēng)“縣醫(yī)管辦”），具體負(fù)責(zé)日常事務(wù)。二是設(shè)立縣新型農(nóng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)管理中心（簡(jiǎn)稱(chēng)“縣醫(yī)管中心”），建立農(nóng)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)行電腦網(wǎng)絡(luò)化管理。三是確定縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院及三班、美湖衛(wèi)生院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并設(shè)立“醫(yī)保管理站”。四是兩個(gè)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立了相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和辦事機(jī)構(gòu)，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作。五是成立由縣人大、政協(xié)、監(jiān)察局及參保人員代表組成的縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作監(jiān)督委員會(huì)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)、人員、基金管理和賠付運(yùn)作的監(jiān)督。

3、廣泛宣傳發(fā)動(dòng)。一是通過(guò)召開(kāi)干部動(dòng)員大會(huì)、村民代表會(huì)議、座談會(huì)，認(rèn)真做好縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)動(dòng)員工作。對(duì)每一個(gè)參與農(nóng)?；顒?dòng)的工作人員進(jìn)行深入引導(dǎo)，明確政府責(zé)任，詳細(xì)安排和部署運(yùn)行辦法，使試點(diǎn)工作一開(kāi)始就高標(biāo)準(zhǔn)、高效率運(yùn)行。二是印制“××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（試點(diǎn)）”宣傳單××000多份，分發(fā)到試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的每家每戶(hù)。同時(shí)采取領(lǐng)導(dǎo)干部包村，村兩委干部包組，小組長(zhǎng)、黨員包戶(hù)，把農(nóng)村醫(yī)保的優(yōu)惠政策、實(shí)施辦法給群眾講明，讓群眾清楚。三是利用廣播電視、《瓷都××》報(bào)、宣傳車(chē)和標(biāo)語(yǔ)等方式，加大宣傳參加農(nóng)村醫(yī)保的好處，努力營(yíng)造良好輿論氛圍。此外將受惠農(nóng)民的典型事例制作成專(zhuān)題片在有線電視臺(tái)予以宣傳，使農(nóng)民群眾從實(shí)際事例感受到農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)越性，進(jìn)一步提高農(nóng)民群眾的自我保健意識(shí)和健康投資意識(shí)，引導(dǎo)廣大農(nóng)民自覺(jué)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、抓好基金管理。本次合作醫(yī)療基金籌措主要是實(shí)行農(nóng)民（居民）個(gè)人繳納保險(xiǎn)基金、集體扶持和政府資助相結(jié)合，五保戶(hù)、低保戶(hù)由縣政府統(tǒng)一繳費(fèi)參保。農(nóng)保基金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)收繳，在規(guī)定的收繳截止日前向縣醫(yī)管辦上繳全部保險(xiǎn)基金;縣醫(yī)管辦在保險(xiǎn)生效之日前一天，把全部基金一次性匯入縣醫(yī)管辦在縣會(huì)計(jì)核算中心設(shè)立的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)用帳戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存、專(zhuān)款專(zhuān)用管理。資金按照以收定支、收支平衡的原則，實(shí)行公開(kāi)、公平、公正地管理，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村每月對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行張榜公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

5、強(qiáng)化工作職能。加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作的跟蹤、調(diào)研和總結(jié)，及時(shí)解決在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的新情況和新問(wèn)題。堅(jiān)持以人為本，及時(shí)核實(shí)并兌付醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，以?xún)?yōu)質(zhì)服務(wù)取信于民?！豆芾磙k法》明確規(guī)定，賠付金額在1000元以下的賠案，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)理賠；賠付金額在××元以上的賠案，一般在七日內(nèi)向參保人給付補(bǔ)償金(據(jù)統(tǒng)計(jì),全部案件中××按照要求及時(shí)結(jié)案。在未能及時(shí)給付的v件賠案中，有××是發(fā)生在××)。在定點(diǎn)醫(yī)院里，把參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的手續(xù)和報(bào)銷(xiāo)制度、程序、報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例等相關(guān)制度張貼上墻，讓群眾清楚明了。同時(shí)要求試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)保管理小組及時(shí)掌握本轄區(qū)參保人員住院情況并提供指導(dǎo)服務(wù)；各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以住院病人健康和利益為重，實(shí)行重點(diǎn)服務(wù)、規(guī)范服務(wù)；醫(yī)保協(xié)管員對(duì)住院病號(hào)實(shí)行跟蹤服務(wù)，及時(shí)答復(fù)疑難、解決問(wèn)題。

三、主要成效

1、提高了農(nóng)民對(duì)疾病治療資金的儲(chǔ)備意識(shí)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度為農(nóng)民儲(chǔ)備疾病治療資金提供了新的有利的載體，農(nóng)村居民可以每年做好計(jì)劃，預(yù)留新年度合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)款。從而使參保農(nóng)民治病、防病的行為更加科學(xué)、效果更加明顯、意識(shí)更加增強(qiáng)。

2、建立了弱勢(shì)群體參保費(fèi)用代繳制度。試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)村“五保戶(hù)”和最低生活保障對(duì)象，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)由縣財(cái)政代為繳納，使農(nóng)村居民弱勢(shì)群體享受到與其他農(nóng)村居民同等的醫(yī)療保障待遇，解決了弱勢(shì)群體因貧困參保難的問(wèn)題。

3、增強(qiáng)了農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。在××9人獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償中，獲得500元以上醫(yī)療補(bǔ)助的農(nóng)民有129人，其中有××人達(dá)到10v0元以上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已充分展示出大病統(tǒng)籌、互助共濟(jì)的作用。

4、簡(jiǎn)化了辦事程序。和以往的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更強(qiáng)調(diào)“簡(jiǎn)單”、“方便”。在《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作管理辦法》中，明確了參保人申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償所需的簡(jiǎn)要證明和材料，同時(shí)規(guī)定了賠付金額和時(shí)限。縣醫(yī)管中心還經(jīng)常深入?yún)⒈＾r(nóng)民家中，把醫(yī)保補(bǔ)償金直接送到農(nóng)民手中。

5、融洽了干群關(guān)系。過(guò)去一些因病返貧、因病致貧的農(nóng)民因生活困難，而找政府尋求幫助。政府由于自身財(cái)力有限，往往是只能救濟(jì)一時(shí)，不能長(zhǎng)期解決。通過(guò)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，從根本上緩解了農(nóng)民就醫(yī)用藥的問(wèn)題，提高了農(nóng)民健康水平，融洽了干群關(guān)系，又改善了政府形象。

四、存在主要問(wèn)題

1、政策宣傳有待進(jìn)一步深入。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)初始，由于時(shí)間緊，工作量大，宣傳工作還不夠深入，還有部分農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，存有疑慮。

2、試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保率總體不高。由于各試點(diǎn)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，影響了試點(diǎn)工作的全面鋪開(kāi)?；A(chǔ)較好的村參保率可達(dá)到100％，較差的村僅為××％。××兩個(gè)試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參保率分別為××%，有將近一半的農(nóng)民還沒(méi)參保。

3、基層衛(wèi)生院服務(wù)功能較低。由于我縣大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)設(shè)施簡(jiǎn)陋，基礎(chǔ)條件較差，技術(shù)水平有限，盡管這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)較低，但農(nóng)保補(bǔ)償?shù)膬?yōu)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和縣級(jí)醫(yī)院差距不大,加上農(nóng)村居民大量流入城關(guān)，群眾選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病的愿望不高。從補(bǔ)償情況來(lái)看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診治的只有××人次。

4、縣外醫(yī)療費(fèi)用控制難度大。盡管《××縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作管理辦法》中明確規(guī)定了“縣外診治的費(fèi)用，原創(chuàng)：按縣內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的××補(bǔ)償”。但是從目前的補(bǔ)償情況看，縣外賠付案件件數(shù)及賠付金額所占比例均偏高,尤其省級(jí)醫(yī)院治療的案例平均賠付金額將近是縣級(jí)醫(yī)院的××倍。因此，制定更為合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制有待今后進(jìn)一步解決。

五、下階段工作打算

1、繼續(xù)強(qiáng)化宣傳教育工作。進(jìn)一步深入農(nóng)村了解分析農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)存在的疑慮，通過(guò)身邊事例等方式廣泛宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的益處，使廣大農(nóng)民真正樹(shù)立互助共濟(jì)意識(shí)，自覺(jué)自愿地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍。

第6篇：醫(yī)?；鸸芾磙k法范文

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行現(xiàn)狀分析

經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，我國(guó)目前已經(jīng)基本形成“三加一”的醫(yī)療保障體系，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)到95%，醫(yī)?；鸬墓芾硪苍絹?lái)越趨向于制度化和規(guī)范化。在醫(yī)?；疬\(yùn)行管理和控制方面，由于醫(yī)保基金制度的不完善，相關(guān)部門(mén)在醫(yī)保基金征收、使用和管理上缺乏有力的協(xié)作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部門(mén)責(zé)任劃分方面還存在嚴(yán)重的責(zé)權(quán)利不清，無(wú)法有效的落實(shí)各自責(zé)任，對(duì)基金運(yùn)行管理缺乏有效的監(jiān)督管理，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o(wú)法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)主要包括內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)兩大部分。內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)主要包括業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)、基金收入風(fēng)險(xiǎn)、基金支出風(fēng)險(xiǎn)。業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)主要集中在醫(yī)保基金的征繳、支付以及對(duì)參保人員信息資料的整理等環(huán)節(jié)。業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)?；鸬耐暾?、完全性緊密相關(guān)，關(guān)系到參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)性和合規(guī)性；基金收入風(fēng)險(xiǎn)包括參保登記風(fēng)險(xiǎn)和變更登記風(fēng)險(xiǎn)，指用人單位發(fā)生新設(shè)、合并以及變更等情形，由于相關(guān)資料不真實(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成的影響；基金支出風(fēng)險(xiǎn)則主要產(chǎn)生于對(duì)參保人員進(jìn)行待遇核定、醫(yī)療保險(xiǎn)備案登記和費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)；外部風(fēng)險(xiǎn)則主要包括參保人員結(jié)構(gòu)變化風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)兩部分。參保人員的結(jié)構(gòu)變化主要體現(xiàn)在老齡化進(jìn)程和城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快，以及參保人員在轉(zhuǎn)移接續(xù)過(guò)程中所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。人口的極速老齡化將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出迅速上升，而在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中所產(chǎn)生的基金調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)也是基金運(yùn)行所面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)之一；醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指在醫(yī)療保險(xiǎn)條件下醫(yī)患、醫(yī)藥以及患保之間的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的壟斷性是造成國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行道德風(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一，同時(shí)，結(jié)算方式的單一以及醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的逐年遞增進(jìn)一步增加了基金運(yùn)行的外部道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、基于風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)?；疬\(yùn)行控制策略

（一）完善醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行制度規(guī)范，建立藥品流通競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

從風(fēng)險(xiǎn)管理角度出發(fā)，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)不斷建立健全醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行的制度規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的監(jiān)管職能，通過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)控約束機(jī)制，切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作。同時(shí)，運(yùn)行過(guò)程中通過(guò)醫(yī)藥分離、獨(dú)立核算，建立藥品流通競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以打破醫(yī)藥不分的壟斷格局。根據(jù)國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院藥品實(shí)行“收支兩條線”管理、引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有助于抑制醫(yī)療系統(tǒng)腐敗現(xiàn)象。

（二）不斷加大定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及市場(chǎng)的監(jiān)督管理力度，實(shí)施醫(yī)保動(dòng)態(tài)監(jiān)控

為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的透明、規(guī)范，應(yīng)通過(guò)藥監(jiān)、物價(jià)、衛(wèi)生部等多個(gè)部門(mén)聯(lián)合，嚴(yán)格執(zhí)法，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療、藥品使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，同時(shí)不斷完善對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核管理辦法，建立健全監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制。在對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督管理過(guò)程中應(yīng)注重信息技術(shù)手段的應(yīng)用，通過(guò)穩(wěn)定可靠的信息管理系統(tǒng)對(duì)基金運(yùn)行過(guò)程中實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理，有效的遏制醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙行為。

（三）建立醫(yī)保誠(chéng)信體系，提升參保者服務(wù)管理水平

科學(xué)的醫(yī)保誠(chéng)信體系有利于提升醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，提升參保者服務(wù)管理水平。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)生等從業(yè)人員建立誠(chéng)信服務(wù)評(píng)價(jià)體系，能夠有效的實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的監(jiān)督管理，對(duì)提升參保人員服務(wù)管理水平，規(guī)范化就醫(yī)行為具有明顯的作用。除此以外，建立健全科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度法律法規(guī)體系對(duì)于防范和規(guī)避醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行也具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

四、結(jié)語(yǔ)

第7篇：醫(yī)?；鸸芾磙k法范文

一、目標(biāo)任務(wù)

按照國(guó)家和省要求，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和社會(huì)保險(xiǎn)市縣（市、區(qū)）兩級(jí)經(jīng)辦的實(shí)際，從年起實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，下同）市級(jí)統(tǒng)籌。

二、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)

（一）按照《市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通知》（政發(fā)［］23號(hào)）要求及有關(guān)規(guī)定，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行統(tǒng)一的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。

（二）藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理按照國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定，全市執(zhí)行統(tǒng)一辦法。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦管理辦法，由市人民政府或授權(quán)市人力資源和社會(huì)保障局及相關(guān)部門(mén)依據(jù)國(guó)家、省有關(guān)政策規(guī)定統(tǒng)一制定和調(diào)整。各縣（市、區(qū)）不得另行制定或調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理辦法。

三、統(tǒng)一基金管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

（一）全市按規(guī)定統(tǒng)一編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)、決算。市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)根據(jù)擴(kuò)面計(jì)劃、參保人數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)，編制收入預(yù)算；根據(jù)政策規(guī)定，參照上年度參保人員住院率、基金支付等情況，按照醫(yī)療保險(xiǎn)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，編制支出預(yù)算；根據(jù)政策規(guī)定、服務(wù)協(xié)議和結(jié)算方式，參照實(shí)際收支等情況，進(jìn)行收支決算。

（二）每年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳計(jì)劃，由市人民政府按擴(kuò)面進(jìn)度和籌資標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)核定后下達(dá)各地。各地征收任務(wù)缺口和應(yīng)由各縣（市、區(qū)）承擔(dān)的有關(guān)補(bǔ)助資金，由同級(jí)財(cái)政足額到位。

建立擴(kuò)面征繳獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

（三）全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)由市財(cái)政部門(mén)會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)共同管理。

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出嚴(yán)格按照國(guó)家、省、市的規(guī)定支付，不符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）各地實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前結(jié)余的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為市級(jí)統(tǒng)籌基金，用于各地當(dāng)年基金出現(xiàn)缺口時(shí)的調(diào)劑。調(diào)劑使用時(shí)，必須報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

（六）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金按當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的10%提取，基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金總額達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度征收額的50%后，不再提取。基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的管理使用辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)另行制定。

四、統(tǒng)一經(jīng)辦管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦、分級(jí)負(fù)責(zé)。

市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃的貫徹落實(shí)、市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查，具體承擔(dān)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)決算，以及市本級(jí)的經(jīng)辦管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理，配合市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)決算工作。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行雙重管理，以縣（市、區(qū)）為主，其主要負(fù)責(zé)人的任免須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局備案。

五、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)

（一）建立市級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)，全市使用統(tǒng)一的信息管理軟件，實(shí)行市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)互通。

（二）各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)采用市級(jí)統(tǒng)一軟件進(jìn)行管理和費(fèi)用結(jié)算。

第8篇：醫(yī)?；鸸芾磙k法范文

關(guān)鍵詞：統(tǒng)賬結(jié)合管理模式 個(gè)人帳戶(hù) 彈性繳納機(jī)制 補(bǔ)助代償

山東省榮成市1997年4月開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，1999年個(gè)人賬戶(hù)分開(kāi)，職工醫(yī)保基金按照統(tǒng)賬結(jié)合的方式籌集、管理、使用。這一模式經(jīng)多年運(yùn)行實(shí)施，個(gè)人賬戶(hù)發(fā)揮了重要作用，也暴露出一些問(wèn)題，需結(jié)合醫(yī)保制度改革調(diào)整完善。

一、榮成市統(tǒng)賬結(jié)合管理模式的主要內(nèi)容

統(tǒng)賬結(jié)合管理模式包括基金籌集、使用兩個(gè)方面，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)資金統(tǒng)一籌集、分別使用，不互相透支擠占。基金籌集方面，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同承擔(dān)，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個(gè)人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金全部進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)；用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，一部分進(jìn)入統(tǒng)籌金賬戶(hù)。進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)部分，根據(jù)職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費(fèi)基數(shù)的3.5%計(jì)入；46周歲至退休按4 %計(jì)入；退休人員按本人上年度12月份養(yǎng)老金的7%計(jì)入?；鹗褂梅矫?，統(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元以下基本醫(yī)療費(fèi)用、4萬(wàn)元至50萬(wàn)元大額醫(yī)療救助費(fèi)用和門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付統(tǒng)籌金支付以外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)和限額以外的的費(fèi)用，以及非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)分別核算、列支，^好地發(fā)揮了制度設(shè)計(jì)的初衷，發(fā)揮了各自的作用和優(yōu)勢(shì)。統(tǒng)籌基金方面，充分發(fā)揮了保大病、?；镜幕A(chǔ)作用，住院報(bào)銷(xiāo)比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強(qiáng)。目前，榮成市參保職工住院醫(yī)療，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到1萬(wàn)元部分，報(bào)銷(xiāo)比例分別為一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%；1萬(wàn)元至4萬(wàn)元部分，報(bào)銷(xiāo)比例分別為一級(jí)醫(yī)院92%、二級(jí)醫(yī)院90%、三級(jí)醫(yī)院88%；4萬(wàn)元至24萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)比例為90%，24萬(wàn)元至50萬(wàn)元部分報(bào)銷(xiāo)比例為80%；退休職工4萬(wàn)元以?xún)?nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半，大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與在職職工相同。2015年，該市共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用4.44億元，報(bào)銷(xiāo)3.52億元，平均報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)79.28%。個(gè)人賬戶(hù)方面，賬戶(hù)資金可用于支付參保職工發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)藥店、診所購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于支付住院費(fèi)用中的過(guò)橋費(fèi)和自付部分，較好地滿(mǎn)足了參保職工日常醫(yī)療需求。2015年，該市個(gè)人賬戶(hù)消費(fèi)額達(dá)2.23億元，17.1萬(wàn)名參保職工人均1300多元。

二、統(tǒng)賬結(jié)合模式運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題

從多年的實(shí)際運(yùn)行情況看，統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)保基金管理辦法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門(mén)診用藥、大病醫(yī)療與小病防治等多方面的醫(yī)療需求。但這一模式存在的問(wèn)題和弊端也逐步凸顯出來(lái)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）個(gè)人賬戶(hù)基金結(jié)余過(guò)大。總體看，榮成市醫(yī)保基金總體上較好地實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的目標(biāo)。截止2015年底，該市醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余6.15億元，但其中個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余達(dá)2.08億元，占結(jié)余總額的33.82%。近年來(lái)，榮成市每年都有數(shù)千萬(wàn)元醫(yī)?；鸪恋碓诼毠€(gè)人賬戶(hù)。大量資金沉積在個(gè)人賬戶(hù)，使用渠道狹窄，“有錢(qián)花不出去”，一定程度上是醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。

（二）退休職工劃撥比例過(guò)高。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，榮成市退休人員按上年度退休費(fèi)總額的7%劃入個(gè)人賬戶(hù)，接近在職職工的2倍，同時(shí)個(gè)人不需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)際上是由在職人員供養(yǎng)。目前，該市機(jī)關(guān)企事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)為17.1萬(wàn)人，其中退休人員3.65萬(wàn)人，供養(yǎng)比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額為7248萬(wàn)元，占個(gè)人賬戶(hù)劃撥資金總額的31.24%，占醫(yī)保基金總收入的14.18%。

（三）個(gè)人賬戶(hù)功能作用偏失。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，統(tǒng)籌基金支付范圍不斷擴(kuò)大，個(gè)人賬戶(hù)用途范圍相對(duì)縮小，醫(yī)療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢(shì)。一方面，門(mén)診統(tǒng)籌制度逐漸替代個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診醫(yī)療功能。目前，榮成市已將68種常見(jiàn)慢性病門(mén)診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用按住院比例報(bào)銷(xiāo)，并將器官移植術(shù)后抗排異用藥、門(mén)診尿毒癥腎透析等費(fèi)用較大的門(mén)診費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算，職工個(gè)人“零負(fù)擔(dān)”。隨著醫(yī)保惠民力度不斷加大，門(mén)診慢性病范圍將進(jìn)一步加大，個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診醫(yī)療功能還將進(jìn)一步減弱。另一方面，個(gè)人賬戶(hù)資金存在浪費(fèi)現(xiàn)象。因個(gè)別參保人員對(duì)個(gè)人賬戶(hù)資金不夠珍惜，及個(gè)人賬戶(hù)資金只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)等原因，引發(fā)了一些不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。近年來(lái)，榮成市每年都查禁一批違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但各種違規(guī)行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個(gè)人賬戶(hù)資金的大量沉積。

（四）個(gè)人賬戶(hù)加大企業(yè)負(fù)擔(dān)。目前，受宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)影響，企業(yè)普遍反映支付能力下降，希望降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。但受醫(yī)保政策制約，繳費(fèi)比例調(diào)整存在一定難度。統(tǒng)籌基金方面，受醫(yī)療消費(fèi)需求剛性增長(zhǎng)制約，降費(fèi)空間很小。個(gè)人賬戶(hù)方面，基金雖大量結(jié)余，但由于政策設(shè)定上缺乏彈性，不夠科學(xué)，也很難進(jìn)行具體操作。降低醫(yī)保繳費(fèi)比例，減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，難點(diǎn)實(shí)際上卡在了個(gè)人賬戶(hù)。

三、對(duì)策建議

互助共濟(jì)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要特性，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要原則是?；?、保大病。無(wú)論是從醫(yī)保制度的屬性要求，還是從實(shí)際運(yùn)行結(jié)果看，現(xiàn)行的個(gè)人賬戶(hù)都需進(jìn)一步改革完善。按照積極探索、穩(wěn)妥實(shí)施、兼顧各類(lèi)利益訴求的原則，提出三方面工作建議。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)彈性繳費(fèi)機(jī)制。針對(duì)單位、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)支付能力，采取不同的繳費(fèi)比例，更好地適應(yīng)參保人員多層次醫(yī)保需求。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)正常的用人單位和經(jīng)濟(jì)條件較好的個(gè)人，按現(xiàn)行比例繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受住院報(bào)銷(xiāo)和個(gè)人賬戶(hù)待遇；對(duì)支付能力較差的用人單位和個(gè)人，經(jīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)批準(zhǔn)，可取消個(gè)人賬戶(hù)，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)，退休前只享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇。從目前的運(yùn)行情況看，繳費(fèi)比例在7%左右，即可基本滿(mǎn)足住院醫(yī)療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例分別下調(diào)到6%、6.5%，相關(guān)人員醫(yī)療權(quán)益均得到較好保障。

第9篇：醫(yī)保基金管理辦法范文

一、醫(yī)療救助對(duì)象

（一）享受城市居民最低生活保障待遇的人員（含未成年人）；

（二）已參加市或區(qū)(市)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭人均收入低于本市上一年職工平均工資40%的城鎮(zhèn)人員;

（三）患下列疾病的城鎮(zhèn)困難家庭中的未成年人：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、先天性心臟病、再生障礙性貧血、大面積燒燙傷、苯丙酮酸尿癥；

(四)本市規(guī)定的其他特殊困難人員。

二、醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)（包括經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可實(shí)行門(mén)診治療的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)），救助資金分別按醫(yī)院級(jí)別予以救助，救助比例為：1級(jí)醫(yī)院60%，2級(jí)醫(yī)院50%，3級(jí)醫(yī)院40%;

(二)救助對(duì)象在一個(gè)自然年度內(nèi)享受的醫(yī)療救助金額累計(jì)不超過(guò)10000元;

(三)享受醫(yī)療救助的人員，參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn))應(yīng)予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用在計(jì)算醫(yī)療救助時(shí)應(yīng)予扣除，如按照其他醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)達(dá)到或超過(guò)本人實(shí)際發(fā)生的全部住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)，不再享受醫(yī)療救助;

(四)醫(yī)療救助的藥品報(bào)銷(xiāo)范圍、診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷(xiāo)范圍，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;

(五)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)包括：1、參加市或區(qū)(市)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)困難人員按照《特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)管理暫行辦法》審批的特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；2、經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的未成年人因患惡性腫瘤、再生障礙性貧血的專(zhuān)科門(mén)診治療費(fèi)用，以及慢性腎功能衰竭的門(mén)診透析費(fèi)用和腎移植術(shù)后的抗排異藥物費(fèi)用。

三、醫(yī)療救助申請(qǐng)和審批

(一)市民政局直接管理的低保人員在市社保局辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)。區(qū)(市)縣審批的低保人員，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，在本人醫(yī)保關(guān)系所在的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助申請(qǐng)；沒(méi)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，在本人戶(hù)籍所在地的區(qū)(市)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助申請(qǐng);

(二)符合醫(yī)療救助條件的市和區(qū)(市)縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本人醫(yī)保關(guān)系所在的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助申請(qǐng);

(三)符合醫(yī)療救助條件的未成年人在本人戶(hù)籍所在地的區(qū)(市)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療救助申請(qǐng);

(四)符合醫(yī)療救助條件的城鎮(zhèn)困難人員，應(yīng)在出院后一個(gè)月內(nèi)，由本人或其人向醫(yī)保關(guān)系所在地或戶(hù)籍所在地的區(qū)(市)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療救助申請(qǐng)，并如實(shí)提供以下相關(guān)資料：

1、出院證明；

2、住院醫(yī)療費(fèi)用清單；

3、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)；

4、戶(hù)口證和身份證；

5、低保證(限低保戶(hù)家庭成員提供)；

6、家庭收入狀況證明(限低收入家庭成員提供);

(五)家庭收入狀況證明應(yīng)由救助對(duì)象所在單位或所在地社區(qū)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對(duì)其家庭經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行核實(shí)后如實(shí)出具;

(六)社保機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療救助人員情況初審并核實(shí)補(bǔ)助金額后，提供家庭成員收入證明的單位、街道辦事處、社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，應(yīng)將社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)救助費(fèi)用情況在其相應(yīng)的信息公告欄上張榜公示七天，經(jīng)公示無(wú)異議后，再按規(guī)定支付救助金。

四、醫(yī)療救助資金的建立和管理

(一)城鎮(zhèn)困難人員醫(yī)療救助基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，由市和區(qū)（市）縣財(cái)政和勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)其進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁挪用、虛報(bào)和冒領(lǐng);

(二)多渠道籌集城鎮(zhèn)困難人員醫(yī)療救助基金，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐資;

（三）按現(xiàn)行財(cái)政體制實(shí)行分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則，由市和區(qū)(市)縣分別籌集建立醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)資金。市級(jí)醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)資金經(jīng)市政府同意從大病統(tǒng)籌基金結(jié)余和發(fā)行福利彩票籌集的福利金中劃撥，市社保局受理的申請(qǐng)救助人員的醫(yī)療救助金在市級(jí)醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)資金中列支。區(qū)(市)縣醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)資金的籌集渠道和方式由各區(qū)(市)縣政府決定，區(qū)(市)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理的申請(qǐng)救助人員的醫(yī)療救助金在區(qū)(市)縣級(jí)醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)資金中列支。區(qū)(市)縣級(jí)醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)資金確有困難的，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，從市級(jí)的大病統(tǒng)籌基金和福彩收入中給予支持;

(四)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得在專(zhuān)項(xiàng)資金中提取任何費(fèi)用,所需工作經(jīng)費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年編制預(yù)算報(bào)同級(jí)財(cái)政核撥,不足部分或因政策調(diào)整出現(xiàn)的增長(zhǎng)部分均由同級(jí)財(cái)政解決。

五、定點(diǎn)醫(yī)療，雙向轉(zhuǎn)診

為了確?；鸬暮侠硎褂?，醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，救助對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)先行選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)本社區(qū)的困難人員醫(yī)療基礎(chǔ)管理，并實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。

六、組織與管理

(一)市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)困難人員醫(yī)療救助的管理工作，各區(qū)(市)縣勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)本地區(qū)城鎮(zhèn)困難人員醫(yī)療救助工作的組織實(shí)施。市社會(huì)保險(xiǎn)局和區(qū)(市)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)資金的年度預(yù)算、基金管理和具體業(yè)務(wù)辦理;

(二)民政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)低保人員的情況進(jìn)行核實(shí)并對(duì)其救助資格進(jìn)行確認(rèn);

(三)財(cái)政部門(mén)會(huì)同勞動(dòng)保障部門(mén)制定醫(yī)療救助基金管理辦法，并按預(yù)算及時(shí)將醫(yī)療救助資金撥付到位;

（四）衛(wèi)生部門(mén)加強(qiáng)對(duì)提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提倡和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)困難人群的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行優(yōu)惠;

（五）審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療救助資金實(shí)施財(cái)務(wù)監(jiān)管和審計(jì)，確保醫(yī)療救助資金按時(shí)撥付和合理使用，杜絕擠占挪用等現(xiàn)象的發(fā)生;

（六）各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要加強(qiáng)調(diào)查研究，掌握情況，建章立制，完善程序，并做好綜合協(xié)調(diào)工作;