危重病例討論精選(九篇)

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第1篇：危重病例討論范文

【摘要】將潛在危重病例電子病歷與潛在危重病例相結合，建立“潛在重危病例”自動化識別，可以實時預警時間、及早發(fā)現(xiàn)和處置危重病例、提高醫(yī)療質量、保障患者安全的目的。

【關鍵詞】電子病歷 潛在危重病例

1 前言

目前國內尚無專門用于住院患者的病情評分系統(tǒng)，更無普遍適用于住院患者的“潛在危重病例”識別系統(tǒng)或評分方法。醫(yī)生對該類患者病情的判斷主要憑臨床經(jīng)驗或“直覺”，缺乏科學、客觀標準，易造成誤診或漏診。本軟件主要探討應用評分方法在住院的“潛在危重病例”患者病情評價中的適用性和可行性。常規(guī)的醫(yī)院質量管理手段是以終末質量管理為主，實時監(jiān)控常須付出較大的人力成本。隨著醫(yī)療機構信息化建設的不斷深入，依托信息技術手段，對醫(yī)療流程各環(huán)節(jié)進行實時動態(tài)控制，是當前公立醫(yī)院改革中改進管理模式的內在要求。

2 “潛在危重病例”評分系統(tǒng)的應用現(xiàn)狀

“潛在危重病例”是指入院時主觀訴求不強烈，表面上看無特定器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預處理，有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情急劇快速發(fā)展，演進為危重病，甚至危及生命。該類患者的入院評估非常重要，評估的準確與否，直接關系醫(yī)療方案的制定，與病人預后密切相關。近年來，國外學者為了及時更好地識別急診“潛在危重病”患者，深入研究和和廣泛開展了相關評分系統(tǒng)， Subbe［1］等于2001年提出了改良早期預警評分(Modified early warning score，MEWS)評分法，涵蓋心率、收縮壓、呼吸、體溫及意識等5項體格檢查指標，每項指標分別賦值O～3分，累計評分越高，表明病情越危重。國內也有醫(yī)療機構將之運用于臨床實踐。研究發(fā)現(xiàn)住院患者或轉搶救室患者MEWS評分均明顯高于留觀區(qū)的其他患者，而轉搶救室的患者評分又明顯高于直接收專科病房住院的患者，說明MEwS評分越高，患者病情越重。江學成［2］等利用Visual Foxpri 5.0數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)制作了《危重疾病評分系統(tǒng)》計算機軟件，但未實現(xiàn)信息化管理。由于缺乏實時識別和提醒的有效手段，該評分系統(tǒng)在國內未得以廣泛開展和應用。

1 潛在危重病例工程的起動

啟動潛在危重病例項目。2011年3月成立了醫(yī)院潛在危重病例領導小組和潛在危重病例實施小組，然后進行全員培訓。每個住院病區(qū)選擇l～2個臨床常見病種，組織編寫“潛在危重病例”識別標準表。逐級討論審核后在臨床試運行,持續(xù)改進。

2 潛在危重病例的開發(fā)

2．1 潛在危重病例首頁模版的制定 由醫(yī)院科教質管科負責制定和開發(fā)“潛在危重病例”，提交醫(yī)院潛在危重病例領導小組討論審核，最終定稿。由科教質管科、宣傳信息科共同進行技術設計。

2．2 潛在危重病例設計原理 利用CLIENT― SERVER程序設計架構，后臺使用SQL2005大型數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)存儲，前臺使用C#.NET作為開發(fā)界面。潛在危重病例系統(tǒng)基于網(wǎng)絡運行信息系統(tǒng)。支持整個醫(yī)院終端的并發(fā)操作和查詢。該系統(tǒng)集成到醫(yī)院信息系統(tǒng)的電子病歷中，潛在危重病例數(shù)據(jù)與電子病歷數(shù)據(jù)使用同一個數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了該系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的無縫連接。

3 潛在危重病例的實施

各科將編寫完成的“潛在危重病例”識別標準表,進行提交，由業(yè)務部、業(yè)務副院長審批后執(zhí)行。2011年05月將潛在危重病例首頁納入醫(yī)院住院病歷信息系統(tǒng)質控資料，開始試運行。2011年6月起在全院正式實施。

4 “潛在危重病例”信息化識別的管理

“潛在重危病”通過信息化技術識別，須具備的前提為：數(shù)據(jù)資料易得；不同臨床科室兼容；執(zhí)行標準簡便。關鍵在于突出 “快而方便”的特點，有效縮短預警時間，達到及早發(fā)現(xiàn)和處置危重病，保障患者安全的目的。

4.1 “潛在危重病例”信息化識別流程 :“潛在危重病例”評分標準及積分方式被設計成電子化表單，以“軟件”形式嵌入電子病歷系統(tǒng)。患者入院，電子病歷系統(tǒng)啟動后，該“軟件”自動匹配入院錄中的數(shù)據(jù)，并在后臺自動匯總計算，當一些癥狀體征不明顯的重?；颊?“評分”到達一定值，會“觸發(fā)”對話框彈出， “提醒”接診醫(yī)師及時醫(yī)療干預，醫(yī)務人員只須閱讀對話框內容，點擊“確認”即可。該對話框被關閉的同時，觸發(fā)上級醫(yī)師確認界面，“提醒”接診醫(yī)師匯報上級醫(yī)師，上級醫(yī)師診查病人后，點擊對話框，“確認”病情掌握。

4.3 識別后處置 確認為“潛在危重病例”后，接診醫(yī)師應立即做初步醫(yī)療處置，同時匯報診療組長或病區(qū)主任（助理），值班期間匯報值班主任（夜間為第一值班）或第二值班。接到匯報后上級醫(yī)師應及時診查患者，制訂診療方案，主持救治和醫(yī)患溝通，并在“上級醫(yī)師確認病情”對話框中及時確認信息。若病情危篤，按規(guī)定匯報一級科室主任，必要時匯報業(yè)務部或總值班，組織必要的會診或討論。

4.4 跟蹤監(jiān)控 “潛在危重病例”患者在“電子病歷”系統(tǒng)中被標記直至出院，以便臨床隨時跟蹤管理。另外院長、業(yè)務副院長、業(yè)務部設立“管理終端”，實現(xiàn)全院相關信息實時監(jiān)控。

5 結論

“潛在危重病例”集成到電子病歷系統(tǒng)中，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)庫共享，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，極大提高了工作效率，操作簡便快捷，可以自動抓取數(shù)據(jù)，進行評分，達到“潛在危重病例”的標準會自動彈出提示框，提示醫(yī)生進行及時診療操作。

目前國內危重病評分系統(tǒng)臨床研究較多，但運用于臨床不夠，除認識方面的原因外，更重要的是其在實際運用中存在諸多不便，如評分方法量化困難、數(shù)據(jù)源采集不同步、無法在較短時間內獲得參數(shù)完成評分等，均限制了危重病評分的實際應用。本文提及的“潛在危重病例”信息化識別模式通過量化“主觀”指標、數(shù)據(jù)同步采集、建立實時提醒功能和反饋機制，縮短危重病情預警時間、有針對性開展病情評估、及時發(fā)現(xiàn)并處置危重病例，達到改善病人預后、降低病死率、保障病人安全的目的。另外，該識別系統(tǒng)操作簡便，方便醫(yī)務人員操作，界面友好，醫(yī)務人員容易接受，是一項簡便、準確、有效的醫(yī)療質量管理手段，值得臨床運用和推廣。

參考文獻

［1］ Subbe C P，Kruger M，Rutherford P，et a1．Validation of a modified early warning score in medical admissions．Q J Med，2001，94：521．

第2篇：危重病例討論范文

【摘要】 目的 評價簡化小兒危重病例評分法在基層醫(yī)院應用于嬰幼兒重癥肺炎的簡化和治療中的價值。方法 26例重癥嬰幼兒患者按照簡化小兒評分推薦的方案進行評分，經(jīng)治療后患兒癥狀和體征以及檢查好轉為有效，死亡或者癥狀無改善或惡化為無效。結果 初次評分可以反映患兒病情狀態(tài)和預后，動態(tài)評分能夠觀察患兒病情發(fā)展變化和治療效果。結論 簡化小兒危重病例評分方法可以作為一項有效的評價指標用于臨床嬰幼兒肺炎的監(jiān)護和治療。

【關鍵詞】 簡化;危重病評分法;小兒;重癥肺炎

[Abstract] Objective Objective To investigate the value of the Simplified Pediatric Critical Illness Scoring (SPCIS) practiced into severe pneumonia of infants in primary hospital.Methods 26 cases with severe pneumonia of infants were credited according to SPCIT criterion.The progonosis was classified into effective and uneffective comparision between post-treatment examination and primary clinical examination.Results Primary credits on these infants can reflect their disease status and prognosis.Dynamary credits can be useful to observe the changes of severe pneumonia.Conclusion SPCIS is a valuable tool to evaluate severe pneumonia of infants in primary hospital.

[Key words] Simplified Pediatric Critical Illness Scoring; infant; severe pneumonia

小兒肺炎是常見的臨床呼吸系統(tǒng)疾病，在我國，肺炎患兒占住院總人數(shù)的245%～562%，其中嬰幼兒肺炎住院數(shù)為學齡兒童的395倍，病程發(fā)展迅速，預后轉歸亦有較大變化，是嚴重影響嬰幼兒的健康的疾病之一。重癥肺炎的及時合理救治和監(jiān)護是降低病死率的關鍵，由于嬰幼兒的特點，患兒多不能言語，臨床監(jiān)護中迫切需要一種簡便有效的評分方法反映患兒病程變化和評價預后轉歸。小兒危重病例評分法(pediatric critical illness score，PCIS) 在1995年草案公布后經(jīng)過多家綜合性醫(yī)院臨床應用證實可以判斷病情輕重和患兒預后[1]，但其中一些指標需專用設備檢測，使基層醫(yī)院開展此項工作存在一定困難，而基層醫(yī)院迫切需要的是簡便易行的危重病例評估和監(jiān)測方法。為便于基層醫(yī)院應用，簡化小兒危重病例評分試用協(xié)作組推出了新的評分方法，研究證明與PCIS有較好的一致性，可以代替PCIS在基層醫(yī)院加以應用[2]。筆者在駐地醫(yī)院應用此評分方法分析了住院的26例重癥肺炎嬰幼兒的預后，證明此方法簡便有效，是今后可以在基層醫(yī)院推廣應用的一種簡便有效的評分系統(tǒng)。

1 資料與方法

11 臨床資料 收集2008年10月—2009年5月在我院住院的26例重癥肺炎嬰幼兒，男15例，女11例。年齡7～35個月，平均年齡1942個月，中位年齡20個月，住院3～45天。重癥肺炎的診斷參照《實用臨床兒科學》[3]和實用兒科臨床雜志《重癥肺炎的定義和標準》[4]標準：(1)病情重，全身中毒癥狀明顯。(2)除呼吸系統(tǒng)嚴重受累外，其他系統(tǒng)亦明顯受累。包括：急性心力衰竭，末梢循環(huán)衰竭，心肌炎，急性呼吸衰竭，中毒性腦病，敗血癥，明顯的水電解質紊亂，中毒性腸麻痹，膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、肺膿腫。(3)小兒肺炎伴發(fā)下列疾病者：①先天性心臟病合并嚴重心血管功能不全者;②Ⅱ度以上營養(yǎng)不良者;③嚴重佝僂病者;④免疫功能缺陷者。

12 評分方法 所有重癥患兒入院后均常規(guī)檢查血常規(guī)，肝功能、生化，C反應蛋白，尿常規(guī)，大便常規(guī)，胸片等，進行心電監(jiān)護監(jiān)測心率，血氧飽和度和血壓變化，根據(jù)筆者所在醫(yī)院的實際情況并參考文獻選擇八個指標進行評分，包括脈搏、呼吸、血壓、血鈉、血鉀、血尿素氮或肌酐每項10分，每項的得分乘以08，取總和，總分80分，分為三個等級，分值≥64分為非危重，分值57～63分為危重，分值≤56為極危重，分別在入院后第一天、第三天、第七天和出院前一天進行評分。

13 預后評價標準 患兒入院后給予抗炎，對癥和支持治療，出院前一天復查入院時檢查結果，并結合患兒癥狀將治療效果分為有效和無效。患兒癥狀好轉，體征和實驗室檢查及影像學檢查結果較入院時好轉為有效，患兒癥狀加重，體征未見變化，影像學檢查無改變或者進一步加重為無效。

14 統(tǒng)計學分析 在SPSS 130軟件包上進行，分類變量采用卡方分析，計量資料采用t檢驗和一元方差分析。顯著性檢驗以P

2 結果

21 初次評分結果 26例重癥肺炎患兒按照簡化小兒危重病評分標準，非危重11例，危重6例，極危重9例，平均值為5766±144?；純汉喜⑾忍煨孕呐K病4例，極危重病例3例，均發(fā)生不同程度的心衰，危重病例1例，患兒心功能尚可。佝僂病1例，病情危重。首次評分患兒并發(fā)中毒性腸麻痹1例。性別與初次評分和病情狀態(tài)無明顯統(tǒng)計學差異(見表1)?；純汉喜⒓膊∫约霸和庖呀?jīng)發(fā)生并發(fā)癥對初次評分有明顯影響，統(tǒng)計學檢驗差異有顯著性。

22 住院期間動態(tài)評分結果 患兒住院期間第三天死亡1例，患兒有先天性心臟病合并嚴重心衰，經(jīng)會診及積極搶救治療無效死亡。另一患兒合并心臟病治療7天仍無明顯好轉，發(fā)生中毒性腸麻痹經(jīng)治療5天未見明顯好轉，均轉往上級醫(yī)院進行進一步治療。排除上述3例后與初次評分結果相比較，入院后第3天評分與初次評分差異無統(tǒng)計學意義(P=026>005)，第7天與初次評分結果有明顯統(tǒng)計學差異(P=003

注：性別與病情分級及初次評分經(jīng)卡方檢驗及獨立樣本t檢驗，P均>005，差異無明顯統(tǒng)計學。合并疾病、并發(fā)癥與初次評分之間的關系經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異有明顯統(tǒng)計學意義P

23 治療效果與患兒性別、年齡、合并疾病、并發(fā)癥和初次評分之間的關系 26例患兒住院3～45天，中位時間21天，死亡1例，轉院2例，放棄治療1例，此4例為治療無效，其余患兒癥狀明顯改善，胸片檢查和其他實驗室檢查均較住院時明顯好轉，18例治療有效?；純侯A后與初次評分有明顯的關系。初次評分越低的患兒預后越差?；純盒詣e對預后未見差異有顯著性，但合并疾病及并發(fā)癥對患兒預后差異有顯著性(見表2)。提示患兒存在的基礎性疾病以及由肺炎導致的并發(fā)癥對預后有明顯影響。表2 治療效果與患兒性別、年齡、合并疾病、并發(fā)癥和初次評分之間的關系

3 討論

肺炎是兒童的一種常見病，發(fā)病率和病死率均居小兒疾病之首。嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富，易于充血，間質發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液阻塞。這些內在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且比較嚴重，是導致嬰幼兒病死率較高的原因之一，正確評估肺炎的輕重對于肺炎的治療、降低其病死率有非常重要的作用[5～6]。本研究證實：小兒危重病例簡化評分法可準確判斷嬰幼兒重癥肺炎病情輕重，并對動態(tài)觀察病情、指導治療、預測預后有非常重要的作用。研究已經(jīng)證明:小兒危重病例評分與小兒簡化危重病例評分方法在判斷病情嚴重程度上并無統(tǒng)計學差異，具有較高的一致性，基于基層醫(yī)院的實際情況，并且重癥肺炎的預后取決于及時的診斷和治療，所以簡化小兒危重病例評分方法在基層醫(yī)院有更大的實用性。本研究證實:小兒簡化危重病例評分方法可以較好的判斷病情的預后，并且初次評分與預后具有明顯的相關性。因此初診進行危重病評分，可使醫(yī)師更好地制定救治方案，更準確地跟家屬解釋病情，取得家屬的理解，避免醫(yī)患矛盾發(fā)生，同時可通過觀察各評分指標的改變評價首診處置是否合理有效。由于大多數(shù)二級甲等及以下的醫(yī)院沒有血氣分析的條件，使標準危重病評分法的應用受到限制，簡化評分法的提出，使各級醫(yī)院對小兒危重病判斷有較為一致的客觀的標準，使基層醫(yī)院與大醫(yī)院在危重病病情判斷方面交流更直接、更簡便。另外嬰幼兒重癥肺炎病情變化較大，需要密切觀察與監(jiān)護，小兒簡化危重病例評分法為動態(tài)監(jiān)護提供了簡便直觀的依據(jù)。從本研究中可以看到，患兒持續(xù)低分者多預后不良，患兒合并疾病以及就診評分較低，多次評分升高不明顯，而無基礎性疾病的患兒治療7天后病情可見明顯改善，這也可以說明重癥肺炎患兒治療需要較長的時間才可以看到治療效果，所以需要患兒家屬積極配合，給予積極適當?shù)闹委煛Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)患兒合并先天性心臟病和營養(yǎng)不良對重癥肺炎患兒有明顯影響，是導致重癥肺炎患兒死亡的高危因素[7]。其中先天性心臟病是造成嬰幼兒反復肺炎的最常見原因，特別是由左向右分流的先天性心臟病，平時肺部充血，心力衰竭時肺部淤血水腫。先天性心臟病患兒平時就有慢性心功能不全，患肺炎時會導致心功能不全加重。本文26例重癥肺炎有3例發(fā)生急性心力衰竭，均是在先天性心臟病的基礎上加重。此時肺部的體征系心衰和肺炎所共有，如心衰不能控制，抗生素治療難以奏效。故對有先天性心臟病的嬰幼兒平時應積極控制慢性心功能不全，盡早手術根治。一旦發(fā)生肺炎，應積極準備，及時轉院，有條件時可以給予機械通氣，以盡可能改善危重先心病患兒的預后。本研究中有1例佝僂病患兒，經(jīng)治療后患兒病情好轉，但住院周期較長，提示患有佝僂病的患兒免疫力較低，易于發(fā)展為重癥肺炎，且治療周期較長，平時對于佝僂病患兒應積極補充營養(yǎng)，治療腹瀉，以提高患兒機體抵抗能力。盡管小兒簡化危重病例評分在本研究中為監(jiān)護和治療重癥肺炎嬰幼兒提供了一個有用的工具，但對某些重癥患兒，分值與實際病情常有不符，另外小兒生理體征正常值與年齡密切相關。因此在使用評分法時要注意結合患兒具體情況綜合分析。

參考文獻

1 董宗祈，孫繼民，張芙蓉，等.《小兒危重病例評分法(草案)》的臨床應用與評價.實用兒科臨床雜志，1999，14(3)：138139.

2 簡化小兒危重病例評分試用協(xié)作組.簡化小兒危重病例評分法的臨床應用.中華兒科雜志，2003，41(8)：565568.

3 吳梓梁.實用臨床兒科學.廣州:廣州出版社，1998：919.

4 陳賢楠.重癥肺炎的定義和診斷標準.實用兒科臨床雜志，2006，21(6):11181120.

5 鄭敬陽，陳志宏，楊儉治，等.氨溴索霧化吸入佐治嬰幼兒肺炎.實用兒科臨床雜志，2001，16(5):377378.

第3篇：危重病例討論范文

【關鍵詞】 一次性水墊   預防  壓瘡  臨床觀察   

【abstract】 objective to observe the effect of latex gloves filled with water to prevent compression sore in small joint. methods latex gloves were filled with 1/2-2/3 volume of water or gas，and were place under ankle joint. results there was no compression sore in ankle joint of 49 patients treated with latex gloves filled with water. conclusions it is a simple effectively safe method of latex gloves filled with water to prevent compression sore in small joint. 

【key words】latex gloves filled with water prevention compression sore in small joint clinical application

        壓瘡是長期臥床病人易發(fā)生的常見并發(fā)癥之一。[1]壓瘡是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營養(yǎng)缺乏所致的組織破潰和壞死。臨床護理工作中我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)預防壓瘡的護理措施，很難完全避免如：昏迷、水腫、截癱和骨牽引類病人的踝關節(jié)和跟骨處壓瘡。針對以上病人我們采用了自制水墊加以防護，預防了踝關節(jié)和跟骨處壓瘡的發(fā)生，取得了非常滿意的效果?，F(xiàn)將我院icu2006年4月-2008年5月和骨科2008年7月—2010年12的105例長期臥床的危重病人和骨牽引病人，應用自制一次性水墊預防壓瘡的臨床效果總結如下。

        1  一般資料

        105例病例中，49例icu病人屬長期臥床的昏迷、水腫等危重病人（難免壓瘡[1]norton評分均在≤14分以上）；56例骨科病例中，骨牽引病人51例，截癱病人5例。其中男性67例，女性43例，年齡最大為92歲，最小17歲，平均年齡51.62.歲。應用一次性水墊最短1天，最長55天，平均使用18.5天。

        2  方法

        當新收入的icu危重病人和骨科需骨牽引類病人時，先檢查局部皮膚有無破潰，并保持皮膚的清潔、干燥，將病人的肢體保持功能位。再將一次性醫(yī)用乳膠手套加清潔水[2]（或充氣）1/2-2/3滿后拉長手套頸部反折成圈打上自身小結，然后倒立，加壓檢查有無滲漏（漏水、漏氣），再置于病人受壓踝關節(jié)和跟骨處。[3]在使用自制一次性水墊過程中，要經(jīng)常巡視、觀察水墊有無漏水、放置位置是否正確以及病人局部皮膚血液循環(huán)等情況，以確保使用的有效性。

        3  結果

        105例病例中，有49例為icu長期臥床的昏迷、水腫危重病人和56例骨科的截癱、骨牽引病人。雖然他們病種、年齡不同，但均屬肢體不能活動或活動受限病人。在臨床護理工作中，我們正確使用了自制的一次性水墊，105例病例無一例壓瘡發(fā)生,有效預防了踝關節(jié)和跟骨處壓瘡。

       4  討論

        壓瘡是全身局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程。壓瘡若一旦發(fā)生，就可增加病人痛苦、加重病情、延長住院時間和增加病人的經(jīng)濟負擔，嚴重者可因感染而導致敗血癥，甚至危及病人生命。

        預防壓瘡是臨床護理人員長期的工作和責任。只要大家增強責任心，提高認識，了解其誘因，掌握發(fā)生規(guī)律，積極有效的應用預防措施，制定監(jiān)督機制，就可預防或減少乃至杜絕壓瘡的發(fā)生。

        1）增強預防意識：護理人員要了解分析壓瘡形成的誘因，落實預防措施。尤其是長期臥床的危重昏迷、水腫、截癱的病人，除加強全身營養(yǎng)支持，針對性治療外；還需要向患者家屬宣傳強、調預防的重要性及壓瘡的危害性，以便配合我們護理人員認真做好基礎護理，保持床單元整潔、干燥、無屑，定時翻身與被動活動，避免局部長期受壓而發(fā)生壓瘡。

        2）加強責任心：護理人員要認真執(zhí)行護理操作規(guī)范，預防措施，做到班班交接。尤其在，危重病人多，工作繁忙時更應堅持工作程序到位。管理者應督促、指導、加強落實工作。

        3）正確掌握使用方法：乳膠手套柔軟，自然成形。緊貼皮膚（五指略有固定作用）的特點，使其隨病人自動或被動活動而波動，達到局部舒適、均衡受壓的目的，避免了某一局部長時間受壓而發(fā)生壓瘡。護理人員要正確掌握一次性水墊的制作和的使用方法。隨時檢查放置位置是否正確、有無漏水等情況（若遇漏水及時更換），以保證使用的有效性。一個水墊僅供一個病人使用，用后及時丟棄。在icu49例長期臥床昏迷、水腫危重病人使用有效后，我又引入骨科截癱、骨牽引56例病人使用，均取得非常滿意效果。105例病例無一例踝關節(jié)和跟骨處壓瘡發(fā)生。

        5  結論

        以上臨床實踐證明自制一次性水墊預防壓瘡的臨床使用方法簡單、方便快捷、病人舒適、安全無傷害、持久有效，一次性使用又避免病人間交叉感染的機會。 

參 考 資 料

[1]殷磊.壓瘡的預防及護理.護理學基礎3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：216.

第4篇：危重病例討論范文

摘要目的：探討早期預警評分（EWS）在識別外科病房“潛在危重病”中的應用價值。方法：收集2011年1月~2013年5月在本院外科病房發(fā)生病情變化、意外轉入ICU的88例患者入住ICU前24 h內的EWS，以好轉出院、放棄治療或死亡為觀察終點，說明早期預警評分與患者預后的關系。結果：88例患者中隨著EWS評分值的增加，患者病情危重程度增加，生存率下降，死亡率增加。其中80例患者中最早發(fā)現(xiàn)患者EWS≥4分的時間到進入ICU的時間比較，時間越長，其生存率越高，時間越短，其死亡率越高。比較<59歲和≥60歲2個年齡段患者的預后，≥60歲組死亡率明顯高于<59歲組。比較EWS<4.9分和≥5分2個分段患者的預后，EWS≥5分組死亡率明顯高于EWS<4.9分組。結論：EWS能識別外科病房的“潛在危重病”患者，越早識別，早期得到醫(yī)護干預的機會越多，患者的生存率越高。EWS還能判斷危重患者的預后，尤其在老年患者中相關性顯著。

關鍵詞 ：早期預警評分；外科病房；潛在危重病doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.031

作者單位：214002無錫市江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院

陸小敏：女，本科，副主任護師，科護士長

早期預警評分（EWS）是英國醫(yī)院在20世紀90年代首次提出的識別“潛在危重病”患者的量化工具。EWS是對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識進行評分。查閱國內外EWS研究相關文獻發(fā)現(xiàn)，在急診、急救等方面的應用和研究較多，國外也有文獻報道EWS適用于普通病房“潛在危重病”的識別［1］。2001年英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）將EWS規(guī)定為醫(yī)療機構評估病情的一種方法［2］。從普通病房轉入ICU的患者，在進入ICU前的24 h內常出現(xiàn)生理異常情況，大多表現(xiàn)為呼吸、意識狀態(tài)、心率、血壓、動脈血氧飽和度及尿量等的改變［3］。本院2011年1月~2013年5月由外科病房意料外轉入ICU患者，在入住ICU前24 h內進行EWS，旨在觀察EWS對識別外科病房“潛在危重病”，判斷危重患者預后，制定早期醫(yī)療護理干預計劃，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院外科住院患者中，剔除大手術前安排好以及術中判斷術后必須進入ICU加強監(jiān)護的患者，篩選出在病房發(fā)生病情變化、意外入住ICU的患者共88例，其中男62例，女26例。年齡26~95歲，平均年齡67.7歲。60歲以下35例，60歲以上53例。共涉及4個?？?，泌尿外科12例，胸外科23例，普外科42例，骨科11例，其中手術后患者58例，非手術患者30例，非手術患者中22例為急診入院患者。

1.2方法通過記錄患者進入ICU前24 h內的心率、血壓、呼吸、體溫（為口溫，腋溫和肛溫換算成口溫）等數(shù)據(jù)的變化，計算EWS分值，觀察終點為患者好轉出院、放棄治療或死亡患者例數(shù)。匯總患者進入ICU前24 h內不同時間段EWS評分結果，了解患者24 h內最高EWS與不同時間段EWS和不同年齡段的EWS，分析EWS對評估患者病情變化、危重程度及預后的關系。

1.3評價標準轉入ICU前24 h內EWS最高分為11分，最低分為1分；EWS得分4分為觀察的關鍵點，EWS得分5分為疾病危重程度臨界點。

1.4統(tǒng)計學處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，對所得數(shù)據(jù)采用百分比進行描述性分析。

2結果

2.1不同EWS評分與患者病情、預后的關系（表1）

表1顯示，在88例患者中最終好轉出院47例，搶救無效死亡或放棄治療41例。EWS 1~4分患者的生存率87.50%，死亡率12.50%；EWS 5~6分患者的生存率61.90%，死亡率38.1%；EWS≥7分患者的生存率36.8%，死亡率63.2%?？梢?，隨著評分值的增加，患者病情危重程度增加，生存率下降，死亡率增加。

2.2患者EWS≥4分的時間與患者病情、預后的關系（表2）

表2顯示，80例患者中最早發(fā)現(xiàn)患者EWS≥4分的時間到進入ICU的時間比較，0~4 h患者的生存率26.7%，死亡率73.35%；4~11 h患者的生存率50%，死亡率50%；11~24 h患者的生存率81.82%，死亡率18.18%?？梢?，最早發(fā)現(xiàn)患者EWS≥4分的時間到進入ICU的時間越長，其生存率越高，時間越短，其死亡率越高。

2.3不同年齡層次與EWS評分、預后的關系（表3）

表3顯示，<59歲患者最終好轉出院25例，搶救無效死亡或放棄治療10例，生存率71.43%，死亡率28.57%；≥60歲患者最終好轉出院22例，搶救無效死亡或放棄治療31例，生存率41.51%，死亡率58.49%。由此可見，≥60歲組死亡率明顯高于<59歲組。比較EWS<5分和EWS≥5分2個分段的預后，<5分患者最終好轉出院33例，搶救無效死亡或放棄治療15例，生存率68.75%，死亡率31.25%；EWS≥5分患者最終好轉出院14例，搶救無效死亡或放棄治療26例，生存率35.00%，死亡率65.00%。由此可見，EWS≥5分組患者死亡率明顯高于EWS<5分組。

3討論

3.1EWS評分越高，患者的病情越重預后越差對本組病例EWS評分結果分析顯示，患者的意識、呼吸、心率、動脈血壓、體溫等參數(shù)在入ICU前均有一項至多項發(fā)生了異常改變，而EWS評分越高，患者的病情越危重，預后也越差。有研究表明［3］，EWS 3~4分常常是患者病情惡化并需要報告醫(yī)師和提高監(jiān)護級別的關鍵點。本組病例中EWS≥4分的患者80例，占本組病例的90.91%，而分值越高，死亡率越高。其中EWS 5~6分患者的死亡率38.10%，EWS≥7分患者的死亡率63.16%。EWS≥4分患者發(fā)現(xiàn)越早，患者越早得到相應的醫(yī)療護理干預，其生存率也越高。對于EWS≥4分的患者在進入ICU前12~24 h發(fā)現(xiàn)，其生存率為81.82%；在5~11 h發(fā)現(xiàn)其生存率為50.0%；在0~4小時發(fā)現(xiàn)，其生存率僅為26.67%，這與多篇文獻報道相一致［2］。說明早期的醫(yī)療護理干預對外科病房危重患者預后的重要性。

3.2EWS分值越大，死亡風險增加，年齡越大，其相關性更明顯［2］隨著我國步入老齡社會，住院患者中≥60歲的老年患者比例越來越高，本組病例平均年齡達67.7歲，其中≥60歲的老年患者占60.23%，經(jīng)搶救無效死亡或放棄治療的老年患者占本組88例病例的35.23%，而＜59歲的經(jīng)搶救無效死亡或放棄治療的患者占本組88例病例11.36%。可見，EWS與老年患者病情危重程度和預后有顯著相關性。本組病例中，EWS≥5分患者40例，其中搶救無效死亡或放棄治療的患者占本組88例病例的29.55%，<4.9分患者48例，其中搶救無效死亡或放棄治療的患者占本組88例病例的17.05%。與國外研究者認為EWS≥5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點的觀點相一致［4］。

3.3EWS已被廣泛認可，簡便實用EWS采用的參數(shù)均為患者床邊能隨時監(jiān)測到的數(shù)據(jù)，為醫(yī)護人員對患者床邊病情觀察的常規(guī)內容，觀察方法簡單，容易掌握，數(shù)據(jù)采集方便快捷，對患者的預后預測評估準確性高，受到國內外醫(yī)學界的廣泛認可，是一種簡便、實用的評分系統(tǒng)［5-6］。目前本院外科病房護士仍沿襲原有的經(jīng)驗和主觀判斷方式對患者的病情進行評估，易導致病情觀察不準確或判斷失誤。EWS使護士運用客觀的生理參數(shù)判斷病情，而非臨床經(jīng)驗或直覺判斷的工作方法，為護士主動、準確地觀察和判斷病情變化及危重程度提供可靠的依據(jù)。Andrews［7］等報道，EWS能提高護士運用醫(yī)學術語的信心，通過精確、簡潔、明確的交流方式，促進和醫(yī)師等專業(yè)人員之間的有效溝通。建立基于EWS的預警處理流程，既可在患者病情惡化前迅速、早期、合理的給予醫(yī)療護理干預，挽救患者生命，又可避免過度治療、護理造成的資源浪費和人員不足等情況。本文收集的樣本數(shù)有限，還需在今后進行更廣、更深入的研究。

參考文獻

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［2］張敏，周巍.早期預警評分系統(tǒng)在臨床中的應用及進展［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2011，20（3）：330-331.

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［4］彥志文，李淑梅，鄭紅英，等.改良早期預警評分識別高?；颊叩呐R床探討［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2009，31（5）：672-674.

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［7］Andrews T，Waterman H.A grounded theory of how to report physiological deterioration effectively［J］.J Adv Nurs，2005，52（5）：473-481.

第5篇：危重病例討論范文

關鍵詞：SIRS；血小板；APACHEⅢ；SAPSⅡ

全身性感染亦稱膿毒癥是全身炎癥反應綜合癥（SIRS）最常見的病因之一，因此由膿毒癥促發(fā)的全身失控的炎癥反應和多臟器功能障礙綜合征(MODS)是目前危重癥患者死亡的主要病理因素，如何早期預測并進行有效地調控，阻止SIRS向MODS發(fā)展是降低MODS發(fā)生、改善危重患者預后的關鍵。

1資料與方法

1.1一般資料80例均為2011年08月~2013年04月我院ICU的住院患者，男44例，女36例，年齡65～87歲，平均(70.25±6.53)歲，住院天數(shù)≥3d 原發(fā)病包括重癥肺炎30例。重癥急性胰腺炎8例，腦血管意外26例，心肺復蘇后4例和感染性休克12例，所有患者人院時均出現(xiàn)SIRS，SIRS診斷標準根據(jù)美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會制定的SIRS和于2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議提出的診斷標準[1]，所有病例均排除血液、風濕系統(tǒng)疾病、脾切除術后、接受化療及服用引起血小板減少的藥物等，血小板低于50×109/L患者進行DIC全套檢查以排除DIC存在。

1.2方法所有入選患者人院后第1d抽取外周血進行血常規(guī)和生化檢查和行APACHEⅢ、SAPSⅡ評分。按血小板計數(shù)減少程度分為兩組，A組：≤60×109/L，B組：61～150×109/L。

1.3觀察指標血小板、APACHEⅢ、SAPSⅡ評分和2w死亡率。

1.4統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(x±s）表示，采用SPSS13.0軟件分析系統(tǒng)處理結果，計數(shù)資料用χ2檢驗，應用pearson法進行相關性分析，P

2結果

2.1患者一般情況A組共36例，其中死亡16例，死亡率44.45%，B組共54例，其中死亡5例，死亡率9.26%，見表1。

2.2 PLT與APACHEⅢ相關分析顯示PLT與APACHEⅢ存在負相關（PLT≤60×109/L中,г為-0.54，B組：61～150×109/L中г為-0.60），PLT與SAPSⅡ存在負相關（PLT≤60×109/L中,г為-0.56，B組:61～150×109/L中г為-0.41）,見表2。

3討論

危重病病情評價系統(tǒng)的研究是當今危重癥醫(yī)學研究的新領域。APACHE評分系統(tǒng)是1981年華盛頓大學醫(yī)學中心的Knaus醫(yī)生領導的研究小組通過對2000例病例的研究后首次提出的。以后又經(jīng)過10多年的臨床驗證和不斷完善，該小組又相繼提出了APACHEⅢ評分。APACHEⅢ評分每部分的評分細則和分值權重都做了較大的改進；在APACHEⅡ評分基礎上增加了五個符合統(tǒng)計學最低限度標準的新變量(尿量、尿素氮、血白蛋白、膽紅素及血糖)；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定，以APACHEⅢ神經(jīng)學評分代替APACHEⅡ評分中的GCS評分；以APACHEⅢ酸堿失衡評分(pH和PaCO2 共同決定)代替APACHEⅡ評分中的pH單獨得分，因此，APACHEⅢ評分的設計較APACHEⅡ評分更為合理。國內有研究表明，APACHEⅢ評分系統(tǒng)可用于急診危重病的病情評估，APACHEⅢ評分越高，病情越重，預后越差，病死率越高[2]。大多數(shù)學者認為第三代危重病病情評價系統(tǒng)較第二代對病死率的預測要準確。

SIRS發(fā)病過程中常伴有出凝血功能障礙，微血管內皮系統(tǒng)處于應激狀態(tài)，血液處于高凝狀態(tài)，血小板易于聚集，存活時間縮短，使血小板消耗增加，各種炎性因子和內毒素引起骨髓受抑制，導致血小板減少，大量輸液也可能引起血液稀釋而致血小板減少，藥物因素如肝素、萬古霉素的應用也可能對血小板數(shù)量產生影響。血小板減少是由于血小板丟失或破壞增加以及激活的血小板進入外周血黏附血管壁后外周血異常的結果。其具體表現(xiàn)于外周血中出現(xiàn)血液內有形成分的異常，尤其是血小板對細菌毒素十分敏感。在嚴重感染的早期就有所表現(xiàn)。血小板減少是危重病患者最常見的異常指標之一，不同患者血小板減少的原因可能不同，但其常常與SIRS一起出現(xiàn)，與病情的發(fā)展和預后有很大關系[3]；裘力鋒等[4]研究發(fā)現(xiàn)，SIRS患者循環(huán)血中PLT 顯著減少，并且48 例SIRS患者經(jīng)治療后PLT 升高，均恢復到正常水平，提示對SIRS患者血小板參數(shù)的分析能更好地協(xié)助臨床對SIRS患者的預后判斷和療效觀察。Nijsten等[5]報道了在急癥患者中發(fā)現(xiàn)有血小板減少的普遍現(xiàn)象。此外，這些作者還研究了血小板計數(shù)變化的時間過程，提示血小板計數(shù)的遲緩升高預示著更差的結果。國外一項納入40 個ICU 1 449例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，生存者血小板計數(shù)顯著高于病死者，在所有收住ICU 病房的患者最初幾天血小板計數(shù)有明顯下降，1w后存活者血小板開始上升，而病死者中則沒有升高。治療過程中，血小板降低的患者的死亡危險加大。

本文在血小板與APACHEⅢ相關分析顯示A組中г為-0.54，B組中г為-0.60，這比湯睿[6]等研究血小板與APACHEⅢ中的相關系數(shù)-0.34高，在血小板與SAPSⅡ相關分析顯示A組中,г為-0.56，B組中г為-0.41?？偟膩碚f血小板與APACHEⅢ、SAPSⅡ存在負相關，隨著PLT的減少，APACHEⅢ和SAPSⅡ評分增加，病死率逐漸增加。

參考文獻：

[1]Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al2001 SCCM/ ES ICM /ACCP/ AT S/ SIS international sepsis def init ions conference[J].Intensive Care Med, 2003, 29: 530-538.

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[4]裘力鋒，許國根.全身炎癥反應綜合征患者血小板參數(shù)變化其意義探討[J]．中國急救醫(yī)學，2009，29(3):221－222．

第6篇：危重病例討論范文

1 臨床資料

1.1 診斷標準 全部病例符合美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)和危重病學會(SCCM)倡議的SIRS標準,即符合下列SIRS兩項或兩項以上表現(xiàn)者:①體溫>38℃或90次/min;③呼吸>20次/min或PaCO2 12×109/L或10%者。MODS診斷參考王士雯院士等2003年中國危重病急救醫(yī)學會議討論通過診斷標準[1]。

1.2 一般資料 自2008年1月至2009年12月我院干部病房、呼吸內科、老年病科、神經(jīng)科、骨科、心內科等住院肺內感染合并全身炎癥反應綜合征患者SIRS患者41例,男22例,女8例,平均年齡(68±15)歲,其中(MODS)6例。

1.3 主要臨床資料 體溫>38℃者28例(68%),90次/min者36例(88%),心率20次/min者38例(93%);PaCO2 12×109/L者36例(90%),

2 治療及轉歸

積極治療原發(fā)病,選擇敏感抗生素抗感染,加強臟器功能保護、維持及營養(yǎng)代謝支持。治愈好轉34例,死亡7例(其中MODS 4例)。

3 討論

Bone等于[2]1989年將因感染而引起的全身反應的臨床現(xiàn)象稱為全身性感染綜合征,1991年美國胸科醫(yī)師學會/危重病醫(yī)學會聯(lián)席會議委員會認為,全身性感染綜合征并不能將全部可以產生全身反應的各種情況包括在內,有些引起全身反應的嚴重外科情況如創(chuàng)傷、燒傷、急性胰腺炎和藥物熱等不一定有細菌參與,而且可以產生全身反應的病原體也不一定只限于細菌,但上述情況都可以發(fā)展為同樣的后果,即SIRS[3]。

國內學者任成山[4]對1292例SIRS患者進行臨床分析,結果表明SIRS患者的病死率與年齡有關,病死率隨年齡增大而有增加的趨勢。鄧詠梅[5]等報道80例老年SIRS患者中死亡23例,總病死率28.8%,而80歲以上的患者病死率36.7%。本文分析41例老年SIRS患者中死亡7例,病死率17%。老年SIRS患者由于免疫力差,伴有多種基礎疾病,產生的各種內、外源炎癥介質易發(fā)生一系列連鎖反應,引起MODS,及時正確早期發(fā)現(xiàn)、診斷具有重要意義。

SIRS這一概念目前已經(jīng)為大家廣泛接受,但其診斷標準過于寬松,診斷指標缺少特異性,這些指標對評估SIRS病情危重度、預測預后價值也不大。本組臨床資料顯示SIRS患者體溫有高,有低,還有正常者;心率和呼吸也既有異常,也有正常者;白細胞計數(shù)>12×109/L者為多數(shù),但是也有少數(shù)正常以及偏低者。我們還測定了SIRS患者血中PCT,結果明顯增高,說明PCT在老年SIRS患者診斷中具有重要價值[9]。我們體會SIRS診斷既不能擴大化,過度醫(yī)療,也不能視而不見,漏診漏治。診治過程中要結合病史,參考一些炎性反應標志物,尤其要動態(tài)觀察,才能及時正確診斷治療。

參 考 文 獻

[1] 王士雯,王今達,陳可冀,等.老年多器官功能不全綜合征(MODS)診斷標準(試行草案,2003).中國危重病急救醫(yī)學,2004, 16(1).

[2] Bone RC, Fisher CJ Jr,Clemmer TP,et al. Sepsis syndrome:availd clinical entity.Crit Care Med,1989,17(5):389-398.

[3] Bone RC Balk RA,Cerra FB,et alDefinition for sepsis and organfailue and guideline for the use of innovative the rapiesin sepsis.Chest,1992,101(6):1664-1655.

[4] 任成山.全身炎癥反應綜合征1292例臨床分析.中華內科雜志,1999,38(1);40-43.

第7篇：危重病例討論范文

首診負責制度

1、門診首診負責制度

（1）凡經(jīng)掛號的病人，各科醫(yī)務人員均需做到“誰首診，誰負責”，不得相互推諉。

（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診的科室。

（3）對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。

（4）對危重、體弱、殘疾的病人，若需轉科，由首診醫(yī)師與有關科室聯(lián)系并做好轉科的護送及交接病人的工作。

（5）需轉院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時上報醫(yī)務科同意后與轉入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請會診。

（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或導致對傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責任。

2、急診首診負責制度

（1）一般急診病人，參照門診首診負責制度執(zhí)行，由急診科護士通知有關科室值班醫(yī)師應診。

（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應首先對病人進行一般搶救，并立刻通知有關科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在

此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。

（3）如遇到復雜病例，需兩個科室或多個科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應首先實行必要的搶救，并逐級上報醫(yī)務科或總值班人員，以便立即調集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人

員參與搶救。當調集人員到達后，以其中職務或職稱最高者負責組織搶救工作。對不服從安排的人員，按醫(yī)院有關規(guī)定追究責任。

三級醫(yī)師查房制度

一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度

科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加。

（1）查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進行教學查房，提高教學水平。

（4）對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。

（5）聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。

二、主治醫(yī)師查房制度

（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應有本院住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，新入院病人24小時內查房完畢。

（2）對所分管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應每日進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。

（4）對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。

（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生

。

（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）注意聽取醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。

3、住院醫(yī)師查房制度

（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)

師。

（2）對新入院病人24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。

（3）及時修改實習醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。

（4）向實習醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

分級護理制度

一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求

)標記。

二、特別護理

(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。

2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。

(二)護理要求：

1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。

三、一級護理

(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求：

1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。

3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。

4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。

5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

四、二級護理

(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3.一般手術后或輕型先兆子癇等。

(二)護理要求：

1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。

2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。

3.做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級護理

(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

3.可以下床活動，生活可以自理。

(二)護理要求：

1.可以下床活動，生活可以自理。

2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

4.對產婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。

5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

術前討論制度

一、所有住院手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。

二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。重大疑難、新開展的手術、特殊情況可邀請家屬或單位領導參加。

三、討論內容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術應訂出手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選

擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。一般手術也要進行相應討論。

四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

疑難病例討論制度

一、病人住院10天內未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應及時組織討論；對診斷不明或治療無效且住院時間超過3天的患者，應及時向科主任匯報，并由科主任組織院內

有關專家進行討論。

二、若經(jīng)院內專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科邀請并組織院外專家進行會診。

三、討論前，主管醫(yī)師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內容在病歷中記錄。

死亡病例討論制度

一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。

二、討論由科主任主持，醫(yī)、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。

三、主要討論內容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質；從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題。

四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。

危重病人搶救制度

一、搶救工作應由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。

二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。如需會診者，應本著先科內、后科外的原則，及時組織會診，院內大會診應報醫(yī)務科協(xié)

助組織，各類醫(yī)務人員接到急會診后應隨請隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執(zhí)行時間。

三、醫(yī)護人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。

四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便

查對。

五、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

六、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上。

七、危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。

手術分級分類管理審批制度

為了確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院和各級醫(yī)師的手術管理，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》

，結合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關資料，制定本制度。

一、手術分類

主要根據(jù)手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：

（一）甲類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）乙類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種

重大手術。

（三）丙類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

（四）丁類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

注：微創(chuàng)（腔內）手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。

二、手術醫(yī)師分級

根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內，或碩士生畢

業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者。

2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內者。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術范圍

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術。

（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術。

（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術。

（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術。

（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成甲類手術、新開展的手術和科

研項目手術。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、手術審批權限

手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

（一）正常手術

1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽

發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。

2、乙類手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。

3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。

4、丁類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。

5、開展重大的新手術以及探索性（科研性）手術項目，需提交專題報告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會討論后，由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員

會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。

（二）特殊手術

凡屬下列之一的可視為特殊手術：

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及派負責人。

3、各種原因導致毀容或致殘的。

4、可能引起司法糾紛的。

5、同一病人24小時內需再次手術的。

6、高風險手術。

7、應邀到外院會診參加手術者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。

8、器官切除及大器官移植。

以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審批，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及

《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。

此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

五、管理要求

1、各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫(yī)院醫(yī)務科審核，經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報市衛(wèi)生

局批準后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復手術級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。

2、超范圍手術需根據(jù)醫(yī)護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與

職、級不相稱的手術，需應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請市衛(wèi)生局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g必須征得患者或家屬同意。

3、超范圍手術的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術委員會討論同意后，由醫(yī)務科匯總材料，上報市衛(wèi)生局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》原

件和復印件；②醫(yī)院相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事

故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫(yī)師；⑦其它需要提供的資料。

4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人及相關人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。

第8篇：危重病例討論范文

【關鍵詞】 手足口?。?危重型； 腸道病毒（EV71）； 臨床分析

Analysis of the Clinical Data of 15 Patients with Serious Hand-foot-mouth Disease/LIU Zhi-Ying ，ZHU Guang-Hong，ZHU Ya-Ping.//Medical Innovation of China，2013，10（35）：082-084

【Abstract】 Objective：To analyze and summarize the clinical features of 15 children who suffered from serious hand-food-mouth disease（HFMD）.Method：Clinical data of 15 hospitalized children with serious hand-food-mouth disease（HFMD）in our hospital from May 2010 to July 2013 were analyzed retrospectively.Result：（1）In 15 patients，had 12 males and 3 females；age at onset：from 6 months to 52 months：there were 4 cases≤ 1 year old，9 cases whose age were 1-3 years old，2 cases of 3-5 years old，the average age was 21 months.11 cases were cured，4 cases died （26.7%）.（2）Fifteen children who were critically ill began to present listlessness，vomiting，startle as their main clinical features during onset time of 0-3 days，the occurrence rates were 100%，73.0%，86.7%；During the onset time of 3-5 days，the main transformations of illness were convulsions，respiratory dysfunction，circulatory dysfunction and death，transformation rates were 85.7%，42.9%，50.0%，21.4%.（3）In terms of white blood cell count，neutrophil percentage and blood glucose level，the death group was higher than the survival group，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：The state of illness of serious HFMD progress rapidly，the mortality rate is high.Listlessness，vomiting，startle are the main clinical manifestations in the early days of HFMD，which could be considered as indicators to judge serious HFMD early and quickly；the dramatic increase of white blood cell count，neutrophil percentage and blood glucose levels indicate that children may be in the high risk of death.

【Key words】 HFMD； Serious type； Enterovirus EV71； Clinical analysis

First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen 333000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.35.039

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是兒童常見急性傳染病。多數(shù)為普通病例，僅表現(xiàn)為手掌、足底、口腔、臀部的皮疹或皰疹，發(fā)熱或不伴發(fā)熱；少數(shù)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)受累，為重癥病例。重癥（HFMD）病例可依據(jù)并發(fā)癥的輕重、病程分為重型與危重型。普通及重型病例預后較好，危重型病情進展兇猛，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血等呼吸、循環(huán)并發(fā)癥，患兒可在短時間內死亡[1]。本院承擔本地區(qū)重癥手足口病的診治工作，現(xiàn)回顧分析15例臨床診斷危重型（HFMD）患兒的臨床資料，以提高早期識別能力與救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院兒科2010年5月-2013年7月臨床診斷符合重癥危重型手足口病15例患兒（除外有合并其他疾病患兒）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料處理 分析15例患兒年齡、性別、體溫、皮疹、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等臨床表現(xiàn)及實驗室檢查、影像學檢查與轉歸情況。根據(jù)手足口病危重病情一般發(fā)生在病程的5 d內，為區(qū)分主要臨床指標出現(xiàn)的時間，將起病0～3 d為早期，起病3～5 d為晚期；分析早、晚期出現(xiàn)的危重指標、臨床特征及死亡率；并對存活組、死亡組患兒的實驗室檢查結果進行比較。

1.2.2 診斷標準 所有病例均符合衛(wèi)生部腸道病毒EV71感染診療指南中的重癥危重型手足口病診斷標準中下列情況之一即：（1）頻繁抽搐、昏迷、腦疝；（2）呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；（3）休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)[2]。

1.2.3 輔助檢查方法 所有病例均按常規(guī)進行血常規(guī)、C反應蛋白、血糖、肝腎功能、心肌酶等常規(guī)檢查（排除藥物等其他因素影響，取最高數(shù)據(jù)值分析）。入院胸片13例、心電圖13例，2例行腦脊液常規(guī)及生化檢查、4例行腦電圖檢查、1例行頭顱磁共振檢查。

1.2.4 病原學檢測 按規(guī)范均采集了患兒咽拭子標本，統(tǒng)一送景德鎮(zhèn)市疾控中心實驗室采用反轉錄PCR（RT-PCR）技術進行病原學檢測。檢測方法是參照《手足口病實驗室檢測方案》試行2009版的標準[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 起病0～3 d與3～5 d先兆危重癥狀出現(xiàn)時間和構成 15例危重型患兒中，男性多于女性，男女比為12：3；發(fā)病年齡6～52個月：≤1歲者4例，1～3歲者9例，3～5歲者2例，平均21個月。治愈好轉11例，死亡4例（26.7%），其中一例死于起病0～3 d。15例患兒在起病0～3 d與3～5 d內主要的先兆危重癥狀出現(xiàn)的時間與構成、主要臨床癥狀距起病天數(shù)的中位數(shù)，見表1。在0～3 d內精神萎靡、嘔吐、驚跳的發(fā)生率分別為100%、73.0%、86.7%。3～5 d內循環(huán)功能障礙、呼吸功能障礙、抽搐、死亡發(fā)生率分別是85.7%、42.9%、50.0%、21.4%。

2.2 存活組與死亡組實驗室檢查結果比較 死亡組白細胞計數(shù)、嗜中性粒細胞比率、血糖水平均明顯高于存活組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。死亡組平均發(fā)病年齡小于存活組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

衛(wèi)生部《腸道病毒71（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》建議：出現(xiàn)下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（1）持續(xù)高熱（腋溫大于39 ℃），常規(guī)退熱效果不佳；（2）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等；（3）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/min（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（4）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（大于140～150次/min，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2 s）。（5）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。（6）血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3 mmol/L[4]。以上建議對早期識別危重病例具有指導意義，但在臨床實踐中很難判斷與掌握。

本研究對15例危重病例起病0～3 d（早期）與3～5 d（晚期）內出現(xiàn)的主要臨床指標進行了分析，結果顯示：患兒先兆危重癥狀出現(xiàn)的時間為12 h～5 d，在早期持續(xù)高熱（腋溫超過39 ℃≥48 h）發(fā)生率是60.0%，低于晚期發(fā)生率78.6%；本研究認為持續(xù)高熱提示可能發(fā)展危重病例，但對于早期不伴持續(xù)高熱的手足口病患兒也不可輕視，必須結合其他危重指標全面分析判斷病情。8例患兒皮疹不典型，皮膚皰疹相對較小；所有患兒均有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：15例患兒在早期出現(xiàn)精神萎靡，發(fā)生率（100%）最高；其次是驚跳（肌躍性抽搐）13例（86.7%）；嘔吐11例（73.3%）；發(fā)生率高于晚期。提示患兒精神萎靡、嘔吐、易驚（肌躍性抽搐）是危重病例中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的早期主要臨床表現(xiàn)。抽搐在早期發(fā)生3例（20.0%），晚期7例（50.0%）、合并昏迷4例；出現(xiàn)肢體震顫3例、眼球異常運動異常（凝視、上翻）3例、肢體無力2例。抽搐、昏迷多發(fā)生在晚期，提示晚期存在腦實質、腦膜、腦干等部位的嚴重受損。危重型病例中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變主要包括無菌性腦膜炎、腦干腦炎、小腦炎、急性弛緩性癱瘓及并腦疝形成致死性腦炎等[5]，但本研究中未出現(xiàn)致死性腦炎及腦疝的病例，可能與樣本量少有關。

神經(jīng)源性肺水腫是手足口病最嚴重的并發(fā)癥及主要的死亡原因[6]。4例患兒均死于神經(jīng)源性肺水腫：早期死亡1例（6.7%），晚期3例（21.4%）；說明起病0～3 d是早期識別危重癥候的關鍵期與最佳救治期，起病3～5 d（晚期）是死亡風險期，提示應在早期強化病情監(jiān)護與救治措施。重癥病例死因主要為腦干腦炎并發(fā)肺水腫、肺出血及心肺衰竭[7]；Chang等[8]研究，EV71感染腦干腦炎累及迷走神經(jīng)背側核和孤束核，可導致交感神經(jīng)異常興奮，出現(xiàn)心動過速、血管張力和阻力的變化，導致神經(jīng)源性肺水腫。其早期的臨床表現(xiàn)即呼吸心率增快、血壓增高。該研究中，呼吸、循環(huán)異常出現(xiàn)在早期3例、晚期12例；主要表現(xiàn)在外周循環(huán)不良（四肢末梢涼、出冷汗）、血壓異常（增高或低）、心率異常（增快及減慢），迅速發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭；出現(xiàn)唇周發(fā)紺、進行性低氧血癥、肺部細濕啰音、咳粉紅色泡沫痰5例（早期1例、晚期4例），1例伴皮膚淤斑。

外周血WBC和血糖升高是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的表現(xiàn)之一[9]。本研究進行了死亡組與存活組實驗室檢查結果比較，結果顯示：死亡組外周血白細胞、血糖水平均明顯高于存活組，而且嗜中性粒細胞比值同時偏高，三項檢查結果與存活組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），不能作為判斷病情的指標。死亡組平均發(fā)病年齡小于存活組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

12例患兒入院時胸片檢查無異常，1例異常：出現(xiàn)右肺部斑片狀陰影，該患兒于入院9 h突發(fā)肺水腫、肺出血死亡。右肺部斑片狀陰影為早期肺水腫表現(xiàn)，沒有引起足夠重視，缺少經(jīng)驗，應從中吸取教訓。13例入院心電圖檢查異常9例：ST-T異常6例、早搏1例、竇性心動過緩2例；有研究顯示手足口病患兒心臟病理改變表現(xiàn)在心肌的缺血壞死和凋亡，而不是心肌的炎癥反應[10]。

有病原學研究表明危重癥病例絕大部分為EV71感染所致[11]。本研究存活組11例，EV71核酸檢測陽性9例，死亡組4例全為陽性。

綜上所述，危重型手足口病早期不易識別，預警指標難以掌握，病情進展迅猛，死亡率高。為臨床能早期迅速判斷先兆危重指標，本研究認為手足口病患兒一旦出現(xiàn)精神萎靡、驚跳（肌躍性抽搐）、嘔吐癥狀，提示可能進展為危重型病例；如出現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)異常增高（≥18×109/L）、嗜中性粒細胞比值高（>0.6），隨機血糖異常增高（>15～20 mmol/L）應考慮死亡的風險性，必須立即采取針對性救治措施（包括呼吸循環(huán)支持等），以提高搶救成功率、降低病死率。本研究樣本量有限，需大樣本進一步研究證實。

參考文獻

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第9篇：危重病例討論范文

【關鍵詞】 螞蟻；咬傷；過敏性反應；過敏性休克；回顧性分析

螞蟻是地球上最常見的昆蟲，種類繁多，咬人的螞蟻常見有本地的普通螞蟻，一些熱帶火蟻，以及入侵物種“紅火蟻”等等。螞蟻咬傷表現(xiàn)出的臨床癥狀是因螞蟻以大顎緊咬人類皮膚，用其螫針將毒囊中大量的毒液（含蟻酸和毒蛋白）注入皮膚，致使人體過敏反應所致，病情輕重跟叮咬的數(shù)量以及是否過敏體質密切相關。 臨床表現(xiàn)為局部過敏反應、輕癥的全身過敏反應、重癥的全身過敏反應三種情況。臨床治療以抗過敏藥物為主，及早識別重癥病例，加強抗過敏及抗休克治療，防治并發(fā)癥，適當處理傷口，預防和治療傷口的繼發(fā)感染。

1 臨床資料

1.1 一般資料：螞蟻咬傷32例， 男20例，女12例，平均年齡36歲，年齡最小11歲，年齡最大50歲。下肢咬傷21例，上肢咬傷9例，頸背部咬傷2例，輕癥病例27例，危重病例5例。

1.2 流行病學特點：病例多集中于夏秋季螞蟻活躍的季節(jié)，多見于郊外、公園、花園、農田周邊及路邊等地方，部分病人訴螞蟻呈紅褐色或棕褐色，個子較小，疑為“紅火蟻”。

1.3 臨床表現(xiàn)及治療方法：15例局部過敏反應病例，咬口出現(xiàn)紅腫、疼痛、丘疹、瘙癢，繼而出現(xiàn)水泡、膿皰及傷口處的軟組織感染，于普通急門診治療，給予抗過敏、局部用藥、預防及治療局部感染，均治愈。12例輕癥的全身過敏反應病例，除局部癥狀外全身出風團樣皮疹及瘙癢，于普通急門診或留觀補液抗過敏治療，全身癥狀好轉后離院，繼續(xù)門診復診治療后痊愈。5例為重癥病例，其中3例表現(xiàn)為頭暈、大汗、血壓下降，1例表現(xiàn)為喉部堵塞感、聲嘶、呼吸困難等喉頭水腫癥狀，于急診加強抗休克、抗過敏等治療，病情穩(wěn)定后送內科住院。其中1例于被咬現(xiàn)場迅速出現(xiàn)頭暈、大汗繼而昏迷不醒，群眾報120后我院出車到達現(xiàn)場，及時給予抗休克、抗過敏治療，患者蘇醒，送回我院急診科作進一步處理，病情穩(wěn)定后送內科住院治療，4天后治愈出院。

2 結果

27例輕癥病例經(jīng)普通急門診治療或留觀治療后均治愈，療程約3-5天，5例危重病例經(jīng)急診及時抗休克、加強抗過敏處理后收住內科住院，治療后均痊愈出院，住院平均天數(shù)2.5天。

3 討論

螞蟻咬傷表現(xiàn)出的臨床癥狀是因螞蟻以大顎緊咬人類皮膚，用其螫針將毒囊中大量的毒液（含蟻酸和毒蛋白）注入皮膚，致使人體過敏反應所致，病情輕重跟叮咬的數(shù)量以及是否過敏體質密切相關。

臨床表現(xiàn)：局部過敏反應病例表現(xiàn)為單純的局部癥狀，無全身癥狀，咬口局部迅速出現(xiàn)紅腫、疼痛、丘疹、瘙癢，約4小時后被咬處形成白色無菌性膿皰，嚴重的出現(xiàn)大皰或大片紅腫區(qū)， 大部分的人10天左右便可復原，通常會留下一些疤痕。若膿皰破潰，常常容易引起細菌的繼發(fā)性感染 。輕癥的全身過敏反應病例除局部癥狀外，全身出風團樣皮疹及瘙癢，但無伴頭暈、惡心、嘔吐、大汗、嗜睡、心悸、低血壓、喉頭水腫及呼吸困難等全身癥狀。重癥的全身過敏反應病例除局部癥狀外，全身大片的蕁麻疹劇癢難忍，合并頭暈、血壓下降、神志模糊、大汗、惡心、嘔吐、四肢四濕冷等過敏休克癥狀，或者合并聲嘶、喉部阻塞感、氣促、呼吸困難等喉頭水腫情況，少數(shù)嚴重病例會合并一些致死性的心律失常，危及生命。

對螞蟻咬傷的臨床治療方面本人的體會如下：一定要重視螞蟻咬傷病例，注意觀察全身過敏反應病例，預防過敏性休克及喉頭水腫的發(fā)生，及早識別重癥病例，及早救治，防治并發(fā)癥。局部過敏反應病例：口服或肌注抗過敏藥，如：口服氯苯那敏片（撲爾敏）或氯雷他定片，肌注苯海拉明注射液或異丙嗪注射液等，適當處理傷口，預防和治療傷口的繼發(fā)感染。全身過敏反應病例：靜脈點滴或靜脈推注地塞米松注射液10-20mg，10%葡萄糖酸鈣10ml+50%GS20ml靜脈推注，雷尼替丁注射液靜脈點滴，必要時加用口服或肌注抗過敏藥，密切觀察病情，觀察生命體征，防治過敏性休克的發(fā)生。 危重病例：及時抗休克及加強抗過敏治療，臥床，心電監(jiān)測，行心電圖及血生化等檢查，監(jiān)測生命體征，密切觀察病情，防治并發(fā)癥。

傷口的局部治療：叮咬的部位予以肥皂水、10%氨水或5%～10%碳酸氫鈉溶液清洗，紅腫疼痛明顯可給予冰敷處理。一般可以使用含皮質類固醇激素的藥膏或止癢藥水外搽，如膚輕松、爐甘石洗劑、百部酊等。被叮咬后應盡量避免傷口的繼發(fā)性感染，并且避免將膿皰弄破，并發(fā)感染時則予抗生素治療。

參考文獻

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