門診部醫(yī)療保險管理制度精選(九篇)

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第1篇：門診部醫(yī)療保險管理制度范文

一、目標任務(wù)

認真宣傳發(fā)動城鄉(xiāng)居民積極參保，宣傳面達100%；全縣參保率達90%以上，貧困弱勢群體達到全覆蓋；完善制度，規(guī)范管理，提高服務(wù)水平，住院實際補償比提高到50%以上，合作醫(yī)療保險基金當年利用率控制在85%左右。

二、基金管理、籌集和使用

（一）基金管理實行專戶儲存，封閉運行，縣籌縣管。用原*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

（二）基金籌資標準：籌資水平分為兩個檔次。

一檔：籌資水平為每人100元,其中：居民個人自籌20元，中央財政、市財政、縣財政補助80元，其中中央40元，市36元，縣4元。

二檔：籌資水平為每人200元,其中：居民個人自籌120元，財政補助標準與第一檔相同。

沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的我縣城鄉(xiāng)戶籍居民,以戶為單位可自由選擇其中一個檔次參保。

（三）基金籌集

1.居民個人參保資金籌集

居民個人繳費部分由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負責組織收取。居民個人繳費部分于*年11月10日前籌集到位，并在*年11月15日前繳存到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。居民繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險經(jīng)費后，在2009年1月1日至2009年12月31日期間享有獲得城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險醫(yī)藥費用補償?shù)臋?quán)益。

農(nóng)村的五保戶、低保對象、鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含一至六級傷殘軍人）和未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民貧困人員，選擇一檔參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，個人應(yīng)繳納的20元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民，由政府全額資助外，其余對象由政府資助10元、個人繳納10元；選擇二檔參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，個人應(yīng)繳納的120元參保費用除五保對象、未享受民政“三類”救助的持證殘疾居民由政府資助20元、個人繳納100元，其余對象由政府資助10元、個人繳納110元。

城鎮(zhèn)的低保對象、重度（一、二級）殘疾人和本人收入低于我市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標準的60周歲以上老年人（后簡稱“城鎮(zhèn)三類人員”），參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，政府每年再按不低于60元給予補助。城鎮(zhèn)三類人員選擇第一檔參保，政府從補助的60元中安排10元用于資助參保，個人每年繳費10元；政府補助余下的50元由縣合作醫(yī)療保險管理辦公室記賬，用作當年個人醫(yī)療費用的個人負擔部分。城鎮(zhèn)三類人員選擇第二檔參保，政府補助60元，個人繳費60元。

2.政府補助資金籌集

財政補助經(jīng)費按相關(guān)規(guī)定及時撥付到*縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

（四）基金分配及用途

1.基金分配

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金分為家庭賬戶基金和統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金分為大病、風險基金。

家庭帳戶基金占總基金的26%。一檔為26元/人；二檔為52元/人。

大病統(tǒng)籌基金分為住院補償金和慢病補償金，大病統(tǒng)籌基金占其基金的64%。其中住院補償金占其資金的54%，慢病補償金占其基金的10%。

風險基金占總基金的10%，風險基金分為大病儲備金和風險儲備金，其中大病儲備金和風險儲備金各占總基金的5%。

2.城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金用途

門診家庭帳賬戶基金在家庭參保人員內(nèi)部可調(diào)劑使用，用于參保人員門診醫(yī)藥費用的補償，未使用或未用完的可以結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，但不能沖抵下年參保自籌資金。

大病統(tǒng)籌基金主要用于參保人員因大?。ㄖ缸≡杭奥苑莻魅拘约膊。┌l(fā)生的醫(yī)藥費用補償，其中住院補償金用于參保人員住院醫(yī)藥費用補償（含二檔籌資水平參保的人員所增加的范圍），慢病補償金用于參保人員因患主要慢性疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費用補償。

風險基金用于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金超支或意外情況的應(yīng)急支付。

（五）基金補償

1.補償模式：門診家庭賬戶＋住院統(tǒng)籌＋大病二次補償

2.補償標準

門診補償：一檔26元/人，在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診的醫(yī)藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止；二檔52元/人，在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診的醫(yī)藥費用在家庭賬戶中實報實銷支出，用完為止。選擇二檔參保的居民，發(fā)生惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療三種重大疾病的門診醫(yī)藥費用，不設(shè)起付線，補償比例按住院補償標準執(zhí)行，僅限于在縣級及其以上非盈利性醫(yī)療機構(gòu)報銷，每人每年補償限額為10000元。

住院補償標準：

醫(yī)療機構(gòu)級別

類別一級醫(yī)療機構(gòu)

（含未定級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二級醫(yī)療機構(gòu)

（含未定級縣級醫(yī)療機構(gòu)）三級

醫(yī)療機構(gòu)

起付線100元300元1000元

一

檔補償比例75%50%40%

封頂線累計30000元

二

檔補償比例80%55%45%

成年人封頂線累計50000元

未成年人封頂線累計60000元

慢病補償：納入慢性病補償?shù)挠新灾夤苎住⒏哐獕?、糖尿病、慢性風心病、腦血管意外康復(fù)期、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肝硬化、結(jié)核病、計劃生育節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥10種疾病。由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室指定的定點醫(yī)療機構(gòu)提供專項體檢報告，或由縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室組織專家到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行巡回診斷，經(jīng)縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室審核確認，由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室根據(jù)確診報告進行登記，發(fā)給《*縣慢性病門診藥品費用補償卡》。在縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)門診治療，藥品費用補償比例為50%，“一檔”每人每年最高補償限額為1000元，“二檔”每人每年最高補償限額為2000元。

3.補償范圍

門診補償范圍：各種檢查檢驗費、藥品費、治療費、觀察床位費。外出人員憑在外地非盈利性醫(yī)療機構(gòu)門診收費發(fā)票到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院報結(jié)補償費用，補償費用在其門診統(tǒng)籌賬戶內(nèi)支出。

住院補償范圍：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金只對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用進行補償，在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基本用藥目錄和基本診療項目范圍內(nèi)給予補償。如：住院費、護理費、藥品費（輸血費用）、治療費、手術(shù)費、麻醉費、三大常規(guī)檢驗費、肝腎功能檢查費、血糖檢查費、血生化檢查費、X光費檢查費、B超費檢查費、心電圖檢查費、胃鏡檢查費、CT費。

外出人員發(fā)生的住院醫(yī)藥費用補償。只對在外地非盈利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用進行補償,住院患者必須在入院3日內(nèi)報告戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室，方能獲得住院醫(yī)藥費用補償。其補償起付線、補償比例按規(guī)定標準執(zhí)行。

參保人員同時又參加了其它商業(yè)保險的補償。對其在非盈利性醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，患者或其親屬須持所需要報帳資料原件報結(jié)醫(yī)藥補償費用。

對資助參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的對象實行大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助不設(shè)起助線，不限定病種，實行住院治療及時審定，事前事中及時救助。大病醫(yī)療救助辦理程序按民政相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

對參保孕產(chǎn)婦補償。孕產(chǎn)期保健檢查診療服務(wù)項目實行定額補助每人100元，住院分娩平產(chǎn)的每例孕產(chǎn)婦定額補助400元，剖宮產(chǎn)按普通住院病人報銷費用。

提高住院醫(yī)藥費用中的中醫(yī)藥費用補償比例。住院醫(yī)藥費用中的中成藥、中藥飲片、中草藥、中醫(yī)診療費用、經(jīng)市藥監(jiān)局批準的院內(nèi)中藥制劑和中醫(yī)適宜技術(shù)的費用補償比例提高10個百分點。縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)由收費軟件自動結(jié)算，縣外醫(yī)療機構(gòu)手工審核分類結(jié)算。

提高床位費用限額。在物價政策范圍內(nèi)，一級（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療機構(gòu)床位費用最高限額為15元/日，二級（含縣級）醫(yī)療機構(gòu)床位費用最高限額為35元/日，三級醫(yī)療機構(gòu)床位費用最高限額為40元/日。本縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)取得物價部門批準收取床位費用超過9元/日標準的依據(jù)，以及縣級醫(yī)療機構(gòu)取得物價部門批準收取床位費用超過11元/日標準的依據(jù)，報縣合管辦備案。

縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)全縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金結(jié)余情況，可對發(fā)生的住院醫(yī)藥費用數(shù)額較高參保居民進行大病二次補償（大病二次補償方案根據(jù)當年基金使用情況另行制定）。

4.不予補償范圍

下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險補償范圍：

因工傷、交通事故、打架斗毆、自殺、犯罪行為及酒后鬧事而發(fā)生的醫(yī)療費用；

醫(yī)療事故、司法鑒定、勞動鑒定、職業(yè)病等發(fā)生的費用；

在盈利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

使用的非基本用藥及非規(guī)定診療項目目錄發(fā)生的醫(yī)療費用；

近視矯正術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養(yǎng)療法、磁療等發(fā)生的費用；

各種美容、健美、減肥、增高、增胖項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等發(fā)生的費用；

假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復(fù)性器具費用；

各種自用保健、按摩、檢查和治療器械費用；

治療性病和戒毒費用；

特殊檢查（如核磁共振等）、特殊材料以及城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險不報銷的輔助檢查等。

5.補償方式

（1）參保者在本縣內(nèi)定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)憑《*縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險證》、身份證或戶口簿可自由選擇縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診。轉(zhuǎn)縣外醫(yī)院就診由定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院相關(guān)證明。

（2）參保者在本縣內(nèi)定點村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）門診，使用合作醫(yī)療專用三聯(lián)處方，在家庭賬戶余額限額內(nèi)，由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效，家庭賬戶余額不足部分由居民自行承擔，村衛(wèi)生室墊付的醫(yī)藥費用每月憑專用處方、門診補償?shù)怯洷〉洁l(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室經(jīng)審核，憑審核結(jié)算單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報結(jié)補償經(jīng)費，其補償經(jīng)費由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院墊付。

（3）參保者在本縣內(nèi)定點縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院及其門診部門診實行現(xiàn)場報銷，即隨看隨付隨報，并由病人或其親屬在報銷登記簿上簽字生效。參?；颊咝枳≡褐委熢谌朐簳r出示《合作醫(yī)療保險證》和身份證或戶口簿,醫(yī)療機構(gòu)核對其真實性,保存《合作醫(yī)療保險證》原件和身份證或戶口簿的復(fù)印件,預(yù)付醫(yī)藥費用，出院時結(jié)清后退還其《合作醫(yī)療保險證》。定點醫(yī)療機構(gòu)每月將相關(guān)材料報鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室審核，后由縣財政局復(fù)核直撥其墊付的醫(yī)藥補償資金。

（4）參保者在縣外醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，本人自付醫(yī)藥費，治療結(jié)束后憑有效發(fā)票、一日清單、醫(yī)院診斷證明、出院證明、《合作醫(yī)療保險證》、身份證或戶口簿等證明材料，到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦公室審核報結(jié)補償費用。

（五）違規(guī)行為責任追究

參保人員轉(zhuǎn)借、涂改《合作醫(yī)療保險證》的，其證為無效證件，定點醫(yī)療機構(gòu)不予補償醫(yī)藥費用。借出證者當年再無權(quán)獲得醫(yī)藥費用補償，并由管理經(jīng)辦機構(gòu)沒收證件。借出證者和借證者騙取基金行為由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理經(jīng)辦機構(gòu)查處，所騙取基金必須如數(shù)退還縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金專戶，對態(tài)度惡劣、拒不退還、情節(jié)嚴重的移交公安機關(guān)進行處理。

定點醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)經(jīng)辦人員在接診參?；颊?、墊付或支付患者醫(yī)藥費用時，必須認真核對其身份真實性，并在其《合作醫(yī)療保險證》內(nèi)如實進行填寫相關(guān)信息。對發(fā)生的門診醫(yī)藥費用未如實在《合作醫(yī)療保險證》內(nèi)記錄填寫的，由醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)經(jīng)辦人員按發(fā)生的醫(yī)藥費用3倍進行賠償，對情節(jié)嚴重的，將取消經(jīng)辦人員從業(yè)執(zhí)資。對制造虛假證據(jù)等套取合作醫(yī)療保險基金的行為按發(fā)生的醫(yī)藥費用3倍進行賠償。

三、實施步驟、任務(wù)及職責

（一）宣傳動員（*年10月至*年11月10日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及時召開城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作會議，對鄉(xiāng)村干部和醫(yī)務(wù)人員做好宣傳，進一步提高認識，明確任務(wù)。充分利用好廣播、電視、標語、板報、宣傳車、手機等宣傳通訊工具，采取多種方式，向居民宣傳2009年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策，重點是如何辦理參保手續(xù)、補償標準、補償程序，幫助居民群眾消除參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的思想顧慮，增強居民群眾的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識。深入了解居民對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的意見和建議，針對居民群眾普遍關(guān)心的具體問題，有的放矢，做好耐心、細致的宣傳、解釋和引導(dǎo)工作。

（二）收取居民自籌資金（*年10月10日至11月10日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要明確責任，在做好深入細致的政策宣傳基礎(chǔ)上，采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)駐村，鄉(xiāng)、村干部進村入戶等多種靈活方便的方式，積極籌措居民自籌資金，向居民戶出據(jù)《重慶市新型合作醫(yī)療收費專用收據(jù)》。廣泛挖掘社會各界對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的關(guān)注，多方籌資解決特困鄉(xiāng)村居民參保自己出資困難的問題。城鄉(xiāng)居民繳納參保費用截止時間為*年11月10日，收取的居民自籌資金于*年11月15日前存入縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金專戶。

（三）基礎(chǔ)信息管理（*年10月10日至*年12月31日）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在收取居民自籌資金的同時要做好《參保人員登記表》的填寫、校核工作，在*年12月25日前完成參保人員基本信息資料的校錄、入保、激活，《合作醫(yī)療保險證》打印工作，在*年12月31日前完成《合作醫(yī)療保險證》的發(fā)放到戶工作。

（四）補償標準執(zhí)行和監(jiān)管（2009年1月1日至2009年12月31日）。各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格執(zhí)行對參保人員醫(yī)藥費用補償標準、兌現(xiàn)落實補償費用。定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的就診補償信息要及時準確的錄入專網(wǎng)，縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)藥費用進行嚴格審核?？h鄉(xiāng)監(jiān)督機構(gòu)按職責規(guī)定進行監(jiān)督檢查，嚴厲查處違規(guī)行為，確保制度規(guī)范運行。

四、工作要求

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要認真組織學(xué)習制度和方案，準確把握政策，制定完善本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的管理制度和措施。切實落實各項責任，抓緊抓落實各階段具體工作，確保各項任務(wù)圓滿完成。進一步建立健全城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理相關(guān)制度，從快、從嚴查處違規(guī)、違紀行為，確保城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作健康發(fā)展。建立目標責任考核辦法，嚴格兌現(xiàn)獎懲。