循證醫(yī)學(xué)的基本原則精選(九篇)

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第1篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中，臨床醫(yī)學(xué)在整個過程中得到了較為廣泛的發(fā)展，通過臨床試驗的相關(guān)研究，在一定程度上改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理念，使臨床醫(yī)學(xué)的基本模式發(fā)生了一定的變化。因此，對于循證醫(yī)學(xué)而言，其基本內(nèi)涵主要是指通過臨床經(jīng)驗的推理及總結(jié)，使相關(guān)經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為以RCT以及系統(tǒng)評價等模式的新型發(fā)展方向，從而實現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的基本模式。因此，在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經(jīng)驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現(xiàn)醫(yī)療決策的核心內(nèi)容。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中其主要的內(nèi)容并不是對傳統(tǒng)的醫(yī)療理論知識進行否定，而是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)關(guān)注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質(zhì)量，通過對相關(guān)病情的優(yōu)化提高社會的經(jīng)濟效益。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，通過對臨床醫(yī)學(xué)實踐的不斷總結(jié)，形成最佳的醫(yī)學(xué)證明以及優(yōu)秀的治療方案，同時也是科學(xué)性醫(yī)療事業(yè)的集中性體現(xiàn)。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，取代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式是臨業(yè)發(fā)展的必要趨勢。在傳統(tǒng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這種模式也與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展理念存在著一定的差異性，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中其整個模式?jīng)Q定了繼續(xù)教育的根本目標以及教學(xué)的方法。因此，在現(xiàn)階段醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中應(yīng)該逐漸改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，而在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中也對相關(guān)的醫(yī)療工作者提出了更高的要求，在醫(yī)療工作過程中要不斷提高自己的學(xué)習(xí)能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫(yī)學(xué)的基本教育方法。因此在循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中，一定要及時改變發(fā)展的觀念。首先，將傳統(tǒng)的傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榛镜慕虒W(xué)模式，從而使接受培訓(xùn)的醫(yī)療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學(xué)習(xí)者；其次，相關(guān)的學(xué)習(xí)人員要改變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法，掌握科學(xué)性的知識，在有限的時間內(nèi)掌握新型的發(fā)展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化；再次，相關(guān)的工作人員要改變被動型的學(xué)習(xí)模式，在繼續(xù)教育的過程中一定要形成主動性的學(xué)習(xí)模式，從而實現(xiàn)積極學(xué)習(xí)的目的，也在一定程度上提高了醫(yī)療工作者的創(chuàng)造性思維；最后，將這種短期性的學(xué)習(xí)模式變成終身性的學(xué)習(xí)模式，從而通過循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)教育過程中的應(yīng)用提高醫(yī)療人員的思維模式，在根本意義上實現(xiàn)終身學(xué)習(xí)的基本模式。

2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展現(xiàn)狀及其重要意義

2.1醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的基本發(fā)展現(xiàn)狀

對于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院而言，其基本的體系模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中十分重要的內(nèi)容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學(xué)模式主要是針對沒有具備完整性學(xué)歷資格以及專業(yè)護理技術(shù)的人員而言，通過這種教學(xué)模式使相關(guān)培訓(xùn)人員提高自己的學(xué)歷以及專業(yè)技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業(yè)學(xué)歷的人員而言，通過對專業(yè)技術(shù)的不斷提高，使相關(guān)醫(yī)護人員成為工作過程中的技術(shù)骨干，從而為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經(jīng)驗的工作人員而言。但是在我國現(xiàn)階段的繼續(xù)教育的過程中，相關(guān)的教學(xué)理念還存在著一定的差異性，在教學(xué)的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的逐漸發(fā)展，為了使相關(guān)的工作人員可以順應(yīng)時代的發(fā)展，就應(yīng)該充分融合循證醫(yī)學(xué)中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供充分的保證。

2.2醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院引進循證醫(yī)學(xué)的重要意義

在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院的發(fā)展過程中，應(yīng)該引進循證醫(yī)學(xué)基本理念的主要原因是，在臨床醫(yī)學(xué)的實踐過程中，相關(guān)的醫(yī)護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現(xiàn)象只有通過循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念才可以解決相關(guān)問題。在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，可以通過健康性的醫(yī)療決策提供正確的發(fā)展方向，提高臨床醫(yī)師對基礎(chǔ)醫(yī)療行為的認識，更完整的實現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)療評價體系。從而在一定程度上減少了醫(yī)療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優(yōu)勢的發(fā)展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式產(chǎn)生一定的沖擊性，因此，就需要相關(guān)的工作人員在學(xué)習(xí)的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的發(fā)展提供更為優(yōu)化的發(fā)展方向。

3循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中的基本發(fā)展方向

3.1建立科學(xué)性的循證醫(yī)學(xué)項目

通過對循證醫(yī)學(xué)的項目分析，在我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展過程中為了實現(xiàn)更科學(xué)的發(fā)展方向，相關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就應(yīng)該大力開展循證醫(yī)學(xué)的教育模式，通過對相關(guān)內(nèi)容的實踐以及推廣設(shè)置專門性的課程教學(xué)模式，從而在根本意義上為我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展輸送更多適用型的人才。

3.2優(yōu)化循證醫(yī)學(xué)教育中的師資力量

對于循證醫(yī)學(xué)的師資力量的優(yōu)化而言，是一項相對較為重要的任務(wù)形式，相關(guān)的專業(yè)教師是通過多年的臨床經(jīng)驗所總結(jié)的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學(xué)過程中要充分融入循證醫(yī)學(xué)，是一項相對較為困難的教學(xué)模式。因此，在教學(xué)過程中就應(yīng)該針對不同的問題進行系統(tǒng)性的分析，對于缺少循證醫(yī)學(xué)治療經(jīng)驗的教師而言，在教學(xué)過程中可以充分融入相關(guān)的定義定理，而對于有豐富循證醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗的教師而言，在課程內(nèi)容的講解過程中應(yīng)該融入基本的思維模式，從而使接受培訓(xùn)的相關(guān)人員可以全面的了解循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，為整個內(nèi)容的學(xué)習(xí)提供了充分的保證。

3.3建立科學(xué)性的教學(xué)模式

在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)工作實施的過程中，要優(yōu)化相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，其相關(guān)內(nèi)容的建立一定要依照循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)內(nèi)容。首先應(yīng)該豐富內(nèi)容編寫人員的知識理念，通過對循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化編寫基本的課程內(nèi)容，在內(nèi)容的編寫過程中一定要充分結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中的臨床經(jīng)驗，通過理論與實踐的充分結(jié)合，為教育模式的改革及發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

3.4建立合理性的教學(xué)系統(tǒng)

對于循證醫(yī)學(xué)的基本發(fā)展方向而言，在教育內(nèi)容的改革過程中，首先應(yīng)該對整個循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容有所了解，找到整個發(fā)展理念與傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的差異性，從而為整個教育內(nèi)容的發(fā)展提供更充分的教學(xué)理念。而在初級人員的繼續(xù)教學(xué)的過程中，要使培訓(xùn)人員掌握基本的循證醫(yī)學(xué)程序，可以簡單地掌握基本的循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容；對于研究性的培訓(xùn)人員而言，要使相關(guān)的培訓(xùn)人員掌握內(nèi)容的基本研究方法，從而為整個課程內(nèi)容的發(fā)展提供充分的保證。

4循證醫(yī)學(xué)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實施工程中應(yīng)注意的問題

4.1不能完全否定傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀點

在繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過程中，可以將整個經(jīng)驗醫(yī)學(xué)視為科學(xué)性的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗。在教學(xué)的過程中不能將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究全盤否定，要讓培訓(xùn)人員在學(xué)習(xí)的過程中掌握基本的學(xué)習(xí)方法，通過對優(yōu)化知識的分析，提高自己知識的總結(jié)能力，從而使醫(yī)療工作人員的創(chuàng)新性思維得到全面的發(fā)展。與此同時，在循證醫(yī)學(xué)的實施過程中，應(yīng)該以整個核心內(nèi)容為基礎(chǔ)，通過對臨床案例的分析解決相關(guān)的醫(yī)療問題，而不是在課程內(nèi)容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現(xiàn)繼續(xù)教學(xué)的科學(xué)性發(fā)展。

4.2形成開放性的思維模式

在醫(yī)學(xué)繼續(xù)學(xué)院的教學(xué)過程中，對于循證醫(yī)學(xué)的引入并不是一項難以實踐的醫(yī)學(xué)體系，因此，在實踐教學(xué)的過程中要清楚地認識到整個教育內(nèi)容的有效性，從而及時發(fā)現(xiàn)新的發(fā)展方向，為整個醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展提供正確性的發(fā)展方向，將循證醫(yī)學(xué)中的相關(guān)知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學(xué)系統(tǒng)，這就要求相關(guān)的工作人員在知識的運用過程中要順應(yīng)時代的變化，對于基本的發(fā)展方向及時作出調(diào)整，打破傳統(tǒng)知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供正確的發(fā)展方向。

5結(jié)語

第2篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

循證醫(yī)學(xué),顧名思義是指在各種醫(yī)療行為和決策時都必須遵循最新的科學(xué)證據(jù)。也就是說,醫(yī)生對患者的診治應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù),任何治療上的決策都應(yīng)該有最佳的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)包括3個部分:第一是患者,患者需找醫(yī)生治病;第二是醫(yī)生,醫(yī)生要正確地為患者作出診斷和治療;第三是發(fā)掘并掌握診斷和治療本病的最佳證據(jù)。三者的有機結(jié)合才能產(chǎn)生對患者的診治的最佳效果。循證醫(yī)學(xué)是近10年來在全世界醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注的一門新興學(xué)科,已引起醫(yī)學(xué)界和各國衛(wèi)生行政部門的濃厚興趣和高度重視。自從1992年以加拿大學(xué)者DavidSackett為首的一批臨床流行病學(xué)家正式提出循證醫(yī)學(xué)概念后,循證醫(yī)學(xué)如同雨后春筍般地迅速發(fā)展起來,首先英國成立了循證醫(yī)學(xué)中心,并以本國已故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人ArchieCochrane的名字命名為科克倫(Cochrane)中心,之后又成立了Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)。到目前為止,世界上包括中國在內(nèi)的13個國家相繼成立了國際協(xié)作網(wǎng)下屬的15個Cochrane中心,已經(jīng)有64個國家(地區(qū))和世界衛(wèi)生組織(WHO)成為Cochrane系統(tǒng)評價的用戶。為醫(yī)學(xué)臨床、科研、教學(xué)以及衛(wèi)生管理決策提供著最新、最佳的科學(xué)依據(jù),發(fā)揮著巨大的作用。因此,眾多醫(yī)學(xué)專家認為循證醫(yī)學(xué)是“一項可與人類基因組計劃相媲美的偉大工程;一場以人為本的醫(yī)學(xué)革命;一個讓全人類共享最新醫(yī)學(xué)成果的壯舉”。21世紀必將是循證醫(yī)學(xué)的天下(見《健康報》2002年4月4日第6版)。

2循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景

循證醫(yī)學(xué)的中心思想是要求依證據(jù)辦事,要求的是最新的、公認的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)所以能夠興起并引起世界醫(yī)學(xué)界的矚目,主要是基于以下原因:

2.1信息的爆炸和醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展。以醫(yī)學(xué)為例,新知識以每年6.7%的速率在遞增,臨床醫(yī)生掌握的水平直接影響著醫(yī)療水平。據(jù)統(tǒng)計,全世界已擁有生物醫(yī)學(xué)雜志約25000余種,每年發(fā)表的論著約200余萬篇,如此浩瀚的文獻,任何人要想都去閱讀是不大現(xiàn)實的。循證醫(yī)學(xué)就是將各種醫(yī)學(xué)信息資料通過專家的評價,去粗取精、去偽存真,將有價值的、公認的精華部分輸入計算機,作為能夠說明問題、解釋各種疾病的最佳的科學(xué)證據(jù),去指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐。使用者只要將問題輸入計算機進行檢索,便能從循證醫(yī)學(xué)中心的國際互聯(lián)網(wǎng)上(科克倫中心)得到最新、最佳的科學(xué)證據(jù),使醫(yī)學(xué)工作者隨時隨地都能獲得最新的信息資料,始終站在醫(yī)療、科研、教學(xué)的最前沿。

2.2不同地區(qū)對疾病治療方法有差異。研究發(fā)現(xiàn),對同樣的病情,不同地區(qū)和不同國家采用的治療方法有一定的甚至是很大的差異,不同的治療方法所產(chǎn)生的療效和所需的醫(yī)療費用懸殊也很大,使人們對這些治療方法的科學(xué)性產(chǎn)生了懷疑。不規(guī)范的治療方法使醫(yī)療費用急速地增長,加重了患者與政府的經(jīng)濟負擔(dān)。因此,對醫(yī)療行為和措施進行科學(xué)的規(guī)范,是可以避免這種現(xiàn)象的。然而,這種規(guī)范化的過程需要有最新的科學(xué)證據(jù),能夠讓醫(yī)學(xué)界都能公認的“金標準”。循證醫(yī)學(xué)的思路就是用計算機收集最新信息資料,經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的專家(如信息科學(xué)專家、統(tǒng)計學(xué)專家、各種醫(yī)學(xué)專家等)評價,作為科學(xué)證據(jù)對醫(yī)療行為和措施進行規(guī)范,使患者得到應(yīng)有的合理的治療。同時政府根據(jù)其提供的科學(xué)證據(jù)制定醫(yī)療費用補償政策和保險范圍,能合理高效地使用衛(wèi)生資源,抑制醫(yī)療費用的過度增長。

2.3以人為本的觀念的轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)順應(yīng)時代要求,將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以“疾病”為中心轉(zhuǎn)移到以“患者”為中心的理念上。體現(xiàn)在對疾病療效的評價上,從以往只注重儀器檢查和化驗結(jié)果等“中間指標”轉(zhuǎn)移到患者的臨床指標,如病死率、生活自理能力、生命質(zhì)量等“終點指標”上。在醫(yī)患關(guān)系上由過去單純醫(yī)生說了算轉(zhuǎn)變到患者具有知情權(quán)及選擇權(quán),患者對治療方法具有選擇和決策的權(quán)利。

3循證醫(yī)學(xué)的意義

3.1對證據(jù)的要求能促進臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化,避免亂醫(yī)亂治,一方、一藥和各種檢查的簡單重復(fù),減少醫(yī)療資源的浪費。

3.2能促進醫(yī)務(wù)工作者不斷地學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)、新方法,學(xué)術(shù)上自我更新,緊跟科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平的時代腳步,永遠站在新知識的制高點上。

3.3提供最佳的科學(xué)證據(jù),有利于衛(wèi)生管理部門決策的科學(xué)化,減少醫(yī)療糾紛。

3.4提供的科學(xué)信息有利于患者自己檢索,從而參與醫(yī)療決策及選擇最佳治療方案,保障自身權(quán)益。

4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證論治

我們認為,循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)辨證論治是一致的,它們都來源于實踐,又應(yīng)用到實踐中去。循證醫(yī)學(xué)要求用現(xiàn)有最好的證據(jù)來指導(dǎo)臨床實踐,為每個患者作出最佳的治療選擇。而中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治正是這種最佳方案的實施和應(yīng)用,它與循證醫(yī)學(xué)有著許多共同點。

4.1中醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運用中醫(yī)理論進行辨證論治。所謂辨證是癥狀和體征的綜合,就是運用四診(望、聞、問、切)去收集患者的資料,通過分析、綜合、概括、判斷,按照中醫(yī)的理論及中醫(yī)的自身規(guī)律,確定中醫(yī)的病、癥、證進行辨證施治。中醫(yī)把人看成完整的整體,認為一切疾病的產(chǎn)生都是陰陽平衡的失調(diào)。調(diào)整陰陽,以平為期,是中醫(yī)治療疾病的基本原則。在辨證的基礎(chǔ)上確定治療方案,其思路和循證醫(yī)學(xué)完全吻合,即收集臨床資料(四診)評價(辨證)確定最佳證據(jù)(證型)指導(dǎo)臨床實踐(論治)。所以,中醫(yī)治病是有證、有法、有方、有藥,其靈活性是證變、法變、方變、藥變,可見證據(jù)對中醫(yī)醫(yī)療實踐的重要性。

4.2中醫(yī)學(xué)歷史悠久,內(nèi)容豐富,中醫(yī)工作者十分重視歷代醫(yī)家文獻著作、著名醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗及名老中醫(yī)的治療心得,對中醫(yī)臨床經(jīng)驗的收集、整理與研究就是繼承,應(yīng)用現(xiàn)代科技手段去研究中醫(yī)中藥便是創(chuàng)新與發(fā)展。這與循證醫(yī)學(xué)強調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有很大的相同之處。

4.3循證醫(yī)學(xué)強調(diào)“以人為本”的理念與中醫(yī)學(xué)的整體觀的思維邏輯方式幾乎是一致的。中醫(yī)學(xué)對療效的評價依據(jù)是患者的臨床反應(yīng),這與循證醫(yī)學(xué)所用的“終點指標”是一致的。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史和循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的均是在尋找證據(jù),尋找科學(xué)的、最新的證據(jù)。其目的同樣在于提高診療水平,改善人民的健康狀況,延長人類壽命。

5從循證醫(yī)學(xué)看中醫(yī)辨證論治的不足如前所述,循證醫(yī)學(xué)要求采用的證據(jù)是最新的、最佳的、科學(xué)的證據(jù),是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中最新的成果。依此來看中醫(yī)的辨證論治,尚有許多不足之處,應(yīng)當(dāng)發(fā)展與深化。

5.1中醫(yī)獲取臨床信息的方法是宏觀的,相對落后。中醫(yī)以“望、聞、問、切”四診獲取臨床信息資料,中醫(yī)的四診在當(dāng)時的歷史條件下是先進的,但是在飛速發(fā)展的信息時代,四診所收集的病理信息,不再是簡單的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感覺和表述能力以及醫(yī)生的經(jīng)驗不同,對同一種病情所獲取的這些原始資料常有所不同,從而影響到證據(jù)的建立(辨證)。如何將中醫(yī)的四診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測與分析手段結(jié)合起來進行辨證,這是發(fā)展中醫(yī)辨證論治的重要內(nèi)容。有人倡導(dǎo)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合,臨床檢驗指標與辨證相結(jié)合,促進了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

5.2中醫(yī)證型需要進一步豐富內(nèi)涵。中醫(yī)從陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實8個方面來分析疾病,即所謂八綱辨證,臟腑是辨證的核心,結(jié)合衛(wèi)氣、營血、三焦、病因病機、氣血津液、經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)等辨證方法確定中醫(yī)的病名及證型,來指導(dǎo)治療方法與用藥。雖然符合中醫(yī)的自身規(guī)律,但是由于四診缺少客觀化,辨證不夠規(guī)范化;還由于每個人的經(jīng)驗與認識的差異,所得到的證型(證據(jù))不同,則治療方法也不同,缺乏統(tǒng)一的標準,這是中醫(yī)發(fā)展和改革的重要內(nèi)容。怎樣將現(xiàn)代檢測指標和實驗數(shù)據(jù)與中醫(yī)的辨證論治融為一體,西為中用,雖然任重而道遠,但是中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)發(fā)展的必然趨勢。

5.3對證據(jù)缺乏科學(xué)的評價體系。由于中醫(yī)對證據(jù)的采集和分析多是從宏觀入手,主觀因素較多,對疾病的命名一般以主要癥狀為依據(jù),缺乏系統(tǒng)性,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看缺乏嚴密的科學(xué)性,不能全面反映疾病的本質(zhì)和全過程,從而影響療效的評價標準,這就是中醫(yī)療效重復(fù)性差的原因所在。

6用循證醫(yī)學(xué)的模式發(fā)展中醫(yī)的辨證論治

20世紀中期以后,人類疾病譜發(fā)生了重大的變化,以多因素疾病如心腦血管病、糖尿病和惡性腫瘤為主,西醫(yī)的單病因、單環(huán)節(jié)的診療方式越來越顯示出局限性。中醫(yī)的整體觀在預(yù)防疾病,治療某些慢性病、老年病、功能性疾病、惡性腫瘤無手術(shù)指征時的獨特優(yōu)勢越來越明顯。標準化中醫(yī)的成果要想為國際社會所接受和認可,只有走中西醫(yī)結(jié)合之路。隨著循證醫(yī)學(xué)在全世界范圍的廣泛開展,我們有理由相信,走中西醫(yī)結(jié)合的道路,借助循證醫(yī)學(xué)為橋梁,實現(xiàn)中醫(yī)的現(xiàn)代化是完全有可能的。

6.1建立科學(xué)的中醫(yī)證型信息庫。系統(tǒng)整理、挖掘古代醫(yī)家和現(xiàn)代名老中醫(yī)的寶貴經(jīng)驗和理論,運用現(xiàn)代中西醫(yī)研究的最新成果,組織有關(guān)專家對中醫(yī)證型進行分析、歸納、總結(jié)。結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),用先進的手段來闡述中醫(yī)證的本質(zhì),使中醫(yī)辨證更科學(xué)、更可靠,為國際醫(yī)學(xué)界所公認。通過對中醫(yī)的證型進行嚴格的評價,作為證據(jù)輸入計算機,建立中醫(yī)證型信息資料庫。

第3篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

從字面意思上來講，偱證醫(yī)學(xué)指的是臨床中遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。由于其核心主旨是證據(jù)，所以特別強調(diào)在嚴謹?shù)淖C據(jù)之下做出科學(xué)的醫(yī)療決策，證據(jù)獲得的方式是由一系列的經(jīng)過科學(xué)印證的研究方法來傳播的。偱證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容廣泛，其一系列的方法論中，包含著立項、采集數(shù)據(jù)、對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析以及最后的得出結(jié)論。偱證醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用中的意義廣泛，它不是對經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的完全取代，而是補充鞏固現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；不僅糾正了傳統(tǒng)認識上的諸多錯誤，還提供了一套新穎的醫(yī)學(xué)方法論和思想，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和醫(yī)療行為的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2偱證醫(yī)學(xué)的實施意義

實施偱證醫(yī)學(xué)，大力促進了推廣和應(yīng)用有效的干預(yù)措施，對于臨床上無效措施的淘汰起到了促進作用，同時阻止了無效措施的繼續(xù)產(chǎn)生，很好地分配利用了衛(wèi)生資源。在世界上，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量的一個重要舉措就是發(fā)展偱證醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)工作者越來越清楚地認識到，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的局限性已經(jīng)在目前不斷發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和不斷提升的患者的自身健康意識面前暴露無遺。對于患者來講，要確定好1種治療方法或者是確定1種治療決策，所要依據(jù)的就是客觀確定的數(shù)據(jù)，再經(jīng)過科學(xué)系統(tǒng)的分析評價所的出來的結(jié)論，而不是那種憑著醫(yī)生的個人經(jīng)驗或者是感覺來確定的。偱證醫(yī)學(xué)的有效運用，是促使醫(yī)療行為向著科學(xué)道路發(fā)展的有力途徑。

3偱證醫(yī)學(xué)的基本方法

概括來講，開展偱證醫(yī)學(xué)總共包括3個方面，同時還要依賴于現(xiàn)代臨床中流行病學(xué)的基本方法和理論。第一個方面是證據(jù)的制作：也就是臨床隨機對照研究；第二個方面是證據(jù)的歸納檢驗：也就是歸納分析臨床研究數(shù)據(jù)；第三個方面是證據(jù)的傳播：也就是將證據(jù)呈現(xiàn)出來，以供醫(yī)療決策者參考。

3.1臨床隨機性對照研究

有效獲得可靠證據(jù)的最佳途徑即臨床隨機對照研究，其實施意義重大，是循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代意義上開端的象征?！半S機”和“對照”兩個因素是臨床研究中的兩個重要方面，“盲法”的運用更加增加了結(jié)果的客觀性。因此，醫(yī)學(xué)界目前較為推崇的對照研究方式即大規(guī)模多個中心臨床隨機性雙盲研究。其中，臨床科研當(dāng)中的一項基本原則和重要方法即隨機化。

3.2系統(tǒng)評價

臨床隨機進行的對照研究結(jié)果，由于受到樣本大小、研究對象和抽樣誤差等多種因素的影響制約，出現(xiàn)不完全正確的現(xiàn)象也在情理之中，所以說，要想得到相對正確的結(jié)果，還要綜合分析多個隨機對照的研究成果并加以判斷。要想得到綜合可靠地結(jié)論，就需將所有主題當(dāng)中的相關(guān)RCT結(jié)果進行全面的收集，再經(jīng)科學(xué)有效地定量合成，才能夠達到要求。

3.3臨床指南

又叫做指導(dǎo)原則，是指根據(jù)專家所討論的結(jié)果所制定出來的相應(yīng)的疾病的處理和用藥準則。專家收集各種證據(jù)并結(jié)合偱證醫(yī)學(xué)原著，劃分證據(jù)的來源和等級，通過一整套的評價之后，匯總相關(guān)結(jié)論，進而形成一種指導(dǎo)原則，用于針對某一特定的疾病，用于這一疾病的階段性的臨床診治的指導(dǎo)原則。在這一過程中，專家來源的主要渠道共有4個不同方面的因素，分別是研究原著、系統(tǒng)綜述、報告、專家意見。另外，伴隨著不斷出現(xiàn)的新研究，研究證據(jù)也正在以更快的速度得以更新。臨床指南的質(zhì)量與否，是要經(jīng)過嚴謹?shù)恼撟C的，而就算是一個高質(zhì)量的臨床指南，很有可能在極短的時間內(nèi)就需要更改了，要么是內(nèi)容的增加，要么就是更改內(nèi)容。所以說，臨床醫(yī)生所面臨的考驗很嚴峻，需要及時地診斷并且選擇新的證據(jù)，作為臨床診斷的判斷。

4偱證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于皮膚外科學(xué)

偱證醫(yī)學(xué)在皮膚外科的發(fā)展過程中起到了很重要的作用，不僅校正了過去傳統(tǒng)的皮膚科學(xué)理念，而且改變了醫(yī)療工作者的治療理念，提供了患者更好的有效治療。通過研究偱證醫(yī)學(xué)的治療方法和原理，醫(yī)療工作者將將這些科學(xué)的觀點運用到了臨床診療過程當(dāng)中，將偱證醫(yī)學(xué)具體實踐在治療過程的具體活動當(dāng)中，例如查房中、門診、病例探討中、疾病會診過程中以及學(xué)術(shù)研究過程中，在這些過程中將患者的實際情況和所提要求進行匯總，及時地發(fā)現(xiàn)臨床中存在的問題并加以解決，這些問題包括臨床表現(xiàn)、發(fā)病原因、預(yù)后可能存在的問題以及檢查數(shù)據(jù)等等。

以銀屑病為例子，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實踐中需經(jīng)歷4個步驟：①發(fā)現(xiàn)問題。銀屑病能否被治愈？②搜集證據(jù)。檢索相關(guān)文獻，同時將這些文獻進行科學(xué)甄選，經(jīng)過對結(jié)果的分析研究，顯示出來通過全身系統(tǒng)療法和光化學(xué)療法可以有效地控制病情，但是在相關(guān)文獻當(dāng)中，并未發(fā)現(xiàn)有徹底將銀屑病根治的記錄。當(dāng)前，銀屑病的治療只有將不同的治療手法聯(lián)合運用，能夠使銀屑病在短期內(nèi)達到較為理想的改善，并達到長期控制的目的。③證據(jù)評價。對于檢索出來的相關(guān)文獻，要根據(jù)治療質(zhì)量來加以評價，同時采納那些具有較高真實性和可靠性的文章。④應(yīng)用證據(jù)。告知患者與其情況類似的對象，如果患者選擇放棄根治，那么轉(zhuǎn)為采用系統(tǒng)治療的方法。

偱證醫(yī)學(xué)已經(jīng)在皮膚外科領(lǐng)域發(fā)揮出了重要的作用，但是我們不能滿足于現(xiàn)狀，因為在皮膚外科領(lǐng)域，等待著循證醫(yī)學(xué)來研究和填補的空白區(qū)域還有很多。

例如，醫(yī)生在皮膚外科較為常見的皮膚腫瘤——惡性黑素瘤，許多皮膚外科醫(yī)生多年來一直致力于探討研究有效地提高其治愈率需要擴大多少距離來切除皮損。后經(jīng)偱證醫(yī)學(xué)證明，能夠有效的提高黑素瘤治愈率的關(guān)鍵因素是腫瘤的期別（TNM），而非是擴大切除距離。因為切除距離是否擴大與黑素瘤的預(yù)后二者之間的相關(guān)性并不大。例如是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移到其他臟器，是否已經(jīng)累及周圍淋巴結(jié)，這些都與惡性黑素瘤患者的預(yù)后存在著密切的關(guān)系。在皮膚外科發(fā)展史上具有里程碑作用的Mohs顯微外科手術(shù)，能夠正確的判斷惡性黑素瘤是否已經(jīng)被切干凈或者是避免無謂地擴大手術(shù)的切口。經(jīng)研究顯示，Mohs手術(shù)幾乎適應(yīng)所有的單灶襲性皮膚科腫瘤，但是，另一點和患者相關(guān)的是。實施Mohs手術(shù)，需要投入較高的硬件和人力，在患者方面則相應(yīng)的所付經(jīng)濟代價就要高出很多。所以，偱證醫(yī)學(xué)同時還具有高效價比的特點。經(jīng)研究顯示，Mohs手術(shù)不適用于皮膚相對松弛的非暴露部位當(dāng)中較小的基底細胞癌和Bowen病等，這是由于在經(jīng)濟代價上來講，較大面積的切除所要付出的經(jīng)濟代價要小。雖然在皮膚外科領(lǐng)域，偱證醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)揮出了重要的作用，但是在研究皮膚腫瘤的病理學(xué)工作中還存在著很大的空白。皮膚外科當(dāng)中最為常見的皮膚腫瘤即鱗狀細胞癌和基底細胞癌，至于其可能存在的病因已經(jīng)在教科書中記載了很多，這些病因都給了患者很強的預(yù)示，在病情發(fā)展和預(yù)后方面使得患者本身更加的清楚明確。假如能夠研究出來病因，那么就可以更好地對該腫瘤的患病人群進行預(yù)防。研究中國人最常見最易發(fā)生的皮膚腫瘤的發(fā)病病因，需遵循偱證醫(yī)學(xué)的研究方法，對疾病發(fā)生的相關(guān)性和設(shè)想的危險性進行合理的探討。

對于有效治療瘢痕的方法在醫(yī)學(xué)界一直眾說紛紜，成為了困擾多年的一個難題。其中，主要的治療方法有冷凍、激素局封和局部注射化療藥物等，當(dāng)然，最為有效的還屬手術(shù)切除聯(lián)合化療法，與此同時，治療瘢痕的藥粉也紛紛上市。但是，在臨床醫(yī)學(xué)中，只有正確地依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，加上嚴格遵照隨機對照研究，得出的證據(jù)才可靠才科學(xué)。在篩選藥物的過程中，更加要注意的是，目前國家藥監(jiān)局要求采用隨機、對照、雙盲和多中心方法來作為藥物的臨床試驗規(guī)范。

伴隨著經(jīng)濟的快速增長，科學(xué)知識也得到了迅猛發(fā)展，醫(yī)生不可能能夠?qū)⑺械尼t(yī)學(xué)相關(guān)知識掌握。擺在醫(yī)生面前的一個嚴峻挑戰(zhàn)就是，在偱證科學(xué)決策得以發(fā)展的同時，不僅要看到患者所患有的疾病，還應(yīng)能體會到患者由于疾病帶來的不安和焦躁的情緒。作為皮膚外科的醫(yī)生，就有責(zé)任和義務(wù)為患者的治療提供最為有效和患者最為需要的治療，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，偱證醫(yī)學(xué)作為1種方法論、治療思想，已經(jīng)成為了1種工具，也是患者最大利益和現(xiàn)代醫(yī)療有效性的一種可靠保障。

4結(jié)語

第4篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

【摘要】

目的用循證醫(yī)學(xué)的方法評價中藥治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMO）的臨床療效。方法通過對檢索到的100篇有關(guān)中藥治療PMO的臨床研究論文，按照偱證醫(yī)學(xué)對臨床試驗的設(shè)計原則，從診斷、納入和排除標準、隨機、對照、雙盲、統(tǒng)計學(xué)方法等多個方面進行分析評價。結(jié)果100篇相關(guān)文獻中，隨機對照試驗文獻占44％；臨床對照試驗文獻占4％；采用隨機雙盲者占9.1％，隨機單盲者占18.2％，說明組間基線可比的占31.8％，有診斷標準的占90.9％，有納入和排除標準的占86.4％，說明統(tǒng)計方法的占52.4％，有客觀療效評價指標的占90.9％，說明藥物不良反應(yīng)的占9.1％。結(jié)論中藥治療PMO的療效證據(jù)有限，尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強度。該方面的臨床研究論文日益增多，但隨機對照試驗比例偏低，研究設(shè)計等方面有待進一步提高。

【關(guān)鍵詞】 中藥； 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 循證醫(yī)學(xué)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增高、骨折危險性增加的一種全身性骨病［1］。依據(jù)WHO標準［2，3］西方國家有7 500萬患者，包括絕大多數(shù)老年人及1/3 絕經(jīng)后婦女［4］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMO)是中老年婦女的常見病。目前治療PMO的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發(fā)癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫(yī)藥治療PMO近年來相關(guān)臨床研究和報道日益增多， 但目前尚無結(jié)論。因此有必要采用隨機對照試驗（RCT)設(shè)計質(zhì)量的評價為中藥治療PMO的系統(tǒng)評價提供線索和信息，為規(guī)范中藥治療PMO提供科學(xué)的依據(jù)。本文對近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療PMO的臨床試驗文獻進行評價，為臨床提供有力的證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來源研究材料主要來自計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，重慶維普VIP中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等。關(guān)鍵詞為中藥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。共檢索出文獻資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標準，質(zhì)量較好的文獻均被納入，約100篇。

1.2 納入標準研究對象為經(jīng)確診的所有PMO病人，真正隨機分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無效等級資料的人數(shù)作為判斷指標。含有“隨機”“半隨機”“對照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗。

1.3 排除標準凡沒有經(jīng)過隨機分配的，采用中西醫(yī)結(jié)合治療和非單純西藥對照的，有嚴重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風(fēng)濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質(zhì)疏松癥患者均被排除。

1.4 評價內(nèi)容按照臨床治療試驗循證醫(yī)學(xué)設(shè)計的原則對檢索到的臨床治療試驗文獻從研究對象的選擇、樣本含量、隨機化方法、盲法、對照、統(tǒng)計學(xué)方法、療效評價標準等多個方面進行評價。

2 結(jié)果

本次研究共檢索到100篇相關(guān)的臨床治療文獻。其中RCT文獻44篇，占44％，刊登在21種中西醫(yī)學(xué)雜志上，其中登載文獻量最多的是《中國骨質(zhì)疏松雜志》和《中醫(yī)正骨》占40％；CCT文獻4篇，占4％；非對照性試驗文獻52篇，占52％。RCT文獻有逐年增加的趨勢。對這些臨床研究文獻進行分析與評價，發(fā)現(xiàn)文獻的質(zhì)量和類型都存在較大問題，SR文獻極少，CCT文獻偏少，質(zhì)量也不滿意，RCT文獻、敘述性研究文獻偏多。這些文章的質(zhì)量和設(shè)計方法有待進一步的改進。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)學(xué)從“經(jīng)驗型”向“科學(xué)型”轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，即循證醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定應(yīng)盡量以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。臨床試驗是在病人中進行的，是通過比較治療組與對照組的結(jié)果而確定某項治療或預(yù)防措施的效果與價值的一種前瞻性研究。從科研設(shè)計論證強度來看，RCT論文屬于一級論證方案，其結(jié)果是指導(dǎo)臨床治療的可靠依據(jù)。本次研究表明，中藥治療PMO的RCT研究論文呈逐年上升趨勢，反映了RCT論文越來越受到中醫(yī)藥臨床科研工作者的重視，也為推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了可靠的臨床試驗研究依據(jù)。但RCT論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質(zhì)量有待進一步提高。

3.1 臨床試驗設(shè)計的基本原則為隨機、對照、盲法

3.1.1 隨機 隨機化分組是使每個研究對象均有同等的機會被分配到試驗組或?qū)φ战M，以平衡試驗組和對照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結(jié)論更加可靠。因此在總結(jié)實驗結(jié)果時，隨機法要交代清楚，不能僅憑簡單的采用隨機對照一句話或幾個字為依據(jù)，而要說明采用的是什么種類的方法，例如是隨機數(shù)字表法、隨機密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計算機數(shù)據(jù)控制法的隨機統(tǒng)一分組法等：檢查組間的主要臨床特點和基線是否可比。在本次納入研究的相關(guān)文獻中，有44篇說明了按隨機化分組，占44％，但只有2篇文獻說明了具體的隨機化方法，對隨機分組后各研究組間基線可比性作統(tǒng)計學(xué)檢驗并報告相應(yīng)P值的文獻則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報告相應(yīng)P值的12篇，占27.3％)，使試驗結(jié)果的可信性受到一定的限制。

3.1.2 對照 在實驗研究中，要正確評價干預(yù)措施的效應(yīng)，必須采用嚴密的、合理的對照設(shè)計來控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評價，并檢查試驗組與對照組的研究對象例數(shù)是否相等或相近，彼此間差異有沒有統(tǒng)計學(xué)意義。在本次研究的RCT文獻中，有40篇(占90．9％)采用有效對照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對照，但均沒有說明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗藥物一致。

3.1.3 盲法臨床試驗的目的是為了正確評價一項治療措施的療效，用以指導(dǎo)臨床實踐。在試驗中，若研究對象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對象的分組情況。則會由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的RCT文獻中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻都沒有具體交待盲法的執(zhí)行情況。

3.2 樣本含量為保證實驗質(zhì)量，在設(shè)計時就應(yīng)對研究所需樣本含量進行適當(dāng)?shù)墓烙嫞驗闃颖玖窟^小會降低實驗研究的把握度，影響到實驗結(jié)果向總體推斷的精度；樣本量過大，不僅導(dǎo)致人力、物力、財力和時間的浪費，而且給實驗的質(zhì)量控制帶來更多的困難。在本次研究中，90％文獻均沒有對研究所需樣本含量進行具體的計算。

3.3 研究對象的確定和評定指標的標準化研究對象的明確限定是防治性臨床研究結(jié)果能否被正確推廣應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。診斷標準應(yīng)力求準確無誤，最好有客觀指標。通常是根據(jù)WHO或全國統(tǒng)一的診斷標準。療效的評價除了盡可能地采用客觀數(shù)據(jù)或?qū)嶒炇曳椒ㄍ猓瑢εR床的檢查和詢問也應(yīng)盡量采用定量或半定量的方法，應(yīng)有客觀的標準。在本研究的RCT文獻中，38篇(占90.9％)規(guī)定了研究對象的納入和排除標準，但只有2篇文獻(占4.6％)對研究對象進行了中醫(yī)辨證分型；有40篇文獻(占90.9％)使用了評價PMO療效的客觀指標骨密度作為研究指標。但仍有20篇文獻(45.5％)采用了尚未統(tǒng)一的療效和腎虛證積分作為評定指標，使臨床研究結(jié)果在向外推廣和橫向比較時受到一定的限制。

3.4 防治結(jié)果及研究結(jié)果的報告對于藥物治療試驗，應(yīng)清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關(guān)的配套治療，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其對策以及中止試驗的條件等，以便重復(fù)驗證。在本次研究中，44篇RCT文獻均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(占9．1％)描述了藥物的不良反應(yīng)，大部分文獻療程結(jié)束后立即進行療效評價，以后未再隨訪，只有2篇文獻(占4．6％)報道了1～5年追蹤隨訪的遠期效應(yīng)。

3.5 統(tǒng)計學(xué)方法臨床治療試驗結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來自單純機遇的影響。本次研究的RCT文獻中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統(tǒng)計學(xué)方法，從而影響了試驗論文的質(zhì)量。

3.6 本評價的局限性由于很多研究的隨機方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實施盲法，因此，均存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量性偏倚的高度可能性，可能導(dǎo)致夸大研究結(jié)果，且有的研究未采用統(tǒng)一的計量單位。

另外所納入的研究僅為中文文獻、未發(fā)現(xiàn)其他國家和其他語種的研究、各治療方案和各測量指標中所納入研究的數(shù)量太少，多數(shù)方劑僅納入1個研究，未收集到陰性結(jié)果由此可能造成發(fā)表性偏倚。

4 結(jié)論

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。EBM是最好證據(jù)與醫(yī)師的臨床實踐和病人價值三者之間的最佳結(jié)合。最好的證據(jù)來自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)促進臨床醫(yī)務(wù)工作者在制定醫(yī)療決策時遵循科學(xué)的研究依據(jù)，規(guī)范其臨床實踐行為，從而在更高層次上滿足社會對醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

從本次研究的結(jié)果可以看出，目前有關(guān)中藥治療PMO的RCT臨床研究論文日益增多，但規(guī)范的臨床研究離要求的標準尚存在一定的差距，主要是臨床試驗未能嚴格按照隨機、對照、盲法的原則來進行設(shè)計。由于中醫(yī)學(xué)過去的臨床決策很大程度上依靠于經(jīng)驗或有限的信息，在臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機化研究為主，在方法學(xué)上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗設(shè)計時，應(yīng)通過采用真正的隨機分組方法來避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗中小樣本量的情況下，采用分層隨機法。即選擇對影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對象作隨機分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強基線的可比性，并盡量使試驗組與對照組的研究對象例數(shù)相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設(shè)計，制定并采用統(tǒng)一的療效判定標準和計量單位；陰性結(jié)果的研究也應(yīng)進行總結(jié)發(fā)表。從而使研究成為真正的RCT，提高論文的質(zhì)量及證據(jù)的水平。

近年來中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床研究也有較大進展，縱觀臨床研究資料發(fā)現(xiàn)：非常缺少具有統(tǒng)一納入標準、排除標準、統(tǒng)一觀察指標、隨訪時間，大樣本、隨機雙盲和進行多中心、前瞻性、隨機研究試驗的臨床研究。沒有這樣的一種研究就沒有充分有力的證據(jù)提供臨床決策。如何提高骨質(zhì)疏松的診療水平使我國開展骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學(xué)實踐得以有效實現(xiàn)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松有其獨特的優(yōu)勢，進一步加強基礎(chǔ)學(xué)科的研究和完善臨床科研設(shè)計和觀察，相信中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的前景將非常廣闊。

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第5篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

 

關(guān)鍵詞：  教學(xué)實效 

    1  我國教學(xué)方法現(xiàn)狀

    教育學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在，所有教學(xué)方法大致都可歸結(jié)到由赫爾巴特提出的“傳統(tǒng)教學(xué)法”和由杜威提出的“現(xiàn)代教學(xué)法”這兩大類中。傳統(tǒng)教學(xué)法是世界各國最早流行的教學(xué)方法。到了19世紀50年代，隨著以問題為中心的情景教學(xué)等方法的出現(xiàn)，逐漸形成了現(xiàn)代教學(xué)法體系。相對于傳統(tǒng)教學(xué)法，現(xiàn)代教學(xué)法在師生關(guān)系上以學(xué)生為本；在理論知識與實踐的關(guān)系上，以實踐為中心，以直接經(jīng)驗為主。

    我國目前的教育狀況呈現(xiàn)出以傳統(tǒng)教學(xué)法為主流，以現(xiàn)代教學(xué)法為輔助的特點。傳統(tǒng)教學(xué)法注重幫助學(xué)生進行理論知識的積累和繼承，以及知識體系的構(gòu)建，使我國的學(xué)生理論知識較系統(tǒng)完善，基礎(chǔ)知識扎實。但傳統(tǒng)教學(xué)法缺少開發(fā)性、綜合性的課程，嚴重地壓制了學(xué)生本身的主動性、創(chuàng)造性、積極性。實踐證明，傳統(tǒng)教學(xué)法重知識傳授，但對實踐能力和綜合能力培養(yǎng)存在不足，如缺乏人文科學(xué)、社會科學(xué)及除醫(yī)學(xué)以外的其他自然學(xué)科基礎(chǔ)知識，缺乏必要的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力，理論與實踐脫節(jié)明顯，不能形成比較完善的臨床邏輯思維的科學(xué)方法［3］，不適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需求。

    針對傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足，國內(nèi)的教育工作者不斷進行改革，并吸收國外優(yōu)秀教學(xué)理念和方法，如醫(yī)學(xué)專業(yè)教育中的分系統(tǒng)按科目順序教學(xué)法，“自主學(xué)習(xí)，合作探討”式教學(xué)，以及以問題為基礎(chǔ)的(pbl)教學(xué)法。pbl教學(xué)法等已開始被實際運用。此外還有許多其他新型教學(xué)法也被用于實踐，為我國高等教育注入了一股清新的活力。但是在這個改革過程中不可避免地凸現(xiàn)出了一些問題，教學(xué)方法的改革還需進一步調(diào)試，以便與中國國情相結(jié)合，與本國學(xué)生相適應(yīng)。

    2  現(xiàn)代教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

    2.1  pbl教學(xué)法

    pbl的全稱是“problem-based learning”，pbl教學(xué)有如下特點：①以學(xué)生為中心，這種學(xué)習(xí)過程可以使學(xué)生養(yǎng)成一種積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提高了理解力以及克服困難的能力，這將使學(xué)生受益終身。②培養(yǎng)學(xué)生將來實踐工作中需要的一般能力和技巧，包括團隊合作精神、主持能力、傾聽與記錄能力、相互尊重與寬容能力、對文獻評價能力、自我指導(dǎo)式學(xué)習(xí)和文獻使用能力，以及表達技巧能力等。③是一個整體性參與的課程，能夠激發(fā)學(xué)生參與課堂教學(xué)的全過程，學(xué)生把概念與實際生活中的事件關(guān)聯(lián)起來的過程中，加深了對知識的理解［1］。pbl在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)課、臨床課和實驗課中得到較好應(yīng)用，并取得了較好的教學(xué)效果。

    國內(nèi)pbl教學(xué)法的一般操作方法是先找出要學(xué)生掌握的重要問題，每個問題由不同學(xué)科的教師合作寫成一個pbl案例并確定該案例特定的學(xué)習(xí)目的［2］，上課時學(xué)生以8～15人(太多不利于組織，太少不利于展開討論，也造成教學(xué)資源的浪費)為一組，每上一次課稱為一個導(dǎo)師指導(dǎo)期，每個案例由2～3次輔導(dǎo)課組成。①學(xué)生學(xué)習(xí)時以一個實際(或模擬)的臨床問題為起點。如對于剛?cè)雽W(xué)不久、還沒接觸多少醫(yī)學(xué)知識的學(xué)生可以提這樣的問題［2］：劉女士,50歲，心率為82 min-1，血壓21.3/13.3 kpa，請問劉女士健康方面有沒有問題?②由此問題帶出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識和臨床技巧方面的問題。如：為回答以上問題，學(xué)生必須弄清：什么是血壓?血壓如何測量?如何表示?正常人的血壓范圍是多少?血壓與年齡有什么關(guān)系?正常血壓的意義是什么?形成血壓的基礎(chǔ)是什么?高血壓有什么危害?如何治療高血壓?如何預(yù)防高血壓等。③學(xué)生在歸納出必須知道的有關(guān)問題后，即分頭到圖書館和因特網(wǎng)上查閱有關(guān)的參考文獻，尋找答案(可由教師提供部分參考文獻的目錄)。④學(xué)生再次碰頭時，各自把自己查到的信息與眾人共享，互相補充，最終得到各個問題的滿意答案。通過這樣2～3次課程的主動學(xué)習(xí)，學(xué)生通過各自的辛勤勞動并互相交流獲得的信息，最終獲得了與心血管系統(tǒng)有關(guān)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)以及臨床診斷等各方面的較完整的知識。教師或?qū)熢谡麄€輔導(dǎo)過程中的作用不是給學(xué)生提供參考答案，也不是回答學(xué)生的提

問，而是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，控制學(xué)生討論的范圍和時間，指導(dǎo)學(xué)生如何去查找有關(guān)問題的答案，記錄各學(xué)生的表現(xiàn)，以便明確不同學(xué)生的弱點所在并給予相應(yīng)的幫助。最后教師給出每個案例的學(xué)習(xí)目的，作為學(xué)生復(fù)習(xí)掌握的重點。廣東藥學(xué)院中山教學(xué)部的黎顯林［3］嘗試將pbl教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)中，分為組織教學(xué)，指定教學(xué)內(nèi)容，自學(xué)討論和歸納講評4個步驟。

    pbl教學(xué)對教案的要求比較高。只有高質(zhì)量的教案才能保證pbl教學(xué)的成功。因此pbl教案需要精心準備。教師應(yīng)該事先確定具體的教學(xué)目標。選取的教案事例應(yīng)該能夠引導(dǎo)學(xué)生自然地進入規(guī)定的學(xué)習(xí)領(lǐng)域并且達到預(yù)想的目標。單純采用pbl教學(xué)法，學(xué)生得到的知識對于解決所選定的重要問題來說是足夠廣泛和深入的。但對于掌握系統(tǒng)的學(xué)科基礎(chǔ)知識(如解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等)來說又顯然不夠［3］。所以，pbl教學(xué)法應(yīng)該與其他教學(xué)方法交叉應(yīng)用才能取得更好的教學(xué)效果。可見，pbl教學(xué)法并不是萬能的，同樣存在一些問題，進行pbl教學(xué)需要對教師進行嚴格的培訓(xùn)，同時要求教師不斷更新知識，在師資不足的現(xiàn)實情況下，要很好地應(yīng)用pbl教學(xué)法還需要進一步努力。其次，在pbl教學(xué)的要求下，很多學(xué)生需要同時使用圖書館及電腦網(wǎng)絡(luò)資源，因此對相關(guān)設(shè)施的要求比較高。

    近年來，pbl教學(xué)改革在我國醫(yī)學(xué)教育中方興未艾，但從規(guī)模和深度方面都遠遠沒有達到pbl教學(xué)所要求的最佳效果。其中的主要原因還是教師對其缺乏了解，常常把臨床見習(xí)的教學(xué)方式簡單地等同于pbl教學(xué)，誤解了pbl教學(xué)的性質(zhì)，忽視了其在教學(xué)中的重要性，因此阻礙了pbl教學(xué)法的推廣和應(yīng)用。這說明，對pbl教學(xué)進行深入的學(xué)習(xí)和研究，是我國臨床醫(yī)學(xué)教育改革的迫切要求［4］。

    2.2  建構(gòu)主義理論在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

    建構(gòu)主義(constructivism)也稱為結(jié)構(gòu)主義。建構(gòu)主義還吸收了杜威的經(jīng)驗學(xué)習(xí)論、維果茨基的發(fā)展學(xué)習(xí)論、布魯納的認知結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)論、奧蘇伯爾的認知同化學(xué)習(xí)理論以及圖式論等，所有這些研究都使建構(gòu)主義理論得到進一步的豐富和完善，為實際應(yīng)用于教學(xué)過程創(chuàng)造了條件。建構(gòu)主義理論認為學(xué)習(xí)的本質(zhì)是一個積極主動的建構(gòu)過程，強調(diào)學(xué)習(xí)者的自主性、能動性，強調(diào)學(xué)習(xí)中要主動發(fā)現(xiàn)問題，主動收集、分析、整理有關(guān)資料，并將所獲得的新知識與已有的知識經(jīng)驗建立實質(zhì)性聯(lián)系，進行意義建構(gòu)。學(xué)生是知識意義的主動建構(gòu)者，而不再是外界刺激的被動接受者；教師是教學(xué)過程的組織者、指導(dǎo)者、意義建構(gòu)的幫助者、促進者，而不再是知識的傳授者、灌輸者。

  建構(gòu)主義教學(xué)模式將建構(gòu)主義教學(xué)思想有效地轉(zhuǎn)化為活生生的教學(xué)實踐的應(yīng)用模式，主要包括以下幾種：①拋錨式(anchored)教學(xué)，②交互式(reciproca1)教學(xué)，③支架式(scaffolding)教學(xué)，④隨機訪問式(random access)教學(xué)，⑤問題解決模式教學(xué)，⑥探究學(xué)習(xí)模式教學(xué)。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，建構(gòu)主義教學(xué)模式有其自身的優(yōu)越性：①重視不同教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)，便于學(xué)生對所學(xué)知識展開多角度的理解，有利于知識的掌握和遷移；②特別適合不同層次學(xué)生的綜合性學(xué)習(xí)任務(wù)設(shè)計，有利于不同層次的學(xué)生完成所學(xué)知識的意義建構(gòu)；③強調(diào)以學(xué)生為本，把學(xué)生看成是學(xué)習(xí)與自身發(fā)展的主體，倡導(dǎo)啟發(fā)式、探究式的學(xué)習(xí)方式，有利于學(xué)生主體意識、創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的發(fā)展； ④重視合作學(xué)習(xí)，有利于學(xué)生合作意識和協(xié)作精神的培養(yǎng)；⑤重視信息技術(shù)的運用，學(xué)生的獲取、分析和處理信息的能力得到了培養(yǎng)；⑥強調(diào)發(fā)展性教學(xué)評價，關(guān)注知識與技能、過程與方法、情感與態(tài)度、價值觀等多項目標的實現(xiàn)，有利于學(xué)生的全面發(fā)展［5］。

    2.3  循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

    循證醫(yī)學(xué)教育模式提倡在有限的時間內(nèi)從解決問題中學(xué)習(xí)知識，并在應(yīng)用知識的過程中不斷構(gòu)建知識體系和深化理解知識的意義，掌握那些最迫切最有用的知識，實現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。從短期的“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。讓學(xué)生樹立終身教育的觀念，并養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力，即從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式是以問題為導(dǎo)向，尋找現(xiàn)有最好的證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)以及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)問題的解決，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力［5］。

    循證醫(yī)學(xué)教學(xué)正是使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法與技巧的有效途徑。循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐有機地融為一體的良好模式，是實現(xiàn)高效終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)的教育觀

念和教學(xué)模式是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。我們應(yīng)當(dāng)從實際出發(fā)，積極開展循證醫(yī)學(xué)教育，以培養(yǎng)學(xué)生循證思維能力和自主學(xué)習(xí)習(xí)慣，促進學(xué)生創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維、創(chuàng)新方法和創(chuàng)新能力的發(fā)展。將循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法引入醫(yī)學(xué)教育，可培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者、科研人員和醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識和創(chuàng)新思維方式，使他們具備系統(tǒng)、全面、快速、有效地獲取所需醫(yī)學(xué)文獻的能力，可掌握快速閱讀和正確評價醫(yī)學(xué)文獻的基本原則和方法，并將科學(xué)、真實和可靠的文獻應(yīng)用于臨床醫(yī)療、科研和醫(yī)學(xué)教育實踐，以充分發(fā)掘和發(fā)揮其創(chuàng)造力，推動醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步。

    3  提高課堂教學(xué)實效方法的深入思考

    我國醫(yī)學(xué)教育改革必須順應(yīng)時展的要求，積極吸收國外優(yōu)秀教學(xué)模式精髓，充分依靠現(xiàn)代信息技術(shù)提供的良好技術(shù)平臺，更新陳舊的教育觀念和單一的教學(xué)模式，努力創(chuàng)造出一種真正意義上尊重人的創(chuàng)造性、相信人的潛力，便于人與人交流與合作，體現(xiàn)學(xué)生本位、重視能力培養(yǎng)、適合時代需求的嶄新的教育觀念和教學(xué)模式。

    現(xiàn)代教學(xué)方法能夠使學(xué)生具有將知識融會貫通的能力、活學(xué)活用的能力和探索及創(chuàng)新的能力，并達到師生雙方面交流互動的目的，同時也研究對于課堂教學(xué)實效性評價客觀科學(xué)的量化指標及評價方法。目前仍有如下幾個問題需要我們進行深入的思考：①進一步探索提高課堂教學(xué)實效性策略的內(nèi)部運行機制是保證課堂教學(xué)時效不可忽略的重要環(huán)節(jié)。②進行教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)環(huán)節(jié)的更新改革：在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法、pbl教學(xué)法、自主學(xué)習(xí)法以及發(fā)現(xiàn)式、學(xué)導(dǎo)式等教學(xué)法都有一共同之處，即以啟發(fā)的方式向?qū)W生傳授知識，培養(yǎng)學(xué)生的能力。對此，在教學(xué)內(nèi)容的更新上需要進一步重視智力、能力和非智力因素協(xié)調(diào)發(fā)展；教與學(xué)的關(guān)系上，強調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性；教學(xué)進行過程中，重點放在組織、指導(dǎo)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)活動，重視智能開發(fā)，使學(xué)生不僅會學(xué)，更要想學(xué)和樂于學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容由單純專業(yè)知識傳授，向?qū)I(yè)知識與道德、心理素質(zhì)培養(yǎng)并重方向發(fā)展。③更新教師及學(xué)生的教學(xué)理念,對教師及學(xué)生進行相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。④選擇優(yōu)化的現(xiàn)代化技術(shù)與課堂教學(xué)方法有機結(jié)合：常規(guī)教學(xué)視聽設(shè)備向自動化、智能化和綜合化發(fā)展；教學(xué)軟件向靈活、多樣化、專門化和模塊化發(fā)展；將信息高速公路的建設(shè)用于教學(xué)和科研，廣泛采用計算機技術(shù)和現(xiàn)代信息技術(shù)教學(xué)，這些將大大推動教學(xué)方法的進步。但要注意多媒體運用不當(dāng)可出現(xiàn)三亂：即“教者手忙腳亂，看者眼花繚亂，聽者心煩意亂”。 ⑤建立科學(xué)合理可行的能評價課堂教學(xué)實效性的量化、客觀、可操作性強的質(zhì)量監(jiān)控指標。如此，我們才能探索出一個既能與國際醫(yī)學(xué)教育標準接軌，又符合中國國情，既提高課堂教學(xué)實效性，又切合醫(yī)學(xué)自身特色要求的教學(xué)模式。

 

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第6篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀80年代末心律失常抑制試驗(CAST) 出乎意料的結(jié)論，使人們對心律失常藥物治療的觀念發(fā)生了巨大的變化，但在藥物的治療過程中如何運用循征醫(yī)學(xué)的結(jié)論，指導(dǎo)臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物，仍有不少需要引起重視的問題。

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現(xiàn)形式多種多樣。從治療學(xué)角度上講，并非一有心律失常就要用藥，而是需要正確評估病情， 嚴格掌握適應(yīng)證， 做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性：①藥物負性效應(yīng)的警示作用：抗心律失常藥物的致心律失常作用、負性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應(yīng)等提示，臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常藥物。②衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)關(guān)于價效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個方面：

首先應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性：①掌握循證醫(yī)學(xué)實踐的結(jié)論：如不同類型、同一類型不同品種的藥物對心肌梗死患者遠期預(yù)后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性：包括藥代學(xué)和藥效學(xué)，特別是對心肌電生理與機械功能的影響。

準確評估患者的病情，減少診治偏差：①消除診治誤區(qū)：最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當(dāng)作“心肌炎后遺證”，將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病，進而濫用抗心律失常藥物，甚至胺碘酮。②糾正相關(guān)背景因素：應(yīng)努力查找并糾正導(dǎo)致心律失常的相關(guān)背景因素，如有無器質(zhì)性心臟病、不適當(dāng)用藥、內(nèi)分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等，避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應(yīng)嚴格掌握臨床用藥適應(yīng)證：①心律失常引起相關(guān)的臨床癥狀，并明顯影響患者生活質(zhì)量和工作能力。②心律失常引起血流動力學(xué)障礙。③心律失常的存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死的風(fēng)險。

再次需加強用藥后反應(yīng)的監(jiān)測：①療效的監(jiān)測：觀察患者癥狀改善情況及動態(tài)心電圖監(jiān)測療效。特別需要強調(diào)的是，對于無器質(zhì)性心臟病臨床依據(jù)、預(yù)后良好的室性期前收縮，其療效的觀察以癥狀改善為主，不主張頻繁地做動態(tài)心電圖監(jiān)測。②毒性反應(yīng)監(jiān)測：應(yīng)注意監(jiān)測相應(yīng)藥物的毒性反應(yīng)。

最后還需要始終遵循個體化治療原則：應(yīng)始終遵循針對每一個患者的個體化治療原則，包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問題

心律失常的病因診斷不準確：臨床實踐中存在有關(guān)心律失常病因診斷上的誤區(qū)。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥；將老年人室性心律失?；蚍款澰\斷為冠心病所致，并隨便使用抗心律失常藥物。

轉(zhuǎn)貼于

心律失常藥物使用欠合理：抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現(xiàn)象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區(qū)、對室性心律失常危險程度的判斷有誤或界定不清、對用藥適應(yīng)證把握不嚴等。導(dǎo)致后者的主要原因是不了解循證醫(yī)學(xué)重要結(jié)論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂：循證醫(yī)學(xué)實踐使抗心律失常的研究熱點由Ⅰ類轉(zhuǎn)移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可，但有缺點。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特，雖對房撲、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)顯示出良好的療效，但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中，這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結(jié)果，使人們對新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時在臨床應(yīng)用過程中，還存在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況，在聯(lián)合用藥時，應(yīng)注意以下問題：①以達到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最好不聯(lián)合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長，在選用有可能進一步延長Q-T間期的藥物時更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應(yīng)的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應(yīng)能引起嚴重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時，應(yīng)十分慎重，且應(yīng)加強監(jiān)護。

討論

不少學(xué)者提出，應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長動作電位、增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。另外，常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，被認為可應(yīng)用于左室功能不全者。

第7篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

據(jù)記者了解，長期以來，總醫(yī)院心血管疾病研究所主任、心血管內(nèi)科主任李俊峽教授一直在關(guān)注并研究各類指南、專家共識與臨床實踐之間存在的實際問題，他還曾經(jīng)出任大會主席，主持召開過“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”，集中研討了這類問題，并在前不久，專門主編了一本《指南與臨床》?？?，薈萃了國內(nèi)多位知名專家對相關(guān)具體問題的真知灼見。基于這些因素，本刊記者獨家專訪了李俊峽教授。

指南與臨床實踐的

“距離”是必然現(xiàn)象

采訪一開始，李俊峽教授便首先說：“所謂‘指南’，按照詞典的解釋，原意指‘指向南方’，后來引申為‘指導(dǎo)’等含義，用來比喻辨別方向的依據(jù)，也用來比喻辨別正確發(fā)展方向的依據(jù)。那么，醫(yī)學(xué)上的指南，就是指醫(yī)學(xué)權(quán)威機構(gòu)依據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)生制訂的臨床診療方面的科學(xué)依據(jù)。一般來講，指南是依據(jù)大規(guī)模多中心隨機對照臨床試驗結(jié)果制訂的，其目的是為醫(yī)生提供原則性的指導(dǎo)性建議。”

李俊峽教授繼續(xù)解釋說：“要想明白出臺各類指南的必要性，就必須認識到現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的意義。循證醫(yī)學(xué)就是遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)，進行臨床實踐和制訂宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。而且，根據(jù)已有的臨床試驗，制訂臨床指南，也是推動臨床醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范化、科學(xué)化的一個重要過程?！?/p>

李俊峽教授進一步詮釋說：“國際上開展的臨床試驗數(shù)目非常多，且試驗的質(zhì)量也很高，這些試驗經(jīng)常是對系列問題的研究，研究完成后，就會出臺一些相關(guān)的臨床指南；雖然國內(nèi)、國際相關(guān)權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)制訂、出臺了一部又一部的指南和專家共識，但我們必須明白的是，指南及專家共識往往是針對某一特定疾病制訂的，它并不針對某一特定的患者；而在臨床上，醫(yī)生常常面對的是復(fù)雜的患者。同時，由于我國開展的臨床試驗比較少，過去大部分指南都是國外的學(xué)術(shù)機構(gòu)制訂、撰寫的，達不到使指南本土化的目的。因此，醫(yī)生在處理復(fù)雜的臨床情況時要考慮對指南的綜合掌握，因人制宜、因病制宜地去為具體的患者拿出正確的診治方案……”

在采訪中，李俊峽教授還闡釋說：“現(xiàn)在我們普遍感受到的一個事實是，醫(yī)療方面的指南非常多，但這些指南的制訂，實際上是一些權(quán)威專家組根據(jù)大型的、多中心的隨機對照試驗，再匯集一些薈萃分析制訂的，所以是具有普遍意義的；但由于個體差異或者每個人所患疾病種類的多少，在臨床應(yīng)用過程中，很多情況下我們卻沒有辦法找到合適的指南，比如說我們有高血壓指南，有ST段抬高性指南等等，但是很多此類患者往往會合并很多種其他疾病，或者說有些患者年齡很大——比如超過80歲的患者，在臨床上就很難找到合適的指南……”

據(jù)此，李俊峽教授認為：“具有普遍意義的指南或者專家共識，并不普遍適用于臨床各種復(fù)雜情況，這往往就導(dǎo)致了指南和臨床實踐的差距；也就是說，指南與臨床實踐之間的‘距離’，是一種必然存在的現(xiàn)象?！?/p>

李俊峽教授繼續(xù)剖析說：“我認為，導(dǎo)致指南與臨床實踐之間產(chǎn)生差距的原因非常多，但歸納起來，大概有以下幾點：一是目前的指南非常復(fù)雜，一本高血壓指南就是一個大厚冊子，醫(yī)生要把整個指南理解透是非常不容易的。二是臨床醫(yī)生即使看了這些指南，仍然不能活學(xué)活用。第三，現(xiàn)在每個指南針對的大多是單一的疾病，但是實際上每一位個體的人可能會得很多種疾病，特別是一些老年人，由于客觀的、不可逆轉(zhuǎn)的年齡因素，他們往往同時患上很多種疾病。那么，在這種情況下，我們?nèi)绻偃ビ媚骋环N指南來解決問題，就比較困難了。第四，在現(xiàn)實中，醫(yī)生和患者關(guān)注的目標往往是不一樣的。比如說，醫(yī)生在臨床上可能會關(guān)注降低心血管的風(fēng)險、關(guān)注治療效果，而患者往往關(guān)注的是用藥以后自己身體的感覺如何，或者關(guān)注經(jīng)濟原因以及因醫(yī)生的一些臨床操作產(chǎn)生的并發(fā)癥對他們生活的影響等等。我想就是以上這些原因，造成了臨床實踐與指南之間的差距?！?/p>

架起指南與臨床之間

更好結(jié)合的橋梁

記者在采訪前了解到，早在2012年12月21～22日，由心血管專業(yè)委員會主辦、總醫(yī)院心血管疾病研究所、北京大學(xué)人民醫(yī)院承辦的“首屆心血管疾病指南與臨床論壇”在京舉行。在那次會議上，李俊峽教授出任大會主席。那么，舉辦該次會議的初衷是否就是為了解決李俊峽教授提到的諸多問題呢？

對此問題，李俊峽教授首先回顧說：“基于我剛才提到的諸多問題，如何將指南與臨床更好地結(jié)合，是擺在每位臨床醫(yī)生面前的迫切任務(wù)。為架起指南與臨床之間更好結(jié)合的橋梁，縮小指南與臨床之間的距離，為使廣大醫(yī)務(wù)工作者全面理解指南的精髓與實質(zhì)，全面規(guī)范化應(yīng)用指南，我們組織召開了2012年的首屆心血管疾病指南與臨床論壇?！?/p>

關(guān)于那次會議的情況，李俊峽教授繼續(xù)回顧說：“在2012年召開的首屆心血管疾病指南與臨床論壇的前期準備工作中，我在另一位大會主席、總醫(yī)院分院院長魏萬林教授的支持下，與郭繼鴻教授、崔俊玉教授、李學(xué)斌教授等進行了多次討論，對會議方式進行了多次修訂，對有關(guān)專家的授課內(nèi)容進行了一定的限定，特別是對于病例討論內(nèi)容，病例匯報者與會議討論專家及會議主席進行充分溝通，以期大家能夠有所準備，能夠針對病例并結(jié)合指南進行精彩的點評，從而使廣大聽眾切實能夠從中受益?！?/p>

李俊峽教授繼續(xù)介紹說：“那次會議上，我們邀請了陳灝珠、劉力生、顧復(fù)生、王思讓、李天德、郭靜萱等知名專家蒞臨指導(dǎo)，以臨床中復(fù)雜的病例為引導(dǎo)，根據(jù)指南對臨床治療的每一步進行討論，討論設(shè)主席及討論專家，討論專家根據(jù)指南進行辯論，其他與會人員也可發(fā)表評論，最后由資深專家進行總結(jié)，其宗旨是，從病歷到指南，提高臨床應(yīng)用指南的能力。”

既然那次會議主要討論指南與臨床實踐問題，而且現(xiàn)實中臨床實踐也總是與指南有一定的差距，那么，究竟應(yīng)該如何縮小指南與臨床之間的差距、改善這一現(xiàn)狀呢？

對此問題，李俊峽教授認為：“在臨床實踐上，因為個體的差異，我們離指南還有一定的差距，如何縮小指南和臨床的差距呢？我想要做好以下幾點：首先，我們要切實掌握指南和理解指南。由于指南比較復(fù)雜，我們可以多聽一些專家解讀，加深對指南的了解程度；其次，對于指南我們要活學(xué)活用，要在臨床實踐中靈活應(yīng)用指南，要將循證醫(yī)學(xué)和個體醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，把一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地應(yīng)用到臨床醫(yī)療當(dāng)中，這也是非常重要的，需要從臨床實踐中去鍛煉。另外，隨著臨床實踐的不斷進展，我們要把指南與臨床有機結(jié)合起來，即將循證醫(yī)學(xué)與個體化醫(yī)療有機地結(jié)合起來。個體化醫(yī)療其實與循證醫(yī)學(xué)并不矛盾，有些醫(yī)生過于強調(diào)患者的個體差異而不能很好地應(yīng)用指南，但個體化違背循證原則，而是基于患者的個體特點，結(jié)合循證證據(jù)采取合適的治療方案。所以，我們在臨床實踐中，一定要避免打著個體化的旗號而違背指南的基本原則，要正確處理‘臨床研究’與‘遵循指南’這一對立統(tǒng)一關(guān)系?！?/p>

冠狀動脈分叉病變，

一個支架還是兩個支架？

另據(jù)記者了解，李俊峽教授對心血管疾病有豐富的診療經(jīng)驗，對冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的診斷和治療有很深的造詣，尤其在對冠心病、先天性心臟病及心律失常的介入治療上獨具特色。而在臨床實踐中，對于冠狀動脈分叉病變的介入治療，許多醫(yī)生存在著諸如“究竟放一個支架還是兩個支架好”等困惑。

對此問題，李俊峽教授首先解釋說：“冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支、分支部位分別或同時存在嚴重狹窄的病變，約占所有冠狀動脈介入治療的30%。因分叉病變的介入治療會導(dǎo)致斑塊移位，甚至分支血管閉塞，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率和影響介入治療的效果。因此，對于分叉處病變型PCI，處理策略的正確制訂比手術(shù)技巧更為重要?！?/p>

至于放一個支架好還是兩個支架好的問題，李俊峽教授認為，一個支架的優(yōu)點是操作簡單、經(jīng)濟，效果可能更好（分支再狹窄率低，SAT、TLR低），適合多數(shù)患者。缺點是分支血管閉塞，導(dǎo)引鋼絲、球囊、支架再通過困難。兩個支架的優(yōu)點是更完全的分支開口覆蓋、分支血管閉塞率低、再通過容易。缺點是操作復(fù)雜、費用高，SAT、TLR高。對分叉病變進行介入治療時，是采用簡單的單純主干支架，還是復(fù)雜的主干和分支支架，目前尚存爭議，但更傾向于簡單的單支架，效果更好。觀察性資料和小樣本的隨機對照研究結(jié)果幾乎獲得了一致性的結(jié)果：簡單的單純主干支架或分支球囊擴張的效果更好。加之操作簡單、費用低、曝光時間短，單支架術(shù)已成為分叉病變介入治療最主要的方法。

在“一個支架與兩個支架”的選擇策略上，李俊峽教授認為，其主要依據(jù)，一是分支開口有無嚴重狹窄病變，二是分支血管口徑大小。如分支血管狹窄≥50%且直徑≥2.5mm，則需要雙支架術(shù)或主支支架分支PTCA，如直徑

就這一話題，李俊峽教授進一步剖析說：“目前分叉病變支架置入方式繁多，常用類型包括必要時的支架術(shù)、T型支架術(shù)、裙褲型支架、V型支架術(shù)和Crush支架術(shù)以及在上述各種類型支架置入方式基礎(chǔ)上的改良方式。一是必要時的支架術(shù)，方法為首先在主干置入支架，再根據(jù)情況決定是否在分支內(nèi)置入第二枚支架。二是 T型支架技術(shù)，首先置入分支內(nèi)支架，再置入主支內(nèi)支架，由于分支支架不突入主支，故不需要最后的對吻擴張。三是裙褲型支架技術(shù)，主要用于主支與分支血管直徑相差無幾且夾角

在結(jié)束這一話題時，李俊峽教授強調(diào)：“總之，究竟選擇哪一種策略與患者的預(yù)后有密切的關(guān)系。我們相信，隨著藥物洗脫支架和各種新型分叉病變專用支架的應(yīng)用，必將給冠脈分叉病變的治療帶來重要變革?！?/p>

在采訪中，李俊峽教授還向記者介紹了他領(lǐng)銜的總醫(yī)院心血管病中心。該中心是心血管疾病診療研究中心、心血管疾病研究所，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的綜合性重點學(xué)科，也是國內(nèi)最早開展心血管病介入及手術(shù)治療的單位之一，還是最早在國內(nèi)開展“急性心肌梗死”急救綠色通道的醫(yī)院之一，該院的“心血管病急救綠色通道”曾被美國心臟病學(xué)院（ACC）授予“ACC D2B in China首批參與醫(yī)院”。同時，總醫(yī)院心血管病中心還承擔(dān)著第二、第三、第四軍醫(yī)大學(xué)的臨床教學(xué)工作，累計完成和承擔(dān)國家軍隊和北京市科研課題 10余項，在國內(nèi)外核心學(xué)術(shù)期刊累計900余篇，編寫專著40多部，獲得國家、軍隊和北京市科技進步與醫(yī)療成果獎20多項，多次被評為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)先進科室和醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)秀達標科室，多次榮立集體三等功。

采訪臨結(jié)束時，我們又回到了“指南與臨床實踐之間的‘差距’”這一核心話題上。

李俊峽教授最后總結(jié)說：“任何指南均有其時間與實踐的有限性，這就要求臨床不斷獲得新的證據(jù)，從而不斷完善指南。而且指南也是在不斷進展、不斷更新的，所以說我們要更好地遵循指南，但是同時又不能機械地局限于指南。實際上，我們目前進行了很多的循證醫(yī)學(xué)研究，這其實也是指南不斷更新或進展的重要基礎(chǔ)。不管怎么說，處理好指南和臨床研究的關(guān)系，這對臨床治療是非常重要的……”

第8篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

    1 詮釋學(xué)的原理與方法

    1.1 詮釋學(xué)的內(nèi)涵

    詮釋學(xué)作為一種西方哲學(xué)流派，隨著海德格爾 的“本體論”而出現(xiàn)，由伽達默爾建立起詮釋學(xué)哲學(xué) 經(jīng)過發(fā)展，目前已演變成眾多的詮釋學(xué)體系，如體驗 詮釋學(xué)(狄爾泰）結(jié)構(gòu)主義詮釋學(xué)(利科爾）解構(gòu)主 義詮釋學(xué)(迭里達)等?從西方詮釋學(xué)的發(fā)展歷 程，對詮釋學(xué)的基本內(nèi)涵可做出大致的定義:詮釋學(xué) 從詞源上至少包含3個要素，即理解、解釋(含翻譯） 和應(yīng)甩傳統(tǒng)詮釋學(xué)把這3個要素稱之為技巧，即理 解的技巧（subtilitas intelligendi)解釋的技巧（sub- tilitas ex plicandi)和應(yīng)用的技巧(subtilitas appli- candi)因此，詮釋學(xué)的主要環(huán)節(jié)應(yīng)包括理解、解釋、 應(yīng)用和實踐。

    

    1.2 詮釋學(xué)在中醫(yī)學(xué)的引入

    20世紀80年代，西方詮釋學(xué)進入到中國并逐漸 在我國學(xué)術(shù)界發(fā)展起來隨著這種世界性哲學(xué)思潮 在中國哲學(xué)領(lǐng)域的蔓延，中國詮釋學(xué)的研究已經(jīng)拓 展到對西方詮釋學(xué)與中國傳統(tǒng)哲學(xué)、哲 學(xué)以及其他哲學(xué)之間關(guān)系的研究由于學(xué)者對詮釋的多元化發(fā)展[4]隨著中國詮釋學(xué)研究的不斷深入，研究中國傳 統(tǒng)理論的現(xiàn)代化構(gòu)建方式已得到越來越多的重視 中醫(yī)學(xué)作為一個融合自然科學(xué)和社會科學(xué)等諸多學(xué) 科的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系，歷史悠久、典籍浩瀚，自古 就有注釋經(jīng)典的傳統(tǒng)和經(jīng)驗，與詮釋學(xué)有著相當(dāng)密 切的關(guān)系，這使得詮釋學(xué)在中醫(yī)學(xué)繼承和創(chuàng)新過程 中發(fā)揮重要作用具有可行性。因此，中醫(yī)詮釋學(xué)研 究作為中醫(yī)理論建構(gòu)的現(xiàn)代研究的分支自然應(yīng)運而 生，它是對中醫(yī)理論研究特色思維方法的哲學(xué)審 視，是通過現(xiàn)代詮釋學(xué)研究方法，對中醫(yī)理論進行理 解和解釋的一門學(xué)科，是一門研究中醫(yī)理論理解和 詮釋方法的系統(tǒng)理論。中醫(yī)詮釋學(xué)研究是在中醫(yī)文 獻學(xué)特別是訓(xùn)詁學(xué)、注釋學(xué)等傳統(tǒng)中醫(yī)理論研究方 法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代詮釋學(xué)理論產(chǎn)生的，目前尚處 于起步階段。詮釋學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的基礎(chǔ)和主干，在 中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 的飛速發(fā)展，各個學(xué)科的國際交流與合作日趨頻繁， 對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中許多的概念和名詞術(shù)語，乃至臨床 理論進行闡釋，顯得愈來愈重要這既是機遇，也是 挑戰(zhàn)隨著國內(nèi)中醫(yī)詮釋學(xué)研究的興起，目前有關(guān)專 家已經(jīng)意識到從自然哲學(xué)視角來思考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的 重要性和必要性。但因晚近“西學(xué)東漸”的沖擊，一些 中醫(yī)藥研究領(lǐng)域在引入詮釋學(xué)的同時，“西化”傾向 明顯，多以西方哲學(xué)的思維模式方法、概念、范疇及 學(xué)科模式對中醫(yī)學(xué)進行西化的推定，脫離了中華文化的基礎(chǔ)上將詮釋學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的系統(tǒng)性研 究中，用與中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展過程相一致的中國 詮釋學(xué)研究中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，移植復(fù)雜性系統(tǒng)科學(xué)中的 釋義和理論，深入闡明其基本理論的概念內(nèi)涵和辨 證論治的哲學(xué)思維模式，用現(xiàn)代哲學(xué)方法論闡釋中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)所蘊含的科學(xué)理念、原理規(guī)律為中醫(yī)內(nèi)科 醫(yī)療、教學(xué)科研注入新的元素.

    2 詮釋學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

    

    中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科的基礎(chǔ)和主干，在 中醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù) 的飛速發(fā)展，各個學(xué)科的國際交流與合作日趨頻繁， 對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中許多的概念和名詞術(shù)語，乃至臨床 理論進行闡釋，顯得愈來愈重要這既是機遇，也是 挑戰(zhàn)隨著國內(nèi)中醫(yī)詮釋學(xué)研究的興起，目前有關(guān)專 家已經(jīng)意識到從自然哲學(xué)視角來思考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的 重要性和必要性。但因晚近“西學(xué)東漸”的沖擊，一些 中醫(yī)藥研究領(lǐng)域在引入詮釋學(xué)的同時，“西化”傾向 明顯，多以西方哲學(xué)的思維模式方法、概念、范疇及 學(xué)科模式對中醫(yī)學(xué)進行西化的推定，脫離了中華文化的基礎(chǔ)上將詮釋學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的系統(tǒng)性研 究中，用與中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展過程相一致的中國 詮釋學(xué)研究中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，移植復(fù)雜性系統(tǒng)科學(xué)中的 釋義和理論，深入闡明其基本理論的概念內(nèi)涵和辨 證論治的哲學(xué)思維模式，用現(xiàn)代哲學(xué)方法論闡釋中 醫(yī)內(nèi)科學(xué)所蘊含的科學(xué)理念、原理規(guī)律為中醫(yī)內(nèi)科 醫(yī)療、教學(xué)科研注入新的元素

    2.1 對中醫(yī)內(nèi)科病證的詮釋 

     2. 1. 1病證的內(nèi)涵與外延  所謂病，是指有特定病 因、發(fā)病形式、核心病機、演變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸的一種完 整的過程。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)多以病的主癥來命名，如咳 嗽、心悸、頭痛、眩最胃痛水月中等，也有部分病名與 該病的主要病機有關(guān)，如郁病、虛勞、癃閉等。證候指 醫(yī)生觀察與收集的患者四診的信息，主要指癥狀、體 征等臨床表現(xiàn)，還包括中醫(yī)診病所重視的體質(zhì)性 別、年齡、職業(yè)自然環(huán)境(天時、氣候物候、地理等 因素）生活水準人文生態(tài)、此前的診療經(jīng)過等狀 況，以及各種現(xiàn)代檢測的結(jié)果，它反映了疾病發(fā)展過 程中，該階段病理變化的全面情況，是四診信息表達 的人體生理病理反應(yīng)狀態(tài)環(huán)節(jié)過程的概括，具有“內(nèi) 實外虛” “動態(tài)時空”和“多維界面” 3個基本特 征[7]

    病與證:病是指疾病完整的過程系統(tǒng)，而證是反 映疾病在某一特定階段的病理變化環(huán)節(jié)過程臨床 診療中，常將病證二字放在一起講，這樣既能包括 某病的臨床特征，也概括了病因和核心病機。

    證與癥:癥是指疾病的具體臨床表現(xiàn)，即醫(yī)生診 病時收集到的患者的異?，F(xiàn)象，由癥狀和體征兩部 分組成，除了包括患者自我感覺或發(fā)現(xiàn)身體不適、異 常的表現(xiàn)，還包括由醫(yī)生觀察到和體檢出的患者的 病理征象，如舌象脈象及通過色診、觸診收集到的 臨床信息，也可參考西醫(yī)體檢所得的信息;而證是指 在疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括病證研究 的重點需要重視對證候動態(tài)觀察的理解和闡述，通 過“以象為素，以素為候，以候為證”[8] “病證結(jié)合， 方證相應(yīng)” m的研究思路辨識疾病的證候特征，并在 此基礎(chǔ)上對以證候為診療對象的辨證論治模式進行 深入探究，提出“意象診療模式”概念并加以闡 釋_，從而對證候進行深層次、多角度的探究和動 態(tài)監(jiān)測，為病證的詮釋提供有意義的科學(xué)依據(jù)，使中 醫(yī)內(nèi)科病證更加貼近科學(xué)，更加易于被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和 現(xiàn)代人所接受和認識 們將疾病首先分為外感與內(nèi)傷雜病兩大類，內(nèi)傷雜 病再根據(jù)五臟氣血津液、肢體經(jīng)絡(luò)進行分類，當(dāng)然， 疾病所歸屬的分類系統(tǒng)具有不確定性，因此，我們引 入詮釋學(xué)方法對內(nèi)科疾病病名的概念進行現(xiàn)代詮 釋，即通過查閱古代文獻，反復(fù)研讀，系統(tǒng)的科學(xué)實 驗和臨床實踐，結(jié)合現(xiàn)代科研成果，定義其內(nèi)涵與外 延《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材所列的疾病絕大部分是常見 病、疑難病。首先應(yīng)該對國家規(guī)劃教材收集的50種 

    內(nèi)科疾病進行詮釋詮釋過程大體有3個層次，第一 是疾病的起源一般來說，許多疾病病名的提及或癥 狀的描述都是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，這個時期的特點主 要以癥狀或體征描述為主。第二是疾病的充實完善。 經(jīng)過不同時期的發(fā)展，特別是集中在宋元明清時期， 眾多醫(yī)家通過診療實踐，結(jié)合鮮活的臨證經(jīng)驗，從不 同方面補充完善了疾病的病因病機、臨床表現(xiàn)、預(yù)后 轉(zhuǎn)歸和流行病學(xué)特點，為現(xiàn)代疾病概念的規(guī)范奠定 了基礎(chǔ)第三是系統(tǒng)發(fā)展這個時期主要是指近現(xiàn) 代，首先是語言的轉(zhuǎn)化，將古文演變成現(xiàn)代文進行闡 述;其次是增加當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者的新見解、新技術(shù);最 后是納入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對中醫(yī)的研究成果，其中含 醫(yī)案知識庫的發(fā)掘與循證醫(yī)學(xué)的研究等，用現(xiàn)代自 然科學(xué)的語言術(shù)語、概念進行闡述和解釋當(dāng)然納 入的過程應(yīng)重視體現(xiàn)中醫(yī)原創(chuàng)優(yōu)勢與傳統(tǒng)中醫(yī)理論 的有機結(jié)合以“肺脹”為例，“肺脹”屬現(xiàn)代難治病， 由多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣 脹滿，不能斂降所致中醫(yī)古籍對肺脹的記述頗多， 有明顯的階段性，后世醫(yī)籍對本病也不斷有充實和 發(fā)展自20世紀80年代后，逐漸將其作為專門病證， 列專篇論述《靈樞。經(jīng)脈》篇提出：“肺脹者，虛滿而 喘咳。”明確了病名，其病位在肺，主要癥狀有喘、咳 及胸部膨滿3種這應(yīng)該是第一個層次晉隋唐時期 醫(yī)家開始認識到肺脹屬本虛標實之病，詳細論述肺 脹多由久病體虛，肺脾腎虛損，水停痰凝，氣虛氣滿， 痰瘀互結(jié)，外寒之邪乘虛侵襲，以致氣機升降失調(diào)而 發(fā)隋代巢元方更是強調(diào)肺氣本虛，復(fù)感外寒之邪是 導(dǎo)致肺脹的發(fā)病機理，元代《丹溪心法。咳嗽》云：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而 病”，提出本病痰挾瘀血證候，并開創(chuàng)活血化瘀法明 清時期進一步整理規(guī)范認為，肺脹是一組癥候群，是 由多種原因引起的，此屬于第二個層次。

    近現(xiàn)代除進 一步完善描述其臨床癥狀外，并研究分析肺脹客觀 上存在著氣道高反應(yīng)性、肺動脈高壓、肺纖維化、肺統(tǒng)”地納入，形成肺脹項下的相應(yīng)條目，則進一步完善和明確了肺脹的內(nèi) 涵和外延經(jīng)過發(fā)展，肺脹病的概念為：以胸部膨滿 憋悶如塞、喘息上氣、咳嗽痰多、煩躁心悸、面色晦 暗、或唇甲紫紺、脘腹脹滿、肢體浮腫等為主要臨床 表現(xiàn)一種慢性虛弱性肺系疾患其病程纏綿，時輕時 重，經(jīng)久難愈，嚴重者可出現(xiàn)神昏、驚厥出血、喘脫 等變證與壞病。繼之制訂肺脹的分期和分級標準，引 入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究內(nèi)容等。從肺脹的病名演變過 程看，符合詮釋學(xué)的基本原則，實際上也是按照復(fù)習(xí) 文獻資料，臨證細心體悟;結(jié)合眾家之長，歸納整理; 通過診療實踐充實修正;納入現(xiàn)代研究成果，完善肺 脹病的現(xiàn)代詮釋[11]，應(yīng)屬于第三個層次。

   2.2對中醫(yī)內(nèi)科專有名詞術(shù)語的詮釋

     中醫(yī)內(nèi)科專有名詞術(shù)語是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指 導(dǎo)下確定的具有中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)特點，并構(gòu)成本學(xué) 科概念體系的特有的關(guān)于人體生理病理名詞、名稱、 用語，如命門、髓海、陰結(jié)肺脹消渴、偏頭痛萎黃、 臟躁、髓海蓄血、肝枳淋證、腎風(fēng)癃閉、關(guān)格、筋 痹等

專有名詞術(shù)語有其自身的含義、使用特點和范 疇，而且它在中醫(yī)內(nèi)科理論體系的構(gòu)建與闡釋中也 極為重要，若不能對之進行明晰的厘定，必然會影響 學(xué)習(xí)者對它的準確把握歷代醫(yī)家從各自所處的歷 史背景、認知角度提出專屬內(nèi)科學(xué)的概念術(shù)語，他們 對這些術(shù)語的解釋是我們理解的基礎(chǔ)，借助詮釋學(xué) 對中醫(yī)內(nèi)科特有名詞進行辨識的驗證，對其演變進 行哲學(xué)審視，揭示術(shù)語產(chǎn)生發(fā)展的本質(zhì)及術(shù)語原構(gòu) 造者在當(dāng)時文化環(huán)境下對人體生理病理現(xiàn)象的理解 和表述，采用現(xiàn)代文獻學(xué)考據(jù)學(xué)等方法，對這些術(shù) 語進行多層次，多角度的理解和認識，進而作出科學(xué) 準確的評判，并用科學(xué)語言轉(zhuǎn)換為具體的說明，使說 明的內(nèi)容能進入實驗過程，從而矯正部分古代醫(yī)學(xué) 術(shù)語概念多義性、歧義性、模糊性、隱喻性的不足，進 而不斷發(fā)掘傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系例如， 我們在對中醫(yī)內(nèi)科名詞術(shù)語進行詮釋時可以參照朱 文鋒[12]對規(guī)范中醫(yī)診斷名詞術(shù)語提出的幾項基本 原則，進行分步驟詮釋學(xué)研究，一是科學(xué)的醫(yī)學(xué)名詞 術(shù)語必須在實質(zhì)內(nèi)容上統(tǒng)領(lǐng)其所屬內(nèi)涵，這就要求 我們系統(tǒng)全面收集查閱古代、近代醫(yī)學(xué)文獻，并結(jié)合 臨床廣泛調(diào)研，注重名詞術(shù)語內(nèi)涵與外延的研究;二 是在初定正名的基礎(chǔ)上做出注釋，進而按其內(nèi)涵、外 延做出定義性注釋，定義有困難的先做說明性注釋， 派生詞能力強;還應(yīng)組織本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科，如中醫(yī) 基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)及其他中醫(yī)臨床學(xué)科及術(shù)語 學(xué).漢語言學(xué)等學(xué)科的專家進行咨詢論證、整體討 論，完善其現(xiàn)代屬性。

    

    2.3對中醫(yī)內(nèi)科臨床理論的詮釋

    中醫(yī)內(nèi)科理論方法論的構(gòu)建與完善是關(guān)系中醫(yī) 內(nèi)科學(xué)現(xiàn)代化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，如何遵循形象一具 象一抽象思維方法對其進行深層次的審視，用現(xiàn)代 化語言對其進行理論總結(jié)、升華而后賦以清晰、明確 的科學(xué)性表述，使其真正融入到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，是 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)界一直都在思索的問題，現(xiàn)代詮釋學(xué)的 引入為這個問題的解決提供了新的思路。對中醫(yī)內(nèi) 科理論進行詮釋學(xué)研究，必須堅持中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)整體 與形象思維的特點，重視癥狀學(xué)觀察，證候病機的歸 納，重理法方藥的一致性，通過理解重構(gòu)、思辯創(chuàng)新 來發(fā)掘傳統(tǒng)內(nèi)科理論中潛在的知識結(jié)構(gòu)和科學(xué)內(nèi) 涵，通過翻譯的手段實現(xiàn)理念更新，用邏輯、數(shù)學(xué)語 言加以表述，進行科學(xué)語言的轉(zhuǎn)化過程，進而采用模 式生物實驗加以佐證。同時根據(jù)對詮釋學(xué)的三要素應(yīng)用的理解，我們明確了實踐也是一種詮釋，因此，中醫(yī)內(nèi)科理論的詮釋應(yīng)以實踐觀點為基礎(chǔ) 來重建現(xiàn)代中醫(yī)詮釋學(xué)，將理論研究與臨床實踐緊 密結(jié)合采用臨床流行病學(xué)調(diào)查，基于循證醫(yī)學(xué)臨床 數(shù)據(jù)支撐的詮釋，采用適宜的數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法等[13]， 建立中醫(yī)內(nèi)科的臨床應(yīng)用模型，通過應(yīng)用模型證明 中醫(yī)內(nèi)科詮釋學(xué)體系的科學(xué)性和在實踐中的可操 作性

  

    以“通因通用”內(nèi)科臨床治療理論的詮釋為例。 “通因通用”語出《素問至真要大論》，屬反治法的 內(nèi)容。原文:“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通 甩必伏其所主，而先其所因……”。這告訴我們在 診療疾病過程中要審證求因，辨明真?zhèn)?，遣方用藥時 采取順從疾病外在表象而治的治法，這便是詮釋該 理論的第一個層面醫(yī)家張子和謂：“君子貴流不貴 滯”著重強調(diào)了氣機通暢的重要性;高士宗謂：“通 之之法，各有不同調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也； 上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達，亦通也;虛者助 之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下 泄為通，則妄矣”。此說法不但在前人基礎(chǔ)上對“通” 的理解做了概念的提升，而且為通法的應(yīng)用打開了 新的思路。在具體臨床實踐中，醫(yī)圣張仲景對通因通 用治法的應(yīng)用可謂心思周全，巧妙靈活，其著《傷寒 

    法治汗”的桂枝湯，“下法治利”的大承氣湯、小承氣 湯，“吐法治吐”的瓜蒂散，“活血祛瘀法治胎動不安 之漏下”的桂枝茯苓丸，等等，這些用法充分擴展了 “通因通用”的臨床應(yīng)用范圍，同時也表明該理論的 應(yīng)用已達到了較為成熟的階段，醫(yī)者在診病時，不再 將通法拘泥于下法，凡人體表現(xiàn)出異常通的假象，均 可用通法治之，此為第二層面上的詮釋“通”字，《說 文解字》謂:“達”也?！掇o海》謂：“通，貫通，由此端至 彼端，中無阻隔?！本蜋C體而言，在生命活動中，陰陽 平衡，氣血調(diào)和，氣機暢達是新陳代謝活動的基本保 障，臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血陰陽各方面的功能失調(diào)均可導(dǎo)致 異?！巴ā钡陌Y狀，因此，凡機體各孔竅表現(xiàn)出非生理 性“通”的癥狀，如自汗、盜汗嘔吐、吐血、衄血、泄 瀉、下痢、脫肛遺尿、淋證、崩漏、帶下、遺精等均可 視之為通證，在四診合參，審證求因的基礎(chǔ)上，辨明 真?zhèn)危瑢⒎闲瓮ǘ鴮嵅煌ǖ牟±{入到“通因通 用”理論的適用范圍之內(nèi)，以通為用，以通治之，從而 完善對該理論的升級，即詮釋的第三層面

此外，又如“肺熱葉焦” “宿痰伏飲” “心腎相 交” “乙癸同源”這些中醫(yī)內(nèi)科學(xué)生理病理概念中的 文化哲學(xué)意蘊，也有必要進行深入的剖析和闡釋;另 如，“揚湯止沸” “增水行舟” “釜底抽薪” “逆流挽 舟” “提壺揭蓋” “引火歸原” “利濕退黃”等治療方 法中包含的自然哲學(xué)思維以及它們的實質(zhì)性內(nèi)涵， 更有待作出全方位的現(xiàn)代詮釋

    3 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)詮釋的原則與方法

    3.1 崇尚國故，熟讀經(jīng)典

    詮釋的第一要素是理解，只有明確理解了所詮 釋的對象，搭造出詮釋框架，才能發(fā)現(xiàn)框架的瓶頸所 在，從而為之輸入新的科學(xué)元素。就中醫(yī)內(nèi)科學(xué)而 言，要想準確詮釋內(nèi)科學(xué)的概念、理論，首先就必須 對其進行深入的理解，那么就需要熟讀經(jīng)典，追思前 賢學(xué)說，只有讀懂吃透，才能全面、深刻理解其主旨 和精髓。

    3.2 研習(xí)原著，勤于臨證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論學(xué)術(shù)體系的發(fā)展，本身也是在 實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過對經(jīng)典著作的不斷闡釋來 實現(xiàn)的，因此，臨床實踐也是一種詮釋，它既是詮釋 的基本手段，也是詮釋的目的所在通過獲取臨床療 效，一方面可以使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論得到充分的實踐 證明，另一方面又可不斷豐富和完善中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 理論 。

第9篇：循證醫(yī)學(xué)的基本原則范文

【關(guān)鍵詞】 冠心病； 二級預(yù)防； 整體觀念； 辨證論治

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病嚴重威脅著人類的健康，必須從年輕時開始預(yù)防，根據(jù)COURAGE臨床研究的結(jié)果［1，2］，許多專家提出了注重預(yù)防冠心病的觀點， 生活方式的干預(yù)可促進患者建立健康的生活習(xí)慣，有利于冠心病的二級預(yù)防，強調(diào)通過改善生活方式和早期預(yù)防來降低冠心病事件，以防止動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

冠心病常在中、老年以后發(fā)病，對已患有冠心病者，控制其發(fā)展和防治并發(fā)癥，使其更好地康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，進行二級預(yù)防顯得尤為重要，包括生活方式的改變、藥物治療、控制影響預(yù)后的各種危險因素等。其最終治療目的應(yīng)該是預(yù)防心肌梗死和猝死的發(fā)生，減輕或消除癥狀，應(yīng)該對患者進行長期的管理及隨訪治療。

大量的臨床試驗已經(jīng)證實，抗栓藥物、抗凝藥物的選擇、調(diào)脂治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等對于冠心病改善預(yù)后和緩解癥狀，減少心血管事件的發(fā)生有著重要的作用，成為冠心病治療的基本用藥，但每個患者的病情有著很大的差異，其治療亦應(yīng)遵循個體化的原則。

另外，由于藥物治療效果的欠佳和副作用的發(fā)生導(dǎo)致了治療依從性差等問題的發(fā)生，亦是值得關(guān)注的，如：他汀類藥物可以導(dǎo)致嚴重的橫紋肌溶解癥、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)炎等［3］，在老年人中應(yīng)用有引起消化道腫瘤發(fā)生增加的趨勢［4］，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等可以引起嚴重的肌肉疼痛，而且隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)ACEI的治療可能不會使更多的患者受益，尤其是在低危冠心病患者中［5～7］，藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生隨著年齡的增加而增加，而且隨著聯(lián)合用藥，不良反應(yīng)的發(fā)生也會增加。同時，這些藥物均有其適應(yīng)的人群、種族、禁忌癥，布新洛爾對嚴重心衰和LVEF低于或等于35%的患者來說，能夠降低由心衰導(dǎo)致的住院治療和心血管疾病引發(fā)的死亡，但對黑人或具有嚴重心衰的則不能延長生存年限，而可使非黑色人種和較輕心功能不全的病人的生存受益［8］。其次，藥品的價格問題也是影響依從性的原因。

雖然，冠心病循證治療的應(yīng)用已有所改善，國內(nèi)外的冠心病治療指南多次更新，但由于種種的因素，冠心病患者長期服用有效藥物的比例和劑量降低，多數(shù)患者難以獲得聯(lián)合用藥所帶來的累加效益，但仍需對長期堅持服藥的認識和改進更多地加以關(guān)注［9，10］。尤其在我國，不可忘記中醫(yī)藥的重要性，更值得我們反省目前的治療現(xiàn)狀和對中醫(yī)藥的思考。有必要在中醫(yī)藥領(lǐng)域探尋冠心病二級預(yù)防的模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色，更好地為基層群眾服務(wù)。

中醫(yī)藥在心血管疾病治療方面，積累了豐富的經(jīng)驗，有明確的療效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)中藥可以調(diào)節(jié)血脂異常，保護血管內(nèi)皮功能，具有抗炎、抗凝、改善心肌缺血、抗栓等作用［11］，達到整體調(diào)節(jié)的綜合治療效果。國家九五攻關(guān)課題“中國冠心病二級預(yù)防研究(CCSPS)”是首次在中國進行的冠心病二級預(yù)防試驗［12～15］，此項研究共納入了4 870例中國冠心病心肌梗死后患者，年齡為18～75歲，血清總膽固醇水平在4.40～6.47 mmol/L之間，4 870例患者被隨機分為血脂康組（n=2 429）和安慰劑對照組（n=2 441），血脂康組患者口服常規(guī)劑量血脂康膠囊(紅曲發(fā)酵產(chǎn)物，含有天然他汀及多種有益活性成分)1.2 g/d，平均隨訪時間為4年，最長達7年，結(jié)果顯示，長期常規(guī)劑量的調(diào)脂治療可安全有效改善中國冠心病患者的多種血脂異常指標、減少心肌梗死等不良事件發(fā)生率。

麝香保心丸經(jīng)過多年的藥理研究與臨床應(yīng)用［16，17］，發(fā)現(xiàn)其具有保護血管和心肌的作用，大量臨床病例分析顯示：長期使用麝香保心丸的病人，發(fā)生猝死、心肌梗塞、死亡、需要做手術(shù)或介入治療的比例明顯減少，而且副作用少，在冠心病的二級預(yù)防中，有著極其深刻的意義。

中醫(yī)藥在冠心病的二級預(yù)防中應(yīng)該以怎樣的模式來發(fā)揮作用，這是一個值得深入探討的問題。

1 整體觀念在冠心病預(yù)防中的體現(xiàn)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，是一種常見的嚴重危害人類健康的疾病。近二十余年來，中西醫(yī)臨床和基礎(chǔ)研究都取得了很大進展，中西藥研制出多種抗心絞痛藥物，對于控制冠心病心絞痛具有肯定療效并有利于降低冠心病的死亡率。但是遠期療效不確定，心絞痛仍可反復(fù)發(fā)作，因此有效地防止冠心病心絞痛復(fù)發(fā)及病情進展，降低病死率仍是當(dāng)前防治冠心病心絞痛研究中急待解決的問題。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心腦血管病的治療也已經(jīng)深入到分子水平，在微觀世界里可以從多個層面去對抗心血管發(fā)病的多種因素，包括降脂、抗凝，血管緊張素II受體拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板制劑、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑等，但這些藥物只能從某個角度去解決某個細節(jié)問題。人體是一個有機的整體，應(yīng)從整體的角度出發(fā)，改善機體狀況，中醫(yī)藥學(xué)防治疾病的突出特點是整體觀念，它具有從多方面治療疾病的優(yōu)勢。

整體觀念是中國古代唯物論和辨證思想在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)，它貫串于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個方面。人體與自然界是密切相關(guān)的，是對立統(tǒng)一的整體。人體本身的統(tǒng)一性及人與自然界之間存在著既對立又統(tǒng)一的關(guān)系，所以因時、因地、因人制宜，就成為中醫(yī)治療學(xué)上的重要原則。周明學(xué)等［18］認為2003年10月全球50多位最著名的心血管病學(xué)專家在美國Circulation雜志著文，共同提出了預(yù)防急性心臟事件的新方向，即提出了“從易損斑塊到易損患者”的新概念，強調(diào)從整體觀念上來評估患者，進一步優(yōu)化心血管危險評估方案，及早干預(yù)易損患者以防治疾病，符合傳統(tǒng)中醫(yī)的整體觀念，又符合中醫(yī)因人制宜，防重于治的施治理念。

《素問·四氣調(diào)神大論》認為“夫四時陰陽者，萬物之根本也?！比松钤诖笞匀恢?，晝夜陰陽的消長，一年四季的氣候變化，不同地域的地理環(huán)境、居住條件、生活習(xí)慣等，都直接影響人的生理活動。在一般情況下，人能適應(yīng)自然界有規(guī)律的變化?！鹅`樞·五癃津液別篇》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，所以《靈樞·邪客篇》說：“人與天地相應(yīng)”。一旦氣候環(huán)境條件的變化，超過人體的適應(yīng)能力，或者由于人體的調(diào)節(jié)機能失常，不能對外界變化作出適應(yīng)的反應(yīng)時，就會發(fā)生疾病。許多疾病的發(fā)病時間及引起死亡的時間也是有一定規(guī)律的。地域的差異，人們的生活習(xí)慣和身體狀況也有很大不同，每個地區(qū)也各有其特有的地方病。甚至不同地區(qū)人們的平均壽命也有很大的差別。

采用統(tǒng)一的標準去評價不同地域、種族、社會背景、年齡等冠心病患者及易患人群、應(yīng)用同一種方法或者藥物治療病情不同的患者，要求達到同一指標，筆者認為似乎有些欠妥。

2 辨證論治在冠心病防治中的應(yīng)用

中醫(yī)臨床認識和治療疾病，既辨病又辨證，但主要不是著眼于“病”的異同，而是將重點放在“證”的區(qū)別上，通過辨證而進一步認識疾病。針對疾病發(fā)展過程中不同質(zhì)的矛盾用不同的方法去解決的原則，是辨證論治實質(zhì)的體現(xiàn)。證，是機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)。

冠心病的發(fā)病在不同地方、不同人群中的發(fā)病機理亦有所區(qū)別，《景岳全書》亦曰：“凡房勞過度，腎虛贏弱之人，多有胸肋間隱隱作痛”，《內(nèi)經(jīng)》中：“丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更，……，五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！?，冠心病好發(fā)于40歲以上的中老年人群，《金匱·胸痹心痛短氣》云:夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。故而本病之本，當(dāng)“責(zé)其極虛”，尤以上焦之陽微為甚；本病之標，則為脈絡(luò)之“陰弦”，多為陰寒凝閉。陽氣之微，勢必造成陰絡(luò)邪結(jié)愈甚；陰絡(luò)之閉，亦能導(dǎo)致陽氣式微，由是氣血無以奉養(yǎng)心體，胸痹心痛作焉。趙錫武老中醫(yī)認為冠心病與中醫(yī)“臟腑”器官中的心、肺、血、脈及胃有密切關(guān)系，常因胸陽不振，心血不足猝然作痛，這是因虛致實，為本虛標實，治療原則應(yīng)以補為主，以補為通，通補兼施，補而不塞，通而不損正氣，常用的有宣痹通陽、心胃同治、補氣養(yǎng)血、扶陽抑陰、活血行水、補腎養(yǎng)肝六種法則［19］?！夺t(yī)門法律·中寒門》：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！?/p>

以紅參、三七、西洋參3味中藥組成養(yǎng)心活血散，分別按體質(zhì)偏寒者、體質(zhì)偏熱者、舌質(zhì)紫暗者的比例和用量，服用1～3個療程后，觀察患者癥狀、體征、血壓、血脂、血糖、心電圖、彩色多普勒超聲心動圖等變化，統(tǒng)計分析結(jié)果。預(yù)防治療組與預(yù)防對照組在血壓、血糖、血脂改善方面均有顯著差異認為本虛標實是冠心病的共同病因病機，氣虛血瘀是冠心病的共性，以益氣養(yǎng)心活血為原則組方的養(yǎng)心活血散用于冠心病二級預(yù)防和一級預(yù)防均有良好作用［20］。

冠心病的基本病機是本虛標實，活血化瘀是治療冠心病的一個方面，如果對于老年患者一味地活血化瘀只會使其愈虛，不分證情，不辨機理，過于推崇活血化瘀的方法，淡化其它冠心病的治療原則，顯然是不妥當(dāng)?shù)?。冠心病的發(fā)生與治療亦應(yīng)遵循因時、因人、因地的原則，注重整體觀念，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，認為人體是一個臟腑經(jīng)絡(luò)為核心的有機整體，各臟腑組織之間通過經(jīng)絡(luò)的連接互相聯(lián)系、互相影響、互相促進的，在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補充，在病理上則相互影響。這種機體自身整體性和內(nèi)環(huán)境統(tǒng)一性的思想即整體觀念。而且人體與自然界也是密不可分的。

人體是一個復(fù)雜的有機體，疾病的發(fā)生與發(fā)展不是由于某一種單一的因素造成的，故治療亦不能局限于某一點，應(yīng)該綜合考慮，突出重點，以辨證的觀點看待疾病的發(fā)生，疾病本身與患病機體之間的關(guān)系，辨證應(yīng)是在整體觀指導(dǎo)之下的，筆者認為，中醫(yī)藥不管以怎樣的方式參與冠心病的二級預(yù)防，都要符合中醫(yī)學(xué)的基本特點，也就是整體觀念和辨證論治，這二者是相輔相成的，辨證是在整體觀念指導(dǎo)下的，緊扣中醫(yī)學(xué)基本理論，尤其是“未病先防”和“既病防變”的 “治未病”的原則，深入挖掘中醫(yī)經(jīng)典的精髓，打破束縛我們思想的牢籠，真正抓住中醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，走中醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展之路，尋求中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有效的結(jié)合途徑，更好的利用中醫(yī)藥的精華為群眾服務(wù)，也只有這樣，才能讓世界真正認識中醫(yī)。

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