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一、鞏固擴大醫(yī)療生育保險覆蓋面
1、鞏固2011年醫(yī)療生育保險擴面成果,確保2013年底全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到101.5萬人;生育保險按照省政府文件將行政事業(yè)單位納入參保范圍,參保人數(shù)超過19.3萬人。
2、全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費征繳收入達到52000萬元,其中職工醫(yī)保49370萬元,居民醫(yī)保2630萬元;生育保險征繳收入達到2200萬元。
3、建立健全跨年度自動續(xù)保機制,推動通過銀行預存代扣、單位社區(qū)代收代繳、網上繳費、手機繳費等措施,方便用人單位、職工、居民參保繳費。
二、全面落實各項政策調整措施
4、做好醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。各地應嚴格按照十政辦發(fā)[2011]67號文件落實醫(yī)保費率、待遇水平等政策調整。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用基金支付比例達到75%以上、70%左右。按照十財社發(fā)[2011]185號文件規(guī)定及時上解風險調劑金,加快完成信息系統(tǒng)建設,切實做到全市統(tǒng)一政策、服務管理標準、經辦流程、基金預決算和信息系統(tǒng)。
5、按照十人社發(fā)[2011]66號文件的具體規(guī)定落實參加職工醫(yī)保的退休人員達到規(guī)定繳費年限后不再繳費的政策。
6、按照十政辦規(guī)[2011]4號文件加快推進居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度實施,全市統(tǒng)一政策和操作辦法,年底居民門診簽約率達到50%以上。
7、各級政府對居民醫(yī)保補助提高到240元,其中市縣財政增加6.4元應及時落實到位。利用新增加的醫(yī)保補助,全市統(tǒng)一制定居民醫(yī)保大病醫(yī)療補助辦法,有效提高重大疾病保障水平。
8、根據(jù)省政府出臺的《省生育保險辦法》制定全市統(tǒng)一的生育保險辦法,實行市級統(tǒng)籌,擴大參保范圍,提高生育津貼和生育醫(yī)療保障水平,實行護理假津貼制度。
三、改革完善管理服務機制
9、完善醫(yī)療、生育保險基金收支預算制度,加強預決算執(zhí)行情況的檢查和評估。
10、深化付費方式改革,按照“預算管理、過程監(jiān)管、超支分擔、結余獎勵”的原則,完善醫(yī)療機構質量控制盒費用分擔風險管理機制。
11、根據(jù)《省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程(試行)》(鄂人社發(fā)[2013]5號),建立并實施異地就醫(yī)即時結算和監(jiān)管。
12、完善優(yōu)勝劣汰的兩定對象管理制度,加強對兩定機構醫(yī)療服務監(jiān)管。進一步推進定點機構分級管理制度,各縣市要做好A級醫(yī)療機構的評定,并按要求及時上報評定AA級醫(yī)療機構。建立為參保者服務的醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)控管理辦法。按照省廳出臺的反欺詐騙保處罰辦法,加強與衛(wèi)生、藥監(jiān)和公安等多部門的協(xié)作,建立醫(yī)療保險聯(lián)合反欺詐工作機制,加大對欺詐騙保行為的依法處罰力度。
13、全面貫徹落實《省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄(2013年試行版)》,將醫(yī)保三大目錄全部統(tǒng)一到省目錄范圍。
四、積極參與醫(yī)改工作
14、完成醫(yī)改有關任務,充分發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的引導作用。
五、加強能力建設
15、加強業(yè)務培訓,提高創(chuàng)新業(yè)務素質和執(zhí)行能力。加強調查研究,著眼于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展,加強對重大問題前瞻性研究,做好政策準備。
適應醫(yī)保發(fā)展方式轉變的案例研究
湖北省武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院(以下簡稱普愛醫(yī)院)是一家三級甲等綜合醫(yī)院,現(xiàn)有編制床位910張,實際開放床位1527張,設有70余個臨床醫(yī)技科室,擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科,承擔著武漢地區(qū)社保對象的醫(yī)療服務。醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行基本情況見表1。醫(yī)療保險制度的發(fā)展和人民群眾健康需求的提升,刺激了定點醫(yī)院的醫(yī)療服務量不斷增長。從表1可知,2010年與2009年相比,醫(yī)院從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中獲得的收入年增長幅度為46.4%,2011年與2010年相比年增長為21.4%;2010年和2011年,門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%,住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%,次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%,次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%,次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年,平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢,住院個人自費率控制在較低水平(小于5%)。探索與實踐面對醫(yī)保的新要求,醫(yī)院不斷強化醫(yī)保管理,主要措施如下:建立有效運行機制,營造良好醫(yī)保文化。醫(yī)院將營造良好的醫(yī)保文化作為發(fā)展戰(zhàn)略之一。建立院內醫(yī)保管理網絡,縱向是不同管理層次的控制,即從分管院長到醫(yī)保辦、醫(yī)務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門,再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業(yè)科室的控制,組建由臨床一線醫(yī)生與護士長為成員的醫(yī)保管理小組,明確病區(qū)醫(yī)保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫(yī)保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃,組織醫(yī)保政策知識大講堂,到臨床科室宣講培訓及專題輔導;將市醫(yī)保有關政策規(guī)定及院內管理制度匯編成冊,下發(fā)到臨床醫(yī)務人員;在醫(yī)院網站上開辟“醫(yī)保園地”,介紹相關政策,供醫(yī)務人員隨時查閱與學習;舉辦新職工醫(yī)保培訓講座,建立考核制度,新醫(yī)生必須通過醫(yī)保政策考試才能取得處方權。通過營造醫(yī)保文化,全院人人關心、學習和執(zhí)行醫(yī)保政策,促進醫(yī)院醫(yī)保良性運轉。適應結算方式改革,完善院內醫(yī)保管理制度。根據(jù)市醫(yī)保管理機構的要求,醫(yī)院逐步制定與完善了《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險門診管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險住院管理辦法》、《普愛醫(yī)院門診重癥(慢性病)管理辦法》、《普愛醫(yī)院臨床基本醫(yī)療保險用藥管理辦法》、《普愛醫(yī)院基本醫(yī)療保險轉診轉院管理辦法》等,對每一個工作環(huán)節(jié)按政策規(guī)范提出具體要求和標準,使醫(yī)保管理工作走向制度化、規(guī)范化軌道。同時,醫(yī)院將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質量檢查考核范圍,制定詳細的考評指標,明確各部門每日、每周、每月應做的工作,為醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實提供了動力。加強醫(yī)療服務過程管理,主動接受社會監(jiān)督。根據(jù)醫(yī)保管理機構信用等級評定考核的要求,醫(yī)院嚴把六個關口,即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫(yī)保用藥管理、醫(yī)生治療管理、醫(yī)療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理,對醫(yī)療服務的全過程進行監(jiān)督和干預,有效遏制了醫(yī)保違規(guī)行為。同時,醫(yī)院建立信息披露制度,將各類醫(yī)療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫(yī)保相關政策予以公示;堅持“住院費用明細清單制度”及“醫(yī)療費用查詢制”,提高收費透明度,主動接受社會和群眾監(jiān)督。4加強信息系統(tǒng)應用管理,嚴格控制醫(yī)療費用。醫(yī)保辦公室利用醫(yī)院信息系統(tǒng)每周將各科室住院醫(yī)保病人費用結構、指標執(zhí)行情況進行統(tǒng)計分析,隨時提供給相關管理部門和臨床科室,使其了解和掌握醫(yī)保病人醫(yī)療費用的使用情況。建立了醫(yī)療費用預警機制,醫(yī)保辦公室發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床科室和醫(yī)生溝通,并提出醫(yī)療費用控制建議。各科室和醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改,確保醫(yī)保病人醫(yī)療費用總額控制在合理水平。
結論與建議
醫(yī)療保險支付制度要具有激勵定點醫(yī)院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫(yī)保支付制度促使醫(yī)院加強醫(yī)保管理和改善服務,實施合理有效治療,降低成本,提高質量和效率。那么,怎樣才能使支付制度發(fā)揮“總杠桿”作用呢?一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理,根據(jù)基金收入總量,把滿足參保群眾的基本醫(yī)療需求、確?;鸢踩歪t(yī)療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協(xié)商談判確定支付標準和支付方式。過去醫(yī)療機構收費標準“一口價”有失公平,現(xiàn)在醫(yī)保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明,談判協(xié)商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性,而且談判協(xié)商的過程也是對醫(yī)療機構進行醫(yī)保政策宣傳的過程,是動員和激發(fā)醫(yī)療機構主動加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理的一種有效激勵機制。在醫(yī)療需求急劇增長、醫(yī)保改革要求很高的背景下,普愛醫(yī)院之所以能夠初步走出一條醫(yī)療服務質量提升、醫(yī)療費用得到合理控制、醫(yī)院收入穩(wěn)步增長的路子,其內在因素在于醫(yī)院通過醫(yī)保政策的宣傳學習和營造醫(yī)保文化,具有主動適應醫(yī)保發(fā)展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制,形成了“醫(yī)保興院”的氛圍。在全民醫(yī)保背景下,“醫(yī)保興院”是醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展的可靠之路,誰走得早、走得好,誰就早受益,大受益。
本文作者:黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位:華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院
關鍵詞:醫(yī)療保險;信息化管理;醫(yī)保信息管理系統(tǒng)
中圖分類號:TN948.61文獻標識碼:A文章編號:1007-9599 (2010) 04-0000-01
Web-based Information Technology Costs Under Status of County Health Insurance Information Management
Cai Jingtao
(Cost of labor and Social Security Bureau,Linyi276000,China)
Abstract:The medical insurance management information is an important Social Security information content,is to strengthen the effective supervision of medical insurance fund and improve the level of macroeconomic policy-making powerful magic, is to improve healthcare management,an effective means to improve the management level is an in-depth people's convenience project.This paper analyzes the cost status of the county medical insurance information management,medical insurance information management issues and the strengthening of the existing medical insurance information management measures.
Keywords:Health insurance;Information management;Health insurance information management System
近年來,隨著我國醫(yī)療保險體系及其相應制度、法規(guī)的日臻完善,其信息化的管理也在逐漸走向成熟,醫(yī)療保險信息化在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的應用日趨深入。醫(yī)保管理信息化是社會保障信息化的重要內容,是加強醫(yī)?;鹩行ПO(jiān)管,提高宏觀決策水平的有力法寶,是改進醫(yī)保管理方式,提高管理水平的有效手段,是一項深入民心的便民工程。搞好醫(yī)保信息管理,能有效地降低醫(yī)保成本,防止漏洞,提高醫(yī)療保險服務管理水平,使醫(yī)保管理工作走上規(guī)范化、信息化,更好地為參保職工提供優(yōu)質服務,促進醫(yī)療保險制度和諧、健康發(fā)展。
一、我縣醫(yī)療保險信息管理現(xiàn)狀
從幾年前醫(yī)療保險制度改革到今天醫(yī)療保險的全覆蓋,幾乎所有的醫(yī)療保險決策管理部門及經辦機構都高度重視信息管理,配備專業(yè)人員,建立專門組織,配置計算機硬件,開發(fā)實用的軟件,形成了參保登記、費用征繳、待遇審核、費用記錄處理、費用結算和服務監(jiān)督等一套較為完善的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。我縣于2005年8月份實現(xiàn)了與市醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)聯(lián)接,成立了醫(yī)保局信息中心和醫(yī)院計算機管理中心,配備了專職的信息管理人員。全縣20家定點醫(yī)療機構,12家定點零售藥店實現(xiàn)了醫(yī)保信息管理系統(tǒng)全面鋪開,參保人員就診、購藥和住院信息由終端計算機接送到中心數(shù)據(jù)庫存儲、處理,其間將相關信息傳回終端,并將處理的結果告知醫(yī)保經辦機構、定點服務機構和參保患者。2006年5月份我縣依托全市聯(lián)網的醫(yī)保計算機管理信息系統(tǒng),實行全市“醫(yī)保一卡通”,參保人員可持醫(yī)保證、醫(yī)保IC卡自由地在全市范圍內任何聯(lián)網縣(市)的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店使用個人賬戶就診和購藥,滿足了參保人員在全市持醫(yī)保證、醫(yī)??〞惩ㄏM的需要?!搬t(yī)保一卡通”的實行,大大方便了參保人員,使參保人員可以享受到更靈活更便捷更優(yōu)質的服務,能合理地引入競爭機制,使定點服務機構的服務管理水平得到提高。我縣醫(yī)療保險基礎性工作,如檔案管理、IC卡管理、繳費管理等各項管理,都是由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)來完成,使我縣醫(yī)療保險工作邁向信息化管理進程。
二、加強醫(yī)療保險信息管理的對策
醫(yī)療保險信息系統(tǒng),是基本醫(yī)療保險業(yè)務管理的樞紐,對于實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務處理信息化,加強基金收、支動態(tài)監(jiān)控和分析預測,對政策執(zhí)行情況進行評估,合理控制基本醫(yī)療費用增長,減少醫(yī)療資源浪費,加快決策科學化進程,支持醫(yī)療保險基金長期安全運行等有著極其重大的意義。
(一)領導重視,加大投入力度
醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的建設是一項投資大、技術復雜的系統(tǒng)工程。在系統(tǒng)建設和實施過程中不僅涉及到醫(yī)療保險機構內部的各個部門、人員的職責和利益,還涉及參保人員的切身利益。在進行系統(tǒng)規(guī)劃和整體運作中,主管領導要親自主持,統(tǒng)一協(xié)調和指揮,制定整套行之有效的各項管理制度,確保醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)范、有效、安全運行。要加大對醫(yī)保系統(tǒng)軟、硬件和安全管理的投入力度,可爭取政府投入資金、軟件投資銀行吸納資金、醫(yī)療機構籌集資金等多方籌措辦法,保證各項資金的及時到位,確保醫(yī)保信息管理系統(tǒng)運行維護穩(wěn)定暢通。
(二)提高醫(yī)保信息工作人員的整體素質
醫(yī)保信息化建設離不開專業(yè)的技術人員,工程技術和維護技術隊伍是醫(yī)保計算機網絡建設成敗的關鍵。信息管理工作人員強調的是多功能、多面手的整體素質,突出政策意識,科學知識,組織才能,迅速反應能力和科學管理能力,尤其要注重既懂計算機技術又懂醫(yī)療保險業(yè)務的復合型人才的培養(yǎng)。這就要求信息人員不但要有強烈的探索性和創(chuàng)造性精神,還必須具備工作認真踏實,埋頭苦干的獻身精神和工作責任感。要熟練地掌握計算機技術等現(xiàn)代信息技術,充分調動信息人員的積極性和創(chuàng)造性,只有提高了信息人員的整體素質,才能把醫(yī)保信息管理做好。
(三)建立一套完善的應急機制
醫(yī)保信息系統(tǒng)保障就醫(yī)的要求,決定了它非同一般的功能,它是廣大參保人員的健康保障線。出現(xiàn)故障,沒有一套快速反應的應急機制,不能及時地排除故障是萬萬不行的。為此要成立一支快速反應的應急機構,區(qū)分軟、硬件和安全系統(tǒng)等各個細小環(huán)節(jié),確立專人負責,協(xié)調人、財、物等方面需求,制定一套快速反應的應急預案,做到遇事不慌,分工負責,計劃周密,安排合理,確保故障能盡快排除。
(四)做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防范措施
安全防范,是醫(yī)保信息系統(tǒng)安全、有效運行的重要舉措。一是要建立軟、硬件防火墻和有效的防病毒措施,以防黑客、木馬、病毒侵入系統(tǒng)。二是確定不同管理人員的使用權限,各部門操作人員的職能不同,分配的權限也不同,如醫(yī)保經辦機構有檔案管理、繳費管理等權限,定點機構只能按定點服務協(xié)議分配管理權限。三是完善醫(yī)保登入識別系統(tǒng)。現(xiàn)行的醫(yī)保系統(tǒng)登入,只是輸入用戶名(工號)、密碼即可,缺乏有效的識別和登入人員的身份驗證,存在操作人員在各個網點都能進行醫(yī)保登入操作,造成系統(tǒng)的安全隱患。可采取將操作人員的身份驗證信息(如姓名、工號、身份證號、指紋等)寫入一張IC卡上,當操作人員登入系統(tǒng)時,通過IC卡刷卡識別,驗證人員身份,方可登入系統(tǒng)。四是采取當前用戶普遍公認的Oracle數(shù)據(jù)庫,確保數(shù)據(jù)庫具有安全級別高、查詢速度快、并發(fā)性能好、使用方便和良好在線分析功能,采用安全可靠的小型機雙機系統(tǒng),確保數(shù)據(jù)的安全穩(wěn)定;五是采用DDN等專線連接方式建立網絡,保障網絡的安全運行。
當前,我們正處在一個信息技術飛速發(fā)展的時期,現(xiàn)代化、科學化的醫(yī)保管理向信息化管理提出了更高的要求。因此,加強醫(yī)保信息管理,是體現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的最佳途徑,我們將沿著這條途徑,更進一步規(guī)范醫(yī)保信息管理,使我縣信息管理工作日臻完善。
參考文獻:
[關鍵詞] 醫(yī)療保險;管理
[中圖分類號]R193.31 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2008)08(a)-110-02
醫(yī)療保險是社會保障體系中的重要組成部分,保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進行,是構建和諧社會的重要基礎之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務,這是當前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作,關系到醫(yī)院、患者的切身利益,是政府保障勞動者權益和維護社會穩(wěn)定的重要工作。
我院是三級甲等醫(yī)保定點醫(yī)院,在2006年社保年度中,在醫(yī)保運行過程中不斷進行自我調整和改進,我院大德路總院被以總分98分的高分被評為為數(shù)不多的最高信用等級(“AAA”級)醫(yī)保定點醫(yī)療機構之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下:
1完善院內監(jiān)督管理機制
1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領導小組和管理機構
由分管副院長和職能科負責人組成,并賦予相應職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專職人員由醫(yī)務科、門診辦公室、財務科、藥劑部、審計科及信息科組成。門診辦公室主管門診醫(yī)保工作,醫(yī)務科主管病房醫(yī)保工作,財務科負責醫(yī)保費用的結算,藥劑部、審計科及信息科負責維護醫(yī)保醫(yī)藥診療信息,明確分工,相互配合,密切協(xié)同。
1.2規(guī)范醫(yī)療行為,強化監(jiān)督管理
醫(yī)院制定了轉院、轉科制度和科室醫(yī)??偪刂笜说龋⒂煞止茉洪L帶領醫(yī)務科、藥劑等部門人員組織對臨床科室的檢查,重點抓合理檢查、合理用藥、合理收費,對超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復使用等問題,責令有關科室立即整改,避免了濫用藥物而導致的醫(yī)保醫(yī)療費用超標。
1.3建立臨床科室的醫(yī)保專管員制度
制度是行為的準則,健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險工作的保證。在健全制度的基礎上,抓好落實是關鍵。為確保各項制度落實到位,我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專管員制度,要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護士作本科的醫(yī)保專管員,主要職責為向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關醫(yī)保問題。醫(yī)保專管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構之間交流、溝通的橋梁和紐帶,為醫(yī)保工作順利開展打下良好的基礎,在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開展各項醫(yī)保新業(yè)務如七種門診慢性病的結算工作、單病種(腫瘤專科等)的結算管理工作[2,3]。
2保證醫(yī)療質量、嚴格控制醫(yī)保醫(yī)療費用
醫(yī)院作為醫(yī)療保險的載體,能否提供優(yōu)質、費用合理的醫(yī)療服務是醫(yī)療保險制度改革成敗的關鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務人員學習各種醫(yī)保政策,使其能夠深入領會醫(yī)保精神,熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項目,自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為,保證醫(yī)療質量,不開大處方藥、不無病開藥、不亂檢查、不多收費、不重復收費等,不給患者增加經濟負擔;堅持做到收費公開、透明,給每位醫(yī)保患者提供打印“住院病人費用一日清單”及出院時打印“總費用清單”服務。
為進一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費用,我院建立了醫(yī)保費用通報制度,每月通過院內行政網公布各科醫(yī)保費用情況;要求各醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?;颊叱~4倍費用及3 000元以下(含3 000元)費用的自查結果進行初審,醫(yī)保辦定期組織專家對部分超4倍醫(yī)療費用的醫(yī)保病歷進行原因分析;每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點醫(yī)療機構月結算審核說明中提到的醫(yī)保費用問題及時反饋給各臨床科室,督促科室在保證醫(yī)療質量的基礎上,控制醫(yī)保醫(yī)療費用,對違規(guī)行為責令科室進行整改,并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標責任中,跟年終獎掛鉤,對違規(guī)科室予以扣罰;對在醫(yī)保服務管理中發(fā)現(xiàn)的問題,及時上報醫(yī)保中心,從而使醫(yī)保問題得到及時糾正。
3加強院內醫(yī)護人員的醫(yī)保知識培訓
高質量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關系、良好的醫(yī)院形象來自于員工的群體素質,這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動力,也是贏得參?;颊叩母尽R虼?,醫(yī)院始終把提高職工綜合素質當作一項系統(tǒng)工程來抓。為確保醫(yī)療保險政策的貫徹實施,我院采取各種方式來加強院內醫(yī)務人員的培訓,如:我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊,印制《新職工培訓手冊》,發(fā)放到各臨床科室,要求各科室的新職工入職前熟讀,并舉行新職工醫(yī)保培訓講座;在每期院內期刊上《醫(yī)訊》設有固定版面,專門刊登醫(yī)保政策及相關內容;對每批來我院進修的醫(yī)護人員均開展醫(yī)保政策的培訓;定期邀請醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務,醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)?;颊咦疃嗟尼t(yī)保定點醫(yī)療機構。
雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展,但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處,改革實踐的發(fā)展也激勵我們做出新的思考,對于從事醫(yī)療保險管理工作的人來說,要不斷地學習和探索,更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險管理工作者要本著全心全意為患者服務的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作,為患者提供最優(yōu)質的服務。
[參考文獻]
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一、工作目標
通過推進市級公立醫(yī)院綜合試點改革,公立醫(yī)院新的補償機制逐步建立,以藥補醫(yī)機制得到根本改變;公立醫(yī)院管理水平和運行效率明顯提高,醫(yī)療費用得到合理控制;市域醫(yī)療服務體系進一步完善,廣大醫(yī)務人員積極性有效調動,服務能力明顯提高,醫(yī)療質量安全更有保障,人民群眾看病就醫(yī)更加便捷,公立醫(yī)院公益性的回歸和可持續(xù)發(fā)展得到保證。
二、工作任務
(一)逐步建立公立醫(yī)院經濟運行新機制
1.破解“以藥補醫(yī)”機制,實行藥品零差率銷售。公立醫(yī)院所有藥品(中藥飲片除外)實行零差率銷售。根據(jù)實際需求制定市域藥品總控目錄,市域總控藥品目錄由國家基本藥品目錄(包括省增補藥品目錄)、醫(yī)保甲乙類藥品目錄以及其他必需藥品組成,并合理確定各類藥品目錄比例。試點醫(yī)院嚴格使用市域總控藥品。年度基本藥物(包括省增補藥品)和中藥飲片使用金額不得少于藥品總金額的25%,非醫(yī)保目錄藥品使用金額控制在藥品總金額的15%以內。中藥飲片處方的費用原則上不得高于上年度平均水平。公立醫(yī)院因控制藥費支出而減少的收入通過增加政府投入、調整醫(yī)療服務收費標準和加強內部成本控制等途徑解決。
2.調整醫(yī)療服務收費價格,完善醫(yī)療服務收費結構。按照醫(yī)藥費用“總量控制、結構調整”的原則,以2010年藥品差價為基礎,根據(jù)藥品實際招標價格下降幅度,財政補助、醫(yī)保支付方式調整情況和醫(yī)院內部適當消化的要求,適度調整手術費、治療費、護理費、診查費(或增設藥事服務費)、床位費等。價格調整方案由物價局會同衛(wèi)生局提出,報市價格主管部門審核,并報省級物價主管部門批準后施行。醫(yī)療服務價格調整要與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政政策調整相同步。應同步調整的政策由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生等部門另行制定。
3.發(fā)揮醫(yī)保政策調節(jié)作用,引導病人合理就醫(yī)。實行藥品零差率銷售后,基本醫(yī)療保險和新農合政策均按照由此而調整的醫(yī)療服務價格執(zhí)行。因政策調整造成基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)赤字的,由市財政給予保障。調整基層醫(yī)療機構與二三級醫(yī)院、本市醫(yī)療機構與外地醫(yī)院之間的就診報銷比例,擴大差距,引導病人合理就診。同步推進基本醫(yī)療保險結算制度改革,探索實施總額控制下的總額預付、按病種付費、按服務單元付費或按人頭付費等支付方式。
(二)建立公立醫(yī)院內部綜合管理新模式
1.深化優(yōu)質醫(yī)療服務管理。(1)開展預約診療服務。重點推進電話預約、網上預約、自助掛號預約,特別是社區(qū)預約和分時段預約,推進以預約診療為主要模式的雙向轉診服務。到2013年底,社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到25%。(2)優(yōu)化醫(yī)院門(急)診環(huán)境和流程。積極開展門(急)診流程再造,醫(yī)療環(huán)境重置,減少就診流程和環(huán)節(jié),積極創(chuàng)造條件推行“先診療、后結算”模式,依靠信息化手段,為群眾提供方便快捷的各項檢查結果查詢服務。(3)推廣優(yōu)質護理服務。合理配備醫(yī)院護士數(shù)量。臨床一線護士占全院護士比例不低于95%;病房實際床護比≥1:0.4。積極實施“優(yōu)質護理示范工程”,努力創(chuàng)建“溫馨病房”、“無陪護病房”“低陪護病房”,逐步實現(xiàn)80%的病房開展“優(yōu)質護理服務示范工程”的目標。
2.開展抗菌藥物臨床應用管理。規(guī)范臨床抗菌藥物應用行為,提升抗菌藥物臨床合理應用水平,二級醫(yī)院、三級醫(yī)院抗菌藥物品種分別控制在35種、50種以內;住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%;抗菌藥物占藥品消耗比例控制在等級醫(yī)院評審標準內;醫(yī)院利用信息化手段檢測抗菌藥物臨床應用情況。
3.實施醫(yī)療費用控制策略。嚴格醫(yī)療費用控制管理,通過多種手段控制醫(yī)療費用不合理增長。積極探索基本醫(yī)療保險和新農合結算制度改革,實行總額控制下的多種結算方式的應用;擴大臨床路徑試點范圍和推行單病種質量控制工作;開展日間手術試點,縮短住院床日;逐步增加國家基本藥物在門診和病區(qū)使用金額的比例;積極推行同級醫(yī)療或區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內輔助檢查結果互認。建立相關費用指標考核體系和公示制度。
4.加強醫(yī)療技術行為管理。加大醫(yī)院龍頭學科和區(qū)域專病中心建設力度,增強解決臨床實際問題的能力。針對轉診率靠前的臨床科室進行重點幫扶,逐步降低轉診率。加快發(fā)展特色優(yōu)勢學科,為患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務。同時積極開展包括中醫(yī)藥技術在內的適宜技術的推廣利用。加強醫(yī)療質量管理,重點管好病歷書寫、手術安全、醫(yī)院感染和急診急救工作。通過實施單病種質量控制、臨床路徑和處方點評等管理措施,引導醫(yī)務人員堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。
5.加強衛(wèi)生行風建設。深入開展“三好一滿意”活動,教育廣大醫(yī)務人員嚴格遵守行為規(guī)范,尊重患者、理解患者,主動為患者著想。加強醫(yī)患溝通,充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權。設立醫(yī)院病人服務中心,完善服務、投訴受理工作機制。強化監(jiān)督檢查,提高制度執(zhí)行力。堅持廉潔行醫(yī),嚴肅查處違法違紀的單位和個人,嚴厲打擊醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂行為,堅決查處開大處方、濫用藥物及過度檢查等行為。
(三)推行公立醫(yī)院運行機制改革新措施
1.完善院長負責制。落實公立醫(yī)院獨立法人地位,強化具體經營管理職能和責任。突出院長職業(yè)管理能力的培養(yǎng),推進院長職業(yè)化、專業(yè)化建設。探索建立以理事會為核心的公立醫(yī)院法人治理結構,形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權利運行機制。制定落實院長任職資格、選拔任用、考核評價和問責獎懲等方面的管理制度,完善院長收入分配激勵機制和約束機制。同時,重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。實施院務公開,推進民主管理。
2.完善人事和收入分配制度。根據(jù)公立醫(yī)院功能定位、工作量和現(xiàn)有編制使用現(xiàn)狀,核定公立醫(yī)院人員編制數(shù)。建立健全以全員聘用制度和崗位管理制度為主的內部人事管理制度。完善績效考核制度,建立以崗位和職級為基礎、總額控制、分配合理的工資制度和以工作數(shù)量、工作成效、技術含量為基礎的績效考核機制,做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。人員經費支出占業(yè)務支出的比例適當增加,提高臨床一線醫(yī)生和護士的工資待遇水平,有效調動醫(yī)務人員的積極性。探索規(guī)范醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè),引導醫(yī)務人員合理流動。
3.增強醫(yī)院運行效率。推廣醫(yī)院精細化管理,積極落實審批權、采購權、保管權和使用權“四權分離”的機制,招標采購醫(yī)院各種物資。切實加強醫(yī)院運行成本控制,提高運行效率。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務會計管理制度,建立健全內審內控制度,嚴格預算管理和收支管理,加強醫(yī)院成本管理,提高資產的共享程度和利用效率。
(四)發(fā)揮市級公立醫(yī)院聯(lián)動紐帶新作用
1.加強醫(yī)療資源合理配置。結合我市“十二五”衛(wèi)生規(guī)劃,制訂公立醫(yī)院設置和發(fā)展規(guī)劃,明確公立醫(yī)院的類別、數(shù)量、規(guī)模、布局、結構和大型醫(yī)療設備配置標準。通過規(guī)劃和籌資手段加大對醫(yī)療資源配置的宏觀調控力度。深化“五大中心”建設,繼續(xù)探索加強醫(yī)療衛(wèi)生資源整合的有效途徑,提高區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。
2.加強與大醫(yī)院的對口協(xié)作。加強與上海、杭州等地上級醫(yī)院的交流與協(xié)作,爭取與更多的上級醫(yī)院建立各種形式的對口協(xié)作關系。邀請上級醫(yī)院專家定期來姚講課、技術指導。選派優(yōu)秀年青醫(yī)生以培訓、進修等形式到上級醫(yī)院深造。借助上級醫(yī)院的人才優(yōu)勢、技術優(yōu)勢幫助我市公立醫(yī)院推進學科建設和人才培訓。
3.加強對基層醫(yī)療機構指導。大力推進市鎮(zhèn)縱向合作機制建設,建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的分工協(xié)作機制,促進公立醫(yī)院的人員、技術、管理等優(yōu)質醫(yī)療資源向基層流動。公立醫(yī)院通過合作、托管、組建醫(yī)療聯(lián)合體等多種方式,建立市鎮(zhèn)醫(yī)院間的長期對口協(xié)作關系,加快完善基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診制度,推進基層醫(yī)療機構發(fā)展,引導一般診療下沉到基層,發(fā)揮三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的整體功能和效率。實施健康關愛工程,通過健康體檢,建立健康檔案,開展跟蹤隨訪、健康教育等活動,關心群眾健康,提高群眾身體素質。
三、保障措施
(一)加強組織領導。市級公立醫(yī)院綜合改革試點任務重、難度大,要充分認識我市公立醫(yī)院改革的重要性、復雜性和艱巨性,堅持總體設計、突出重點、大膽創(chuàng)新、穩(wěn)步推進的試點原則,切實加強對我市公立醫(yī)院改革試點的領導。試點工作由市公立醫(yī)院綜合改革領導小組統(tǒng)一領導,領導小組辦公室負責具體事務協(xié)調和處理。市衛(wèi)生局要在確定的醫(yī)改方向和原則基礎上,細化措施,突出重點,在體制機制創(chuàng)新上積極穩(wěn)妥,大膽嘗試,力求有所突破,取得實效。
(二)加強部門配合。市發(fā)展改革局(物價局)負責將市級公立醫(yī)院的發(fā)展列入全市經濟和社會發(fā)展規(guī)劃,同時對醫(yī)療服務價格進行調整;市財政局負責資金保障工作,加強資金的監(jiān)督管理;市人力社保局負責基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行、人事分配制度落實情況的監(jiān)管;市食品藥品監(jiān)管局負責藥品質量安全監(jiān)管;市衛(wèi)生局負責實施公立醫(yī)院改革的各項具體工作,以出資人身份建立對公立醫(yī)院績效考評和獎懲機制;加強醫(yī)院內部考核。各有關部門要密切配合,及時制訂出臺市級公立醫(yī)院綜合改革配套文件,細化相關政策措施,及時發(fā)現(xiàn)并研究解決工作中遇到的困難和問題,對發(fā)現(xiàn)的重大問題,應及時向市政府報告,有效形成推進改革試點的工作合力,確保市級公立醫(yī)院綜合改革深入推進。
(三)加大宣傳力度。宣傳部門和新聞單位要采取多種有效形式,加強對市級公立醫(yī)院綜合改革試點工作的重要意義、主要任務和政策措施的宣傳,調動廣大醫(yī)務人員參與改革的積極性、主動性,爭取廣大人民群眾和社會各界的理解和支持,妥善處理好改革過程中出現(xiàn)的問題與矛盾,共同營造全社會參與的良好氛圍。衛(wèi)生、宣傳部門要加強對公立醫(yī)院改革試點的輿情監(jiān)測與研判,積極引導社會輿論,堅定改革信心,合理引導社會預期,為公立醫(yī)院改革營造良好的社會環(huán)境和輿論氛圍。
(四)加大保障力度。公立醫(yī)院綜合改革要進一步體現(xiàn)政府職責,強化公立醫(yī)院的公益性質。合理安排政府對公立醫(yī)院的投入,主要用于公立醫(yī)院基本建設和設備購置、扶持重點學科發(fā)展、單位繳納社會保險補助、績效工資改革后退休人員增加的費用、政策性虧損補貼和承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助等方面。建立公立醫(yī)院改革調節(jié)基金,基金來源以財政安排和衛(wèi)生系統(tǒng)自籌等多渠道籌措,由市衛(wèi)生局專項用于公立醫(yī)院改革政策性補虧。
四、工作安排
(一)改革試點范圍
市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市第四人民醫(yī)院、市梨洲醫(yī)院。
(二)改革實施步驟
公立醫(yī)院綜合改革從2012年1月開始,分三個階段進行:
1.2012年1月—6月底,前期準備階段。通過調研,擬定方案,征求意見,與有關部門協(xié)調相關政策。完善綜合改革方案,制定相關配套政策,出臺改革文件和相關配套政策。
關鍵詞:醫(yī)保 經費 慢性病 可行性
一、慢性病管理的必要性
(一)醫(yī)療資源消耗過大
由于慢性病具有病程長、病情重、治愈率低、易復發(fā)、需要長期治療等特點,加之近年來我國慢性病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢,致使用于慢性病發(fā)病后的專項檢查和治療費用不斷增大,不僅加重了醫(yī)?;鸬闹С鰤毫?,而且占用了醫(yī)院大部分醫(yī)療資源。加強慢性病管理,通過對慢性病進行全程干預,可以有效控制慢性病發(fā)病前的危險因素,降低慢性病發(fā)病率,對于緩解醫(yī)?;鹬С鰤毫Γ瑴p少對現(xiàn)有緊缺醫(yī)療資源的消耗量具有重要意義。
(二)醫(yī)療費用增長過快
現(xiàn)階段,腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病率不斷增加,并且這類疾病的治療費用隨著治療藥物和檢查治療手段的不斷改進而有所提高,同時慢性病患者對檢查治療的服務需求日益增長,從而導致醫(yī)療費用增長過快。這不僅對慢性病患者造成了巨大的經濟壓力,還增加了醫(yī)院的業(yè)務量。而慢性病管理可以通過健康教育和預防保健等手段,以預防為主降低慢性病的患病率和發(fā)病率,從而有利于減少醫(yī)療費用支出,提高醫(yī)保資金利用效率,降低醫(yī)院管理的難度。
(三)慢性病的危害大
2011年4月,根據(jù)衛(wèi)生部的《中國慢性病報告》中指出,中國居民的健康正面臨慢性病十分嚴峻的挑戰(zhàn),位于前4位的死因為腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病,這四類疾病均屬于慢性病范疇,心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病造成的死亡率高達85%以上。慢性病不僅會對人體健康構成重大威脅,同時也對我國勞動力人口造成了嚴重的負面影響。所以,當前加強慢性病管理突顯其必要性,這也是醫(yī)院必須承擔的社會責任。
二、醫(yī)保經費用于慢性病管理的可行性分析
(一)醫(yī)院對慢性病管理的重視程度不斷提高
由于慢性病會消耗大量的醫(yī)療資源,對患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門均帶來巨大壓力,所以醫(yī)保部門出臺了一系列政策措施,使醫(yī)院逐步提高了對慢性病管理的重視程度。在相關政策的指導下,我國部分地區(qū)的醫(yī)保定點醫(yī)院建立了參保人員慢性病管理機制,對就診的慢性病參保人員免收掛號費和檢查費,為其建立電子健康檔案,獨立核算醫(yī)療保險數(shù)據(jù),并對門診處方實施重點保管。這為醫(yī)保費用應用于慢性病管理創(chuàng)設了良好的醫(yī)院管理條件。
(二)醫(yī)保結余為慢性病管理經費支出提供了資金支持
2011年,我國基本醫(yī)保的結余為人均55元,累計結余為人均133元,假設將醫(yī)保經費從結余中劃出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外,按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求中指出,到2015年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政府補助標準要提高到每人每年360元以上,與此同時個人繳費也要相應提高。從以上靜態(tài)數(shù)據(jù)分析可以看出,將一部分醫(yī)保經費用于慢性病管理是可行的,也是十分必要的。慢性病管理費的具體分配比例可根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療保險的實際情況以及醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療資源水平而確定。
(三)醫(yī)院收取慢性病管理費的可行性分析
1、從專職慢性病管理的醫(yī)生收入角度分析。假設每名醫(yī)生每年可以為1500人提供慢性病管理服務,按照每位居民每年支出40元管理服務費進行計算,那么一年的總管理服務費為6萬元,醫(yī)生每月可收入5000元,這種收入標準可以滿足專職醫(yī)生的薪資需求。
2、從專職慢性病管理的醫(yī)生工作量角度分析。假設每一居民每年平均需要2次慢性病管理服務,每名醫(yī)生則需要在一年內為3000人次提供服務。在一年中去除雙休日、節(jié)假日進行計算,醫(yī)生一年工作天數(shù)為250天左右,每名醫(yī)生需要每天為12人提供服務,也就是在正常每日8小時的工作時間內,平均可為居民提供40分鐘的慢性病管理服務。由此分析可以看出,專職醫(yī)生可以完全接受這樣的工作量。
三、結論及建議
慢性病已經成為我國導致人口死亡的第一大因素,不僅對人體健康構成了重大威脅,更加大了醫(yī)療費用成本支出和醫(yī)療資源的消耗。因此,將醫(yī)保經費用于慢性病管理,對于降低慢性病患病率和發(fā)病率,提高醫(yī)保資金利用效率和醫(yī)院管理效率突顯其必要性。醫(yī)院可在研究慢性病病種、危害因素的基礎上,結合國外慢性病管理的成功經驗,制定慢性病管理與服務項目,合理確定項目收費;醫(yī)院還應當編制慢性病管理協(xié)議,由居民與提供慢性病管理服務的醫(yī)生簽訂協(xié)議,以此增強醫(yī)生的責任感,提高居民對服務的滿意度;慢性病管理要以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務為中心,提高醫(yī)療資源的利用效率,方便居民就近尋求服務;醫(yī)院要落實評價考核制度,對醫(yī)生的實際服務狀況進行評定,并根據(jù)評定結果實施獎懲措施。
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居住證管理管理條例各方建議應建戶籍自由登記制度
臺盟中央建議,積極的進行制度改革,創(chuàng)建農民工同城市融合的制度平臺,推進城鄉(xiāng)平等就業(yè)制度建設,還農民與城市居民平等的就業(yè)權利,改革戶籍制度,變嚴格的戶籍管理制度為戶籍自由登記制度,徹底消除戶籍同福利待遇掛鉤的現(xiàn)狀,還農民與城市居民平等的社會權利。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老醫(yī)保
居住證管理辦法
全國政協(xié)委員、河北農業(yè)大學博士生導師王海波建議,流動就業(yè)人員異地參保面臨困難,可通過4種辦法完善社會保障管理制度。一是抓緊制訂完善跨地域接續(xù)社會保險的辦法,切實解決流動就業(yè)人員難以便利地參加社會保險的問題。二是盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療保險制度。三是盡快出臺將企業(yè)職工養(yǎng)老保險、新型農村社會養(yǎng)老保險銜接的辦法,努力把更多新一代農民工納入企業(yè)職工養(yǎng)老保險體系。四是待遇計算辦法要簡潔明了,使參保人清楚參保繳費與自己年老以后的待遇是如何掛鉤的,以最大限度地調動職工和農民工參保積極性。
將農民工納入工會管理
全國政協(xié)委員、北京市金杜律師事務所管委會主席王俊峰建議,鑒于進城就業(yè)農民工已經成為產業(yè)工人的重要組成部分,建議各級工會組織成立農民工工作部,將農民工納入工會管理,了解訴求,多措并舉。取消針對農民工進城就業(yè)的不合理限制、亂收費等歧視性規(guī)定。
掃除進城上學財政障礙
民盟中央建議,改革現(xiàn)有教育財政資源配置模式,引入教育券制度,將教育財政資源配置路徑由政府學校學生轉為政府學生學校,既能保證學生從政府獲得教育資助,平衡流入地政府與流出地政府在教育財政上的關系,也能為學生沖破戶籍地限制,根據(jù)需要選擇就學地創(chuàng)造條件,為進城務工人員子女在城市上學掃除財政上的障礙。
居住證管理管理條例征求意見20xx年12月4日國務院法制辦就《居住證管理辦法(征求意見稿)》向社會征求意見。意見稿明確居住證持有人可與戶籍人口享有同等的包括免費接受義務教育、平等勞動就業(yè)等多項權利,并可逐步享受同等的中等職業(yè)教育資助、就業(yè)扶持、住房保障、養(yǎng)老服務、社會福利、社會救助、隨遷子女在當?shù)貐⒓又锌己透呖嫉馁Y格等權利。
意見稿明確了居住證持有人享受的各項便利。根據(jù)規(guī)定,居住證持有人在居住地享受按照國家有關規(guī)定辦理出入境證件,機動車登記,申領機動車駕駛證,報名參加職業(yè)資格考試、申請授予職業(yè)資格,辦理生育服務證等便利。
《居住證管理辦法(征求意見稿)》
[關鍵詞] 公立醫(yī)院改革; 優(yōu)質服務; 看病難看病貴; 建議
[中圖分類號] R197.32[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515(2011)-07-265-01
Active Responding to Public Hospital Reform and Implementing High-quality Service
Zhou LifangChen YongqiangLi BingXiong JianfangXu Ping
(Liuzhou Worker's Hospital, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical UniversityGuangxi Liuzhou545005)
[Abstract] Overcharge the common people for inadequate medical services is one of the main government concerns of livelihood of the people and one of the main purposes of public hospital reform is to solve this problem. This article summarizes the experience and the problems of responding to public hospital reform in our hospital this year, aimed to improve the quality and efficacy of medical service and offer some basic and applicable advices for the national health care reform.
[Keywords] Public hospital reform; High-quality service; Overcharge the common people for inadequate medical services; Advices
根據(jù)《衛(wèi)生部關于進一步改善醫(yī)療機構服務管理工作的通知》《衛(wèi)生部關于改進公立醫(yī)院服務管理的若干意見》《2010年“醫(yī)療質量萬里行”活動方案》要求,為了進一步加強醫(yī)院內涵建設,提高醫(yī)院服務能力,持續(xù)改進醫(yī)院服務水平、保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。我們認真開展了“強化服務意識、提高服務質量”活動,特別在優(yōu)化醫(yī)院服務流程等方面做了一定工作,取得了明顯的社會效益。
1 實施臨床路徑,規(guī)范醫(yī)療行為,提高服務績效 臨床路徑是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療品質的方法之一。最終目的是讓患者診療流程規(guī)范化,避免過度檢查、過度治療,降低病種付費,讓患者得到實惠。我院從2010年4月起積極開展了臨床路徑試點工作,至2010年底,共有10個科室21個病種進入臨床路徑管理。目前實施臨床路徑的患者數(shù)289例,完成臨床路徑的患者數(shù)345例。
臨床路徑實施后平均住院日為10.11天,較實施前減少了1.08天,患者醫(yī)療費用明顯減少,如計劃性剖宮產原來費用為5301.93元,進入臨床路徑后下降為4712.36元。病人的滿意度由原來的93.6%上升至現(xiàn)在的99.8%。具體我們抓好了如下工作:1)成立醫(yī)院開展臨床路徑管理領導小組,加強了對工作的領導和實施。2)制定了臨床路徑質量管理及控制制度。3)成立科室臨床路徑管理工作小組,制定了詳細的工作計劃及操作要求。4)各科室已建立臨床路徑登記臺賬。5)以衛(wèi)生部版本為基礎,修改路徑表單,在規(guī)范醫(yī)療常規(guī)同時,使之貼近日常工作,制定具有醫(yī)院特色的臨床路徑表單。6)制定了患者版臨床路徑,并協(xié)助制定了護理版臨床路徑,并在骨科推廣使用,并向全院推廣。7)指導了各科管理員如何書寫變異分析。8)制定了相關考核辦法和激勵辦法。
2 創(chuàng)新骨科手術付費,規(guī)范費用結算模式,努力減輕患者負擔 目前,各醫(yī)院的骨科均發(fā)展較快,原來醫(yī)保執(zhí)行的是以人均付費的形式付費,對臨床科室的發(fā)展有一定的影響,而骨科疾病大多數(shù)是大病、重病,治療費用較高;醫(yī)院在管理醫(yī)師疾病診療過程中的藥品和耗材費用上有一定難度。因此,我們積極主動想辦法,努力爭取上級主管部門支持,有效實施骨科手術打包付費,取得了較好效果。主要抓好了如下工作:
2.1 明確病種、定額結算。病種選擇:①常見病、多發(fā)病,且病因明確,發(fā)病機制清楚;②沒有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或治療過程中臨床變異較少的疾病;③療效確切,預后良好;質量易于控制,成本易于核算。
2.2 建立備案制度,對按病種付費項目報市物價局、衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局、市社會醫(yī)療保險管理中心備案,并自覺接受各主管部門審核及監(jiān)督。
2.3 建立和實施患者知情同意制度。要尊重患者自主選擇意愿,在患者選擇限價單病種治療前,醫(yī)療機構應將費用、治療方案、醫(yī)療風險及在治療過程可能出現(xiàn)的變異等情況,向患者告知并簽署“單病種治療協(xié)議書”,加強醫(yī)患溝通,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2.4 醫(yī)院在臨床診療活動中按??撇》N的臨床路徑執(zhí)行,臨床路徑符合率要求≥80%。
2.5 單病種付費結算方式以“臨床診療行為收費+內置手術耗材收費”模式的單病種定價模式。
2.6 醫(yī)保中心與醫(yī)院單病種費用結算設置成打包計費方式進行。通過抓以上工作,我們認為取得了明顯效果:①科學性:與目前衛(wèi)生部開展的臨床路徑實施工作一致,走在全區(qū)工作前面,按臨床路徑制定收費目錄,并非簡單的價格協(xié)商,而是從規(guī)范行業(yè)行為和合理定價角度開展工作。②目前總共制定了12個骨科病種19項骨科單病種手術方式打包項目,基本包括了骨科常見手術、重大手術項目,與國內其它已實施單病種項目醫(yī)院比較存在明顯優(yōu)勢。③單病種打包收費項目切入點以具體的手術方式為切入點:項目測算思路清晰,可控性好,管理容易,也兼顧到醫(yī)學的專業(yè)性和個性化治療的需要。較以病種為切入點有明顯優(yōu)勢。④對醫(yī)用耗材及藥品使用進行規(guī)范,進入打包項目藥比均控制在10%以下,而目前柳州市醫(yī)保骨科藥比限額均在35%左右;項目中對于內置耗材不達標的,甚至規(guī)定了倒扣條款。⑤對全市其它醫(yī)院具有參照及指導意義:經與上級主管部門協(xié)商,單病種打包項目先在柳州市工人醫(yī)院試行,成熟后將在全市三甲醫(yī)院全面鋪開,并進一步擴展到二級醫(yī)院;還可適時擴大病種范圍。⑥同期在全區(qū)率先開展“無陪護”整體護理項目,創(chuàng)新護理模式,為提高護理質量及優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境做出有意義的探索。
從骨科收治醫(yī)?;颊邔嵭袉尾》N付費看,總體效果是患者對這種付費方式非常滿意,一致認為能夠明明白白消費,同時也規(guī)范了醫(yī)師的診療行為,再也沒有亂檢查和過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。以脊柱外科的后路腰椎節(jié)段融合術為例:打包前除耗材以外的醫(yī)療費用約為16424元,打包后除耗材外的醫(yī)療費用降為12432元;以椎體成形術為例:打包前藥品/總費用比平均為31.75%,打包后藥品/總費用比平均為10.74%;單側人工全髖節(jié)轉換術為例:打包前藥比為35.5%,打包后降為8.07%。明顯讓利于患者,出院時患者測評的滿意度為100%。
3 實施床旁結帳,優(yōu)化結帳流程,方便患者出院 為了強化服務意識,積極改進入、出院流程為患者提供及時、便捷的服務,有效縮短出院病人結帳時間,我們認真抓了住院患者床旁結帳工作。一是出臺了新的“預結賬管理規(guī)定”、“住院病人費用管理規(guī)定”、“貴重耗材管理規(guī)定”、“床旁結賬管理要求”和“住院卡及出院病歷歸檔管理要求”等相關制度。二是根據(jù)這些制度設計了病人了解整個住院流程的《住院病友預結賬告知書》、《醫(yī)保病人住院流程須知》、《新型農村合作醫(yī)療病友須知》、《自費病人住院流程須知》、《床旁結賬委托書》和《床旁結賬清單》等。三是進行床旁結賬試點,第一批設四個試點科室開始執(zhí)行床旁結賬工作。在試點科室執(zhí)行的1個月中,床旁結賬率達到75%,受到患者及家屬的好評,明顯緩解了住院處出院結賬窗口排隊情況。 第二批設六個試點科室開始執(zhí)行,至今床旁結賬率達到63%。從執(zhí)行床旁結賬工作以來,病人普遍反映良好。但也有個別職工反映,因為實行住院病人費用管理規(guī)定可能會導致少數(shù)醫(yī)保病人因不愿提前繳納住院押金而出院。四是全面鋪開,全院所有臨床病區(qū)實施床旁結帳。到目前為止,全院床旁結帳率達76.53%以上,通過實施床旁結帳工作,總體效果很好。目前所有的住院病人都可以進行床旁結賬(包括醫(yī)保和新農合患者)。辦理出院時間由原來的2小時縮短至現(xiàn)在的20分鐘,病人的滿意度達到100%。同時試點科室一致認為住院費用控制管理是可行的,理由是:⑴ 為醫(yī)師的催款提供良好的依據(jù)。⑵ 避免過高的欠費。⑶ 床旁結賬時金額不會太大?;颊吒械绞r、省事、省錢、得到了實惠。五是開設住院費用管理規(guī)定綠色通道、特殊病人通道、離休干部通道,有效照顧到種類患者,減緩了醫(yī)患矛盾和糾紛。
總之,床旁結賬堅持以病人為中心,注重人性化、優(yōu)化服務流程,提升醫(yī)院品牌,增強競爭力,《柳州日報》、《南國今報》、柳州電視臺及央視4臺對此進行了專題報道,市內一些兄弟醫(yī)院也要求到我院參觀學習,社會影響良好。
4 建立預約診療服務,改進門診工作流程,提升門診服務質量 1)建立有預約門診工作制度和管理規(guī)范,具有完善的工作機制。2)設立專職人員負責預約掛號服務并在醒目處有標示。3)向患者提供現(xiàn)場預約、電話預約、網上預約掛號診療服務。4)制定逐步預約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應急預案。5)制定逐步提高預約門診比例的計劃并組織落實。6)實施“先診療,后結算” (一卡通)服務,運行良好并取得良好實際效果。7)有優(yōu)化患者門診就診流程的具體措施,有門診高峰時段合理分流患者的工作預案。8)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標識,能夠合理規(guī)劃患者流向。9)有科學、合理的門診導診措施引導患者就診。10)有縮短患者等待檢查結果時間的措施。11)有專門的檢查結果查詢電話,向患者提供多種形式的查詢服務,并設有專門發(fā)放檢查報告單窗口。12)對門診樓實施改造裝修、增加了診室、收費窗口、發(fā)藥窗口和候診室,并安裝了電子呼叫系統(tǒng)和檢查報告自動打印機,有效縮短了繳費排隊等候時間。13)實施了門診處方無紙化及門診化驗單無紙化,有效減少誤差和提高了效率。
5 開展示范工程,創(chuàng)新護理管理,打造服務品牌
5.1 領導重視、健全組織、落實責任。成立了優(yōu)質護理服務示范工程領導小組和工作小組。并按衛(wèi)生廳優(yōu)質護理服務示范工程聯(lián)絡單位進行管理。
5.2 制定活動方案,認真組織實施。印發(fā)了關于《開展優(yōu)質護理服務示范工程活動方案》。分別召開了院長辦公會、院辦公會、院周會進行學習動員,提出了具體要求和措施。并召開全員護士大會,解讀了衛(wèi)生廳“優(yōu)質護理服務示范工程”的活動方案要求。各級人員認真學習文件精神,認真組織實施。
5.3 為了確保患者住院安全,減少護士交辦環(huán)節(jié),護理部推行APN排班模式。
5.4 正式推行開展整體護理包干制,保證護士能夠扎扎實實為患者做治療和健康護理。
5.5 建立健全護士績效考核制度,加強護理質量管理。制定分級護理質量管理、病床管理、護理病歷書寫管理、消毒隔離管理、急救藥品及設備管理、護理流程管理、特殊科室護理管理、應急預案管理、安全管理等一系列管理制度。通過對這些工作的考核提高護士績效及護理質量。
5.6 規(guī)范護理病歷書寫內容,簡化護理文書記錄。目前我院護理記錄已經采用電腦錄入法,強調危重患者記錄要細,多以打鉤式完成,全身皮膚狀況評估,均以人體圖來標識受傷位置,節(jié)時省力,一目了然。
5.7突出重點強化效果,對示范病區(qū)要求重點抓住1個項目。如神經二病區(qū)實施小組責任制,輸液巡視到床邊;心胸外科開展了床邊交接班改革,實行班班交接和交班護士與責任制護士交接,加深患者對護士的認識;心內二病區(qū)開展床邊工作制,貼近病人作健康宣教。真正體現(xiàn)“以人為本”的護理理念。
5.8 走出去、請進來,揚長避短、共同進步。組織了3批護理骨干有主管院長帶隊,分別到廣西醫(yī)科大附院、佛山市人民醫(yī)院進行參觀學習,邀請了區(qū)內外護理專家到我院指導開展優(yōu)質護理服務專題講座。
5.9 關心護士,提高待遇。為了合理安排護理人員,按要求配置護士,我們聘用了436名合同護士,并實行同工同酬,同時實行臨床一線護士夜班費直補制,即由醫(yī)院直接補給,不納入科室成本核算,僅此一項,每月投入達到13萬多元。
6 實施檢查互認,提供查詢服務,百姓方便實惠 在檢查結果查詢方面已經開展如下工作:1)電話查詢:病人電話至服務總臺,總臺工作人員告訴其檢驗結果。2)電話告知:病人留電話在服務總臺,得檢驗結果后工作人員致電告訴其結果。3)郵寄告知:病人留地址在服務總臺,工作人員郵寄結果給病人。4)實時現(xiàn)場查詢:只要有病人來現(xiàn)場查詢,工作人員立即給予辦理好。5)實施同級醫(yī)療機構間檢查結果互認:①臨床檢驗(帶檢驗報告單原件):乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體、丙型肝炎抗體(以上六項肝功能異常和術前除外);甲胎蛋白;總膽固醇、甘油三脂。②醫(yī)學影像(帶書面報告單原件及圖片資料):CR、DR檢查;CT檢查;MRI檢查;PET檢查;ECT檢查。
目前全院臨床醫(yī)師能貫徹執(zhí)行《醫(yī)學檢查互認制度》切實減輕患者負擔,同時也提高了病歷質量。
以上開展的一系列優(yōu)質服務項目,已取得了初步成效,但是也遇到一些實際問題,如開展優(yōu)質服務護理及床旁結帳過程中,需要大量的人力、財力支持,目前政府沒有加大這方面的投入,醫(yī)院感覺到壓力很大,建議政府醫(yī)療衛(wèi)生的經費投入,合理配置護理人員等。總之,我們將按照《柳州市公立醫(yī)院改革實施方案》,積極探索具有醫(yī)院特色、??苾?yōu)勢、技術品牌、管理先進、流程合理、效果顯著的管理體制。切實履行了公共服務職能,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。
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整合目前我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險以及新農合保險,已經成為我國醫(yī)療保險制度改革的重要內容。本文針對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌發(fā)展,首先介紹了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的概念,進而分析了在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌推進過程中可能面臨的一些問題,并就加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌,提出了幾項可行建議措施。
【關鍵詞】
城鄉(xiāng)醫(yī)療保險;統(tǒng)籌;改革近年來,我國社會醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展完善,形成了包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療保險制度等在內的多種醫(yī)療保險制度,已經接近實現(xiàn)全民覆蓋。但是,目前在我國的醫(yī)療保險制度體系中,仍然存在著明顯的二元醫(yī)療保險制度特點,已經難以適應我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化發(fā)展的實際需要。因此,加快推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌,確保實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的均衡發(fā)展,已經成為我國醫(yī)療保險改革的重要內容,這對于提升醫(yī)療保險制度整體水平也具有非常重要的作用。
1、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌概述
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險,主要是指在我國醫(yī)療保險制度體系建設完善過程中,注重城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念,也就是將農村與城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險制度作為統(tǒng)一的有機整體,通過整體來規(guī)劃安排設計,以確保城鄉(xiāng)醫(yī)療制度的均衡協(xié)調發(fā)展,充分體現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度的普惠性與公益性,并不斷推動城鎮(zhèn)化建設進程的加快實施。但需要正確理解的是,推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌發(fā)展,并不是徹底的消除城鄉(xiāng)差異,而是充分考慮到不同區(qū)域經濟發(fā)展基礎的不同以及政策因素的限制,因地制宜的制定城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策,打破城鄉(xiāng)二元結構的分割,確保城鄉(xiāng)居民都能夠享受平等的社會基本醫(yī)療保障權益。
2、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展現(xiàn)狀分析
(1)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的公平性未能充分體現(xiàn)。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合三種醫(yī)療保險制度并行的情況下,造成了城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療保險制度方面出現(xiàn)了較大的差異,尤其是在醫(yī)療保險制度而覆蓋面、付款方式、資金管理以及繳費等多方面,不同的醫(yī)療保險制度之間還存在著較大的差距,醫(yī)療保險制度的公平性不強。
(2)對各種醫(yī)療保險制度的整合還不夠徹底。雖然現(xiàn)階段國家不斷地推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的不斷統(tǒng)籌,但是不同醫(yī)療保險制度的整合方面還存在著不少的問題。特別是在籌資方面,由于籌資方式的不同,因此在短時間內很難進行有效的統(tǒng)一。而且,醫(yī)療保險經辦管理方面,整合水平也不高,難以滿足城鎮(zhèn)化發(fā)展的需要,同時也是制約醫(yī)療保險服務均等化的主要問題。
(3)醫(yī)療保險制度的碎片化問題較為突出?,F(xiàn)在我國的醫(yī)療保險制度覆蓋面積已經有了較大的提高,但是醫(yī)療保險制度由于受到不同區(qū)域發(fā)展情況不同而出現(xiàn)較大的差異的問題仍然較為嚴重,醫(yī)療保險制度整體中還存在著較為突出的碎片化問題,增加了統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展的難度。
3、統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的措施
(1)加快實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合。推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的整合,最關鍵的還是要逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合,只有盡快建立多層次統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度,才能指導城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化的有序推進。其中制度建設的重點應該集中在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農合三項制度的保障范圍、籌資標準以及醫(yī)保待遇等方面進行整合,盡可能的不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平。具體來說,在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的覆蓋范圍上,應該確保能夠涵蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保人員;在籌資政策上,應該共同遵循多渠道籌資的原則,繼續(xù)推行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式;在醫(yī)保目錄上,也應該統(tǒng)一做到醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄的一致;在定點服務管理上,則應該完善考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制;在基金管理方面,則應該盡可能的執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
(2)不斷地提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度,重要的內容之一就是不斷地提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次,特別是關于基金的統(tǒng)籌。因為造成不同醫(yī)療保險制度支付待遇的差異化,最主要的原因就是由于醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次不同。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌上,應該針對這些問題,盡可能的實現(xiàn)基金的統(tǒng)一管理,實行市級或者是省級的統(tǒng)籌管理。
(3)加大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的財政補貼投入。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險作為一項關系國計民生的重大任務,推進落實需要財政資金的有力支持。作為政府管理部門,在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌方面,應該充分發(fā)揮政府統(tǒng)籌的主導作用,適當?shù)奶岣哓斦a貼投入力度。在財政補貼投入上,應該充分考慮到基層財政負擔,對于財政醫(yī)療保障支出方面應該盡可能的提高支出層次,尤其是以省級財政為主。
(4)改進完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的經辦管理。很多地方目前三種醫(yī)療保險制度的管理經辦機構各不相同,在推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌的過程中,也應該注重實現(xiàn)管理經辦的統(tǒng)籌,尤其是徹底改變傳統(tǒng)的多頭管理、管辦分散的問題,可以統(tǒng)一整合至人社部門進行歸口管理。
作者:田媛晶 單位:威海經濟技術開發(fā)區(qū)就業(yè)和社會保障處
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