醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

概念不同： 社?？ň褪巧鐣Ｕ峡?，是由各地人力資源和社會保障部門面向社會發(fā)行，用于人力資源和社會保障各項業(yè)務領域的集成電路卡。 醫(yī)保卡是醫(yī)療保險個人賬戶專用卡，以個人身份證為識別碼，儲存記載著個人身份證號碼、姓名、性別以及賬戶金的撥付、消費情況等詳細資料信息。

功能不同： 社?？ú粌H具有醫(yī)?？üδ埽€是辦理各項社保業(yè)務的重要憑證，例如領取失業(yè)金等等。但醫(yī)?？▋H限于醫(yī)保功能，只能用來享受醫(yī)保待遇。

安全性能不同： 社?？ㄓ休^為嚴格的密鑰管理體系和審批，安全系數(shù)較高；而醫(yī)保卡則沒有這種管理體系，安全系數(shù)較低。

其他區(qū)別在于： 1、醫(yī)?？ㄊ菂⒈Ｈ藛T日常看病購買的重要憑證。是醫(yī)療保險個人賬戶的載體，用于記錄參保人員基本信息，包括個人繳納的基本醫(yī)療保險費、按照規(guī)定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費、其他資金、利息。它是參保人員進行基本醫(yī)療消費的非金融專用卡。2、社會保障卡是由勞動和社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃，由各地勞動保障部門面向社會發(fā)行，應用于勞動和社會保障各項業(yè)務領域的集成電路卡（IC卡）。其中，面向城鎮(zhèn)從業(yè)人員、失業(yè)人員和離退休人員發(fā)放的稱為社會保障（個人）卡，面向用人單位發(fā)放的稱為社會保障（用人單位）卡。由于社會保障（個人）卡是目前勞動保障部有關卡規(guī)劃和規(guī)范的重點，各地實際發(fā)放的也多集中于這一種卡，所以通常我們所說的社會保障卡，就是指社會保障（個人）卡。

（來源：文章屋網 ）

第2篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

關鍵詞：非醫(yī)?；颊撸会t(yī)?；颊撸蛔≡嘿M用；影響因素

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）028-0000-01

在我院中，急性腸胃炎兒童常見的外科病，也是我院在治療兒童內科疾病中最為常見的，其中兒童患者的住院費用是每個家長所關心的問題，這個問題目前也是社會比較熱議的話題。本文就通過對比非醫(yī)保患者與醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用的情況特點，從而分析兒童急性腸胃炎住院費用的影響因素，為控制醫(yī)院病種和實現(xiàn)管理醫(yī)藥費用科學化提供一個有效的參考數(shù)據。

一、對比資料與方法

1.對比資料來源

本文主要是依照HIS系統(tǒng)中病案管理案例，調取了2015年1月到12月全年在本院被確診為急性腸胃炎的兒童患者數(shù)量為1526例，并對其進行數(shù)據分析。

2.對比統(tǒng)計方法

此對比根據從病例中調取的數(shù)據，用建立數(shù)據庫的形式并對其進行統(tǒng)計分析，從而計算出治療急性腸胃炎各項費用，并且全方位的分析了患者住院費用的特點。對于非醫(yī)保和醫(yī)保比較采用Mann-Whitney U進行檢驗，對于住院天數(shù)及年齡比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。[1]

二、對比結果于分析

1.急性腸胃炎兒童患者住院費用分組比較分析

對于兒童患者的付費方式及性別采用Mann-Whitney U 方法進行檢驗。非醫(yī)保組有500人，平均每人的住院費用是5300.72元。醫(yī)保組患者1026人，平均每人的住院費用是5532.79元。經過對比檢驗，非醫(yī)?；颊吲c醫(yī)?；颊咦≡嘿M用有著明顯的差別，Z=-6.572，P=0.000；男性兒童患者723例，平均每人的住院費用是5200.88元，女性兒童患者803例，品駿每人的住院費用是5126.75元。經過檢驗發(fā)現(xiàn)Z=-0.105，P=0.910，說明在性別方面并沒有明顯的差別。急性腸胃炎兒童患者住院天數(shù)及年齡采用Kruskal-Wallis H 方式檢驗其住院費用，將年齡分為四組，得出X2=345.206，P=0.000表示有所差異，住院費用隨著年齡的增長而提高。將住院天數(shù)分為三組，得出X2=1685.001，P=0.000表示有所差異，住院費用隨著住院天數(shù)的增多而增加，詳細見表1。

2.急性腸胃炎兒童患者各項住院費用的構成分析

采用Mann-Whitney U 對非醫(yī)保組和醫(yī)保組的各項住院費用進行分析，表示藥費、檢驗費、治療費及床位費都有一定的差別。并且藥品在住院費用占得比例最高，非醫(yī)?；颊哒剂?4%以上，醫(yī)?；颊哒?3%以上，Z=-7.859，P=0.000，詳細見表2。

三、討論

1.費用討論

通過以上研究表明，醫(yī)?；颊叩淖≡嘿M用明顯高于非醫(yī)?；颊咦≡嘿M用，不同付費方式的兒童患者最大的住院開支就是藥費，這也是構成人均住院總費用高低的因素之一。然后就是檢驗費、治療費、床位費及其他費用，說明醫(yī)護人員對兩類患者有所區(qū)別。另外醫(yī)?；颊呒议L要對費用有自我控制意識，家長要明白醫(yī)保的內涵，并且進行因病治療，而不是盲目的要求醫(yī)生多開藥，這對于自己和醫(yī)保都有一定的浪費。所以醫(yī)院醫(yī)護人員和保險易購都要按照臨床路徑支付醫(yī)療費用，使其進行正常消費，避免由于付費方式、醫(yī)療消費及住院費用不合理的情況發(fā)生。

2.影響因素分析

兒童急性腸胃炎的住院費用是受多種因素的印象，在本次研究中了解到，住院天數(shù)對其影響也較大，住院天數(shù)的醫(yī)療費用也較高。所以縮短住院天數(shù)是降低住院費用有效途徑。一方面可以提高醫(yī)院衛(wèi)生資源的使用效率，減少兒童患者的負擔，并且還能降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的經濟效益，合理用藥，避免發(fā)生醫(yī)療感染。[2]

四、結束語

綜上所述，住院天數(shù)時間較長是導致住院費用高的原因，所以醫(yī)院要針對住院時間較長的患者進行分析其中原因，加強治療。對于病情較輕的兒童患者可安排門診檢查，將這部分費用作為門診費用使病人自付。這樣不僅有效的減少了病人的住院時間，還能使醫(yī)患雙方克制過度檢查的欲望，從而降低住院費用。

參考文獻：

第3篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

中國沒有真正的全民醫(yī)保

先看病后付費在中國為何實現(xiàn)困難？有關方面稱的“患者的誠信問題”是個偽命題。逃單在任何國家都是有的。在中國因為醫(yī)保的投資水平不同，醫(yī)保的監(jiān)管也不到位，醫(yī)療的規(guī)范化也有問題，過度醫(yī)療問題也很大，很難單獨說患者的誠信問題。先看病后付費如何實行？其實是要先有醫(yī)?！邦A付費”制度，就是衛(wèi)生部沒有強調的控費制度，如果醫(yī)院開大處方怎么辦？不能離開這個談醫(yī)保付費。目前的中國醫(yī)改應先練好內功，將包括醫(yī)保監(jiān)管制度、醫(yī)院控費制度、醫(yī)院治療規(guī)范化等主要的工作做好。而不應該向百姓推行什么新制度，許什么愿。

更關鍵在于實現(xiàn)真正的全民醫(yī)保。目前的“醫(yī)保全覆蓋”指的是職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保以及新農合制度這三個方面。有數(shù)據稱目前的醫(yī)保覆蓋有90%以上，這是不準確的。所謂的“世界上最大的醫(yī)療保障體系”只是一種說法，職工醫(yī)保是可以做到覆蓋的，一年有2000多元的投資能力，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保也好一些，能達到人均500-600元。而嚴格說起來，新農合一年每人只有240元，還談不上醫(yī)療保障。中國的問題在于沒有真正意義上的全民醫(yī)保，所以預付費制度還不能實現(xiàn)。

中國不算全民醫(yī)保國家，而稱作“醫(yī)保全覆蓋”，日本也是類似的說法，但其實施上全民性更強。不妨看下日本是如何做到預付費制度的。

日本有多種類醫(yī)保，不同的醫(yī)保覆蓋了全國所有居民。這與我國情況相似，也是“醫(yī)保全覆蓋”。日本1961年實現(xiàn)了全民加入公共醫(yī)療保險制度及養(yǎng)老金制度。此后在高度經濟增長下，建立了包括母子福利、兒童福利，針對疾病和受傷的“醫(yī)療保險”，以及“勞動保險”，上年紀時或者遭遇疾患時等情況下支付年金的“年金保險”，以及隨著年齡增加需要護理時的“護理保險”等，實現(xiàn)了從“出生到死亡”一整套社會保障福利制度。

日本的醫(yī)療保險大體可分為四個部分：一是由保險協(xié)會主辦的“中小企業(yè)聯(lián)合保險”，中小企業(yè)職工參保，中央財政投入16.4%，余下的被保險人和雇主各承擔一半。二是各個大企業(yè)單獨主辦的健康保險，企業(yè)繳的比例大，個人比例低，這也是大企業(yè)吸引人才的辦法之一。三是900萬公務員參?！肮矟M合”。四是“地方國民健康保險”，由地方政府主辦，個體工商業(yè)者、農民、靠年金生活者和非正式雇傭的臨時工等參保。“地方國民健康保險”由中央財政負擔41%，地方財政負擔9%，被保險人自己承擔50%。此外，還有后期高齡者醫(yī)療制度，約1400萬75歲以上高齡老人在保。極貧困人口，政府則代交醫(yī)療保險金。因此，日本的醫(yī)保機構數(shù)量很多。雖然有數(shù)千家醫(yī)保機構，但籌資能力、醫(yī)療保障的水平、醫(yī)療服務質量卻沒有差別，是相同的。

我曾問日本首相等政府高級官員，在醫(yī)療上有什么特殊的服務嗎？回答說：“除天皇在皇宮里有家小醫(yī)院外，從首相、大臣、公務員到企業(yè)職工、農民、店員，得到的醫(yī)療服務和用藥水平都是相同的?！币驗檫M入這個網絡的各醫(yī)保機構（法人）付費和保障水平待遇相同，所以患者可到全日本所有醫(yī)院看病，只按醫(yī)保規(guī)定付費就可以了。如參保人工作或居住地變動，醫(yī)保也可以順利轉入轉出。

只有自付和聯(lián)合體結算，沒有“報銷”環(huán)節(jié)

在日本，醫(yī)保和醫(yī)院（病院）、藥局的結算，有一套非常復雜的結算方式和系統(tǒng)，主要是以點數(shù)來計算，再換算成金額。

患者的付費方式比較簡單，因為所有醫(yī)療和用藥（約4萬品種規(guī)格的處方藥）都納入醫(yī)保。只需自付部分費用即可。根據年齡不同規(guī)定也有不同，最小的孩子與最老的老人，自付比例最低。日本《健康保險法》規(guī)定了保險給付的范圍：醫(yī)療費、看護費、住院伙食費、住院期間生活費、轉送費的支付；傷病津貼的支付；喪葬費的支付；一次性育兒津貼的支付；生育津貼的支付；家庭療養(yǎng)費、家庭上門護理療養(yǎng)費及家庭轉送費的支付等等。同時對超高額自負醫(yī)藥費用也規(guī)定了二次減免的辦法，患者住院時還可獲得相關補助津貼?？床≈委煱l(fā)生的費用除個人需按比例支付外，其余不必個人去“報銷”，由醫(yī)院、藥局與各個醫(yī)保組織和聯(lián)合體結算。經審查后，一個月內資金可以劃撥到醫(yī)院或藥局。一般審核是統(tǒng)一由第三方進行，支付則由各醫(yī)保基金或聯(lián)合體。

醫(yī)保承擔了絕大部分費用，而且不像中國有最高報銷限額，而是“無限責任”。問題的關鍵在于控制醫(yī)療和藥品支出的費用。醫(yī)生通過處方獲該得“處方費”，與藥價和藥品的數(shù)量無關。社會藥局（藥店）藥師指導病人如何用藥，并監(jiān)督醫(yī)生的處方，也可以把醫(yī)生開的高價藥換成價格低的仿制藥。藥局不靠賣藥獲利，而是通過藥師指導病人的服務獲得藥品的“調劑費”等。這樣的“處方費”、“診療費”和“調劑費”都由醫(yī)院或藥局向醫(yī)保申報獲得補償。

醫(yī)院賣藥，控費就難以實行。據調查，1992年是日本醫(yī)藥分業(yè)的關鍵時間節(jié)點。日本對全部處方藥的出廠價實行政府定價，并規(guī)定商業(yè)和醫(yī)院、社會藥局加價總共不能超過藥價的15%。日本藥品生產企業(yè)基本退出了藥品的流通和銷售業(yè)。日本每兩年一次調整藥品的出廠價，經過10多次調價，藥價不斷降低。由于規(guī)定患者處方購藥，社會藥局的醫(yī)保支付“點數(shù)”高于病院藥房，處方外流，醫(yī)院、醫(yī)藥商業(yè)從商品中營利的空間被大大壓縮。多數(shù)病院除住院患者外，不再保留藥房。藥品流通業(yè)也實現(xiàn)了重組，集中度大大提高?，F(xiàn)在社會藥局的藥品銷量占60%左右，如加上30%的住院用藥，醫(yī)藥不分業(yè)的僅為10%。據介紹，主要因為日本島嶼多，居住分散，有些偏遠地區(qū)沒有社會藥局所致。

第4篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

一、我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度試點正穩(wěn)步推進

2006年8月，省政府《關于推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設試點工作的意見》(浙政發(fā)[2006]45號文件)下發(fā)后，各地把此項工作作為改善民生的一大實事來抓，精心設計方案，認真組織實施。據初步統(tǒng)計，目前全省已有37個設區(qū)市本級和縣(市)開展了試點工作。其中，杭州、溫州、嘉興、紹興、臺州、麗水市各4個。寧波、金華、衢州市各3個，湖州、舟山市各2個。紹興、嘉興市還從市區(qū)到所轄縣(市)同步開展試點。從工作進度看，大多數(shù)試點地區(qū)都在進行調查研究、數(shù)據測算和方案擬定。進展較快的是湖州、杭州和紹興市，已進入實質性運作階段。湖州市參保人數(shù)已達2萬多人，有230多人已報銷醫(yī)藥費：杭州市區(qū)的老年居民參保工作從3月下旬開始。參保人數(shù)已達6萬人；紹興市區(qū)從4月初開始實施，參保人數(shù)已達3000多人。綜合各地試點情況，主要有四大特點：

一是參保對象，著眼于保障制度全覆蓋。各地建立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障(簡稱“城醫(yī)?！?制度，其參保目標人群是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的所有城鎮(zhèn)居民。主要是三方面人群：城鎮(zhèn)老年居民、未成年人和城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。但杭州市區(qū)將城鎮(zhèn)勞動年齡段的人員都納入基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，因此僅包含前兩個群體。當然，不同試點地區(qū)的具體政策表述不同。比如，衢州市區(qū)將擬參保對象確定為老年人、未成年人和勞動年齡段內未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

二是保障模式，選擇有分有合的實現(xiàn)形式。各地基本上采取單獨建立城醫(yī)保制度的方式。其中，多數(shù)地區(qū)將城鎮(zhèn)幾類人群予以合并建制，同一基金運作；而一些參保目標人群數(shù)量較大的城市。如杭州、紹興市區(qū)，則采取老年居民和未成年人分別建制的辦法。值得關注的是，像嘉興市區(qū)、義烏市等，在建立新型農村合作醫(yī)療(簡稱“新農合”)制度時，就將未參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民一并納入該制度，嘉興市區(qū)建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度。義烏市建立了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。

三是籌資標準，兼顧居民與財政承受能力。各地都在測算近年來不同年齡段城鎮(zhèn)居民發(fā)病住院率、人均住院費用等數(shù)據的基礎上。按照區(qū)域經濟發(fā)展和地方財力狀況，盡可能考慮城鎮(zhèn)居民的實際負擔，以此確定不同人群的籌資水平，并采取個人出資為主、政府補助為輔的辦法。比如。杭州市區(qū)老年居民的籌資標準是每人每年450元，其中個人繳費300元、政府補貼150元：少年兒童的籌資標準是每人每年100元，其中個人繳費65元、政府補貼35元。湖州市區(qū)成年居民的籌資標準是每人每年300元，其中個人繳費200元；未成年人和18周歲以上的全日制在校學生的籌資標準是每人每年200元，其中個人繳費100元、政府補貼100元。

四是待遇水平，立足于低起步、保大病。鑒于城鎮(zhèn)參保人群構成的實際。各地按照以收定支、收支平衡的原則，設定的保障待遇水平都是低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，高于新農合。(1)起付標準：杭州市區(qū)為三級醫(yī)療機構800元、二級醫(yī)療機構600元、一級及其他醫(yī)療機構300元：紹興市區(qū)分別為1000元、700元和500元；諸暨市分別為1200元、1000元和800元；湖州市區(qū)為市內醫(yī)院1500元、市外醫(yī)院200元：常山縣統(tǒng)一規(guī)定為500元。(2)報銷比例：紹興市規(guī)定城鎮(zhèn)成年居民起付線至1萬元為50％，1萬～5萬元為45％，5萬～8萬元為55％，最高支付限額8萬元；湖州市區(qū)規(guī)定起付線至1萬元為40％，1萬。3萬元為50％，3萬元以上為60％。最高支付限額3萬元：諸暨市規(guī)定起付線至3萬元為45％，3萬～5萬元為50％，5萬～7萬元為55％，最高支付限額7萬元。

從總體來看。我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設處于試點探路階段，并在穩(wěn)步推進中取得積極的成效，得到了廣大人民群眾的歡迎。經過上下共同努力，年初省人代會確定的目標也是能夠順利實現(xiàn)的。

二、當前值得關注的若干問題

通過調研座談，我們感到這項試點工作在實踐中也遇到一些困難和問題。特別是從制度設計的角度，面臨四大問題：

1　從參保目標人群的規(guī)?？?，與保險“大數(shù)法則”的要求尚有距離。由于城鎮(zhèn)居民中的就業(yè)人群已參加基本醫(yī)療保險，特別到縣市一級，城醫(yī)保的覆蓋人數(shù)并不大。像江山市、常山縣，符合參保條件的城鎮(zhèn)居民分別只有6萬和2.3萬人，云和縣更少，城鎮(zhèn)居民僅1.9萬人，無醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)居民僅8300多人，而且通過就業(yè)扶持和基本醫(yī)保擴面，今后參加該保障的老年居民數(shù)也在萎縮。另一方面，老年人和學齡前兒童都是易患病的人群。因此，作為一個獨立保險體系的目標人群，城醫(yī)保相對于基本醫(yī)療保險和新農合制度，都存在著明顯的先天不足。

2　從居民參保意愿的差異性看，起步階段基金的赤字風險較大。雖然各地都按照以支定收、收支平衡的原則來確定籌資水平和享受待遇，但要實現(xiàn)基金收支平衡，前提是有預期的參保面。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障強調自愿參保，可以想見，最有積極性、最先參加保險的，往往是最易患病、醫(yī)療開支較多的人員；而那些身體狀況較好的人員，其參保的積極性相對較低。這種逆向選擇必然會對基金平穩(wěn)運行造成較大的壓力。特別是政策實施伊始，假如工作力度不到位，基金很可能收不抵支。

3　從與新農合比較看，城鎮(zhèn)居民的繳費與待遇之間相對“失衡”。城醫(yī)保的待遇定位要高于新農合，但由于該參保人群總量、結構的特點，待遇提高1個百分點。繳費相應要提高更多。比如，紹興市區(qū)新農合的個人繳費標準為35元，總體報銷比例為45％，最高支付限額為4.4萬元：而城醫(yī)保的老年人和其他成年人的個人繳費標準分別為200元和300元?？傮w報銷比例為50％，最高支付限額為8萬元。常山縣新農合的個人繳費標準為20元，分段報銷比例為30％～55％，最高支付限額為3萬元：而城醫(yī)保的成年人個人繳費標準為150元。分段報銷比例為35％～60％，最高支付限額為8萬元。同時，新農合還能享受一定比例的門診報銷以及兩年一次免

費體檢。由于老百姓參保一般有“賺回”心理，光從直覺看，繳錢比農民多了好幾倍，待遇僅僅提高5個百分點，似乎參加新農合更合算。

4　從中小學生的參?，F(xiàn)狀看，商業(yè)保險對城醫(yī)保制度的制約不可低估。中小學生是城鎮(zhèn)居民中一個較大的群體，這部分人發(fā)病率低。對于改善城醫(yī)保的參保人員結構具有積極作用。但是，由于前些年各地中小學普遍已參加商業(yè)醫(yī)療保險，而且運作情況較好。比如，衢州市區(qū)已有80％的中小學生參加了平安保險。中小學生每人每年繳費70元，最高賠付金額達9.6萬元，其中意外醫(yī)療保險金額6000元，住院醫(yī)療保險金額8萬元，意外疾病死亡、意外殘疾保險金額1萬元：意外醫(yī)療報銷起付線50元，住院醫(yī)療報銷起付線100元，報銷比例85％左右。而各地在設計未成年人參加城醫(yī)保的政策時。考慮到基金總體平衡的需要(老年人發(fā)病率高、平均診療費用高)。繳費標準不可能降得太低。目前衢州市區(qū)初步設定的未成年人籌資標準為160元，其中個人80元、政府補貼80元，但待遇水平卻不如商業(yè)保險。

三、深化城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設的幾點建議

在調研中，各地對如何完善試點工作提出了意見和建議。經過綜合分析，我們感到有四方面問題亟需探討。

(一)關于制度模式?；谀壳俺青l(xiāng)二元結構的客觀實際，要實行無差別化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度還缺乏基本條件。因此，就城醫(yī)保進行獨立的制度設計，仍然是比較現(xiàn)實的選擇。由于在醫(yī)療消費心理、就醫(yī)習慣、生活狀況等方面。城鎮(zhèn)居民與農村居民存在較大的不同，城醫(yī)保應有別于新農保。但我們必須充分考慮這一參保目標人群的具體情況。從各地實際出發(fā)。允許采取分層次、分類型的制度模式。

一是對人口規(guī)模較大的區(qū)域中心城市，城醫(yī)保應獨立建制，并根據成年人和未成年人的結構特點，可分設兩個基金運作。比如，杭州市區(qū)符合參保條件的老年居民約lO萬人，未成年人約34萬人。有條件分別建立各自的醫(yī)療保障制度。尤其是為未成年人“量身定做”醫(yī)保政策，有利于降低繳費標準，設計至少與中小學生商業(yè)保險待遇持平或略高于的制度。

二是對于中小城市和一般縣，城醫(yī)保可以獨立建制，成年人和未成年人繳費合并在同一基金運作。我省的中小城市和多數(shù)縣，未參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民都有一定數(shù)量，但不具備將成年人和未成年人分別進行基金運作的人口基數(shù)。但對這兩個人群，應根據其發(fā)病率和平均診療費用的實際，設定不同的繳費和待遇政策。在分別設計政策的情況下合并基金運作。能相對符合“大數(shù)法則”的運作機理。有利于基金的收支平衡。

三是允許各地特別是欠發(fā)達縣，在新農合的制度平臺上設計城醫(yī)保體系，但城鎮(zhèn)居民繳費標準和待遇水平可適當有所區(qū)別，并允許在同一基金運行。目前。嘉興、義烏兩地采取的是這種模式。我們認為是具有探索價值的，主要基于以下考慮：(1)隨著城市化的不斷推進，城鄉(xiāng)發(fā)展相互融合，城鎮(zhèn)與農村的區(qū)域邊界、市民與農民的身份界線將越來越模糊；(2)欠發(fā)達地區(qū)城鎮(zhèn)居民數(shù)量相對較少，單純的城醫(yī)保目標人群規(guī)模有限；(3)在同一制度平臺上運作，有利于參保群體年齡結構的均衡性，促進基金穩(wěn)健運行。

(二)關于覆蓋人群。各地設計的城醫(yī)保制度，都將基本醫(yī)療保險覆蓋范圍外的所有城鎮(zhèn)居民納入。但具體到一些特定群體，在操作中政策差異較大，需要進一步研究和明確。

一是被征地農民。此前大多已參加新農合，但考慮其實際具有的城鎮(zhèn)居民身份，而且也沒有承包地作依托，從政策設計看應納入城醫(yī)保。但由于新農合和城醫(yī)保在繳費與待遇的對應關系上互有所長，是否給予被征地農民制度選擇權。各地做法不一。比如紹興市規(guī)定，市區(qū)非農戶籍的被征地農民可自行選擇參加新農合或城醫(yī)保，已參加新農合的，可在補足繳費后參加城醫(yī)保，但不能同時參加。

二是縣城中小學農村戶籍學生以及外地學生。目前，農村戶籍學生都已參加新農合，是否允許其參加城醫(yī)保。這不是一個簡單的制度設計問題。而必須考慮有利于少年兒童成長的因素。同在一個班級念書，有的享受機關單位公費報銷。有的參加城醫(yī)保，有的參加新農合，這種多層次的醫(yī)保待遇對中小學生心理難免會造成影響。有的地方已注意到這一問題。因此，應允許縣城中小學農村戶籍學生參加城醫(yī)保：而對城市中小學中的外地學生，假如未參加戶籍所在地醫(yī)保制度的，也應允許其參加城醫(yī)保。

三是城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)人員。鑒于這部分人員就業(yè)崗位不穩(wěn)定、收入普遍不高，而且無繳費單位作依托，參加職工基本醫(yī)療保險的繳費壓力較大，應允許其自愿參加城醫(yī)保。對已經參加職工基本醫(yī)療保險的，要鼓勵其續(xù)保。但不一定硬性限制其轉投保。事實上，非正規(guī)就業(yè)人員只有在繳費難以承受的情況下，才會由基本醫(yī)療保險轉向城醫(yī)保的。而城醫(yī)保作為城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保障的最后一道防線，不應排斥無繳費單位的非正規(guī)就業(yè)人員。

四是本地戶籍的農婚知青。允許這部分人參保，既有利于社會和諧穩(wěn)定，又不會在面上引發(fā)不平衡。比如諸暨市的試行辦法提出，允許本地戶籍的農婚知青自行選擇參加新農合或城醫(yī)保，已參加新農合的，可在補足繳費后參加城醫(yī)保。但不能同時參加。

五是居住一定年限以上的遷入居民。這里有兩種做法：一是不予納入，畢竟開這樣一道政策口子。有可能誘致外地人口的過度遷移，給基金平衡造成壓力；二是先設門檻，即必須居住滿若干年以上，因為這些人即使不再就業(yè)(就業(yè)即可參加基本醫(yī)療保險)，在客觀上已不能否認其本地居民的身份。杭州市規(guī)定，自2007年1月1日起戶籍關系從外地遷入的非農戶籍人員，在杭州居住滿10年后，可參加老年居民醫(yī)療保險。紹興市規(guī)定滿5年后。即可參加城醫(yī)保等。

此外。對大中專學生參加城醫(yī)保問題。還需要有關部門作專題研究。

(三)關于制度銜接。城鎮(zhèn)居民已參加的醫(yī)療保障種類較多，正規(guī)就業(yè)人員參加了職工基本醫(yī)療保險，部分未就業(yè)人員參加了新型農村合作醫(yī)療，中小學生參加了商業(yè)醫(yī)療保險。有的單位職工家屬還有相應的醫(yī)保福利。因此，做好有關制度銜接是當務之急。

一是與新農合的制度銜接。目前，城醫(yī)保與新農合的政策平衡，既體現(xiàn)在繳費與待遇的比例關系上。又體現(xiàn)在具體的報銷項目上。前者各地已盡可能考慮，但在參保人群結構固化的情況下調整余地較小：后者集中反映在免費體檢和門診報銷兩方面。鑒于參加新農合的人員和基本醫(yī)療保險的企業(yè)退休人員，都已享受兩年一次的免費體檢。建議適時開展參加城醫(yī)保人員兩年一次的免費體檢工作。有關經費問題另行

研究。對城醫(yī)保的門診報銷問題，在應在基金運行進入平穩(wěn)期后，十分慎重地予以研究。

二是與學生商業(yè)保險的制度銜接。有部門的同志在座談中提出，既然中小學生已普遍參加平安等商業(yè)醫(yī)療保險，并且待遇水平不比擬出臺的城醫(yī)保制度低，不一定非得將中小學生納入。綜合進行分析，商業(yè)醫(yī)療保險尚不允許未就學的學齡兒童參保，而且一旦某一學生患大病。據反映往往在下一輪投保時予以拒收。從政策性保險和政府履行職責的角度，各地也必須將中小學生納入城醫(yī)保的覆蓋范圍。但在制訂政策時。應當充分考慮與商業(yè)保險制度在繳費和待遇上的平衡。人們從政策性保險中得到的實惠，原則上應高于商業(yè)保險，否則就可能引發(fā)對制度合理性的懷疑。另一方面，商業(yè)保險作為補充性的醫(yī)療保障項目，與城醫(yī)保也完全可以共存。但對雙重參保的人員，在診療費用的報銷順序上，應事先有明確的制度安排。

三是人員調整參保的制度銜接。隨著工業(yè)化、城市化的發(fā)展，也隨著未成年人年齡增長后走上工作崗位，部分參加城醫(yī)保的人員通過就業(yè)轉而參加職工基本醫(yī)療保險。這涉及到繳費年限的計算問題。紹興市的做法是。這部分人員在補足城醫(yī)保與基本醫(yī)療保險的繳費差額后，其參加城醫(yī)保的年限可視作基本醫(yī)療保險繳費年限。事實上，此類情況也發(fā)生在新農合參保人員轉而參加職工基本醫(yī)療保險，以及新農合與城醫(yī)保之間的調整參保上，對此有關部門在制度設計時應予以細化。

四是延遲或中斷參保的制度銜接。在推進城醫(yī)保試點過程中，各地都明確了幾個月的參保時段。但由于認識不一致等多種因素，部分城鎮(zhèn)居民可能在特定的時段內并未繳費參保。而事后又出于現(xiàn)實考慮要求參保。從政策設計來看，這種情況應予以許可，但在待遇享受的時間上可以作適當限制。比如，杭州市在試行辦法中明確，未在規(guī)定時間內繳費的老年居民。從再次繳費次月起的6個月后享受醫(yī)療保險待遇：對未在規(guī)定時間內辦理參保繳費手續(xù)的少年兒童，應當參加下一結算年度的少兒醫(yī)療保險，并從下一結算年度首月起的6個月后享受保險待遇。

(四)關于組織實施。城醫(yī)保制度的起步雖然遇到一些困難和問題，但這項工作的基本方向是明確而堅定的。我們調研感受到的問題?？傮w上都是實踐中可調控、可規(guī)避的，關鍵在于工作質量和水平。圍繞組織實施的層面，各地需要關注和落實以下問題：

一是經辦機構。目前。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城醫(yī)保的經辦機構隸屬于勞動保障部門，新農合的經辦機構隸屬于衛(wèi)生部門。這有利于調動多個部門的積極性，充分發(fā)揮各地社會保障工作平臺、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網絡的作用。但不容回避，管理的條條分割，也不利于醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌平衡。考慮到宏觀體制和現(xiàn)實基礎。主管部門、經辦機構的總體格局可維持不變，但勞動保障、衛(wèi)生、財政等部門必須切實加強溝通，特別是在制度設計時進一步注重銜接，避免政策失衡后的扣互攀比，造成保障待遇的片面疊加。而從更長遠來看。有條件的地方還可探索由商業(yè)保險機構承擔經辦事務的途徑。

二是工作載體。從各地試點情況看，城鎮(zhèn)成年居民和未入學入托的少年兒童，以社區(qū)勞動保障服務機構作為登記和繳費的工作載體較為合適，也無爭議。矛盾較突出的是中小學生，從工作效果看，應以所在學校組織為宜；但有關部門前階段明確規(guī)定中小學校一律取消代辦項目，所以地方在部署上遇到一些障礙?？紤]到城醫(yī)保的性質，與一般代辦項目應有所區(qū)別，為此建議明確允許各類學校(含幼兒園)代辦城醫(yī)保登記和繳費事宜。

第5篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

“超醫(yī)保不賠”條款是機動車商業(yè)第三者責任保險合同糾紛中保險人與被保險人爭議較大的問題之一。“超醫(yī)保不賠”條款是機動車商業(yè)第三者責任保險合同中保險人制定的限制責任性質的格式條款，應依《保險法》第17條的規(guī)定向投保人做出足以引起注意的提示和履行明確說明義務。如果保險人對“超醫(yī)保不賠”條款履行了提示及明確說明義務，則該條款對保險人和被保險人具有約束力，保險人有權對超過國家基本醫(yī)療保險標準的醫(yī)療費用拒絕理賠。如果保險人沒有履行提示及明確說明義務，則保險人不能依據“超醫(yī)保不賠”條款拒絕賠償被保險人對第三人傷害產生的非醫(yī)保醫(yī)療費用，但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫(yī)療費用全部理賠的結論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責條款所約定的責任免除情況。

一、觀點之爭：“超醫(yī)保不賠”條款法律效力認定的困惑

(一)問題的提出

對“超醫(yī)保不賠”條款的爭議，是一個在機動車商業(yè)第三者責任保險(以下簡稱“三者險”)理賠糾紛案件中多發(fā)并訟爭較為激烈的問題，也是保險消費者投訴的熱點。所謂的“超醫(yī)保不賠”條款，是指在三者險中的一條理賠條款，該條款內容為：“保險事故發(fā)生后，保險人按照國家相關法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及本保險合同的規(guī)定，并根據國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”。值得注意的是，該條款常設置于保險合同的“理賠處理”章節(jié)，并沒有放置于“除外或免責條款”章節(jié)中。

當被保險人因交通事故向受害人支付醫(yī)療費用后要求保險公司理賠時，保險公司則以三者險賠付條款中的“國家基本醫(yī)療保險標準”為由只同意在醫(yī)保范圍內理賠，認為在被保險人賠付給傷者醫(yī)藥費用中，醫(yī)保部分可以得到理賠，分類自負和自費部分不能得到理賠，進口用藥和器材當然不能理賠。而投保人和被保險人往往不能接受保險公司的上述觀點和理由，認為保險公司存在合同欺詐、未盡提示說明義務，則該條款無效。

保險公司拒絕對超過“國家基本醫(yī)療保險標準”的醫(yī)療費用進行賠償是否具有法律、合同的依據？這就涉及到對“超醫(yī)保不賠”條款如何進行法律效力的認定。

(二)觀點爭鳴

由于法律界對該類條款的性質和效力尚未形成共識，造成在審理該類型案件中存在執(zhí)法思路和裁判尺度的不確定和不統(tǒng)一等問題。對于該類條款如何認定，審判實踐中至少存在三種觀點：一種觀點認為，三者險中關于國家基本醫(yī)療保險理賠范圍的約定僅是對理賠范圍進行了界定，未免除保險人的責任，該類條款有效。保險人若已在保單上提醒投保人閱讀，已盡提示、告知義務，因此有權對超出基本醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用不予理賠。另一種觀點認為，該類條款效力的認定應按照《保險法》第17條的規(guī)定進行審查，若保險合同雙方當事人無爭議則該類條款有效，有爭議須審查保險人是否履行了提示及明確說明的法定義務,無提示或說明則該類條款不生效，法律后果是保險人應在保險金額范圍內賠付全部醫(yī)療費用。第三種觀點認為，需要考慮個案實際情況酌定，即便該條款認定為無效，從公平合理角度考慮，也不宜全部賠付，而是對分類自負和自費部分醫(yī)療費用在適當打折的基礎上進行賠付。

上述觀點可以歸納為兩類：絕對有效論和附條件生效論。絕對有效論將“超醫(yī)保不賠”條款定性為一般、普通條款，保險人無須履行明確說明義務。附條件生效論以“超醫(yī)保不賠”條款定性為免責、限責條款作為立論基礎，須審查保險人是否盡到提示及明確說明義務，在此基礎上若認定為條款無效，在理賠金額上又有全部賠付和部分賠付兩種觀點。

從司法實踐的各種觀點來看，“超醫(yī)保不賠”條款的裁斷關鍵在于三個方面：一是如何定性，即該類條款的法律性質是一般普通條款抑或免責、限責條款？二是是否生效，即該類條款是否以保險人履行提示及明確說明義務為生效要件？三是裁量尺度，即如何裁量才能對保險人與被保險人的利益分配進行最優(yōu)化配置？

二、屬性辨析：“超醫(yī)保不賠”條款的法律定性

(一)免責(限責)條款的界定

所謂免責(限責)條款，源于合同法第39條以及最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋(二)》中關于提供格式條款一方“免除或限制其責任”的表述。在保險法的語境下，《保險法》第17條將免責(限責)條款概括地表述為“保險合同中免除保險人責任的條款。理論和實務界對免責(限責)條款大致有三種理解：一種理解認為凡是保險人限制自身承保風險與賠償責任范圍、賠償限額的都屬于免責條款；另一種理解認為免責條款通常僅指在保險條款中以“責任免除”或“免責條款”名義出現(xiàn)的條款；第三種理解認為，免責條款是指保險合同中載明的保險人不負責賠償或者給付保險金責任的條款。該類條款不僅指保險合同中“責任免除”中的條款，還包括散落于各章節(jié)的限制責任或免除責任的條款。1

筆者認為，第一種理解過于寬泛，依其觀點，保險金額、保險期限、免賠額(率)等都將納入免責條款，明顯擴大了免責條款的適用范圍，與《合同法》及《保險法》規(guī)制格式免責條款的立法旨意不符。第二種理解又過于機械地限縮了免責條款的適用范圍，對未列入“責任免除”、“除外責任”章節(jié)但確有免除或限制保險人責任的格式條款缺乏應有的關切。第三種觀點較為折中，在保守與激進之間有所平衡，也客觀反映了在保險糾紛中免責條款爭議的多發(fā)、易形，可以代表目前司法實踐中的多數(shù)觀點。

對于何謂“免責條款”，難以下一個周全而準確的定義。我們可以從法律對免責條款效力規(guī)制的立法旨意以及保險實務中免責條款的設定原因來識別和界定免責條款的“蹤跡”，以此作為區(qū)分一般條款與免責條款的標準：一是法定免責條款，該類條款源于《保險法》及其他相關法律法規(guī)的明文規(guī)定，例如《保險法》第16條、第21條、第 27條等規(guī)定；二是約定免責條款，主要包括與承保風險相違背可免責、基于被保險人故意或重大過失行為而免責、與其他險種相區(qū)分而免責、保險人限制自身風險考慮而限免責等。

(二)“超醫(yī)保不賠”條款法律性質的解析

在司法實踐中，對“超醫(yī)保不賠”條款的認定有跡可尋。在黃向東與中國平安財產保險股份有限公司責任保險合同糾紛案中2，一審法院認為：“凡在內容上具有免除保險公司責任或排除投保人合法權利的含義及作用的條款或約定，都屬于責任免除條款范疇。系爭“超醫(yī)保不賠”條款雖未明確列于責任免除章節(jié)，但從其文義及作用來看，對保險公司在賠償限額內的責任又進行了限定，即保險公司對國家基本醫(yī)療保險標準以外的醫(yī)療費用不予賠付，該條款應當屬于限制保險公司賠償責任的責任免除條款范疇，……”該案二審法院對此問題進一步認為：“系爭合同條款為保險公司擬定的涉及醫(yī)療費用賠付標準的格式條款。該格式條款免除了上訴人作為保險公司承擔的非國家基本醫(yī)療保險范圍醫(yī)療費的賠付義務，限制了被保險人可獲得理賠的醫(yī)療費用范圍，應認定為部分免除保險公司責任的條款?！?尤其值得注意的是，在極具權威性的最高人民法院公報刊載的一起保險合同糾紛案中，審理法院將“醫(yī)保外用藥不予理賠條款”即本文所討論的“超醫(yī)保不賠”條款同樣認定為部分免除保險人責任的條款。3可見，認定“超醫(yī)保不賠”條款系免責條款已成司法趨勢。

保險人認為“超醫(yī)保不賠”條款的含義為“醫(yī)保部分賠、分類自負和自費部分不賠”，這是對保險人在三者險中保險責任范圍的實質性限定，應當屬于免責條款。該條款形式上以“國家基本醫(yī)療保險標準”作為向被保險人理賠因道交事故賠償傷者救治費用的標準，實則以劃定醫(yī)療賠付標準的方式再次限定了被保險人對傷者在三者險范圍內的賠付金額。之所以說是“再次”，因為三者險已經根據保險金額的約定限定了承擔賠償責任的上限，其又通過“國家基本醫(yī)療保險標準”限定傷者用藥范圍、規(guī)格和價格水平，意在防范過度用藥的道德風險以及減輕理賠成本。因此，該“超醫(yī)保不賠”條款屬于保險人在格式合同中約定的對屬于承保風險范圍內發(fā)生的保險事故免除或限制自身賠償責任的條款，即可定性為《保險法》意義上的免責條款。

三、效力之源：“超醫(yī)保不賠”條款的提示及明確說明

(一)提示及明確說明義務的法律意義

《保險法》第17條第2款規(guī)定：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。該法條就免責條款賦予保險人兩個層面的義務要求：第一個層面是“提示注意”，即“醒示義務”，其立法旨意在于保障投保人、被保險人的信息知情權，對免責條款能夠引起應有的注意和感知；第二個層面是“明確說明”，即“醒意義務”，蓋因保險契約中之免責條款大都專業(yè)性極強，具有特定的內涵和外延，非經明確解說，或致投保人或被保險人忽略免責條款，或雖有注意亦因知識之短缺而難以準確領會其意。4

免責條款的提示及明確說明義務作為保險人的法定義務，主要源于保險法理論上的兩個基本原則：一是最大誠信原則。在這一原則的引領下，保險人與投保人在提供締約信息方面需分別承擔能夠體現(xiàn)出保險合同性質要求的、出自內在最大善意特征的說明和告知義務。明確說明義務就是這一理論在保險人免責領域延展適用的必然邏輯。5二是保護投保人和被保險人利益原則。保險合同的格式化和附和性特點，體現(xiàn)了保險人為追求自身利益最大化并盡可能的降低風險的經營原則，這就容易造成交易雙方的契約地位失衡，保險人相對而言處于優(yōu)勢締約地位。此外，由于保險產品種類繁多、設計復雜、專業(yè)性強，保險條款中包含大量的保險專業(yè)術語，從保險業(yè)的實際情況看，對產品進行失實宣傳和介紹、片面夸大新型產品收益、回避說明免責條款、引誘客戶購買不適合的產品等“銷售誤導”現(xiàn)象已成為保險業(yè)痼疾之一。6因此，課以保險人提示及明確說明義務為手段，目的是矯正保險合同締約過程中雙方當事人之間的信息不對稱，實現(xiàn)保險締約公平。

(二)“超醫(yī)保不賠”條款的提示及明確說明標準

超醫(yī)保范圍不賠的保險條款，實際上部分免除了保險人的賠付責任，屬于保險人制定的限制責任性質的格式條款，應依《保險法》第17條的規(guī)定向投保人作出足以引起注意的提示和履行明確說明義務。筆者認為，保險合同是最大誠信合同，保險公司在保險合同的締約地位中處于優(yōu)勢，明確保險公司對免責條款的提示和說明義務的認定標準，有利于在保護投保人合法權益的同時規(guī)范保險公司的保險營銷行為，但過于苛刻的認定標準則無疑會人為地破壞保險合同的交易慣例和規(guī)則，增大保險合同的締約成本，不僅不利于保護投保人的合法權益，規(guī)范保險公司的保險行為，反而會導致不可預知的道德風險以及對保險行業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展造成負面影響。

關于“提示”的標準。應當以醒目的方式提示投保人進行閱讀，形式包括兩步，缺一不可：一是應在投保單、保險單的“注意事項”或“投保須知”部分，以加大、加黑字體或彩色字體提醒投保人仔細閱讀保險條款及其中的免責條款；二是將保險條款中的“超醫(yī)保不賠”條款以加大、加黑的字體印刷或采用不同的顏色與一般條款相區(qū)別。此外，筆者還認為，針對某些特殊的投保人、被保險人適用特殊的提示注意方法。如老、弱、病、殘或文盲、半文盲的投保人或被保險人，保險人必須明確向這些特殊的群體采取特別提示注意義務，與對于通常人采用的提示注意義務程度相區(qū)別，以利他們完全理解該條款。

關于明確說明的標準。《保險法》第17條并未對保險人履行提示及明確說明義務的標準作出規(guī)定。最高人民法院研究室《關于對〈保險法〉第17條規(guī)定的“明確說明”應如何理解的答復》中稱：“這里規(guī)定的‘明確說明’，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。”而在最高人民法院民四庭編寫的《涉外商事海事審判實務問題解答(一)》中就海上保險合同所持的觀點則是，“保險人在其向被保險人提供的保險單中聲明的保險條款和免除責任條款，一經投保人簽字確認，視為保險人履行特別告知義務。7由此來看，明確說明的履行標準尚未形成一致性意見，這在一定程度上也造成各地法院在這一問題上的適法不統(tǒng)一現(xiàn)象。盡管如此，北京、江蘇、浙江、廣東、重慶等地高院相繼出臺了涉及保險條款明確說明義務履行標準的執(zhí)法意見。例如某地高院認為，投保人對保險人已履行了明確說明義務簽字或者蓋章認可的，應當認定保險人履行了明確說明義務；另有高院認為，投保人或被保險人以書面明示知悉條款內容的，應認定保險人履行了責任免除條款的說明義務。8

筆者結合各地法院在該問題上的審判實踐以及執(zhí)法統(tǒng)一上的有益探索，對明確說明義務的履行現(xiàn)實狀況、改善的可操作性以及平衡保險締約雙方合法利益進行綜合考量，認為明確說明的標準應當從形式和實質兩個層面予以界定。在形式標準層面，投保人或被保險人在相關保險合同文書上 對保險人以口頭或書面形式履行了免責條款明確說明義務或已知悉免責條款的含義、內容以及法律后果予以簽字或蓋章認可的，即應當認定保險人履行了明確說明義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。在實質標準層面，應確立“一般普通人標準”，即保險人對免責條款的說明程度應以通俗易懂的方式讓一般普通人能夠理解說明的內容，對國家基本醫(yī)療保險標準的性質、醫(yī)保自負部分、非醫(yī)保用藥、自費部分是否納入理賠范圍進行明確解釋說明。對于“國家基本醫(yī)療保險標準”，建議將其列為專業(yè)術語范疇，在條款附則部分應清晰解釋界定“國家基本醫(yī)療保險標準”的性質、內容，醫(yī)保和非醫(yī)保用藥在理賠上的區(qū)別。從舉證責任角度講，保險人對是否履行了明確說明義務應負舉證責任。

四、裁量之度：“超醫(yī)保不賠”條款的司法矯正

(一)“超醫(yī)保不賠”條款有效的司法處理

如果保險人對“超醫(yī)保不賠”條款履行了提示及明確說明義務，該條款不生效力的法律障礙得以排除，則該條款對保險人和被保險人具有約束力。在這種情況下，保險人有權對超過國家基本醫(yī)療保險標準的醫(yī)療費用拒絕理賠。值得注意的是，對于國家基本醫(yī)療保險標準的范圍，一些保險公司認識上有偏差。例如，有保險公司認為“屬于基本醫(yī)療保險范圍的治療項目所發(fā)生的費用中，若基本醫(yī)療保險設定了支付最高限額，則超過該限額的費用不屬于醫(yī)療保險范圍，有權不予理賠”；還有保險公司認為“醫(yī)藥費分類自負部分不屬于國家基本醫(yī)療保險范圍，對分類自負醫(yī)療費用不予理賠?！苯Y合我國基本醫(yī)療保險制度的運行實際，司法實踐對上述問題都已有了較為明確的態(tài)度，即對基本醫(yī)療保險標準范圍，系針對特定的治療項目而言，包括藥物、醫(yī)療材料或醫(yī)療項目等，不應理解為該特定治療項目所發(fā)生費用中，部分金額屬于醫(yī)保范圍可予理賠，而其余部分被排除在醫(yī)保范圍之外。9至于醫(yī)藥費的分類自負部分，所謂分類自負，是指基本醫(yī)療保險支付部分費用(簡稱分類自付)項目中，先有參保人員個人按規(guī)定比例或差額進行現(xiàn)金自付的費用。該費用系國家基本醫(yī)療保險制度在實施過程中對醫(yī)藥費負擔比例的具體規(guī)定，不屬于自費性質，并未超出國家基本醫(yī)療保險范圍。

(二)“超醫(yī)保不賠”條款不生效力的司法處理

“超醫(yī)保不賠”條款不生效的法律后果是保險人不能據此拒絕賠償被保險人對第三人傷害產生的非醫(yī)保醫(yī)療費用。但并不因此可直接得出保險人對被保險人賠付給傷者的所有醫(yī)療費用全部理賠的結論，還需要審查是否涉及不計免賠等其他有效免責條款所約定的責任免除情況。除此之外，筆者認為，需要從防范保險道德風險和保險消費者權益保護這兩個角度行使自由裁量權，綜合考慮和認定醫(yī)療費用的理賠范圍。

第6篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

Abstract: Fine management is a modern management idea, is also the objective requirements of the synthetic management of the hospital. Through elaborating the connotation of refined management, the article pointed out the necessity of implementing refined management of medical insurance, and put forward the suggestion on refined management of medical insurance, and the significance of implementing refined management of medical insurance.

關鍵詞： 醫(yī)院；醫(yī)療保險；精細化管理

Key words: hospital；medical insurance；fine management

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）24-0172-02

0 引言

醫(yī)院醫(yī)療保險的管理水平直接影響到醫(yī)院技術、科研、服務水平，甚至關系到醫(yī)院的生存與發(fā)展。精細化管理是提高醫(yī)院整體管理水平的重要舉措，運用精細化管理方法實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險管理體制的改革，是醫(yī)學科技迅速發(fā)展的必然趨勢。

1 精細化管理的內涵

精細化管理思想源于泰勒的“科學管理”理論，是通過各種管理方法和手段將管理工作的每一個執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據化，提高組織的執(zhí)行力和效率，從整體上提高組織的效益的管理理念。精細化管理是一種理念，一種文化，它是社會分工的精細化，以及服務質量的精細化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標的管理方式。①

2 醫(yī)院醫(yī)療保險精細化管理的必要性

2.1 精細化管理是提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平的必由之路 隨著社會的發(fā)展，我國的醫(yī)療保險制度在不斷完善，更符合廣大人民群眾的需要。醫(yī)院是醫(yī)療保險服務的載體和醫(yī)保政策的主要執(zhí)行者，醫(yī)院的醫(yī)保管理模式也應該由傳統(tǒng)管理向科學管理、由粗放式到精細化、由人治向法治化過渡。加快精細化管理步伐，提高管理水平，不但完善了醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，更是提高了醫(yī)院的綜合競爭能力，是醫(yī)院保持持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要途徑。

2.2 精細化管理是獲得群眾認可的重要措施 醫(yī)療保險制度的改革最重要的目的是使病人受惠。將精細化管理理念運用到醫(yī)院醫(yī)保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時間，使服務流程簡潔明快，服務態(tài)度熱情周到，服務行為文明規(guī)范，服務措施便民利民，服務環(huán)境舒適安全，服務信息公開透明，提高病人滿意度。

2.3 精細化管理是醫(yī)院醫(yī)?？茖W發(fā)展的重要保證 推動精細化管理的過程是提高核心競爭力、向管理要效益的過程。醫(yī)院醫(yī)保的精細化管理能有效地避免過度服務，更好的取信于病人，取得良好的經濟效益與社會效益。同時它可以規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險制度的運作、明確管理目標、細化管理單元、改進管理方式，確保醫(yī)保管理高效準確到位，提升醫(yī)院整體運營的效率和效益。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險實施精細化管理中存在的問題

3.1 對精細化管理的認識不到位 把精細化管理看成是“吹毛求疵”，認為精細化管理與過去的日常管理沒什么區(qū)別，只不過是給“管理”冠個好聽的名字罷了，對精細化管理真正的含義理解不透，認識比較膚淺，沒有真正從思想上高度重視起來，認識上的不到位，必然會帶來行動上的遲緩和管理行為的弱化。

3.2 精細化管理難以落到實處 精細化管理要落到實處，重在執(zhí)行。但很多時候，一些設計非常精良的精細化管理細則，卻難以得到良好的實施，出現(xiàn)“執(zhí)行陷阱”現(xiàn)象。究其原因：

一方面精細化管理其操作性設計得不盡合理，難以得到良好的實施；

另一方面執(zhí)行人怕得罪人，怕麻煩，不愿意認真執(zhí)行，最后導致精細化管理只能流于形式。

3.3 精細化管理的“度”難以把握 為了追求精細化，往往把一些可以省略的步驟變成不可缺省的。有時候這是好事，但凡事都有兩面，有時也會不可避免地出現(xiàn)精細化導致效率低下的極端現(xiàn)象，即“效率陷阱”現(xiàn)象，其問題的關鍵在于管理者對精細化“度”的把握，這取決于決策者和執(zhí)行者的卓識和能力。

4 醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的實施建議

第7篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

關鍵詞：醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；社會公平

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險制度概況

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┦且环N社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的制度。其參保對象是城鎮(zhèn)所有用人單位及職工，由單位和個人共同繳費。當參保者因病治療發(fā)生醫(yī)療費用時，相關辦理機構會報銷一定比例的費用，從而減輕參保人因疾病所造成的經濟負擔。該醫(yī)保于1994年開始試點，1998年在全國范圍推開。表1顯示，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)逐年增加，2009年為21937萬，到2013年上升至32212萬。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┑膮⒈ο笫浅擎?zhèn)居民，不建立個人賬戶，以居民個人或家庭籌資為主，政府適當?shù)剡M行補助?；鹬饕糜谥Ц蹲≡横t(yī)療費用和部分門診大病費用。該醫(yī)保于2007年開始試點，2009年在全國范圍推開，隨著制度涉及面不斷拓展和延伸，參保率也不斷提高。據中國統(tǒng)計年鑒，2012年已有31個省市區(qū)覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，2013年參保人數(shù)已增加到49750萬，參保率超過90%。

（三）新型農村合作醫(yī)療保險

新型農村合作醫(yī)療保險（以下簡稱“新農合”），參保對象是農村居民，通過政府組織和引導，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式共同籌資，具有自愿性。設立目的是將大病進行統(tǒng)籌。該醫(yī)保2003年開始試行，到了2008年新農合的覆蓋已較為全面，截至2012年，參保人數(shù)超過8億，參保率超過98%（見表3）。

（四）三大制度之間的區(qū)別與聯(lián)系

1.居民醫(yī)保與新農合的比較

居民醫(yī)保和新農合設立的目的都是解決百姓看病又難又貴的問題，都是通過政府和個人共同籌資建立醫(yī)療基金，防范大病風險，并享受政府補貼。這兩種制度之間的區(qū)別有：一是覆蓋人群不同。新農合針對的是農村戶籍居民；居民醫(yī)保針對的是具有城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)人員，但在校學生不受戶籍限制，也能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。二是繳費標準和保障水平不同。新農合的繳費標準和保障水平均低于居民醫(yī)保。三是管理部門不一樣。新農合與居民醫(yī)保分屬衛(wèi)生行政管理部門和人力資源與社會保障部門進行管理。

2.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的比較

表5顯示，兩者之間的差異包括：一是覆蓋人群不同。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的保障對象雖然均為城鎮(zhèn)居民，但居民醫(yī)保針對的是城鎮(zhèn)無業(yè)人員和城鎮(zhèn)低收入家庭，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保針對的是城鎮(zhèn)參加工作并與工作單位確定了勞動關系的勞動者。二是繳費方式不同。居民醫(yī)保一年繳一次，一般一年一百多元，居民個人繳費，政府補助；而職工醫(yī)保是每月扣款，由單位和個人共同繳費。三是保障水平不同。職工醫(yī)保個人帳戶中的錢可作為門診費，醫(yī)療費用達到一定額度以上可以再從統(tǒng)籌費用中報銷一定比例；而居民醫(yī)保報銷限制性較多，報銷點只能是市二級以上醫(yī)院，且只報銷50%～70%的住院費，門診費用自費。四是保障時效不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保只用繳費25年，期滿后終身享受醫(yī)保待遇，而居民醫(yī)保保險期限是一年，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。綜上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險等三項制度構成我國目前基本醫(yī)療保障體系的主體部分。但由于各項制度按不同人群分設，繳費標準及保障水平上存在差異，各項制度分開運行、分開管理、難以銜接，造成了參保人員區(qū)域性流動后醫(yī)保賬戶無法完善銜接，參保人身份發(fā)生變動時不能使用同一帳戶參加相應的醫(yī)保，違背了制度設計的初衷。隨著工業(yè)化和城市化進程的加快，社會醫(yī)療保障制度如果繼續(xù)按照人群分設，容易引起群體矛盾，誘發(fā)道德風險，既難以發(fā)揮制度優(yōu)勢，又影響社會公平。因此，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度進行統(tǒng)籌發(fā)展極為必要。

二、醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的原因

（一）醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的含義

所謂醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，是指在建立與完善我國社會醫(yī)療保障體系的過程中，始終堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的理念，把城市和農村作為一個整體加以統(tǒng)籌規(guī)劃和統(tǒng)籌安排，徹底改變城鄉(xiāng)二元經濟結構所形成的二元醫(yī)療保障體制，使城鄉(xiāng)居民能享受平等的醫(yī)療保障權益。但是，基于城鄉(xiāng)經濟發(fā)展與地區(qū)發(fā)展的差異，醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不能一蹴而就，只能分步實施，首先實現(xiàn)新農合與居民醫(yī)保兩項制度的統(tǒng)一，待條件成熟再實現(xiàn)與職工醫(yī)保的統(tǒng)一。本文所指的醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是指職工醫(yī)保外的所有城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的醫(yī)保制度，不論是城鎮(zhèn)戶籍還是農村戶籍，城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的籌資、管理、結算方式的城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險制度［1］。通過整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，打破城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的差異化、管理的分割化、資源的不均化等格局，最終實現(xiàn)一體化，這是實現(xiàn)公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的重要步驟［2］，也是實施國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會經濟發(fā)展戰(zhàn)略的重要內容。

（二）醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的原因

1.重復參?，F(xiàn)象突出

隨著人員流動性不斷擴大，有必要實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。如果一個農村戶口的工作者已參加新農合，但在城市工作，同時也參加了職工醫(yī)保，這樣一來，他就重復參保；又如，在城市上學的農村戶口學生既參加了居民醫(yī)保，又參加了新農合。類似的流動性人員重復參保問題突出。2012年人社部就查出有7萬人冒領社保補貼，冒領金額達11807萬元。之所以會存在冒領社保補貼現(xiàn)象，主要就是因為重復參保。

2.醫(yī)療資源分配不合理

由于城鄉(xiāng)間的差距，使得現(xiàn)行醫(yī)療體制下的醫(yī)療資源分配嚴重不均。最普遍的現(xiàn)象是城鎮(zhèn)大醫(yī)院分配較多的醫(yī)術較高的醫(yī)務人員，而農村一般是村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)村醫(yī)生［3］，關鍵是村里的衛(wèi)生員很少接受常規(guī)訓練，而且有很多村衛(wèi)生所沒有相關的消毒儀器和設備。醫(yī)療資源的不合理分配只會讓城鄉(xiāng)居民間的收入差距加大，農村人口的幸福健康指數(shù)下降，不公平待遇現(xiàn)象更為嚴重。這顯然脫離了國家實現(xiàn)人人平等、公平公正對待每個公民的政治理念，不利于公平社會的建設。

3.管理成本高、效率低

現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，社會保障部門負責統(tǒng)籌居民醫(yī)保，而衛(wèi)生部門負責統(tǒng)籌新農合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分開管理，由不同的經辦機構進行辦理。正是因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分屬不同部門管理，使得政府管理成本較高，部門之間相互交叉、分開經辦，而在交叉重疊部分上，各部門間爭搶參保資源，導致信息不對稱，降低了效率［4］。

4.城鄉(xiāng)居民可支配收入差距不斷擴大

據2015年湖北省政府工作報告，2014年湖北城鄉(xiāng)常住居民人均可支配收入分別達到24852元和10849元，分別增長9.6%和11.9%，湖北農民收入首次超過了全國平均水平，盡管取得可喜成績，但是從全國排位來看，湖北城鎮(zhèn)與農村常住居民人均可支配收入的增速分別居全國第四和第七位，后者落后于前者3個位次，城鄉(xiāng)居民差距仍很大。加上我國對城市設立一系列福利政策，給予城鎮(zhèn)居民大量隱性的補貼，包括住房、醫(yī)療和財政補貼等［5］，使得城鄉(xiāng)居民的實際收入差距更加巨大。在醫(yī)療費用報銷比例上，新農合是先自費后拿著醫(yī)院開具的發(fā)票去所在區(qū)機關申請報銷，報銷程序復雜，報銷比例低，并且必須達到一定的數(shù)額才能報銷；而城鎮(zhèn)居民可以直接報銷，報銷比例相對較高。這樣一來，城鄉(xiāng)居民實際可支配收入差距又進一步加大了。

三、醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的必要性

（一）醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是實現(xiàn)人力資源自由流動的需要

據2015年的政府工作報告，2014年全國醫(yī)保覆蓋率超過90%，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。但是，醫(yī)保制度的“碎片化”造成制度間的銜接轉移不緊密不順暢，仍有部分人沒能享受到醫(yī)保，尤其是外出務工的農民工這類流動性人口的醫(yī)保需求和保障難以得到滿足。首先，流動性人口參加醫(yī)保經常受戶籍或地域限制，如外出務工的農民，一般是參加新農合，而新農合繳費必須回戶籍所在地，造成參保的不便。其次，由于新農合規(guī)定參加醫(yī)保的農民必須到定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上醫(yī)院就醫(yī)報銷，當這些農民工外出務工時，就算生病了也難回到戶籍地就醫(yī)報銷，這樣一來，他們就沒有享受到醫(yī)保福利，新農合對他們而言就失去實際意義了。如果實現(xiàn)了醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，那么這些流動性人口就不用再為醫(yī)保關系轉移、醫(yī)保辦理和醫(yī)保報銷受限而煩惱了，從而確保有?？梢?、有保可用、有?？上恚@樣才能真正實現(xiàn)全民醫(yī)保，并有利于實現(xiàn)人力資源的自由流動。

（二）醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是實現(xiàn)醫(yī)保制度長久發(fā)展的需要

醫(yī)療保險制度經過多年的改革與發(fā)展，雖已形成基本框架，但是制度的碎片化所導致的各種問題無法解決，結果也導致制度本身難以持續(xù)發(fā)展。無論是重復參保問題，多頭管理、效率低下問題，還是待遇不公問題，無不與制度的碎片化相關，更是增加了經營管理成本，還浪費了大量的資源［6］。顯然，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展是大勢所趨，對實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展也具有重要意義。

（三）醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是建設公平社會的需要

現(xiàn)代社會的發(fā)展越來越注重公平公正，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌就是實現(xiàn)公平社會的重要舉措?，F(xiàn)行醫(yī)保制度，是以城鄉(xiāng)居民的戶籍身份來分別設置的，制度間在繳費標準、保障水平上的差異不能體現(xiàn)社會保險的公平性［7］。農村衛(wèi)生基礎設施相對落后，醫(yī)務人員短缺，技術骨干流失嚴重，使得農村醫(yī)療衛(wèi)生狀況很難及時跟上農民日益增長的醫(yī)療需求。如果農民選擇去省市大醫(yī)院，醫(yī)療費用又會相應提高，加重其醫(yī)療負擔。而城鎮(zhèn)居民在省市醫(yī)院即可享受醫(yī)保待遇，即便醫(yī)療費用較高，也可以憑城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷一定比例。因此，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，可以讓農村居民享受同等待遇，享受公平的醫(yī)療服務，有利于公平社會的建設與發(fā)展。

四、醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的可行性

遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理念，結合各項醫(yī)療保險制度發(fā)展的實際，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的第一步是實現(xiàn)新農合與居民醫(yī)保的并軌統(tǒng)一，基于兩種制度的設計本身來看，是具有可行性的。

（一）兩種制度的設計原理相同

新農合和居民醫(yī)保的設計原理都是以大數(shù)法則為基礎，參保的人越多越有利于建立起巨額保險基金，越有利于風險分散。新農合和居民醫(yī)保承保的醫(yī)療風險也大致相同［8］，都是著重于大病統(tǒng)籌。

（二）兩種制度的籌資主體相同

居民醫(yī)保與新農合的籌資主體都是個人和政府相結合的形式，籌資主體完全一致。有了這個基礎，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌就容易多了，只要在籌資比例上進行適當調整，統(tǒng)一或銜接城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度就大有希望了。

（三）兩種制度的籌資額度差距不大

在三大基本醫(yī)保制度中，職工醫(yī)保的繳費標準較高，而居民醫(yī)保和新農合籌資水平相當，差距不大。以湖北為例，2014年新農合的繳費水平已經達到人均500元/年，包括個人繳納的120元和政府財政補貼的380元，農村和城鎮(zhèn)居民個人每年平均繳費90元左右，這兩部分人群的保障水平接近，兩種制度的籌資額度相差不大，因此，居民醫(yī)保與新農合兩種制度的銜接在操作上難度不大。結語醫(yī)療保險制度實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不僅具有重要意義，也具備可行性。這是打破戶籍制度后人力資源自由流動的需要，是實現(xiàn)社會公平的需要，是國家城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展戰(zhàn)略的重要內容。但是醫(yī)療保險制度實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展不能一蹴而就，需要分步實施。

作者:王貞瓊 宋小婷 鄧丹玲 單位:江漢大學

參考文獻：

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［4］熊先軍，孟偉，陳瑋，高星星.納計獻策謀“統(tǒng)籌”——統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度與管理系列之四［J］.中國社會保障，2011（9）.

［5］仇雨臨，黃國武.從三個公平的視角認識醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013（2）.

［6］張友軍.荊州市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題及發(fā)展方向［J］.法制與社會，2012（16）.

第8篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

一、醫(yī)保定點店沒有核心競爭力

目前我國的醫(yī)保定點藥店，其實是沒有核心競爭力的，依靠定點資格的取得就可以獲得足夠的客流量、營業(yè)額和銷售利潤。因此他們的服務技能、藥學服務水平等方面大都沒有明顯優(yōu)勢，也大都不正規(guī)，不是真正靠賣國家規(guī)定的基本藥物目錄內的產品。

未來隨著新醫(yī)改的深化，按照政府新醫(yī)改的推進安排，到2010年年底，基層醫(yī)療機構基藥目錄產品使用比例是60%，2012年底則要達到100%，基藥目錄內產品使用在基層醫(yī)療單位是零差率，價格上有明顯優(yōu)勢；加上醫(yī)保深入、患者呼聲日高以及各地基層社區(qū)衛(wèi)生機構為了留住患者，基層醫(yī)療機構的門診患者購藥可以報銷的比例正在逐步提高，廣州每人每月可以報銷300元，加上零差率后，定點藥店就沒有任何優(yōu)勢。

二、新醫(yī)改藥店的定點資格和政策限制

1、數(shù)量不可能無限多。

由于政府財政支付能力和城市職工和居民參保覆蓋率的限制，任何地方政策都不可能全面放開醫(yī)保定點藥店的審批，目前絕大多數(shù)城市醫(yī)保定點藥店數(shù)量都低于城市藥店數(shù)量的10%。比如廣州6000多家藥店，醫(yī)保定點資格僅400家左右。

2、準入標準越來越高。

目前的準入標準大概有：（一）藥品經營企業(yè)許可證和營業(yè)執(zhí)照的副本及復印件；通過GSP認證的證明材料； （三）藥師注冊證或資格證及其與零售藥店的勞動關系證明原件及復印件；（四）相應的醫(yī)療保險管理制度和藥品經營品種清單；（五）零售藥店醫(yī)療保險管理人員、藥店職工及各類專業(yè)技術人員名單；（六）市勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥，24小時提供服務的能力，經營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的90％。藥品抽驗連續(xù)2年合格率達100％，無違法違規(guī)行為，定點期內不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經地{市)以上藥品經營管理部門培訓合格，并取得有關部門發(fā)放的藥品經營職業(yè)資格證和健康證；能嚴格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內部管理制度。

2009年《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》 從3月1日起正式實施， 針對不同類型的藥店，其銷售營業(yè)額有不同的要求：經營中藥的零售藥店日均2000元以上，經營綜合藥品的零售藥店日均4000元以上，連鎖經營企業(yè)在大型商場內直營的零售藥店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出臺的《河南省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》有了距離限制：凡申請醫(yī)保定點的零售藥店，有500米距離的限制。上海的規(guī)定 “同一條街只能設一家醫(yī)保定點藥店”。杭州市勞動保障部門則早就規(guī)定，現(xiàn)有定點醫(yī)療機構、定點藥店1000米范圍內不新增定點。

投資其他軟硬件：電腦一臺、刷卡機一臺、打印機一臺、專用軟件一套，大約需要9000多元；

每月向電信局繳納一定金額的醫(yī)保網絡運行費。各地繳納的標準不一。各地還對醫(yī)保定點店進行分級考核、公開招標等限制措施。

3、管理制度上的限制

藥店的主管部門是食品藥品監(jiān)督管理局，醫(yī)保中心作為社保局下屬的事業(yè)單位，并非行政部門，其同零售藥店之間應該是合同關系。 既然是合同關系，協(xié)議的內容就應該由雙方協(xié)商制定。但現(xiàn)實卻是，藥店的聲音很小，即使是行業(yè)協(xié)會，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就會長期得不到資格或被死死盯住進行監(jiān)管。也有地方告民政部門，但作用甚微。

4、非藥品的禁銷的限制

醫(yī)保定點藥店由于很少能拿到醫(yī)院外流的處方，筆者曾經多次演講中說過，醫(yī)藥分開的標志不是醫(yī)院設不設藥房，而是處方能否外流，目前醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，補償機制不到位的情況下，醫(yī)院就千方百計不讓處方外流，藥店于是想起對策，這就是各種套取醫(yī)保資金的行為：主要有：不按處方規(guī)定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；違反藥品價格政策；向參保人員出售假藥、劣藥；為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金；用參保人員的個人賬戶銷售主副食品、化妝品、日用品等；其他違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為?！∮谑呛颖笔趧雍蜕鐣Ｕ喜块T近日發(fā)出通知，從2006年1月16日起，醫(yī)保定點藥店仍然擺放和銷售化妝品及生活用品，將取消醫(yī)保定點資格。接著各地同樣舉措迅速蔓延。估計有些地方時自己辦的藥店，非藥品才遲遲不要求撤柜，連鎖藥店對此則很是憤怒，我符合GSP標準和《藥品管理法》，營業(yè)執(zhí)照上有一些非藥品的經營資格，你憑什么要我下柜！？但社會勞動保證部門就是堅決這樣做，各地藥店為了保住定點資格還是乖乖就范。

以后這樣的限制一定會越來越嚴格，執(zhí)法力度也同樣是越來越強。

三、醫(yī)保定點店的未來趨勢

1、非基藥目錄內產品的銷售慢慢擴大

醫(yī)保目錄產品大于基藥目錄內產品數(shù)量。加強對于醫(yī)保目錄內產品的銷售，淡化基藥目錄內產品的銷售，這樣就可以區(qū)別于基層社區(qū)醫(yī)療機構的產品結構。

2、提高服務水平和能力，以服務促進非報銷刷卡品種銷售

可以預見，由于社區(qū)基層醫(yī)療機構是政府舉辦，政府買單，機制的問題，使得他們的服務意愿和服務態(tài)度，以及服務數(shù)量上都不會有積極性，能夠少干點他們不會選擇多干。這就是國有體制的通病，機上基層醫(yī)療機構人才的匱乏，他們的服務水平肯定好不到能力去，這就給醫(yī)保定點店留下機會，醫(yī)保定點藥店，可以通過積極主動、熱情周到、系統(tǒng)推進的高水平的藥學征服患者，說法他們除了可以刷卡的產品外，自費多花錢購買一些高檔高端升級換代藥品產品。帶動整個非醫(yī)保品種的銷售。

第9篇：醫(yī)保和醫(yī)療的區(qū)別范文

醫(yī)療保險基金是患者的一個集合。它被賦予了兩項基本功能：其一是分擔患者經濟負擔；其二是抑制醫(yī)患道德風險。

中國在醫(yī)療保險發(fā)展的十幾年中，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全覆蓋，醫(yī)療費用分擔率也高達50%～80%，可以說基本完成了第一個功能。

但中國人均醫(yī)療費增長率高達20%，個人支出占醫(yī)療總費的34%，看病貴的問題尚未根治，這就亟待強化第二個功能。

因此，這就涉及醫(yī)保付費方式中的DRGs。DRGs實際上是醫(yī)療機構、醫(yī)保以及患者（下稱“醫(yī)?；肌保┤降纳鐣沧R，同時也是建立醫(yī)療服務治理機制的一個突破口。

德國付費沿革

早在1883年，德國開始推行醫(yī)療保險制度，至今已130年之久。可以說，它是醫(yī)療保險制度甚至是社會保險制度的發(fā)起國。

事實上，德國醫(yī)療保險的支付方式也是從按人頭、人次，到按項目、總額控制、總額預算，再到總額預算下彈性控制，最后發(fā)展到目前的復合式付費制度。

如今，德國所面臨的醫(yī)保付費制度問題也甚是復雜，原因是其老齡化程度非常嚴重，幾乎達到兩個勞動人口供養(yǎng)一個老人的程度。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)保費用征收與結算方式，已經遠遠不能滿足醫(yī)保費用的支出。這就迫使德國進一步將總額預算下復合付費方式向醫(yī)生行為的干預邁進。

最初，德國推行總額控制是趨于行政方法，并被醫(yī)生看作是一種簡單粗暴的付費方式。如此一來，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)生成了對立面，并用各種方法和指標限制醫(yī)生行為，只要不達標準，一律拒絕付費。結果導致醫(yī)生診療質量大幅度下滑，醫(yī)患矛盾白熱化。

要不要與醫(yī)院和醫(yī)生合作？要不要實行DRGs？成為德國醫(yī)保經辦機構的一個癥結。

后來，他們發(fā)現(xiàn)，當兩個勞動人口供養(yǎng)一個老人的老齡化社會到來時，必須尊重醫(yī)生。因為只有醫(yī)生最了解患者和疾病本身，也只有醫(yī)生知道應該花多少錢治療什么樣的疾病。

最終，德國的醫(yī)保經辦機構妥協(xié)了。他們在2009年出臺法律，到2011年正式實行DRGs，也就是說，強勢了130多年的醫(yī)保經辦機構，開始放下身價與醫(yī)生合作，而非當初將其作為對立面。

DRGs的中國困境

在中國，醫(yī)?；鹜ㄟ^總額控制的方法進行項目結算，已被證實過于行政化；隨后推行的總額預付制，其結算方式較前者更為科學和人性化。然而，值得注意的是，所有這些結算方式始終是將醫(yī)生排斥在外的，將其看作是一個對立面。而這些終將導致醫(yī)生被動及醫(yī)保倒逼現(xiàn)象的發(fā)生。

由于醫(yī)生是人力的最高資本，其職業(yè)風險大、信息壟斷，因此沒有人能管醫(yī)生。只有醫(yī)生自律、同行制約、最后讓患者說話，這樣的方式才能從真正意義上規(guī)范醫(yī)生行為。

簡單地以清華大學教師做個范例。在清華大學，校長、院長是管不了教師的，相反，學生可以。這是因為清華大學實施學生選課制，并且在開課一個月內學生可自行退課；當教師課堂達不到最低人數(shù)時，課程將被取消；倘若教師三年內均無課程，他將自動離開清華。

這與醫(yī)院有著異曲同工之處，患者才是最終決定醫(yī)生命運的群體。只有患者滿意以及對醫(yī)生充分的信任，才能真正使醫(yī)生心理平和。因此，打造醫(yī)生的心術比醫(yī)術更重要。

醫(yī)保將患者組成一個集體，并不等于讓其與醫(yī)生對立。如何用一種文化、一種機制將醫(yī)生納入其中，共同制定標準。最終讓醫(yī)?；既骄J可，才是醫(yī)保支付制度的長久之計，也是近期亟待解決的問題。

DRGs和先前沿用的按項目付費的最大區(qū)別，就是引入了臨床路徑管理。2012年，北京6大醫(yī)院108個病種，實施了DRGs。最初，會有個別醫(yī)生出現(xiàn)將小病種向大病種推，而再大的病就推諉的現(xiàn)象。為此，我們增加了一個難度系數(shù)，并在運行后有一定的效果。但是，難度系數(shù)的計算非常復雜，若要達成共識，還需一個過程。

同時，在技術上，診療收費標準難以制定，源于當前中國不規(guī)范的臨床路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確，臨床操作難以成本核算。而要實行DRGs，不能完全照搬西方國家的經驗，也要考慮到中國情況。

例如，北京6家醫(yī)院實施DRGs的實驗階段，其中耗材沒有納入指標。結果導致實施DRGs的醫(yī)保付費水而略高于沒有實行的醫(yī)院。經分析得出，凡是執(zhí)行DRGs的地方指標都降低了，超標均在耗材上。

這就表明，醫(yī)生一旦了解了DRGs，他就大量使用耗材彌補費用的減少，使醫(yī)?；鸫罅恐Ц对诤牟纳?。因此，讓醫(yī)生參與標準的制定，將談判明朗化，使醫(yī)保患三方達成真正的共識，才是避免類似問題發(fā)生的關鍵。

DRGs的中國路徑

與其說支付方式是技術問題，倒不如說它是一個社會共識。為此，我們正在構建“五圈控制模型”，目的是實現(xiàn)一個抑制指標。其首先考慮醫(yī)生和患者，然后才是醫(yī)院的管理、藥品以及醫(yī)?；鸬谌降募s束，最后是整個社會的評價及信用等級，能夠基本做到合理的醫(yī)療服務，才能真正科學地抑制人均費用增長率，最后讓其與財政支出能力和社會的相關指標匹配起來。

慶幸的是，中國部分地區(qū)已經在總額預算下復合式付費方式上做出了一些經驗。事實上，這些經驗向前邁進一小步就是DRGs，而這一步往往是關鍵的一步，即讓的醫(yī)生參與進來，讓其達成共識和自律。但這一步，是行政化還是單純的治理，非常難界定。

中國近幾年一直在積極推進臨床路徑和DRGs，但成效并不顯著。這是因為我們粗放的發(fā)展方式對其有一定的影響。

因此，對于像中國這樣的社會保險模式的國家，其醫(yī)療保險機構最大的挑戰(zhàn)就是臨床路徑的支持。所以，我們需要克服體制上的障礙，去一點兒行政化管理，多一點兒協(xié)商；去一點兒法制障礙，多一點兒臨床路徑和診斷標準的支持；克服能力上的缺陷，培訓專業(yè)人員，攻克技術難關。