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【關(guān)鍵詞】結(jié)核性胸膜炎 中心靜脈導(dǎo)管 尿激酶 胸膜腔注入 療效評(píng)價(jià)
結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌通過(guò)各種途徑直接侵犯胸膜,機(jī)體對(duì)其蛋白成分處于高敏狀態(tài)時(shí)的胸膜炎癥反應(yīng),是胸腔內(nèi)結(jié)核桿菌抗原引起的免疫反應(yīng)。而引起的滲出性炎癥,在結(jié)核病中比較常見(jiàn)。其臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。由于結(jié)核性胸腔積液在胸水吸收后,會(huì)產(chǎn)生不同程度的胸膜肥厚,從而損害患者肺功能[1]。因此,減少或避免胸膜肥厚,并盡快地使胸腔積液排出,這在治療結(jié)核性胸膜炎中尤其重要。本文對(duì)中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入對(duì)結(jié)核性胸膜炎的療效進(jìn)行探討?,F(xiàn)報(bào)告如下:
1 資料與方法
1. 1 一般資料 病例均為為我院 2010年 1 月至 2012 年12月收治的結(jié)核性胸膜炎,共68 例,其中男性 45 例,女性 23 例; 年齡為 16 ~62 歲,平均年齡為 28. 1 ±5. 0歲。所有患者均為確診為結(jié)核性胸膜炎[2],并排除其他原因引起的胸膜炎。患者均出現(xiàn)畏寒、乏力、發(fā)熱、盜汗、納差等結(jié)核中毒表現(xiàn),且伴隨有咳嗽、呼吸困難以及胸痛等臨床表現(xiàn),對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查,結(jié)果提示為胸腔積液。對(duì)患者進(jìn)行抗結(jié)核治療,其臨床癥狀均有所改善。排除標(biāo)準(zhǔn): 患者有嚴(yán)重的肝腎功能損傷、凝血功能異常以及對(duì)尿激酶過(guò)敏史以及外傷、手術(shù)史; 患者合并有惡性腫瘤以及感染等[3]
。將68 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,其中治療組 34 例,對(duì)照組 34例,兩組患者在胸水量、胸膜增厚、年齡、性別等方面具有可比性,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P >0.05) 。
1.2 治療方法 兩組患者均采用異煙肼 + 利福平 +乙胺丁醇 + 鏈霉素用 2 個(gè)月/異煙肼 + 利???+ 乙胺丁醇用 4 個(gè)月( 2HRZSE/4HRE) 進(jìn)行抗結(jié)核治療,同時(shí)給予患者口服強(qiáng)的松抗炎治療,30-40mg/天,一周后逐漸減量,療程4-6周。對(duì)照組常規(guī)行 B 超定位穿刺,每周進(jìn)行 2 ~3 次胸腔穿刺抽液,首次抽液要將抽取液控制在 600 ml 內(nèi),以后每次抽液量在1000ml以內(nèi) 。治療組患者B 超定位下,常規(guī)選擇腋后線第 8 肋間為穿刺部位,常規(guī)消毒鋪巾局麻,將中心靜脈穿刺針刺入胸腔,經(jīng) Y 型口插入導(dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,沿導(dǎo)引鋼絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚,隨后將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲送入胸腔內(nèi)約 8~10 cm,抽出導(dǎo)引鋼絲,外留中心靜脈導(dǎo)管用一次性無(wú)菌貼膜固定在胸壁皮膚上,導(dǎo)管尾部接三通接頭后外接引流袋。常規(guī)在 B 超定位下,將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔,外接引流袋,每天引流1000ml后注入經(jīng)生理鹽水溶解的尿激酶20萬(wàn) U后夾管。定期行胸片檢查了解胸腔積液吸收情況; 并且檢查凝血時(shí)間和血小板狀況[4]。每日引流胸少于 50 ml,胸片檢查并見(jiàn)銳利的肋膈角時(shí)拔管。
1.3 療效評(píng)價(jià) 所有患者均于治療2月后復(fù)查正位胸部 X 線片并結(jié)合超聲檢查判斷療效。顯效: 患者的胸腔積液治療后完全吸收,未出現(xiàn)胸膜肥厚粘連; 有效:胸水基本消失,胸膜輕度肥厚粘連、但是其較入院時(shí)減輕;無(wú)效:胸水部分存留,胸膜肥厚較入院時(shí)增加或胸腔粘連加重,甚至出現(xiàn)更多的胸膜積液。顯效 + 有效 = 總有效。
1.4 隨訪 對(duì)本臨床研究的所有患者進(jìn)行為期 3 ~ 6月的隨訪,隨訪中觀察療效并對(duì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行治療,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13. 0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,對(duì)計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),對(duì)計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn),以P < 0.01為顯著差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床療效比較 治療組患者的治療的有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ= 7.7,P< 0.01) 。結(jié)果見(jiàn)表 1。
2.2 兩組患者胸水消失的時(shí)間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及胸膜厚度比較,治療組胸水消失的時(shí)間、排出的胸水總量、住院天數(shù)以及2月末胸膜厚度均顯示優(yōu)于對(duì)照組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)果見(jiàn)表2
2.3 兩組不良反應(yīng)比較 除了抗結(jié)核藥物的一些毒副作用,對(duì)照組發(fā)生過(guò)2例次少量氣胸,未作特殊處理自行吸收外,其它不良反應(yīng)兩組均未發(fā)現(xiàn)。
3 討論
結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過(guò)敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥。由于胸膜炎癥導(dǎo)致纖維素性及漿液性滲出,其胸腔積液中纖維蛋白含量高,易分隔形成多房性積液[5],沉積于胸膜,刺激并加重胸膜炎癥,影響血管通透性,而發(fā)病后未及時(shí)抽取胸腔積液,是導(dǎo)致胸膜肥厚等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素,所以胸水治療關(guān)鍵是盡早抽出胸水,減少胸腔內(nèi)纖維蛋白沉積,減少導(dǎo)致胸膜肥厚粘連的病理基礎(chǔ)。研究還發(fā)現(xiàn),全身抗結(jié)核藥物治療時(shí),急性胸膜炎胸水中抗結(jié)核藥物的濃度與血清中無(wú)差異,能達(dá)到良好殺菌作用,而發(fā)生胸膜肥厚或形成包裹性積液后,胸水中抗結(jié)核藥物濃度明顯低于急性期胸水中藥物濃度,達(dá)不到殺菌效果[6],故為了避免胸水形成包裹或胸膜增厚影響全身抗癆治療效果,通過(guò)盡快胸水引流減輕胸腔滲出、減少炎性介質(zhì)釋放很有必要。常規(guī)抽取胸液采用胸腔穿刺,需反復(fù)多次進(jìn)行,因而患者痛苦多,出現(xiàn)并發(fā)癥概率增加,且多次胸穿易導(dǎo)致胸膜粘連及包裹性胸腔積液形成[7],且傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液配合胸腔注藥雖然對(duì)大部分病人有效,但是很難抽盡胸腔積液,造成后來(lái)形成胸膜肥厚甚至殘余胸水分隔包裹,影響肺功能等并發(fā)癥出現(xiàn)。而利用中心靜脈胸腔穿刺置管,操作方便( 可單人完成) ; 由于引流管管徑細(xì),病人耐受性好; 其尖端鈍,不會(huì)刺破肺臟,安全; 且患者不受限制,可自由活動(dòng),提高治療依從性。胸液持續(xù)緩慢引流可使胸液在短期內(nèi)引流徹底,療效較反復(fù)胸穿明顯。另外有學(xué)者[8]認(rèn)為尿激酶是非特異性的纖溶酶原激活物,可以把纖溶酶原激活成為纖溶酶,并且尿激酶不具有抗原性,因此不會(huì)引起過(guò)敏。尿激酶在胸腔注射作用時(shí)間長(zhǎng),延長(zhǎng)留置胸腔時(shí)間可以有利于藥物充分的發(fā)揮作用。纖溶酶可以促使纖維蛋白原以及纖維蛋白降解成為 FDP,可以使胸腔積液中的分隔消失利于胸腔積液的引流通暢,增加胸腔的引流量使肺復(fù)張; 同時(shí)可以使胸膜表面毛細(xì)血管以及淋巴管通暢,臟層胸膜吸收的能力增加,從而可以減輕和進(jìn)一步避免胸膜的肥厚粘連[9]。
本研究通過(guò)對(duì)兩組患者胸水消失的時(shí)間、排出胸水總量、住院天數(shù)、治療一個(gè)月后胸膜厚度以及總有效率等一系列數(shù)據(jù)的比較,并且進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,充分顯示對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的患者采用常規(guī)抗結(jié)核等治療以及中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入等治療能較快地加速患者胸腔積液的消失,減輕或防止胸膜增厚粘連,短患者的住院天數(shù),可有效減少一些并發(fā)癥的發(fā)生,而且在治療的過(guò)程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。我們認(rèn)為在很大程度上,中心靜脈導(dǎo)管胸腔引流聯(lián)合尿激酶胸腔注入治療比單純抗結(jié)核和胸腔穿刺抽液治療更有效更安全,在臨床上有很好的實(shí)用價(jià)值,值得推廣。
參考文獻(xiàn):
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事實(shí)上,寶寶溢淚眼睛分泌物增多可能是因?yàn)楸菧I管阻塞造成的。這種情況與是否“上火”沒(méi)關(guān)系。如果寶寶眼睛分泌物多,需帶寶寶找眼科醫(yī)生就診,給予抗生素眼藥水、淚道按摩等治療。若癥狀持續(xù)不緩解或病情反復(fù),還需進(jìn)行淚道探通。
什么是鼻淚管阻塞
淚腺分泌的眼淚可以清潔眼睛、滋潤(rùn)眼球,淚液進(jìn)一步通過(guò)上下眼瞼內(nèi)眥角處的淚小點(diǎn)進(jìn)入淚囊,然后經(jīng)過(guò)鼻淚管下端排入鼻腔。當(dāng)寶寶發(fā)生淚道阻塞時(shí),淚液無(wú)法流入鼻腔,引起持續(xù)性或間斷性淚溢,淚液溢出流至睫毛、眼瞼及臉頰,使得上下眼瞼、睫毛之間沾粘在一起,這種情況并不是因?yàn)閷殞毣加薪Y(jié)膜炎或上火。
眼瞼的正常菌群無(wú)法通過(guò)阻塞的鼻淚管流入鼻腔,細(xì)菌在眼部聚集,就會(huì)引發(fā)黃色的眼屎。嚴(yán)重者可造成淚道感染(淚囊炎)。超過(guò)20%的嬰兒有單眼或雙眼的鼻淚管阻塞癥狀,慶幸的是,90%的寶寶可在6月齡時(shí)自行緩解。若1歲時(shí)仍沒(méi)有自行緩解,建議由眼科醫(yī)師行淚道探通術(shù)。
有哪些原因
寶寶鼻淚管阻塞最常見(jiàn)的原因是出生時(shí)鼻淚管下端的Hasner瓣膜未正常開(kāi)放,其他原因還包括淚道狹窄、感染等。
應(yīng)如何診斷是否阻塞
寶寶出生后幾天或幾周之內(nèi)出現(xiàn)的溢淚及眼周異常分泌物,即提示有淚道阻塞,需帶寶寶找眼科醫(yī)生就診。
如何治療
大多數(shù)鼻淚管阻塞可自行緩解。如果癥狀持續(xù),可以采用淚道按摩、抗生素滴眼液、淚道探通、淚道插管手術(shù)等多種治療方案。
如何按摩淚道
淚道按摩是治療鼻淚管阻塞的首選治療方法,可在家按摩淚道疏通鼻淚管。
按摩方法:用適中的壓力按在淚囊位置,并向下擠壓按摩。按摩可以使眼淚從淚囊中流入鼻淚管,并可提高鼻淚管的靜水壓,沖開(kāi)鼻淚管末端的瓣膜流入鼻腔,從而緩解梗阻。
注意事項(xiàng):父母應(yīng)剪短指甲,每次按摩淚道前洗手,在自己身上先練習(xí)熟練之后再給寶寶做。每天至少按摩淚道3次。請(qǐng)小兒眼科醫(yī)生或保健醫(yī)生為您示范最有效的按摩手法。
什么時(shí)候使用抗生素滴眼液
當(dāng)眼部存在黃色分泌物時(shí),可選用抗生素眼藥水或眼膏治療。然而藥物并不能使淚道通暢,停藥后癥狀可反復(fù)。
淚道探通是什么樣的手術(shù)
淚道探通是眼科的一種微創(chuàng)手術(shù),先要給寶寶進(jìn)行淚道沖洗,沖洗后明確淚道是否通暢。若確定淚道不通,就會(huì)用一只光滑的探針(類似于細(xì)金屬絲)輕柔地通過(guò)淚道進(jìn)入鼻腔,把阻塞的部位全部探通,然后寶寶的淚道就暢通了。
問(wèn):我是一位新媽媽,現(xiàn)在寶寶已經(jīng)開(kāi)始長(zhǎng)牙了,請(qǐng)問(wèn)孩子多大可以刷牙?在給嬰幼兒選擇牙刷、牙膏時(shí)應(yīng)該注意什么?
答:刷牙對(duì)孩子的口腔衛(wèi)生非常重要。孩子出生6個(gè)月左右長(zhǎng)牙的時(shí)候,就可以開(kāi)始刷牙。這個(gè)時(shí)候,家長(zhǎng)可以在嬰幼兒用品專賣店里購(gòu)買(mǎi)嬰幼兒專用的指套,也可以可以用手指纏上消毒紗布,用淡鹽水輕擦寶寶牙齒的各面。
當(dāng)孩子有了8~11顆牙時(shí),每天飯后、睡覺(jué)前,家長(zhǎng)就要開(kāi)始給寶寶刷牙,這個(gè)時(shí)期仍宜用淡鹽水,盡量少用牙膏。當(dāng)寶寶的上下牙全部萌出時(shí),可用小型軟質(zhì)牙刷沿牙齒的縫隙上下刷。媽媽此時(shí)要有意開(kāi)始訓(xùn)練寶寶自己刷牙,讓寶寶自己養(yǎng)成三餐飯后以及睡前主動(dòng)刷牙,吃過(guò)零食后隨時(shí)漱口的好習(xí)慣。這個(gè)階段的寶寶牙刷需要重新挑選,可選用刷頭小、刷毛細(xì)、牙刷柄長(zhǎng)短以及刷頭長(zhǎng)度適中的兒童保健牙刷。刷頭大小相當(dāng)于寶寶的四顆門(mén)牙的寬度為宜,刷毛要經(jīng)過(guò)磨圓,不刺激寶寶的齒齦。
專家建議,3周歲以下的嬰幼兒,最好選用兒童牙膏。這個(gè)年齡段的孩子還處在培養(yǎng)刷牙習(xí)慣的階段,不要選用含氟牙膏,因?yàn)榉锟赡軙?huì)影響孩子正常生長(zhǎng)發(fā)育。如果孩子不愛(ài)刷牙、抗拒刷牙,可以適量使用水果味牙膏。散發(fā)著果香的牙膏讓孩子面對(duì)刷牙時(shí)不再那么抗拒,可以培養(yǎng)孩子自主刷牙的興趣。但是一定要注意,不要讓孩子誤食牙膏,否則會(huì)對(duì)孩子的味蕾發(fā)育乃至身體發(fā)育造成不良影響。另外,要給孩子適時(shí)更換牙膏的種類和品牌,對(duì)各種牙膏進(jìn)行間斷性使用,這樣能發(fā)揮不同牙膏的功效,維護(hù)口腔健康。如果始終只用一種牙膏,反而會(huì)讓口腔細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性。一般3個(gè)月左右就應(yīng)當(dāng)更換牙膏種類和品牌。
炎癥與感染是不是一回事?
問(wèn):有炎癥與發(fā)生感染是不是指的一回事?
答:在醫(yī)學(xué)上,炎癥與感染并不是一個(gè)概念。
炎癥是指活體對(duì)損傷性刺激發(fā)生的局部組織反應(yīng)。這種反應(yīng)是防御性的,常伴有一定程度的全身反應(yīng),如發(fā)熱、白細(xì)胞增多等。許多常見(jiàn)病都屬于炎癥,各種炎癥雖然有其特性,但從局部的病理變化來(lái)看,它們有著不少共同點(diǎn),即都是機(jī)體對(duì)致炎因子的損傷作用所產(chǎn)生的一種反應(yīng),其主要表現(xiàn)為炎區(qū)組織的變質(zhì)、滲出、和增生。引起炎癥的原因是多方面的,有理化因素、免疫反應(yīng)、生物因素等。生物性因素引起的炎癥屬于感染??梢?jiàn),感染只是炎癥的一種,而細(xì)菌引起的感染又是微生物感染的一種類型。
感染可以認(rèn)為是機(jī)體應(yīng)答細(xì)菌或其它微生物損害的一個(gè)過(guò)程,它與炎癥的根本區(qū)別在于感染是由細(xì)菌或其他微生物所引起的。而炎癥除細(xì)菌外,還有許多因素如創(chuàng)傷、溫度傷、化學(xué)傷等引起。而感染的治療,則需根據(jù)不同的病原采取不同的抗感染藥物。若為病毒感染,則需用抗病毒藥物;若為致病細(xì)菌等微生物感染,則用抗生素??股刂粚?duì)細(xì)菌等致病微生物有效,對(duì)其他感染及非感染引起的炎癥無(wú)作用。
由此可見(jiàn),當(dāng)炎癥是因細(xì)菌引起時(shí),要用抗生素控制感染。若炎癥是非感染因素所致,一般不用抗感染藥物。
生長(zhǎng)痛是怎么回事?
問(wèn):我孫子今年10歲,近半年來(lái)老說(shuō)自己睡覺(jué)時(shí)覺(jué)得腿疼,到醫(yī)院檢查,醫(yī)生說(shuō)是生長(zhǎng)痛,沒(méi)有大礙。請(qǐng)問(wèn)生長(zhǎng)痛到底是怎么回事?
答:生長(zhǎng)痛是兒童生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期特有的一種生理現(xiàn)象,多見(jiàn)于3~12歲生長(zhǎng)發(fā)育正常的兒童。生長(zhǎng)痛主要是由于兒童骨骼生長(zhǎng)迅速,而四肢長(zhǎng)骨周圍的神經(jīng)、肌腱、肌肉的生長(zhǎng)相對(duì)慢一些,因而產(chǎn)生牽拉痛。另外,小兒過(guò)度活動(dòng),或發(fā)育過(guò)程中組織代謝產(chǎn)物過(guò)多,不能迅速地排泄清除,會(huì)引起酸性代謝產(chǎn)物的堆積,從而造成肌肉的酸痛。此外,脛骨內(nèi)彎也可能造成疼痛。
生長(zhǎng)痛最常見(jiàn)的發(fā)生部位在膝、小腿和大腿的前面,偶爾會(huì)在腹股溝區(qū),疼痛一般在關(guān)節(jié)以外的地方。典型的是雙側(cè)疼痛,也有一側(cè)疼痛的。生長(zhǎng)痛主要是肌肉疼痛,而不是關(guān)節(jié)或骨骼的疼痛。疼痛的部位也不會(huì)有紅腫或發(fā)熱的現(xiàn)象。生長(zhǎng)痛最大的特點(diǎn)就是幾乎都在晚上發(fā)生。白天時(shí)由于孩子的活動(dòng)量比較大,就算感到不舒服,孩子也可能因?yàn)閷W⒂谄渌挛锒灰撞煊X(jué)。等到夜里身心都已放松下來(lái),準(zhǔn)備要好好休息時(shí),“疼痛”的癥狀就會(huì)讓孩子感到特別不舒服,甚至難以忍受。
生長(zhǎng)痛該如何治療?
問(wèn):孩子出現(xiàn)生長(zhǎng)痛,家長(zhǎng)該怎么辦?
答:確定孩子是生長(zhǎng)痛之后,除非是疼到不能忍受時(shí),醫(yī)師才會(huì)開(kāi)一些止痛藥,大部分情況, 生長(zhǎng)痛是不需要特別治療的。此時(shí),家長(zhǎng)可以采取一些方法來(lái)為孩子緩解疼痛。
1.轉(zhuǎn)移注意力:轉(zhuǎn)移注意力是讓孩子忽略疼痛的有效方法。爸爸媽媽可以用講故事、做游戲、玩玩具、看卡通片等方法來(lái)吸引寶寶。對(duì)待孩子要比平時(shí)更加的溫柔體貼,因?yàn)榧议L(zhǎng)的鼓勵(lì)和精神支持,對(duì)孩子來(lái)說(shuō)才是最重要的鎮(zhèn)痛良方,有時(shí)甚至比藥物還有效。
2.局部熱敷、按摩:爸爸媽媽可用熱毛巾對(duì)疼痛部位進(jìn)行按摩或熱敷,這樣能緩和孩子的緊張情緒,從而緩解疼痛帶來(lái)的不適感覺(jué)。按摩時(shí),一定要注意揉捏的力度。讓寶寶在溫柔的撫摸下入睡。
3.減少劇烈運(yùn)動(dòng):生長(zhǎng)痛不是病,不需要限制寶寶的活動(dòng),但如果疼痛比較厲害時(shí),應(yīng)該注意讓寶寶多多休息,讓肌肉放松,不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。
4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng):應(yīng)該讓寶寶多攝取可以促進(jìn)軟骨組織生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)素,如牛奶、骨頭、核桃、雞蛋,都含有彈性蛋白和膠原蛋白。而維生素C對(duì)膠原合成有利,可以讓寶寶多吃一些富含維生素C的蔬菜和水果,如青菜、韭菜、菠菜、柑橘、柚子等。
眼睛也會(huì)長(zhǎng)“結(jié)石”嗎?
問(wèn):最近我總感到雙眼干澀、發(fā)癢,似有異物摩擦,有時(shí)還迎風(fēng)流淚。醫(yī)生檢查后,說(shuō)是“眼結(jié)石”。這使我很奇怪,平時(shí)常聽(tīng)說(shuō)有膽結(jié)石、腎結(jié)石,怎么眼睛也會(huì)長(zhǎng)結(jié)石呢?
答:“眼結(jié)石”是由于眼結(jié)膜腺管分泌的黏液及結(jié)膜脫落的細(xì)胞,久而久之堆積在結(jié)膜上,成為結(jié)石,醫(yī)學(xué)上稱為“結(jié)膜結(jié)石”。這種結(jié)石與膽結(jié)石、腎結(jié)石不同,一般沒(méi)有鈣質(zhì)沉著。檢查可見(jiàn)眼瞼結(jié)膜表面有黃白色小點(diǎn)分布,質(zhì)地較硬,單發(fā)或密集成群。小結(jié)石可引發(fā)不適癥狀,大結(jié)石可致異物感或刺痛感。
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