醫(yī)保管理要求精選(九篇)
前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的醫(yī)保管理要求主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。
第1篇：醫(yī)保管理要求范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保中心；離休老干部，服務(wù)協(xié)同性
1 醫(yī)保管理與服務(wù)協(xié)同的理論分析
1.1協(xié)同的本質(zhì)要求是提高服務(wù)的連續(xù)性
醫(yī)保管理與醫(yī)保服務(wù)協(xié)同具有不同的內(nèi)涵，醫(yī)保管理一般指有關(guān)醫(yī)療保險的行政管理，而醫(yī)保服務(wù)協(xié)同則有不同層次的內(nèi)容要求，做到醫(yī)保服務(wù)的協(xié)同需以良好的醫(yī)保管理制度為前提，醫(yī)保管理依靠醫(yī)保服務(wù)協(xié)同才能更好的貫徹到實踐中，因此醫(yī)保管理與醫(yī)保協(xié)同兩個聯(lián)系緊密，互相促進(jìn)，辯證統(tǒng)一。具體來說，醫(yī)保協(xié)同具有一下三方面的要求，即醫(yī)保信息連續(xù)性、參保關(guān)系連續(xù)性、醫(yī)保管理連續(xù)性。由此可以看出，做好醫(yī)保服務(wù)協(xié)同工作，能夠深化醫(yī)保管理的實踐環(huán)節(jié)，為參保的離休老干部人員提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險綜合服務(wù)。
1.2協(xié)同的關(guān)鍵要求是分工明確和資源調(diào)配
從歷史發(fā)展角度來看，第一次社會分工以來，行業(yè)細(xì)分與服務(wù)細(xì)分便成為社會發(fā)展的趨勢，并且通過行業(yè)內(nèi)部的細(xì)分程度可以評價該領(lǐng)域在整體經(jīng)濟發(fā)展中的發(fā)展程度與前景。醫(yī)療保險，作為保障離休老干部福利待遇的最基礎(chǔ)組成部分，提供醫(yī)療保險服務(wù)的內(nèi)部細(xì)分和優(yōu)化醫(yī)療資源調(diào)配，成為推動醫(yī)療保險制度發(fā)展的內(nèi)部動力。醫(yī)保服務(wù)協(xié)同，要求將醫(yī)療保險服務(wù)進(jìn)行專業(yè)化的行業(yè)內(nèi)部細(xì)分，通過服務(wù)細(xì)分來優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)同的效率化、專業(yè)化、規(guī)?；c資源優(yōu)化。
2提高醫(yī)保管理與服務(wù)協(xié)同性的有效措施
2.1全面落實醫(yī)保管理的相關(guān)政策
由于人口政策的歷史原因，我國在2020年將面臨全面進(jìn)入老齡化時代。提高醫(yī)保管理與服務(wù)協(xié)同性的最有效方法，依然是從制度建設(shè)入手，制度創(chuàng)新是一切管理工作的內(nèi)在動力。對于加強醫(yī)保管理與服務(wù)協(xié)同的工作問題，具體來說，從縱向的層面來看，醫(yī)保中心要全面貫徹上級行政主管部門所部署的政策性方針，同時要將醫(yī)保中心實際工作中所遇到的問題及時的反饋給上級行政主管部門。橫向?qū)用鎭碚f，各地方醫(yī)保中心所實施的能夠解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理問題的具體辦法，雖然具有區(qū)域性和局限性，但在一定程度上，仍然具有一般可行性，所以醫(yī)保中心相關(guān)管理部門要及時做好調(diào)研調(diào)查工作，積極與各地方醫(yī)保中心進(jìn)行溝通交流工作，在交流中互相學(xué)習(xí)，提高本部門的行政管理能力和服務(wù)意識。
其次，醫(yī)保管理工作中對相關(guān)數(shù)據(jù)的匯總和分類是醫(yī)保中心相關(guān)管理部門的重要職能，在采集相關(guān)數(shù)據(jù)時，一部分工作需要向參保的離休老干部直接獲取信息，一部分需要通過離休老干部所持有的醫(yī)療票據(jù)和信息獲取，還有一部分需要與系統(tǒng)內(nèi)定點醫(yī)院獲取，這三個方面，都能體現(xiàn)出醫(yī)保中心行政管理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)意識。在具體醫(yī)保管理工作中，時刻保持良好的服務(wù)形象，是協(xié)同服務(wù)的前提和保證。
2.2規(guī)范醫(yī)保中心的人員管理，提高服務(wù)意識
離休老干部在享受醫(yī)療保險福利時，不僅需要與各地方醫(yī)保管理部門所列出的系統(tǒng)內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)院，還需要與當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)醫(yī)保中心辦理必要的手續(xù)，諸如在病情實際情況需要及時轉(zhuǎn)院或已經(jīng)轉(zhuǎn)院而未辦理相關(guān)手續(xù)的，所產(chǎn)生的費用需要在報銷前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心進(jìn)行備案登記辦理相關(guān)轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入手續(xù)。醫(yī)保中心，作為窗口單位，應(yīng)當(dāng)及時為就醫(yī)的離休老干部提供周到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)保中心相關(guān)的工作人員，應(yīng)當(dāng)積極配合離休老干部所需要辦理的業(yè)務(wù)，將行政管理工作與尊敬愛護(hù)老人聯(lián)系在一起，將服務(wù)大局與細(xì)節(jié)工作結(jié)合在一起，將醫(yī)保中心的具體工作事項與離休老干部的醫(yī)療需求統(tǒng)籌兼顧。
2.3職業(yè)道德建設(shè)與行業(yè)法律建設(shè)并行
醫(yī)保管理是一項基本國策，是一項為解決人們疾病治療和預(yù)防問題而出臺的醫(yī)療保險制度，我國在1998年開始在全國建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，已經(jīng)覆蓋了全國百分之九十以上的人口。目前我國的醫(yī)療保險只是以一種制度的形式出現(xiàn)，而這種制度最終形成有效的法律約束力，必須要出臺社會醫(yī)療保險法。但是在實際的醫(yī)保工作中，特別是醫(yī)保和醫(yī)藥的關(guān)系上，法律約束是一方面，另一方面的約束必須是道德的層面，是所有政府機構(gòu)人員和服務(wù)人員之間形成的一種信任感，因此加強醫(yī)保管理人員的服務(wù)意識和專業(yè)素質(zhì)，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)的約束，更加有利于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性發(fā)展。
2.4提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，不忘服務(wù)使命，實現(xiàn)正確導(dǎo)向
各醫(yī)保工作人員要熱情接待前來咨詢的每一位參?；颊吣托?、細(xì)致和準(zhǔn)確地解答他們的問題，是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基本要求，也是檢查醫(yī)保管理的政策執(zhí)行情況的一個有效途徑，對于工作人員熟悉各項醫(yī)保政策規(guī)定，加強自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高都有很大的幫助。醫(yī)保管理與服務(wù)的協(xié)同，不僅僅是醫(yī)保管理人員對參保人員的服務(wù)，還包括醫(yī)保管理部門與上級行政單位的溝通和與社會的溝通協(xié)調(diào)。這就要求定點醫(yī)療機構(gòu)，既要做到對內(nèi)部的控制，又要做到對外的拓展，讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的服務(wù) 和學(xué)科優(yōu)勢，也讓社會公眾了解醫(yī)院醫(yī)保工作的具體管理辦法和措施。醫(yī)保工作人員要時刻不忘自己的使命，有堅定的為大眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的信心和決心，醫(yī)保管理機構(gòu)以巨大的凝聚力、導(dǎo)向力和約束力，來協(xié)調(diào)激勵各方工作，最終實現(xiàn)醫(yī)保管 理 與服務(wù)的協(xié)同并進(jìn)，創(chuàng)造雙贏的完美結(jié)局。
3結(jié)語
醫(yī)療保險制度的良性循環(huán)，離不開每一位參與醫(yī)保管理的工作人員，更離不開每一位參保人員的積極配合。對于離休老干部這以特殊參保群體，無論是在制度管理上，還是在服務(wù)扶持上，都應(yīng)當(dāng)給予重視和進(jìn)行特殊的保護(hù)。加強離休老干部的醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作，是全面貫徹黨的為人民服務(wù)精神的具體實踐工作，是實現(xiàn)社會和諧與家庭和諧的紐帶，是每一位參保人員的訴求，更是醫(yī)保中心管理人員的工作宗旨。我們相信，隨著醫(yī)保制度的不斷完善，人民生活水平和綜合素質(zhì)的不斷提高，醫(yī)保管理與服務(wù)協(xié)同將會到達(dá)新的歷史階段，將理論與實踐詮釋得更加全面和深刻。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉娜、田文斌.基本醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，8（2）：33-35
[2]張云天、王志.中國醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程及思考[J].中國發(fā)展評論中文版，2014，7（l）：115-117.
第2篇：醫(yī)保管理要求范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理 ；對策；體系建設(shè)；醫(yī)院
隨著醫(yī)療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對在院患者的病況及住院，手術(shù)等花銷進(jìn)行記錄和管理，并根據(jù)國家政策規(guī)定的限額對患者進(jìn)行費用報銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險實施的關(guān)鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實地實施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險政策落到實處。
1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因
1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國醫(yī)療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種，患者不同的醫(yī)保險種可以重復(fù)使用，這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術(shù)報銷問題，會因為信息的不完全而導(dǎo)致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進(jìn)行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。
1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機構(gòu)不健全醫(yī)保管理機構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點，造成了醫(yī)保管理機構(gòu)零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進(jìn)行。此外，在患者進(jìn)行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進(jìn)行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機構(gòu)工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。
1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對入院及收費標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術(shù)的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫(yī)療費用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導(dǎo)致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn)，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導(dǎo)致亂收費，亂住院等問題。
2 健全醫(yī)保管理體系的對策
從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。
2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度，更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下，政策實施不到位等問題，以及醫(yī)院內(nèi)部的收費入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。
2.2建立完善機構(gòu)，提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構(gòu)時，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個機構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構(gòu)，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率，提高機構(gòu)的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行完善和管理，制定相關(guān)制度，制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)送，保證老百姓切實得到福利。
2.3加強醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保知識的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注患者的參保險種及相關(guān)費用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關(guān)政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術(shù)，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。
2.4提高醫(yī)保管理的科學(xué)性加強醫(yī)保管理的科學(xué)性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機構(gòu)和完善的制度。在此基礎(chǔ)上，重視管理方式的科學(xué)性，利用先進(jìn)的管理系統(tǒng)對每位患者的醫(yī)保信息進(jìn)行記錄和管理，必要的情況下對醫(yī)保患者的花銷，病況等進(jìn)行實時監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學(xué)的檢查制度，實時對醫(yī)保工作的落實狀況進(jìn)行檢測和監(jiān)管，形成一個科學(xué)的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術(shù)的患者進(jìn)行醫(yī)保限額報銷程序時，首先根據(jù)先進(jìn)的監(jiān)管和記錄設(shè)備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測患者醫(yī)保相關(guān)材料的真實性，并根據(jù)具體的規(guī)定對患者費用進(jìn)行報銷，之后做好記錄和對患者進(jìn)行講解。經(jīng)過這一系列的科學(xué)程序，醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率就會達(dá)到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建 立。
2.5 加強醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進(jìn)行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫(yī)保的性質(zhì)，作用等問題不清楚，盲目的進(jìn)行參保，所以在醫(yī)保報銷額度上就會出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關(guān)知識，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。
綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對于醫(yī)療保險政策的切實落實來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設(shè)中，就需要在醫(yī)院不斷加強，運用科學(xué)的方法進(jìn)行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫(yī)務(wù)工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫(yī)保管理機構(gòu)得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設(shè)起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。
參考文獻(xiàn)：
[1]李冬梅.淺淡我院醫(yī)保管理工作中經(jīng)驗及體會[J].醫(yī)療裝備雜志,2012.25 (2) :46-47.
[2]鄒俐愛,李衛(wèi)寧.提升醫(yī)院醫(yī)保管理績效水平的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志，2009.28 (3) :61-62.
[3]鄒樹榮,王亦農(nóng).全民醫(yī)保-縣級醫(yī)院管理而臨的挑戰(zhàn)與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011.19 (8) :725-726.
第3篇：醫(yī)保管理要求范文
關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；醫(yī)保管理工作；現(xiàn)狀分析
醫(yī)保管理工作與廣大群眾的生活息息相關(guān)，基層醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)?；菝竦闹匾氊?zé)，需要向群眾宣傳解釋醫(yī)保政策、提供醫(yī)療服務(wù)等。部分基層醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在著一定的薄弱環(huán)節(jié)，本文將做簡要論述。
1 基層醫(yī)院醫(yī)保管理薄弱環(huán)節(jié)分析
（1）醫(yī)保政策掌握不夠全面。基層醫(yī)院的醫(yī)保管理工作是一項政策性較強的服務(wù)，專職醫(yī)保辦工作人員對政策的學(xué)習(xí)與領(lǐng)悟不能與時俱進(jìn)，導(dǎo)致一些政策的調(diào)整落實與相關(guān)手續(xù)辦理出現(xiàn)不銜接之處。也有部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自己的主要職責(zé)是治病救人，對醫(yī)保政策的熟悉程度不足，影響了對患者的解釋效果。
（2）醫(yī)療費用控制難度較大。雖然各級政府加大了對基層醫(yī)療單位的補貼或轉(zhuǎn)移支付力度，但是完全依靠政府撥款難以承擔(dān)醫(yī)院全部人員開支以及運行費用，以藥養(yǎng)醫(yī)的情況仍在一定程度上存在。有些醫(yī)生出于增加業(yè)務(wù)量的考慮，未能做到合理檢查、合理治療、合理用藥。也有部分患者出于提高治療效果的考慮，要求在治療中運用價格較為昂貴的藥品以及進(jìn)口藥。醫(yī)院的整個醫(yī)療費用控制難度較大。
（3）醫(yī)患之間有效溝通缺失。部分醫(yī)院雖然強化了醫(yī)療水平的提升，但是在醫(yī)患溝通方面技巧性不足，容易對醫(yī)保管理工作產(chǎn)生影響。例如患者因交通事故、自殘吸毒以及打架斗毆等原因入院治療的，不能享受醫(yī)保政策報銷，部分患者不夠了解。也有部分患者因為報銷比例沒有達(dá)到自己的預(yù)期，對醫(yī)保工作存在誤解。
（4）信息化程度具有滯后性。醫(yī)保管理工作需要完善的信息化管理系統(tǒng)作為支撐，醫(yī)保信息化要做到事前控制和事中監(jiān)管、事后分析相結(jié)合，對硬件設(shè)備、軟件技術(shù)以及操作人員都具有更高的要求，部分醫(yī)院在上述條件配備上存在"短腿"，實時監(jiān)控水平不足，監(jiān)管工作成效難以達(dá)到預(yù)期。
2 有效強化基層醫(yī)院醫(yī)保工作管理的幾點建議
（1）強化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，做到人人精通業(yè)務(wù)。醫(yī)保管理工作具有較強的政策性，不僅醫(yī)保辦工作人員要熟練掌握，全體醫(yī)護(hù)人員也要強化醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)研究，以便在對患者的診治過程中每個醫(yī)護(hù)人員都能及時解答患者提出的相關(guān)醫(yī)保政策問題。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在網(wǎng)站上開辟醫(yī)保政策專欄，既是向社會宣傳也便于員工學(xué)習(xí)。醫(yī)院在組織職工業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及科室開展業(yè)務(wù)研究的時候，都要將醫(yī)保政策與相關(guān)法規(guī)作為重要的培訓(xùn)內(nèi)容，作為業(yè)務(wù)考核的一個方面。醫(yī)保辦工作人員還要結(jié)合臨床科室會議進(jìn)行政策講解，進(jìn)一步提高醫(yī)療行為的規(guī)范程度。
（2）規(guī)范醫(yī)療收費行為，維護(hù)患者知情權(quán)利?；鶎俞t(yī)院要堅持收費價格公示，如果出現(xiàn)醫(yī)院收費項目和醫(yī)保管理部門有誤差的要及時調(diào)研，提出意見，并與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通達(dá)成一致。要嚴(yán)格禁止醫(yī)囑與收費項目不吻合以及不規(guī)范的收費行為。原則上，臨床科室對患者進(jìn)行治療過程中需要使用貴重藥品、高價耗材或者自費比例超過一定范圍的，要明確告知患者并簽訂相關(guān)協(xié)議，讓患者明明白白治療、清清楚楚付費。對來自農(nóng)村的新農(nóng)合患者，在使用貴重藥品或耗材進(jìn)行治療時，除了告知患者之外還要進(jìn)行審批把關(guān)。對不同科室的患者住院治療費用要及時進(jìn)行分析，特別是治療費用明顯偏高的患者，要詳細(xì)了解相關(guān)情況，建立獎懲激勵機制，每周、每月定時以數(shù)據(jù)報表的形式通報上級領(lǐng)導(dǎo)。要借助于事前控制、事中監(jiān)控和事后分析相結(jié)合的方式，采取內(nèi)部監(jiān)控與外部監(jiān)管相結(jié)合的方式，提高醫(yī)保管理工作在患者診療過程中的保障功能。
（3）強化醫(yī)療檔案管理，鈍化醫(yī)患糾紛矛盾。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)強化患者醫(yī)療檔案的管理工作，從診斷治療到康復(fù)整個過程都要詳實記載，留有第一手具有法律效應(yīng)的文本材料，這既是醫(yī)保管理機構(gòu)支付相關(guān)費用的依據(jù)，同時也是解決雙方矛盾糾紛最為直接的證據(jù)，避免患者因為各種疑惑拒付治療費用。在患者檔案管理中，各種檢查與治療的文書以及單據(jù)都要進(jìn)入檔案，一旦出現(xiàn)矛盾糾紛可以提供詳實證據(jù)。
（4）加強宣傳與溝通，取得患者理解支持。醫(yī)保辦工作人員要充分發(fā)揮主觀能動性，通過采取畫廊宣傳，設(shè)立專門的咨詢服務(wù)窗口，印發(fā)醫(yī)保、合作醫(yī)療的政策宣傳資料，讓患者能夠及時了解、熟知醫(yī)保及新農(nóng)合相關(guān)法規(guī)和政策。在此基礎(chǔ)上要加強與患者的溝通與協(xié)調(diào)，講究語言溝通的技巧藝術(shù)，對待患者因為醫(yī)保政策方面的投訴以及咨詢時，要耐心地講解，緩解患者的情緒，并共同分析醫(yī)保政策，讓患者明明白白。
（5）完善信息管理系統(tǒng)，提高實時監(jiān)管效能。要充分發(fā)揮信息化在醫(yī)保管理工作中的積極作用，要強化硬軟件建設(shè)以及培訓(xùn)崗位操作人員，按照上級醫(yī)保管理部門的規(guī)定開展信息化數(shù)據(jù)采集與管理工作。有條件的醫(yī)院還可以在現(xiàn)有的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中增加自費告知軟件、醫(yī)療特殊情況審批軟件、治療活動控制軟件以及收費審核軟件等等，將信息化監(jiān)控職能與醫(yī)保管理工作緊密結(jié)合起來，提高管理成效。
綜上所述，在基層醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，要致力于薄弱環(huán)節(jié)的突破，不斷完善管理體系，更好地保障患者權(quán)益。
參考文獻(xiàn)：
第4篇：醫(yī)保管理要求范文
【關(guān)鍵詞】信息技術(shù)；醫(yī)保管理；數(shù)據(jù)挖掘
醫(yī)療保險制度作為當(dāng)前我國基本的社會保障體系，將傳統(tǒng)的醫(yī)院與患者的服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院-患者-保險經(jīng)辦-政府的復(fù)雜多元模式，通過財政補貼、醫(yī)保投資等方式來實現(xiàn)對我國基本醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，以此達(dá)到解決我國社會醫(yī)療問題的目的。同時，信息化條件下，我國的市場競爭變得更加激烈，為提升自身的服務(wù)水平，構(gòu)建信息化的醫(yī)療服務(wù)成為當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢。因此，如何構(gòu)建信息化條件下的醫(yī)院醫(yī)保管理，降低醫(yī)院成本，提高效率和控制醫(yī)療費用成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保部門思考的重點。
1 醫(yī)保制度對醫(yī)院管理產(chǎn)生的影響分析
1.1 給現(xiàn)代醫(yī)院的醫(yī)療支付方式帶來了變化
費用結(jié)算在現(xiàn)代醫(yī)保管理中具有杠桿與主導(dǎo)的作用，其費用的支付則是關(guān)鍵。而我國在嘗試采用不同的方法來對醫(yī)療費用進(jìn)行控制，如按照項目進(jìn)行付費、病種付費或者是定額付費的方式。付費單位也由患者變?yōu)獒t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院和患者三方。因此，構(gòu)建與該方法相適應(yīng)的醫(yī)療收費保障系統(tǒng)是落實各種醫(yī)保政策的關(guān)鍵。在醫(yī)保構(gòu)建的初期，相關(guān)的信息系統(tǒng)則主要是針對基本的業(yè)務(wù)流程，也就是滿足對基本的數(shù)據(jù)交換和結(jié)算的需求。而隨著我國現(xiàn)階段醫(yī)保參保人數(shù)的擴大，對醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的需求也在不斷的擴大。
1.2 對醫(yī)保的病歷質(zhì)量和收費等有更高的要求
病歷作為患者在就醫(yī)的過程中病史、診斷等重要的記錄，在一定的程度上可反映醫(yī)院的服務(wù)水平和服務(wù)的質(zhì)量，而這也是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行費用償付的主要依據(jù)之一。因此，病歷必須保證其真實性、準(zhǔn)確性和全面性。
1.3 醫(yī)院成為當(dāng)前各種社會矛盾的聚焦點
作為對現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的主要載體，醫(yī)保管理聚焦著現(xiàn)代社會的主要的矛盾。在這個過程中，不同的需求面臨著不同的沖突，如醫(yī)務(wù)工作者強調(diào)臨床的需要，而患者則強調(diào)醫(yī)療的需求，醫(yī)保部門則強調(diào)費用的控制。如何解決其中的沖突，做好對不同資源的協(xié)調(diào)，成為在新時期的醫(yī)保部門面臨的工作的重點。
2 現(xiàn)階段利用信息技術(shù)的主要措施
2.1 醫(yī)保質(zhì)控系統(tǒng)，實施對醫(yī)保的宏觀管理
利用現(xiàn)有的計算機技術(shù)，研發(fā)醫(yī)保管理的模塊，將醫(yī)保系統(tǒng)與政策緊密結(jié)合，從而滿足將醫(yī)保的財務(wù)管理信息化，通過系統(tǒng)可獲取不同的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，將原本的業(yè)務(wù)管理提升到了決策的階段，為宏觀的管理提供了大量的信息?？蓪Ω鞣N不同數(shù)據(jù)、指標(biāo)的查詢，包括費用清單、費用對比、大病報銷，同時還可對出院人次、人均費用、自付率、藥費比等進(jìn)行統(tǒng)計。在這些數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)之上，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保主控的體系，并將醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院考核的指標(biāo)進(jìn)行歸納分析，從而更好的制定醫(yī)院對醫(yī)保的管理目標(biāo)和具體的措施，將各個不同的措施細(xì)化到具體的科室，形成通過指標(biāo)考核，通過指標(biāo)進(jìn)行獎懲的整體規(guī)范化的管理。
2.2利用信息化技術(shù)實現(xiàn)對醫(yī)保住院的動態(tài)監(jiān)控
以病歷和繳費作為依據(jù)，對參保人員的報銷、病歷情況等進(jìn)行動態(tài)的把控，從而醫(yī)院的醫(yī)療行為實行全方位的動態(tài)的監(jiān)控。通過系統(tǒng)可對不同的患者的費用清單進(jìn)行匯總，并可總結(jié)出患者在什么時候用過什么藥，做過什么檢查等；同時審核人員可對患者進(jìn)行檢查對照，并檢查患者是否符合出院的的標(biāo)準(zhǔn)；檢查用藥是否符合相關(guān)的要求，并對病歷當(dāng)中存在的缺陷及時與臨床方面進(jìn)行溝通，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制相關(guān)的醫(yī)療費用；通過對入院方面的診斷、費用的組成等信息的跟蹤，從而為新的臨床路徑實施優(yōu)化，并為不同的科室提供相關(guān)的建議和意見?？傊?，通過動態(tài)的監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)其中的問題，由醫(yī)保管理科室給各個部門提供相關(guān)的建議，從而使得醫(yī)院的管理有著質(zhì)的提升。
2.3 利用信息技術(shù)實現(xiàn)丟醫(yī)保政策的多方位的宣傳
構(gòu)建良好的醫(yī)療環(huán)境，是當(dāng)前維護(hù)社會和諧的關(guān)鍵。而導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)院與患者存在諸多問題的原因，是因為患者缺乏對相關(guān)政策的了解，從而在兩者中國形成誤解。針對上述的問題，醫(yī)保工作者在在門診部門設(shè)置醫(yī)保觸摸系統(tǒng)，方便參保人員通過系統(tǒng)進(jìn)行信息從查詢，包括余額查詢、醫(yī)院醫(yī)保目錄的查詢等，并在護(hù)理站中增加醫(yī)保清單，從而方便對個人醫(yī)保信息的查詢。通過設(shè)立不同的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)，對國家政策、醫(yī)保信息等進(jìn)行宣傳。
3 信息技術(shù)在醫(yī)保管理中的實證分析
數(shù)據(jù)挖掘作為計算機技術(shù)的代表，被廣泛的應(yīng)用在各個不同行業(yè)。而數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保管理中的應(yīng)用，其不僅可有效的對醫(yī)保費用進(jìn)行挖掘，同時通過對數(shù)據(jù)的挖掘，檢測出醫(yī)保騙保等違法的行為，以此加強對醫(yī)保的管理。
在醫(yī)保管理中，存在著某人持多張不同的醫(yī)?？ǎ瑫r同地在醫(yī)院消費，從而達(dá)到騙取醫(yī)保的目的。而這種行為則屬于醫(yī)保支付欺騙行為。針對這樣的問題，其具體的挖掘則結(jié)合醫(yī)保卡的特點，針對其中的就診醫(yī)院、就診時間和就診的卡號作為基本的要素，通過在Apriori算法的基礎(chǔ)上延伸出來的CBM算法，結(jié)合其中的水平數(shù)據(jù)和垂直數(shù)據(jù)格式的優(yōu)點，首先對數(shù)據(jù)進(jìn)行掃描，并預(yù)先刪除在數(shù)據(jù)中的不可能存在的相關(guān)數(shù)據(jù)模式對象，由此生成新的垂直數(shù)據(jù)和一維的頻繁模式。再通過其中的一維頻繁模式間相互交運算生成二維頻繁模式，之后由k維頻繁模式與一維頻繁模式的交生成k+1維頻繁模式，直至無更高維頻繁模式出現(xiàn)。通過上述的挖掘，從而得出頻率比較高的數(shù)據(jù)，在對其進(jìn)行具體的分析，得到其中存在的騙保的行為。
4 結(jié)語
總之，信息技術(shù)的發(fā)展在不斷的改變著對醫(yī)保的管理，同時也在提升這醫(yī)院的服務(wù)的水平。本文對現(xiàn)階段的信息技術(shù)應(yīng)用的措施的總結(jié)，并通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)保管理中的應(yīng)用，從而證明了信息技術(shù)對醫(yī)保管理的促進(jìn)的作用，而這也必將是未來醫(yī)院管理的趨勢。
參考文獻(xiàn)：
[1]池永華.信息化在醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J]. 硅谷，2013（01）.
[2]謝宇光.數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在醫(yī)療保險行業(yè)的應(yīng)用研究[D].廈門大學(xué)，2013.
[3]孫偉.基于數(shù)據(jù)倉庫的醫(yī)保決策支持系統(tǒng)[D].南京航空航天大學(xué)，2004.
第5篇：醫(yī)保管理要求范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)保管理；語言藝術(shù)
隨著生活水平逐步提高，人們對健康醫(yī)療的要求也逐漸增高，如何讓自己的健康醫(yī)療有所保障，一直是人們關(guān)注的焦點。為了確保人民群眾享受基本醫(yī)療體制，我國實行了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》制度。通過讓群眾享受醫(yī)療保險制度以降低人民群眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。其對參保人員的生育、外傷、疾病等產(chǎn)生的費用予以報銷。此費用由個人、工作單位、國家三者一起承擔(dān)。專門設(shè)立醫(yī)保報銷單位予以實施監(jiān)管報銷。
隨著醫(yī)療保險制度的開展和實施，相應(yīng)的矛盾也隨之出現(xiàn)，這就要求醫(yī)院醫(yī)保管理工作者不僅要熟練掌握醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)保政策，還要懂得管理和計算機方面知識，并且要具有很強的費用意識，更要有較強的語言表達(dá)能力和良好的語言藝術(shù)修養(yǎng)。古人云：“良言一句三冬暖，惡語半句六月寒”，可見語言之重要。醫(yī)保管理離不開語言，其技巧與藝術(shù)體現(xiàn)在說與寫中，蘊涵于溝通和協(xié)調(diào)之內(nèi)，語言藝術(shù)運用得如何，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的成效起著舉足輕重的作用。
1對全院員工的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)
目的：讓員工掌握醫(yī)保政策，重視醫(yī)療保險，讓醫(yī)生對醫(yī)保政策從了解到掌握再到熟練應(yīng)用。
1.1壓力類語言掌握醫(yī)保政策是醫(yī)生上崗條件，不懂醫(yī)保政策，無法為醫(yī)?；颊叻脛?wù)，熟練掌握醫(yī)保政策是避免醫(yī)患、醫(yī)保矛盾發(fā)生的根本條件。
1.1理解類語言病人需求心理逐漸提升，維權(quán)理念逐步增強，老百姓看病難看病貴的矛盾都集中在醫(yī)院，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：出現(xiàn)醫(yī)療問題都傾向于弱勢群體――患者。紛繁復(fù)雜的醫(yī)保政策給醫(yī)保工作人員帶來了一定的工作壓力，協(xié)調(diào)好“醫(yī)”、“保”、“患”的關(guān)系存在一定難度。
1.3解釋類語言醫(yī)生的職責(zé)是為患者治病，醫(yī)生要理解患者的想法、滿足患者需求，研究如何把患者的病治好；醫(yī)生在診療病人的過程中，要清楚醫(yī)療費用的使用和支出情況，并向病人耐心做好解釋。
1.4忠告類語言醫(yī)生如果因為不掌握醫(yī)保政策而出現(xiàn)問題，后果要由醫(yī)生來承擔(dān)。這就要求醫(yī)保工作人員要熟練掌握醫(yī)保政策和醫(yī)保精神。
1.5技巧類語言對患者要仔細(xì)傾聽他們的意見，要耐心予以解釋，要學(xué)會對患者講病和說病。接診時對病人完善檢查，更不要急于安排入院，讓患者做好心理準(zhǔn)備。
2對患者咨詢和投訴的解答和解釋
2.1患者詢問“急診費用如何報銷？”等，如果你工作正忙著，可以禮貌回答：“請您先看宣傳欄，如果哪里不明白我再給您解釋”；如果你有時間，就要熱情接待，認(rèn)真解釋，語言要誠實可信，態(tài)度要友善。
2.2患者詢問“醫(yī)保住院自己要花多少錢？”等，可以籠統(tǒng)解釋，留有余地，不給自己的工作增加麻煩；如果患者拿出單據(jù)，那就要仔細(xì)地按照項目講解明白。
2.3個別患者誤解醫(yī)保政策而質(zhì)問“急診費用為啥不給報銷？憑啥不給往外地轉(zhuǎn)診治療？”。遇到這樣問題的患者，工作人員要態(tài)度和藹，語言謙卑，語氣柔和，語調(diào)要低，語速要慢。①對理性較強的患者，只要把政策解釋清楚，對方都可以滿意。②對經(jīng)濟條件差、醫(yī)療花費高的患者，要有同情心認(rèn)真解釋醫(yī)保政策。③對于不理解、蠻不講理的人要耐心、細(xì)心地給予理解和安慰，醫(yī)保政策解釋準(zhǔn)確，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，拿出文件與患者一起查閱，必要時予以復(fù)印。
2.4對待患者的抱怨不滿和投訴的談話①傾聽并且做好登記，以便總結(jié)經(jīng)驗，更好地完善醫(yī)保管理制度。②換位思考：站在對方的角度講話，讓患者有親切感，拉近彼此間的距離。③調(diào)查處理：很多矛盾經(jīng)過調(diào)查才得出真實結(jié)果，避免矛盾的升級。④給說法：對無理投訴或誤解要解釋清楚，爭取做到讓患者滿意；對醫(yī)院確實存在問題要予以糾正并表示歉意，承攬過錯，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報。⑤禁忌：抵觸和生冷語言，通過語言的藝術(shù)化解矛盾，避免矛盾升級。
3院內(nèi)科室間溝通協(xié)調(diào)
3.1職責(zé)不清的工作，要用謙虛和請教的語言讓對方對工作任務(wù)理解認(rèn)同。確實存在溝通困難可以通過主管領(lǐng)導(dǎo)出面，困難問題可以迎刃而解。
3.2職責(zé)明確是其他科室范圍內(nèi)的工作，可以協(xié)助對方，并在適當(dāng)場合、領(lǐng)導(dǎo)面前肯定兄弟科室的工作成績。
4與上級醫(yī)保管理機構(gòu)的語言藝術(shù)和技巧
4.1爭取政策合理調(diào)整。用理論依據(jù)和事實依據(jù)說話。
4.2爭取政策性補償。拿出政策超支報告，用數(shù)據(jù)說話。
第6篇：醫(yī)保管理要求范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)保審核 醫(yī)院管理 應(yīng)用
Abstract： in recent years， with the unceasingly reform and perfection of the basic medical insurance system， departments of medical insurance audit in hospital management plays a critical role in management of a hospital. To improve medical insurance and medical insurance institutions， there are growing requirements for administrative staff and audit departments in terms of health care & medical insurance management. The health examination applied to hospital management is expounded upon having the role of health care in hospital management analyzed after the contents of medical insurance audit introduced in this paper.
Keywords： Medical insurance audit， Hospital management， Application
醫(yī)療保險是為了對人們疾病、傷痛、生育等疾病帶來的醫(yī)療費用進(jìn)行補償?shù)囊环N保險。醫(yī)療保險的審核工作是醫(yī)療保險中的一個極其重要環(huán)節(jié)，但同時也是一個難點問題，因為這既關(guān)乎患者的切身利益，同時也關(guān)系到醫(yī)?；鸬暮侠碇С龊统惺苣芰1]。為了加強醫(yī)保管理，很多醫(yī)院都成立了專門的醫(yī)保審核部門，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，本文就醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的應(yīng)用進(jìn)行分析探討。
1.醫(yī)保審核的內(nèi)容
當(dāng)醫(yī)保審核人員接到患者的費用清單時，應(yīng)該對以下內(nèi)容進(jìn)行審核：第一，患者的醫(yī)保本的有效期是否到期，選擇的定點醫(yī)院是否是我院，如果我院不是患者選擇的定點醫(yī)院，患者是否有轉(zhuǎn)診或者急診證明[2]；第二，對醫(yī)生給患者開具的診斷證明進(jìn)行審核，要查看患者的出入院日期的準(zhǔn)確性，適應(yīng)證用藥是否齊全，出院診斷是否和費用清單相符，證明單據(jù)上的簽字蓋章是否符合規(guī)定；第三，患者出院帶的藥，藥量以及藥物種類是否符合相關(guān)規(guī)定[3]；第四，對患者用藥過程中的甲類藥是否按說明書使用進(jìn)行審核，乙類藥是否屬適應(yīng)證用藥；第五，查看患者的化驗費是否和檢查次數(shù)相符。第六，手術(shù)名稱與出院診斷在不在醫(yī)保診療目錄庫范圍內(nèi)；第七，醫(yī)用材料是醫(yī)保范圍還是自費范圍，是否符合本次住院的檢查治療情況；第八，患者的床位費是否在醫(yī)保范圍之內(nèi)，住監(jiān)護(hù)室是否滿足醫(yī)保的報銷要求，是否符合護(hù)理等級標(biāo)準(zhǔn)[4]；第九，醫(yī)囑與記賬項目是否相符，對多記賬或者少記賬的情況進(jìn)行嚴(yán)格審核；第十，患者費用清單上的內(nèi)容是不是都在醫(yī)保三大目錄庫范圍內(nèi)，如果不在范圍內(nèi)卻又是患者病情必需的藥物，醫(yī)生是否與患者簽訂自費協(xié)議。[5]
從上述內(nèi)容可以看出，醫(yī)保審核包括醫(yī)療、物價、護(hù)理、材料、信息等方面內(nèi)容，患者從入院到出院之間的所有醫(yī)療行為都在醫(yī)院醫(yī)保審核工作的范圍內(nèi)。醫(yī)院醫(yī)保審核部門的成立從根本上保證了患者的醫(yī)療費用能夠符合醫(yī)保政策和規(guī)定，能夠大大減少少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生情況[6]。
2.醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的作用
2.1醫(yī)保審核對醫(yī)保費用結(jié)算管理工作的作用
醫(yī)院在醫(yī)保問題方面還存在著很多問題，但是醫(yī)保審核在醫(yī)院的醫(yī)保管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。醫(yī)保費用結(jié)算和賬目管理已經(jīng)成為醫(yī)保審核和醫(yī)院財務(wù)管理工作中的重要組成部分，從根本上避免了醫(yī)保拒付的情況，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，目前，很多醫(yī)師還沒有很強的適應(yīng)證用藥概念，所以經(jīng)常會出現(xiàn)患者的出院診斷書上明明沒有與之相關(guān)的診斷卻使用了相應(yīng)藥物的情況[7]。審核人員可以加強與主管醫(yī)生的溝通、交流，并且對適應(yīng)證用藥的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行宣傳，如果醫(yī)生有診斷遺漏的地方，審核人員要題型醫(yī)生將診斷補全，從而保證凡是使用的藥物都有明確的診斷，這樣才能使之符合醫(yī)保藥品目錄庫的規(guī)定。 如果用藥不符合醫(yī)保的適應(yīng)癥，但是患者的病情卻又必須使用該藥，那么審核人員要讓主管醫(yī)生和患者簽訂自費協(xié)議，這樣既能夠讓患者享有知情權(quán)，又能夠減少事后出現(xiàn)不必要的糾紛。第二，在很多時候會存在醫(yī)囑有不合理收費的情況，這時候，審核人員可以和病房主任進(jìn)行溝通，如果是記賬出現(xiàn)了問題，就要及時更改，如果是物價規(guī)定的不明確，就需要嚴(yán)格按照物價來執(zhí)行。這樣既能保證患者的利益，又可以避免結(jié)賬后，患者對醫(yī)院產(chǎn)生意見，還能夠防止實際費用和申報費用而出現(xiàn)醫(yī)保拒付的情況。第三，很多醫(yī)生對醫(yī)保的規(guī)定并不明確，一般就按照自己常年的經(jīng)驗進(jìn)行用藥，這就會經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保拒付的情況。面對這些問題，審核人員要加強和醫(yī)生的交流，對醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行詳細(xì)的講解，還要讓醫(yī)生和患者聯(lián)系，把需要自費的項目高速患者，保證患者的權(quán)利和利益。
2.2醫(yī)保審核部門加強了醫(yī)院與各醫(yī)保管理中心的溝通、交流
醫(yī)保與各區(qū)醫(yī)保中心會對醫(yī)院的醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督并且會進(jìn)行不定期的檢查，當(dāng)醫(yī)保中心收到患者的結(jié)算清單后，有權(quán)對患者結(jié)算清單的疑問之處核查患者病歷[8]。因此，醫(yī)保審核部門要做好醫(yī)院和各醫(yī)保管理中心溝通的橋梁，為醫(yī)保管理中心提供合格的病歷，并對疑問之處進(jìn)行解釋。如果在此過程中發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保政策和規(guī)定理解錯誤的情況，要借這個機會將問題弄清楚，以防止日后再出現(xiàn)類似的情況，從而保證日后醫(yī)院工作的規(guī)范化，既能夠使醫(yī)院獲得更多的利益，也能夠保證醫(yī)院工作符合醫(yī)保的規(guī)定。
醫(yī)保審核人員通常對自己醫(yī)院以及科室的人員都比較熟悉，又由于工作的性質(zhì)經(jīng)常和各醫(yī)保管理中心的工作人員交流、聯(lián)系；所以在醫(yī)保檢查的時候，醫(yī)保審核人員應(yīng)該對事情的進(jìn)展給予密切關(guān)注。如果本院人員以及各醫(yī)保管理中心人，員因醫(yī)保問題產(chǎn)生矛盾，審核人員應(yīng)該對這雙方人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，并商討出一個雙方都可以接受的結(jié)果。
2.3醫(yī)保審核部門可以使醫(yī)院對違反醫(yī)保規(guī)定的問題進(jìn)行預(yù)防
醫(yī)保管理中心通常都會不定期的把各醫(yī)院出現(xiàn)的違反醫(yī)保規(guī)定的問題到醫(yī)保中心網(wǎng)站上，醫(yī)院審核部門的審核人員要對這些問題出現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，并對預(yù)防這些問題的方法進(jìn)行總結(jié)，如果我院存在類似問題要引起關(guān)注，并向領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報采取相應(yīng)的處理措施，以避免這樣的問題在我院發(fā)生。計算機、網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用使得信息和文件的傳播更加迅速，所以審核人員應(yīng)該實時關(guān)注醫(yī)保中心網(wǎng)站，確保能夠在第一時間掌握最新的信息，以保證我院有足夠的時間對醫(yī)保工作進(jìn)行處理。
3.結(jié)束語
在醫(yī)院沒有設(shè)置醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)只是對大額的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，但是除了大額費用之外的住院費等費用卻沒有專人進(jìn)行控制審核，因此醫(yī)保拒付現(xiàn)象頻繁發(fā)生，醫(yī)保拒付額也一直呈現(xiàn)居高不下的狀態(tài)。但是醫(yī)院成立了專門的醫(yī)保審核部門之后，大大降低了醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)保拒付額也呈現(xiàn)下降的趨勢，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中發(fā)揮著極其重要的作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]田玉兔，王慶宏，李曉康，張永生. 醫(yī)保管理系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備，2009（8）：107-108.
[2]劉麗. 醫(yī)療保險管理在醫(yī)療支付管理中的地位與作用[J]. 科技與企業(yè)，2012（11）：12+14.
[3]嚴(yán)艷. 淺議醫(yī)院醫(yī)療保險的精細(xì)化管理[J]. 價值工程，2012（24）： 172-173.
[4]曹籽. 長春市定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理改進(jìn)對策研究[D].吉林大學(xué)，2013.
[5]李揚，郝曉剛，楊燕，盧福昱，王浩.PDCA循環(huán)模式在醫(yī)院醫(yī)保審核中的運用[J].中國醫(yī)療保險.2013，52（10）：57-58.
[6]樊世斌. 醫(yī)保與非醫(yī)保患者住院費用及其影響因素的研究[D].第四軍醫(yī)大學(xué)，2001.
第7篇：醫(yī)保管理要求范文
醫(yī)療保險是勞動者(或全體社會成員)因疾病需要治療時，由國家或社會向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會制度。保證醫(yī)院醫(yī)保工作有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會的重要基礎(chǔ)之一。隨著新醫(yī)改地不斷深入，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人數(shù)越來越多，占據(jù)本院門診、住院患者90%以上的份額?；颊呔S權(quán)消費，對費用清單上的自費部分非常關(guān)注，經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至引發(fā)糾紛和投訴。醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作，且要兼顧醫(yī)患雙方利益，讓醫(yī)保的管理落實在醫(yī)院每一位員工的工作細(xì)節(jié)中，成為醫(yī)院管理各項措施的最終目標(biāo)。本院通過采取全方位的職工教育，落實醫(yī)保管理，經(jīng)過大家3年的共同努力，促進(jìn)了醫(yī)保制度執(zhí)行的持續(xù)到位，取得了良好效果。
1 保證職工醫(yī)保教育，將醫(yī)保的政策深入落實到每一名醫(yī)務(wù)人員工作中去
1.1 醫(yī)保政策是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。主要包括報銷范圍、報銷條件、對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的相關(guān)要求等等。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險每一年都有相關(guān)政策的制定和調(diào)整，醫(yī)保政策詳細(xì)而繁雜，必須依靠長期反復(fù)的教育和督導(dǎo)才能鞏固效果。在全民醫(yī)保的環(huán)境下，參保人員希望盡可能多地使用可報銷的診療活動以減少其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，也就必然要求所有醫(yī)務(wù)人員對報銷范圍、報銷條件以及相關(guān)的醫(yī)保政策充分掌握，對政策不了解會影響政策的執(zhí)行效果。
1.2 醫(yī)院針對醫(yī)保教育所采取的主要教育模式有以下幾種：舉行醫(yī)保政策講座、開會布置醫(yī)保工作、科內(nèi)醫(yī)保文件傳達(dá)、院內(nèi)宣傳欄進(jìn)行宣傳等形式。另外利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)院每一名醫(yī)務(wù)人員均有自己的信息工作站，全院所有的信息工作站通過內(nèi)網(wǎng)相互連接。院方設(shè)立了內(nèi)網(wǎng)共享文件夾，其中包括醫(yī)保的相關(guān)政策法規(guī)以及醫(yī)技診療報銷范圍，使醫(yī)院的所有職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，能夠熟練掌握和運用醫(yī)保政策。避免醫(yī)患之間因醫(yī)保報銷問題而產(chǎn)生的糾紛，保障醫(yī)療秩序的正常運行。
2 合理控制醫(yī)療費用是做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵
2.1 加強對參保人員的就醫(yī)服務(wù)與管理，嚴(yán)格患者出入院標(biāo)準(zhǔn)。在參保人員就診時，對參保人、證、卡，有效核對，保證一致，對患者進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，讓參保人員了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各項規(guī)定，樹立因病施治，合理消費的意識，并使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是“基本醫(yī)療”，就是因病施治，進(jìn)行合理的檢查、用藥及治療。不能不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，這樣不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)?；鹪斐衫速M。
2.2 建立健全醫(yī)院內(nèi)部的各項監(jiān)督管理制度，通過完善內(nèi)部監(jiān)管機制，加強內(nèi)部總控結(jié)構(gòu)的調(diào)整，是合理控制醫(yī)療費用的重中之重。醫(yī)務(wù)人員必須端正服務(wù)態(tài)度，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，必須熟練掌握和運用醫(yī)療保險政策，增強醫(yī)保意識，避免在醫(yī)療行為中，只管看病不管費用。根據(jù)《巴音郭楞蒙古自治州基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，制定本院醫(yī)合保管理辦法，要求醫(yī)院相關(guān)科室認(rèn)真遵照執(zhí)行。一是要正確認(rèn)識醫(yī)?？傤~預(yù)算管理工作的目的和重要意義，高度認(rèn)識醫(yī)?？傤~預(yù)算管理工作的重要意義；二是要嚴(yán)格按照醫(yī)院的部署要求開展臨床工作；三是要切實加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理工作，同時各臨床科室之間也要相互學(xué)習(xí)、相互交流，逐步轉(zhuǎn)變管理策略，提高管理能力。每月醫(yī)保辦都將醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)匯總報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，對控制較好的科室進(jìn)行表彰，如有管理不到位者，科室、醫(yī)生將按比例承擔(dān)由于違反協(xié)議和超支定額醫(yī)療費用的處罰后果。這樣，有效加強了醫(yī)院醫(yī)保管理和遏制醫(yī)療費用的不合理過快增長。
2.3 合理控制巴州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診費用。按照規(guī)定范圍進(jìn)行門診特殊慢性患者治療及用藥規(guī)定，要求患者親自來院就診，開囑醫(yī)生把關(guān)，按門診處方注射劑帶藥量不超過1周，口服藥品帶藥量不超過30 d，患者簽字拿藥。杜絕“一人公費，全家享用”以及過度的醫(yī)療消費等不規(guī)范行為，有效控制了醫(yī)療費用的不合理支出。
2.4 執(zhí)行科學(xué)規(guī)范的結(jié)算辦法。根據(jù)收治患者疾病不同，執(zhí)行社保部門要求，按不同的方式結(jié)算費用，有普通病種定額結(jié)算、單病種結(jié)算、腹腔鏡手術(shù)定額結(jié)算、臨床路徑限額結(jié)算病種結(jié)算等方式。嚴(yán)格規(guī)范診斷，治療結(jié)束，住院處完成出院結(jié)算，醫(yī)保辦每月按照要求向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)院住院結(jié)算清算申請單、住院清算匯總表、清算申請表、醫(yī)院住院費用月報表、住院發(fā)票、住院醫(yī)療費結(jié)算審核表、住院費用明細(xì)清單、疾病證明書、患者醫(yī)療卡、有效身份證明、住院患者病歷首頁、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、特殊陽性檢查記錄單、高值耗材使用申請表等資料復(fù)印件以備審核，審核無異議，月底同社保部門結(jié)算醫(yī)院墊付費用。
3 經(jīng)常與社保部門溝通交流，對醫(yī)院醫(yī)保管理中的問題和不足及時整改
目前本院的基本醫(yī)保雖然取得很大的成績，但相對于人民群眾的醫(yī)療需求，離改革的目標(biāo)，還有一定的距離，這一方面受限于經(jīng)濟的承受能力，另一方面則受限于目前的醫(yī)療環(huán)境，致使本院基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金墊支壓力很大，希望社保部門能給以幫助解決。
4 體會
第8篇：醫(yī)保管理要求范文
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)保辦；職能；作用
中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）01-0-01
近年來，為完善我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，中央、國務(wù)院、各省市陸續(xù)出臺了一系列深化醫(yī)改的政策，著重抓基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等內(nèi)容，這對醫(yī)保辦的工作提出了新的要求。關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)，新醫(yī)改精神明確要求全面實現(xiàn)基本醫(yī)療保障、有效降低個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦近年來這一方面的工作取得了很好的成效，在落實上級政策的基礎(chǔ)上拓展了自身的職能與作用，在醫(yī)療保健制度建設(shè)過程中充分發(fā)揮了自身的作用。
一、醫(yī)保辦的傳統(tǒng)職能與作用
1998年起我國開始全面推行基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)當(dāng)時的市場環(huán)境和社會背景，推行伊始醫(yī)保辦的職能主要為替換公費醫(yī)療，解決企事業(yè)單位職工的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，具體體現(xiàn)為患者在醫(yī)院接受治療后可報銷費用。進(jìn)入新世紀(jì)以來，陸續(xù)推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒住院互助醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等政策，這一時期許多定點醫(yī)院仍未設(shè)立獨立的醫(yī)保辦，這一方面的工作由財務(wù)科具體負(fù)責(zé)，宣傳咨詢工作由醫(yī)務(wù)科等負(fù)責(zé)。目前對于醫(yī)院醫(yī)保辦而言，許多醫(yī)院仍將醫(yī)保辦設(shè)立在財務(wù)科下面，具體負(fù)責(zé)公共關(guān)系、政策執(zhí)行、費用審核、清算辦理等工作。其中公共關(guān)系指的是醫(yī)保辦與社會保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)作，為本地居民、異地參保人員辦理醫(yī)保事務(wù)；政策執(zhí)行指的是根據(jù)醫(yī)保政策制定醫(yī)保管理制度和具體流程，做好宣傳、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付費用后的信息反饋與處理；費用審核指的是由于采用“后付制”，往往發(fā)生醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付醫(yī)保費用的情況，這要求醫(yī)院醫(yī)保辦對患者的醫(yī)療費用進(jìn)行審核，以避免拒付問題發(fā)生；清算辦理指的是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對病人醫(yī)療費用審核期間醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋說明、申訴協(xié)調(diào)等工作，以確保順利結(jié)算醫(yī)保費用。
總的來說，醫(yī)保辦傳統(tǒng)的職能主要在于：（1）認(rèn)真履行上級制度的醫(yī)保政策，制定合理的醫(yī)保管理制度；（2）辦理參保登記和個人“政歷”；（3）辦理醫(yī)保費用申報、繳納、報銷等事務(wù)；（4）審核醫(yī)保報表并備案。因此，醫(yī)保辦在醫(yī)療保險制度建設(shè)的過程中起著重要的作用，醫(yī)保辦工作的順利開展將直接推動醫(yī)保改革的進(jìn)程，為廣大群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，有效減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，從而實現(xiàn)新醫(yī)改的目標(biāo)。
二、醫(yī)保辦職能與作用的拓展
內(nèi)蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦立足于服務(wù)民生，大力創(chuàng)新醫(yī)保管理機制，通過強化擴面征繳、加大資金投入、完善醫(yī)保制度、調(diào)整醫(yī)保政策、加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)等途徑創(chuàng)新了醫(yī)保辦工作機制、拓展了自身的職能與作用。在擴面征繳方面，五原縣醫(yī)保辦與地稅部門協(xié)作，及時通報參保繳費信息，基本實現(xiàn)了應(yīng)征盡征，至2011年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在保20936人、醫(yī)保收入3718.72萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保48490人、醫(yī)保收入1229.54萬元。在資金投入方面，五原縣醫(yī)保辦及時兌現(xiàn)社保待遇，落實了慢性病醫(yī)療補貼政策等一系列政策措施，至2011年底支付醫(yī)保費用4234.03萬元。在醫(yī)保制度建設(shè)和醫(yī)保政策調(diào)整方面，城鎮(zhèn)職工的年度基本醫(yī)保額度10萬元，基本醫(yī)療支付比例超過60%，城鎮(zhèn)居民享受一定的政府補貼，最高可享受8萬元的醫(yī)療待遇，不同地域、人群的支付比例均超過60%。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)方面，五原縣醫(yī)保辦對定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員加強了業(yè)務(wù)指導(dǎo)，尤其是強化了對醫(yī)保管理服務(wù)軟件系統(tǒng)的熟練程度，借助“走出去”、“請進(jìn)來”的培訓(xùn)方法大幅度提高了定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平。另外，五原縣醫(yī)保辦還出臺了醫(yī)保人員住院管理流程等政策，規(guī)范了醫(yī)保人員的管理程序，并認(rèn)真開展醫(yī)保費用稽核工作，協(xié)同藥監(jiān)局、物價局、工商局等部門定期不定期檢查藥品質(zhì)量與價格，保障了醫(yī)保工作順利、有效的開展。
作為民生建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，醫(yī)保管理工作的重要性隨著新醫(yī)改的實施得到了進(jìn)一步的凸顯，然而目前在醫(yī)院醫(yī)保管理方面還有所欠缺，存在管理制度不健全、人員崗位職責(zé)未明確等問題。新醫(yī)改背景下醫(yī)保管理工作需要向多樣化、嚴(yán)格化方向發(fā)展，這對醫(yī)保辦提出了更高的要求，對于醫(yī)院醫(yī)保辦而言要注意合理結(jié)合醫(yī)保與醫(yī)療兩方面的管理。以往的醫(yī)保工作往往開始于治療結(jié)束之后，不僅容易產(chǎn)生經(jīng)濟糾紛，而且難以保證醫(yī)?；鸬耐咨剖褂茫虼酸t(yī)院醫(yī)保辦要積極主動的圍繞臨床醫(yī)療提供服務(wù)，在政策、知識宣傳和培訓(xùn)指導(dǎo)的同時還要提前介入，以掃清結(jié)算障礙。另外，醫(yī)院醫(yī)保辦還需認(rèn)真分析醫(yī)保政策對醫(yī)院的影響，積極開展新技術(shù)、疾病譜的統(tǒng)計分析工作，以便于為醫(yī)院的經(jīng)營決策提供參考。
三、結(jié)語
在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保辦承擔(dān)著更大的責(zé)任，同時也面臨著更大的挑戰(zhàn)，因此要在傳統(tǒng)的職能與作用基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展，將工作重心放在創(chuàng)新機制上面，以適應(yīng)新醫(yī)改精神的要求，實現(xiàn)醫(yī)保工作的新跨越。
參考文獻(xiàn)：
[1]國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知.國發(fā)[2009]12 號.
第9篇：醫(yī)保管理要求范文
[關(guān)鍵詞]醫(yī)?？刭M；總額預(yù)付制；醫(yī)?；?/p>
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232
總額預(yù)付制度的實施，更有利于加強醫(yī)療保險費用控制，同時也能充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供給方參與醫(yī)療費用管理的作用，同時對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療管理模式和制度以及醫(yī)療觀念等都產(chǎn)生了較大的影響，對推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及完善醫(yī)療保障制度建設(shè)有著非常重要的影響。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)提供主體，應(yīng)該深入分析t?？傤~預(yù)付制度對公立醫(yī)院帶來的具體影響，并進(jìn)一步加強和改進(jìn)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，強化對醫(yī)保費用的控制，以確?？傤~預(yù)付制度模式下，醫(yī)院的醫(yī)保管理規(guī)范高效，促進(jìn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。
1 醫(yī)?？傤~預(yù)付制的產(chǎn)生及主要內(nèi)容分析
在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，最明顯的特征就是由醫(yī)療服務(wù)供給方為主導(dǎo)，簡單的市場規(guī)律在醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域往往難以起到調(diào)節(jié)和監(jiān)控的作用。加強對醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療費用的控制管理，關(guān)鍵還應(yīng)該加強對醫(yī)療供給方的控制，這也是在醫(yī)療保險費用管理方面實行總額預(yù)付制的深層次原因。
總額預(yù)付制也就是總額預(yù)算支付方式，具體來說，也就是醫(yī)療保險部門和醫(yī)療服務(wù)部門之間的協(xié)商和風(fēng)險分擔(dān)機制，首先科學(xué)地測算醫(yī)療費用預(yù)算額度，然后在規(guī)定的時間內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)完成規(guī)定醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，醫(yī)療保險部門按照預(yù)算總額支付費用向醫(yī)療供給方提供醫(yī)療保險基金支付費用。醫(yī)?？傤~預(yù)付制度在我國得到推進(jìn)實施的主要原因是隨著我國醫(yī)保制度體系的不斷健全完善，醫(yī)療保險參保人數(shù)迅速增加，醫(yī)療保險費用支出快速增長，為了緩解費用的過快上漲，解決醫(yī)療保險資金的有限性與醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫(yī)保支付制度模式。總額預(yù)付制的內(nèi)容要點主要有以下幾方面的內(nèi)容：
（1）在醫(yī)院醫(yī)?；鹬Ц犊傄?guī)模的確定上，往往是以醫(yī)保年度基金收入為基數(shù)，綜合考核社會經(jīng)濟發(fā)展帶來的增長率，遵循以收定支的原則進(jìn)行確定，然后醫(yī)療保險管理部門在醫(yī)保年度支出，按照醫(yī)?；鹂傤~，以一定的規(guī)則在定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進(jìn)行分配。
（2）在醫(yī)保實際支付額的確定方面，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要是按照物價部門確定的醫(yī)療醫(yī)藥價格，并按照醫(yī)療服務(wù)項目計算患者醫(yī)療費用，進(jìn)而通過固定的計費方式和計費標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療費用、醫(yī)保實際支付額。也就是說，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)保預(yù)算總額很大程度上取決于上年度的實際醫(yī)保支付額。
（3）在支付額的歸屬問題上，對于已經(jīng)計算確定的醫(yī)保支付額，如果支付額低于預(yù)算確定的額度，結(jié)余部分則按照預(yù)定比例劃歸醫(yī)院。如果出現(xiàn)超支，超支部分則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。
2 總額預(yù)付制對醫(yī)院醫(yī)保以及內(nèi)部管理方面的影響分析
第一，醫(yī)?？傤~預(yù)付制作為一種預(yù)算硬約束手段，醫(yī)院的醫(yī)療保險基金支付水平，很大程度上受到了醫(yī)保預(yù)付制度的影響，促進(jìn)醫(yī)院必須加強內(nèi)部管理，特別是嚴(yán)格控制醫(yī)院的醫(yī)療成本，要求醫(yī)院對額外的醫(yī)療成本進(jìn)行規(guī)避，提高對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中各種次均費用、收入中藥品占比等關(guān)鍵指標(biāo)方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。
第二，總額預(yù)付制的實施，醫(yī)療保險部門加強了對醫(yī)療機構(gòu)各種經(jīng)費項目支出以及收入的監(jiān)督管理，這也督促醫(yī)院在加強費用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫(yī)院經(jīng)營管理中出現(xiàn)的簡單的向外擴張，開發(fā)市場，不計成本，不講效益的經(jīng)營方式，要求醫(yī)院必須講求效益，提高質(zhì)量，對于推動提升醫(yī)院的醫(yī)療品質(zhì)安全以及內(nèi)部管理水平方面具有重要作用。
第三，醫(yī)院可以在總額預(yù)付制的模式下，自由地控制醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)的積極性、主動性得到提高，而且在預(yù)算的制定方面主要是定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)，預(yù)算經(jīng)由醫(yī)保中心進(jìn)行審核，這樣大幅度提高了醫(yī)院預(yù)算管理以及審核的效率。
3 醫(yī)?？傤~預(yù)付制度下醫(yī)院醫(yī)保控費策略研究
（1）轉(zhuǎn)變醫(yī)院的醫(yī)保管理理念。在醫(yī)院醫(yī)?？刭M管理方面，首先醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)該形成正確的認(rèn)識。實施醫(yī)保預(yù)付總額制度，最主要的目的是進(jìn)一步地控制醫(yī)療服務(wù)方面不合理費用支出，保證醫(yī)療保險基金支出的規(guī)范合理。因此，在醫(yī)療保險管理方面，醫(yī)院部門應(yīng)該突出公益屬性，不能僅受當(dāng)前局部利益的限制，嚴(yán)格按照新形勢、新要求，提高醫(yī)療服務(wù)費用控制管理的主動性，把提高社會效益目標(biāo)作為醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容，這對于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展也是非常重要的。
（2）提高醫(yī)療保險費用管理的精細(xì)化水平?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)院在內(nèi)部的醫(yī)保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫(yī)保管理水平方面具有一定的優(yōu)勢，但還存在著精細(xì)化不夠的問題。因此，醫(yī)院在醫(yī)保費用管理方面，應(yīng)該將精細(xì)化的醫(yī)保費用管理作為重點，可以探索實施單病種質(zhì)量管理、績效考核管理、臨床路徑管理等多種醫(yī)保費用管理手段。通過科學(xué)有效的醫(yī)保費用定額分配管理方案，提高醫(yī)院醫(yī)保費用管理的效率和水平。
（3）調(diào)整改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保費用管理方式。在總額預(yù)付制的管理模式下，醫(yī)院應(yīng)該主動適應(yīng)醫(yī)保管理模式的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變以往的被動控費，提高主動控費意識，強化醫(yī)保費用的控制管理。在具體的操作實施過程中，應(yīng)該注意提高醫(yī)院的周轉(zhuǎn)率，適當(dāng)程度地降低平均住院日，嚴(yán)格控制出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)住院、條件住院等問題。同時，還應(yīng)該加強醫(yī)院內(nèi)部各個科室部門的協(xié)調(diào)配合，特別是加強對醫(yī)院的藥品、耗材的管理，通過加強對輔助用藥以及輔助材料來控制醫(yī)院的成本費用。此外，還應(yīng)該注重利用各種指標(biāo)加強對醫(yī)院醫(yī)保費用的控制管理，為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化管理提供依據(jù)，同時進(jìn)一步完善總額預(yù)算指標(biāo)的核算。
（4）加強公立醫(yī)院的內(nèi)部控制管理。在總額預(yù)付制度體系不斷完善的背景下，醫(yī)保部門監(jiān)管的信息系統(tǒng)逐步完善，有關(guān)的績效考核體系逐步細(xì)化，作為醫(yī)院如果僅僅依靠醫(yī)保費用轉(zhuǎn)嫁已經(jīng)難以實現(xiàn)。因此，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步加強內(nèi)部控制，這也是醫(yī)院合理管控醫(yī)保費用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)一步細(xì)化制訂醫(yī)院的總額預(yù)付管理方案，重點加強醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保總額預(yù)付管理有關(guān)的病案、信息管理、醫(yī)療保險管理部門的聯(lián)動，加強對醫(yī)療保險有關(guān)數(shù)據(jù)的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的不合理問題，明確不合理的費用增長點。此外，對于醫(yī)保費用管理中存在的問題，應(yīng)該會同醫(yī)院的醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、藥品等部門加強聯(lián)合管理，強化對醫(yī)院醫(yī)保費用的控制管理。
4 結(jié) 論
醫(yī)保總額預(yù)付制對醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了新的要求，在醫(yī)院的醫(yī)保管理方面，應(yīng)該更加突出公益屬性，主動適應(yīng)醫(yī)保制度要求，加強醫(yī)?？刭M管理，特別是實現(xiàn)精細(xì)化的內(nèi)部醫(yī)保費用定額控制，加強對醫(yī)?；鸬墓芾?，以促進(jìn)不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1]佟子林，孫瑞智.淺談新醫(yī)改政策下建立公立醫(yī)院績效管理體系的探索與研究[J].黑龍江醫(yī)藥，2012，25（2）：265-266.
[2]于坤，曹建文.醫(yī)保費用控制政策對醫(yī)院用藥行為的影響[J].中國醫(yī)院管理，2004（8）：19-21.
