中醫(yī)治療骨科的優(yōu)缺點(diǎn)精選(九篇)

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第1篇：中醫(yī)治療骨科的優(yōu)缺點(diǎn)范文

【關(guān)鍵詞】 脊髓型頸椎??；手術(shù)入路；保守治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.020

脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸部脊柱結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致脊髓功能出現(xiàn)障礙的一種進(jìn)行性退化性疾病[1]。雖然大多數(shù)40歲以上人群的病理或影像學(xué)都會(huì)出現(xiàn)退化的證據(jù)，但只有約1/4的人群會(huì)因機(jī)械性的壓迫而出現(xiàn)神經(jīng)功能的損害[2]。CSM臨床癥狀出現(xiàn)的主要原因是壓迫導(dǎo)致脊髓變性，這也是成年人群中出現(xiàn)殘疾的主要原因[3]。

1 臨床表現(xiàn)與病理

CSM臨床表現(xiàn)一般有頸部不適、上肢麻木、手部精細(xì)操作功能減弱、下肢步態(tài)不穩(wěn)和雙足踩棉花感。在CSM早期，腿部仍保留部分力量，但是隨著癥狀的加重，則會(huì)出現(xiàn)步態(tài)障礙，下肢感覺減退和僵硬；手指笨拙而不能進(jìn)行精細(xì)操作（例如系扣子、寫字、拿杯子等），手部無(wú)力和感覺喪失也是一個(gè)突出的癥狀。其他如髖關(guān)節(jié)屈曲障礙、頸肩部及肩胛下區(qū)感覺疼痛和僵硬，膀胱功能出現(xiàn)紊亂（尿失禁、尿急）等癥狀會(huì)出現(xiàn)在15%～20%的患者中[4]。CSM脊髓壓迫會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根癥狀的出現(xiàn)，病史和檢查能顯示出受壓神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺運(yùn)動(dòng)障礙[5]。

基于目前的研究，CSM的病理機(jī)制尚不完全明確，有一種流行的假說(shuō)認(rèn)為，對(duì)脊髓微血管的機(jī)械性壓迫會(huì)導(dǎo)致脊髓囊性空洞、膠質(zhì)細(xì)胞增生、中央灰質(zhì)和內(nèi)側(cè)白質(zhì)的退化、Wallerian變性后的后外側(cè)束和前角細(xì)胞損失。主要機(jī)制是脊髓的進(jìn)行性壓迫導(dǎo)致慢性含氧量低水平（或缺血）損害少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，引起炎癥反應(yīng)。此外壓迫引起的缺血區(qū)域?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞損失，破壞神經(jīng)血管單元和血-脊髓屏障（血-脊髓屏障的通透性和炎癥因子的原理已經(jīng)在CSM患者的缺血區(qū)域被證明）。當(dāng)CSM患者的血-脊髓屏障受到損害，會(huì)促進(jìn)炎性反應(yīng)，而炎癥因子可以增強(qiáng)最初的細(xì)胞損失和血-脊髓屏障的通透性，同樣也可以增強(qiáng)對(duì)外周免疫系統(tǒng)和脊髓微循環(huán)的干擾。此外還有人認(rèn)為，炎性因子配體發(fā)出的信號(hào)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡。CSM患者神經(jīng)元丟失和軸突的損傷會(huì)導(dǎo)致上肢功能障礙、痙攣，步態(tài)障礙[6]。

2 治 療

目前，最常見的CSM治療方式是手術(shù)減壓和保守治療，手術(shù)減壓方式有頸前路手術(shù)、頸后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)；保守治療有藥物和針灸推

拿等。

2.1 手術(shù)治療

2.1.1 前路手術(shù) CSM目前最有效的治療方法是外科手術(shù)，頸前入路因能夠?qū)崿F(xiàn)直接減壓、恢復(fù)椎間隙高度及重建頸椎生理曲度等，是臨床上最常選用的手術(shù)入路[7]。前路手術(shù)的術(shù)式有頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical disentomy and fusion，ACDF）和頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）。ACDF可通過較小的醫(yī)源性損傷及脊柱穩(wěn)定性破壞，選擇性地切除脊髓致壓物，具有損傷小、恢復(fù)快、療效顯著等特點(diǎn)[8]；ACCF適用于椎間盤突出受累2～4個(gè)間隙、局限性頸椎管狹窄、孤立性后縱韌帶肥厚、椎體后緣增生骨贅、脊髓腹側(cè)壓迫等患者[9]。有學(xué)者認(rèn)為，ACDF對(duì)前路脊髓進(jìn)行減壓，可以保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，降低移植物移動(dòng)的可能，但是由于手術(shù)視野的局限性，并且移植物結(jié)合率差，ACDF有減壓不徹底的風(fēng)險(xiǎn)；ACCF對(duì)于多節(jié)段減壓后的移植物融合率有一定的改善，減壓的范圍也較ACDF廣泛，可以自體取骨作為移植物融合；但是ACCF手術(shù)難度更大，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高，增加了神經(jīng)根損害的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中失血較多，植骨塊易移位或擠壓[10]。Han等[11]認(rèn)為，ACDF在住院時(shí)間、失血量、并發(fā)癥和增加脊柱前凸的風(fēng)險(xiǎn)上優(yōu)于ACCF，但是在手術(shù)時(shí)間、融合率、各項(xiàng)評(píng)分（Odom、VAS、JOA、NDI）中2組無(wú)明顯差異；并認(rèn)為如果CSM患者有明顯的后椎體壓迫脊髓，那么ACCF是首選的術(shù)式，反之則是ACDF。

目前，有一個(gè)新的術(shù)式為頸椎前路經(jīng)椎間隙（頸前路融合技術(shù)）或椎體次全切除減壓植骨融合聯(lián)合鄰近節(jié)段人工間盤置換（非融合技術(shù)聯(lián)合），即頸前路“混合”或“混搭”手術(shù)（Hybrid Surgery）[12]，最早由意大利醫(yī)生Glaseppe描述。我國(guó)馬迅等[13]認(rèn)為，該技術(shù)具有一定的準(zhǔn)確性和可行性，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)可以接受；但是該術(shù)式操作難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，目前仍缺乏足夠的證據(jù)支持。

2.1.2 后路手術(shù) 后路手術(shù)包括椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)，椎板切除術(shù)包括全椎板切除、半椎板切除、椎間孔切開等，椎板成形術(shù)包括單開門椎板成形術(shù)及門椎板成形術(shù)；全椎板切除術(shù)在椎扳切除術(shù)中較常見，而椎板成形術(shù)中單開門椎板成形術(shù)較常見。目前常用的單開門椎板成形術(shù)多為改良型，且改良版本較多，一般適用于三節(jié)段以上的多節(jié)段椎間盤突出，廣泛后縱韌帶肥厚、骨化，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，能有效解除脊髓后方壓迫[14]；全椎板切除術(shù)多適用于連續(xù)或不連續(xù)多個(gè)節(jié)段的頸椎椎體后緣骨贅形成以及椎間盤變性、突出，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是減壓范圍廣，缺點(diǎn)是術(shù)后易導(dǎo)致后凸畸形、頸椎失穩(wěn)和神經(jīng)功能惡化[15]。

2.1.3 前后路結(jié)合手術(shù) 前后路結(jié)合手術(shù)主要適用于嚴(yán)重的多節(jié)段椎間盤突出，單純的前路手術(shù)或單純的后路手術(shù)不能充分滿足病情的需求，甚至?xí)M(jìn)一步加重病情，其優(yōu)點(diǎn)是可以將椎管致壓物降低到最小程度，殘留的神經(jīng)癥狀較輕，手術(shù)效果好；但是手術(shù)較大，風(fēng)險(xiǎn)高，技術(shù)要求高，應(yīng)充分考慮患者的耐受性[16]。

2.1.4 微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù)包括射頻熱凝靶點(diǎn)、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)和顯微外科手術(shù)。射頻熱凝靶點(diǎn)只適合中度以下的CSM，且會(huì)引起穿刺區(qū)短期疼痛及手術(shù)部位麻木等并發(fā)癥[17]。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)適宜不能行開放手術(shù)的患者；但伴椎管狹窄及骨性壓迫者禁行此術(shù)式，且對(duì)患者身體健康狀況要求較高。顯微外科手術(shù)主要采用內(nèi)窺鏡進(jìn)行，操作精細(xì)，創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短；但其適應(yīng)癥相對(duì)嚴(yán)格[18-19]。

2.2 保守治療 一般的保守治療多為頸托佩戴、疼痛治療、間歇性的臥床休息、避免可能會(huì)加重病情的高危險(xiǎn)動(dòng)作。這種保守治療適用于輕度的CSM，它不改變患者的自然史或影響手術(shù)的必要性；但是對(duì)于減輕患者的癥狀有很大的幫助[20]。

2.2.1 藥物 藥物治療一般適用于輕度的CSM，包括中藥外敷、內(nèi)服和西藥治療。中醫(yī)講究辨證施治，CSM屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痙證”“痿證”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)CSM的疾病特點(diǎn)結(jié)合中醫(yī)的“辨證論治”，在傳統(tǒng)方劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減治療，治則多為活血化瘀、溫陽(yáng)通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎，方劑多選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減

等[21-23]。西藥治療有激素如大劑量甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（神經(jīng)節(jié)苷脂GM），疼痛治療主要是使用抗癲癇藥物（如加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁藥物（如阿米替林、去甲替林）、非類固醇類抗炎藥和其他止痛藥。

2.2.2 針灸、推拿、牽引 針灸治療CSM有獨(dú)特的療效，不僅有傳統(tǒng)的針刺溫灸、刺絡(luò)拔罐，還有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的電針治療，對(duì)于減輕患者癥狀效果較好。針灸治療CSM多選用夾脊穴和督脈及督脈腧穴循行部位，針刺能振奮陽(yáng)氣、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、改善脊髓血液循環(huán)，多選用頸部夾脊穴、大椎、百會(huì)、風(fēng)池、大杼、風(fēng)門等[24]。有醫(yī)師采用整脊推拿聯(lián)合針灸治療脊髓型頸椎病，效果較好。牽引也是治療CSM的有效方法之一。治療時(shí)應(yīng)密切觀察患者的情況[25]。有醫(yī)師認(rèn)為，不應(yīng)該采用牽引推拿治療CSM，因?yàn)橐环矫婕顾钃p傷具有不可逆性，保守治療可能會(huì)耽誤治療的最佳時(shí)間，造成脊髓不可逆的損害；另一方面推拿手法的不統(tǒng)一和醫(yī)者的知識(shí)、力量的差異性，有可能會(huì)加重

病情[26]。

2.2.3 其他治療 在佩戴頸托的情況下，加強(qiáng)頸部屈肌和上下肢肌肉的鍛煉。在一項(xiàng)小型研究中，30例輕、中度CSM患者進(jìn)行肩胛胸和步態(tài)訓(xùn)練，共6周，可加強(qiáng)頸部屈肌的力量，有助于提高神經(jīng)評(píng)分的分?jǐn)?shù)[27]。其他還有神經(jīng)組織移植、嗅鞘細(xì)胞移植、干細(xì)胞移植、基因治療等。

3 討 論

CSM是一種進(jìn)行性退化性疾病，臨床癥狀出現(xiàn)的主要原因是壓迫導(dǎo)致的脊髓變性，而脊髓的損害具有不可逆性[1，3]。在CSM確診時(shí)，若未達(dá)到手術(shù)指征，應(yīng)進(jìn)行保守治療；若達(dá)到手術(shù)指征，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，避免加重脊髓損害造成的不可逆影響。選擇適合的治療方式對(duì)CSM的治療、患者生存質(zhì)量的改善具有重大意義。如手術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸、前后路手術(shù)聯(lián)合、針灸推拿聯(lián)合等都已在臨床廣泛應(yīng)用，且已取得良好的效果。因此作為醫(yī)者，應(yīng)結(jié)合所有的治療手段，制訂一套適合患者病情的治療方案。

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