病人檔案管理全文(5篇)

[摘要]隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷完善，人們的自我保護(hù)意識(shí)的不斷提高，越來越多的民事糾紛案件諸于法律途徑來解決。在強(qiáng)調(diào)法治社會(huì)的今天，醫(yī)院精神病病歷檔案管理不再只是為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供幫助，更多的是成為法律的重要證據(jù)，因此對(duì)精神病病歷檔案管理提出了更多更高的要求，如何高質(zhì)量管理精神病病歷檔案成為醫(yī)院檔案業(yè)務(wù)工作中又一大挑戰(zhàn)。

[關(guān)鍵詞]精神病病歷檔案管理；利用；服務(wù)；素質(zhì)培養(yǎng)

我院現(xiàn)已辦院40多年，是一所開放床位550張，年門診量達(dá)8.2萬人次，年收治住院精神病人達(dá)4000多人次的綜合性醫(yī)院。多年來，已積累了大量的精神病病歷檔案，隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，管理工作也邁進(jìn)了新的方向。本文就此進(jìn)行淺議，通過更新理念、強(qiáng)化科學(xué)管理、健全制度和創(chuàng)新服務(wù)等多項(xiàng)措施來提高醫(yī)院精神病病歷檔案的管理工作，對(duì)于充分發(fā)揮精神病病歷的效用、降低精神病發(fā)病率也起到了積極的作用。

一、更新精神病病歷檔案管理理念

隨著社會(huì)發(fā)展，精神病病歷檔案將大量用于醫(yī)療、科研、教學(xué)、保險(xiǎn)、糾紛及司法案件等方面，順應(yīng)新形勢(shì)下的變化，大量的病歷檔案應(yīng)由傳統(tǒng)的“手工編錄”變成現(xiàn)代化的“電子編錄”，由“被動(dòng)的歸檔”變成“主動(dòng)的開發(fā)利用”。作為精神病病歷檔案管理人員需在工作中必須樹立不斷向前探索、創(chuàng)新的學(xué)習(xí)精神，才能使醫(yī)院精神病病歷檔案管理再上新臺(tái)階，并充分發(fā)揮精神病病歷檔案的潛在作用。

二、實(shí)現(xiàn)精神病病歷的科學(xué)管理與利用

（一）確保精神病病歷的質(zhì)量

信息化時(shí)代下，醫(yī)院檔案管理改革目標(biāo)被設(shè)立為檔案信息存儲(chǔ)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，檔案信息利用實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，檔案信息價(jià)值挖掘效益化和檔案管理功能不斷完善。為了實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)該將大數(shù)據(jù)、云平臺(tái)、智能化等信息技術(shù)運(yùn)用于醫(yī)院檔案管理工作之中，樹立起檔案管理“大信息”觀，構(gòu)建檔案管理“全網(wǎng)絡(luò)”體系，組建檔案信息“再開發(fā)”團(tuán)隊(duì)，將信息管理工作貫穿于檔案的“全生命”周期。信息化時(shí)代是信息技術(shù)日新月異的時(shí)代，是信息產(chǎn)生價(jià)值的時(shí)代，是信息數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、分析、利用手段創(chuàng)新運(yùn)用的時(shí)代。信息化時(shí)代的來臨極大地改變了人們的生活、學(xué)習(xí)與工作方式。信息化時(shí)代中，醫(yī)院的檔案管理要做出信息化方向的重要轉(zhuǎn)變。眾所周知，醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理工作的重要組成部分之一。在信息化技術(shù)匱乏時(shí)，檔案管理工作耗費(fèi)大量的時(shí)間與人力，并且檔案管理僅限于檔案資料的存放、查閱等相對(duì)簡(jiǎn)單的操作。信息化時(shí)代下，大數(shù)據(jù)、云平臺(tái)、智能化技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了醫(yī)院檔案管理水平的提升。將大數(shù)據(jù)、云平臺(tái)、智能化等先進(jìn)、高效的信息技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)院檔案管理工作中，必須以信息化技術(shù)的運(yùn)用與效能發(fā)揮為立足點(diǎn)，以服務(wù)于醫(yī)院，服務(wù)于患者，服務(wù)于國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為出發(fā)點(diǎn)，確定醫(yī)院檔案管理的改革目標(biāo)，客觀、準(zhǔn)確地分析醫(yī)院檔案管理的難點(diǎn)所在，綜合借鑒其他機(jī)關(guān)企事業(yè)單位在檔案管理方面取得的成功經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，提出具有可行性的檔案管理改革策略。

一、信息化時(shí)代醫(yī)院檔案管理改革目標(biāo)

1檔案信息存儲(chǔ)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化

醫(yī)院檔案類型復(fù)雜，包含患者的醫(yī)療病歷檔案、醫(yī)院人事檔案、藥品檔案、設(shè)備采購(gòu)與使用檔案等[1]。僅患者的醫(yī)療病歷檔案就包括檢測(cè)數(shù)據(jù)、圖像檔案等多種類型。信息化時(shí)代下，應(yīng)該將上述提及到的數(shù)據(jù)信息、圖像信息，以及音頻、視頻類的信息等檔案內(nèi)容全部都轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化的信息數(shù)據(jù)，將其保存在硬盤、光盤以及云盤等存儲(chǔ)設(shè)備之中，實(shí)現(xiàn)檔案信息存儲(chǔ)數(shù)字化。檔案信息存儲(chǔ)數(shù)字化管理將擴(kuò)大信息存儲(chǔ)的容量，縮小信息存儲(chǔ)的空間，減少信息存儲(chǔ)工作所需人力，并使信息存儲(chǔ)更安全可靠，保存的時(shí)限也會(huì)更長(zhǎng)。

2檔案信息利用實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化

醫(yī)院檔案信息利用較為頻繁，尤其是患者的病歷檔案，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)根據(jù)工作的需要，不定時(shí)地調(diào)閱檔案信息。除此之外，醫(yī)生為病人開藥、辦理住院手續(xù)、申請(qǐng)相關(guān)檢查時(shí)，如果沒有信息技術(shù)與平臺(tái)的協(xié)助，會(huì)花費(fèi)更多的時(shí)間，效率較低。信息化時(shí)代下，上述提及的各項(xiàng)工作都需要存儲(chǔ)于檔案之中，都應(yīng)該借助信息技術(shù)來實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化。檔案信息實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，可以大大節(jié)省檔案信息的調(diào)閱時(shí)間，可以不受檔案?jìng)浞輸?shù)量的限制，也可以使檔案的調(diào)閱不受地點(diǎn)的限制，檔案信息也可以在各類設(shè)備之間自動(dòng)傳送與使用，促進(jìn)了無紙化管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3檔案信息價(jià)值挖掘效益化

摘要：伴隨著經(jīng)濟(jì)以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及進(jìn)步，人們生活水平變得越來越好，人們?cè)诂F(xiàn)階段發(fā)展中越來越注重自身的身體健康，這也促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，不僅僅是醫(yī)院的發(fā)展中，在每個(gè)企業(yè)的管理過程中都開始使用科學(xué)技術(shù)進(jìn)行檔案信息的管理。伴隨著醫(yī)療體制的改革，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在自身發(fā)展中更加注重自身病例信息的管理以及保存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要在發(fā)展中實(shí)現(xiàn)全面化、信息化的病例檔案管理，就一定要進(jìn)行不斷的創(chuàng)新以及革新。文章在此基礎(chǔ)上主要對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理信息化建設(shè)方面存在的不足進(jìn)行了探析，并根據(jù)這些不足提出了相應(yīng)的解決措施，希望能夠在一定程度上促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院檔案管理信息化的建設(shè)。

關(guān)鍵詞：新形勢(shì)；醫(yī)院檔案管理；信息化建設(shè)

一、現(xiàn)階段醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)中存在的不足

（一）醫(yī)院檔案管理信息化基礎(chǔ)設(shè)施有待完善醫(yī)院如果想要在自身發(fā)展中進(jìn)行良好的檔案管理信息化建設(shè)，就一定要重視信息局域網(wǎng)的建設(shè)以發(fā)展，只有保障各個(gè)病室之間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)鏈接，才能夠真正地實(shí)現(xiàn)病人信息的共享以及傳輸，才能夠在病人再次看病的時(shí)候準(zhǔn)確無誤地查詢到病人以往的病史和相關(guān)信息，幫助醫(yī)生了解病人狀況，做出正確判斷，正確使用相應(yīng)藥物進(jìn)行治療[1-2]。但是就現(xiàn)階段許多醫(yī)院在實(shí)際的發(fā)展中，只是單獨(dú)地注重自身醫(yī)療水平的提升等，并沒有過多地關(guān)注檔案管理信息化的建設(shè)，即使擁有充足的資金，這也就導(dǎo)致醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的過程中沒有完善的基礎(chǔ)設(shè)施作為支撐，無法有效提升醫(yī)院的醫(yī)療效率和水平，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)院在發(fā)展中缺乏基礎(chǔ)和動(dòng)力。

（二）醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)中缺少嚴(yán)格的監(jiān)管制度現(xiàn)階段醫(yī)院在發(fā)展中了解到了病例檔案管理工作的重要性，但是其在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的過程中并沒有制定相應(yīng)完善的管理制度，即使擁有管理制度，管理制度中的相關(guān)內(nèi)容也不符合實(shí)際的發(fā)展要求，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)階段很多檔案信息在格式、內(nèi)容等方面具有較大的差別，相關(guān)格式參差不齊。伴隨著時(shí)代的不斷進(jìn)步以及社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)已經(jīng)成為其發(fā)展的必然趨勢(shì)，但是檔案信息填寫以及格式等方面存在的差異會(huì)在很大程度上限制醫(yī)院的檔案管理信息化建設(shè)進(jìn)程。

（三）醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)中缺乏相應(yīng)人才的支撐醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的過程中缺乏專業(yè)人員的支撐，現(xiàn)階段醫(yī)院在進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)過程中相應(yīng)的工作人員年齡普遍提升，這些工作人員在專業(yè)知識(shí)、水平以及技能方面都較低，而且對(duì)信息化技術(shù)并不是十分熟悉[3]。除此以外，這些工作人員工作經(jīng)驗(yàn)也不是很豐富，這也在很大程度上限制了醫(yī)院檔案管理信息化的建設(shè)，導(dǎo)致醫(yī)院的檔案管理工作不能與時(shí)俱進(jìn)。

二、醫(yī)院進(jìn)行檔案管理信息化建設(shè)的相關(guān)路徑

一、在檔案管理過程中出現(xiàn)的問題

(一)檔案管理人員管理意識(shí)不強(qiáng)

雖說檔案管理現(xiàn)如今可以依靠強(qiáng)大的科技來實(shí)現(xiàn)，但是相關(guān)的操作也需要一定的技術(shù)人員。在現(xiàn)實(shí)工作中，檔案管理人員沒有意識(shí)到這份工作的重要性，沒有工作熱情和積極性，認(rèn)為這不過是一項(xiàng)枯燥無味的工作，無需投放過多精力。因此造成了檔案管理軟件的利用率極低。檔案管理人員的消極怠工，使得資料丟失、錯(cuò)亂、外泄的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這嚴(yán)重威脅了新農(nóng)合醫(yī)療檔案管理工作的安全性。

(二)門診統(tǒng)籌報(bào)賬的管理不科學(xué)新農(nóng)合醫(yī)療工作開展以來，國(guó)家確立的幾種補(bǔ)償模式也逐漸得到完善，門診統(tǒng)籌報(bào)賬這一形式也是為了能夠提高資金的利用率，能夠減輕農(nóng)民同胞的負(fù)擔(dān)，使更多的農(nóng)民朋友能夠從這一舉措

中真正獲益。但門診統(tǒng)籌面臨的問題也不少，比如資金總量不充足、報(bào)銷人數(shù)眾多、細(xì)節(jié)問題等難以把握的問題，這樣的問題將門診統(tǒng)籌這一舉措推入了風(fēng)險(xiǎn)之中。這些外在風(fēng)險(xiǎn)我們已經(jīng)在努力想辦法進(jìn)行改善，那么內(nèi)在的問題我們卻沒有給予足夠的重視:每日接待的患者非常多，哪些是可以利用門診統(tǒng)籌報(bào)銷的，哪些是受到一定限制的，這樣的情況比比皆是，給我們的工作帶來了一定的挑戰(zhàn)。而經(jīng)常出現(xiàn)的問題是，沒有將這些情況進(jìn)行及時(shí)的分門別類、歸納、整理，導(dǎo)致信息更新不及時(shí)，資料混亂易丟失，醫(yī)院和患者的資料安全面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

(三)關(guān)于住院病人補(bǔ)償?shù)馁Y料管理不善

前面提到了關(guān)于門診統(tǒng)籌給新農(nóng)合醫(yī)療檔案管理工作帶來了風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)，在住院病人補(bǔ)償這部分也存在一定的危險(xiǎn)因素。正如門診統(tǒng)籌中遇到的問題一樣，每一筆補(bǔ)償都沒能及時(shí)得到匯總、整理與歸檔，使得工作人員在后期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)便會(huì)手忙腳亂，而且更容易對(duì)病人的切身利益造成影響。

一、醫(yī)保檔案的內(nèi)容組成和制度管理要點(diǎn)

（一）內(nèi)容醫(yī)保檔案首先是涉獵范圍廣泛，它是面向城鎮(zhèn)、農(nóng)村所有居民、社會(huì)組織而建立的，醫(yī)保在社會(huì)五險(xiǎn)中是輻射范圍最廣的一種，涉及人員也是數(shù)量最多的。除此外，醫(yī)保檔案的內(nèi)容也比較復(fù)雜，要求內(nèi)容真實(shí)有效，在檔案管理中會(huì)對(duì)內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格審查，醫(yī)保檔案當(dāng)前的組成內(nèi)容主要分為四個(gè)部分：其一，醫(yī)保檔案管理人員收集的資料；其二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的醫(yī)保診療憑據(jù)；其三，社保機(jī)構(gòu)保存的醫(yī)保人員資料；其四，享受醫(yī)保的病人保存的就診記錄和憑據(jù)[1]。構(gòu)建完善的醫(yī)保制度需要將四方面內(nèi)容捏合起來，形成一個(gè)系統(tǒng)的管理工程。近年來隨著我國(guó)醫(yī)療機(jī)制改革的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)的醫(yī)保政策也在有序的推進(jìn)，醫(yī)療保障機(jī)制進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展階段，建立健全更完善的醫(yī)保體制更是民心所向。但是由于醫(yī)保人數(shù)的急劇增多，醫(yī)保檔案管理制度逐漸凸顯滯后性，存在醫(yī)保信息不健全、醫(yī)保檔案不完整、醫(yī)保檔案管理服務(wù)效率不高等現(xiàn)象，影響醫(yī)療發(fā)展步伐。

（二）醫(yī)保檔案管理制度要點(diǎn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行統(tǒng)一收集和整合與管理對(duì)檔案的書寫、記錄、歸檔程序做出明確和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，做到科學(xué)歸檔、完整歸檔、排列有序。對(duì)于檔案的借出要加強(qiáng)登記管理，確保醫(yī)保檔案有借有還，消除醫(yī)保檔案的遺失、損壞現(xiàn)象。2.順應(yīng)時(shí)代特色，創(chuàng)建電子檔案信息技術(shù)時(shí)代，對(duì)于醫(yī)保檔案管理也要順應(yīng)時(shí)展的要求，借助信息技術(shù)創(chuàng)建電子檔案，相對(duì)來說，電子檔案比紙質(zhì)文檔更容易保存、借閱和歸檔，而且電子檔案存儲(chǔ)空間大，對(duì)物理?xiàng)l件要求較低，容易轉(zhuǎn)移、調(diào)閱和檢索。電子檔案管理也能減少檔案管理機(jī)構(gòu)和工作人員的工作量，實(shí)現(xiàn)檔案管理的智能化、數(shù)字化。3.構(gòu)建規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的管理制度首先，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，明確醫(yī)保檔案信息的數(shù)據(jù)收集范圍，明確數(shù)據(jù)收集的方式、內(nèi)容、類別和渠道，檔案管理部門可以安排工作人員對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行針對(duì)性管理和分類，提高醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量和效率。其次，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)行創(chuàng)建管理制度，如最新出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、文件以及醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)最新成果、進(jìn)展等，對(duì)這些文件資料進(jìn)行保管，梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的脈絡(luò)，積累原始文件和資料。最后，確定文件上交制度，對(duì)于需要上交的醫(yī)院各類醫(yī)保檔案明確上交制度，確保醫(yī)保檔案上交不遺漏，也可以將醫(yī)保檔案管理制度和崗位責(zé)任制結(jié)合起來，對(duì)工作人員的檔案管理行為和效率進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，提高醫(yī)保檔案管理的效率，推動(dòng)檔案管理部門工作高效。

二、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保檔案制度管理

（一）增強(qiáng)管理意識(shí)，完善管理制度檔案管理制度完善，要做到意識(shí)先行。醫(yī)院檔案管理人員首先要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于檔案工作的重要性，加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)保檔案的真實(shí)性、安全性保障機(jī)制創(chuàng)建，在工作中強(qiáng)化思想覺悟，將醫(yī)保檔案管理工作做好，促使醫(yī)保檔案的工作能夠便捷、有序進(jìn)行。其次，在意識(shí)的引導(dǎo)下，檔案工作人員要了解醫(yī)保檔案管理相關(guān)的法律法規(guī)和政策要求，了解醫(yī)保工作的最新進(jìn)展，并結(jié)合醫(yī)院檔案管理要求，構(gòu)建全新的完善的醫(yī)保檔案管理機(jī)制，加強(qiáng)檔案管理崗位責(zé)任意識(shí)和道德修養(yǎng)，掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)、法律知識(shí)，嚴(yán)格尊遵守醫(yī)保檔案管理制度，工作中大膽創(chuàng)新，敢于突破和改革傳統(tǒng)的管理模式[2]。

（二）規(guī)范檔案管理工作流程制定醫(yī)保檔案管理工作制度，將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的形成、收集、整理、分類、歸檔等工作納入到統(tǒng)一的工作程序中，并劃分相關(guān)工作崗位上的責(zé)任，建立健全責(zé)任工作制，將具體的檔案管理工作任務(wù)進(jìn)行細(xì)分，落實(shí)到各自分管的科室和崗位上。同時(shí)對(duì)不同科室的檔案管理工作提出明確具體要求，確保新檔案和業(yè)務(wù)經(jīng)辦的檔案能無縫對(duì)接。優(yōu)化業(yè)務(wù)檔案的歸檔流程，讓業(yè)務(wù)檔案歸檔工作完善清晰，順暢移交。

（三）健全醫(yī)保檔案工作制度對(duì)文件檔案的收集、整理、接受和歸檔等相關(guān)制度以及借閱移交、銷毀制度等做出明確規(guī)定，將檔案的收集、整合與歸檔等工作進(jìn)一步明確化和規(guī)范化。一是可以設(shè)置專屬檔案管理庫房，并對(duì)庫房的物理?xiàng)l件提出明確要求，包括氣溫、防火、防盜和防生物危害等。二是使用密集架。將各科室的標(biāo)準(zhǔn)期限的專業(yè)性檔紙質(zhì)文檔、電子檔案和圖表等卷宗，使用密集架歸檔管理，保存醫(yī)保檔案的歷史記錄，增強(qiáng)檔案之間的銜接性。三是做好醫(yī)保檔案文件的收集整理工作，要執(zhí)行統(tǒng)一科學(xué)的分類方法，依照險(xiǎn)種、年度和業(yè)務(wù)的劃分，確保真實(shí)有效的醫(yī)保檔案收集齊全，并進(jìn)行分類管理和排列。