循證護(hù)理在高血壓病人的應(yīng)用

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摘要：［目的］探討循證護(hù)理結(jié)合思維導(dǎo)圖在社區(qū)簽約家庭高血壓病人中的應(yīng)用效果。［方法］隨機(jī)抽取我院家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約社區(qū)服務(wù)對(duì)象中的90例高血壓病人作為研究對(duì)象，采用循證護(hù)理結(jié)合思維導(dǎo)圖對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，比較干預(yù)前后病人血壓控制、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、低鹽飲食、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、規(guī)律作息、定時(shí)自我監(jiān)測(cè)血壓及定時(shí)服藥情況。［結(jié)果］健康教育和行為干預(yù)后病人血壓控制良好，BMI處于非正常范圍的病人減少，健康行為依從性明顯提高（P＜0．05）。［結(jié)論］采用循證護(hù)理結(jié)合思維導(dǎo)圖進(jìn)行干預(yù)，有助于增強(qiáng)高血壓病人健康意識(shí)及預(yù)防措施執(zhí)行能力。

關(guān)鍵詞：思維導(dǎo)圖；循證護(hù)理；高血壓；社區(qū)護(hù)理；體質(zhì)指數(shù)；健康行為；依從性

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

于2017年8月隨機(jī)抽取我院家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約社區(qū)服務(wù)對(duì)象中已由醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的90例高血壓病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①給予常規(guī)藥物進(jìn)行控制治療，降壓藥服用時(shí)間＞1年且＜4年；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重臟器性疾病；②患有惡性腫瘤；③存在聽(tīng)力及視力障礙；④患有精神行為障礙。90例高血壓病人中，男46例，女44例；年齡38～72（46．2±4．4）歲；高血壓Ⅰ期42例，Ⅱ期43例，Ⅲ期5例；合并冠心病3例，合并糖尿病18例，合并外周動(dòng)脈粥樣硬化2例，無(wú)并發(fā)癥67例；本科及以上23例，專(zhuān)科25例，高中26例，初中及以下16例。

1．2干預(yù)方法

1．2．1信息核查

通過(guò)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷了解病人家庭情況、飲食習(xí)慣及不適癥狀，發(fā)放記錄表，囑病人連續(xù)記錄10d行為、飲食、精神狀態(tài)、生活作息等。收集問(wèn)卷后，首先對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的全面對(duì)照評(píng)估，根據(jù)護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中的實(shí)際情況，針對(duì)不同病人確定其護(hù)理重點(diǎn)項(xiàng)目和內(nèi)容；再次利用上門(mén)服務(wù)或者病人到醫(yī)院候診機(jī)會(huì)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依據(jù)高血壓危險(xiǎn)因素，如高脂、高熱、高鹽、吸煙、酗酒、肥胖、精神狀態(tài)差、服藥依從差等，面對(duì)面核實(shí)研究對(duì)象存在的不良生活行為。

1．2．2循證問(wèn)題

通過(guò)分析收集到的基礎(chǔ)資料，歸納總結(jié)出8個(gè)主要循證問(wèn)題：①高血壓病人血壓不穩(wěn)定的主要原因及其控制措施；②體重超重對(duì)高血壓的影響；③煙酒與高血壓的影響；④適量運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓的影響；⑤高鹽飲食對(duì)高血壓的影響；⑥合理飲食對(duì)高血壓的影響；⑦情緒波動(dòng)、無(wú)規(guī)律作息對(duì)高血壓的影響；⑧治療依從性差對(duì)高血壓的影響。

1．2．3文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)

根據(jù)上述問(wèn)題在萬(wàn)方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中以“循證護(hù)理、高血壓、腦卒中、不良行為、服藥依從性、煙酒”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，閱讀全文獲取信息后，通過(guò)實(shí)踐對(duì)信息實(shí)用性和可推廣性進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終確定：高血壓病史是腦卒中發(fā)病高危因素，血壓水平與年齡相關(guān)，高血壓病人更容易發(fā)生腦卒中［5－8］；病人服藥時(shí)間、服藥依從性、就診規(guī)律性以及健康知識(shí)掌握程度是高血壓控制的重要因素，其中病人服藥依從性與年齡、受教育程度、經(jīng)濟(jì)因素、疾病病程、有無(wú)癥狀表現(xiàn)、用藥種類(lèi)和次數(shù)以及自我管理能力有關(guān)［9－11］；吸煙、飲酒已成為高血壓的主要危險(xiǎn)因素［12－13］；負(fù)面生活事件、情緒波動(dòng)、精神緊張、負(fù)面心理刺激、焦慮失望以及不良行為等都是誘發(fā)或加重高血壓疾病的重要因素，也是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素［14－15］；肥胖與高血壓發(fā)病率呈正相關(guān)，控制體重可以使高血壓發(fā)生率降低28％～40％，同時(shí)，根據(jù)康軍等［16－18］研究結(jié)果“高血壓發(fā)病與食鹽攝取量相關(guān)”可見(jiàn)，超量攝入食鹽直接影響降壓藥服用效果；在病人健康行為改變的可能性中，循證護(hù)理可以適時(shí)發(fā)揮督導(dǎo)與幫助作用，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率［19－20］。

1．2．4制作思維導(dǎo)圖

①根據(jù)調(diào)查結(jié)果，提出問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)和護(hù)理實(shí)踐尋找護(hù)理實(shí)證，初步評(píng)估病人護(hù)理治療需求；②與研究對(duì)象面對(duì)面查找其影響血壓的各種不良行為和不良生活方式；③針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)合文獻(xiàn)查詢(xún)結(jié)果，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)宣教，內(nèi)容包括人體器官血壓控制機(jī)制、藥物控制血壓的原理、高血壓并發(fā)癥及其預(yù)防、危險(xiǎn)因素的危害及其控制原則、控制目標(biāo)的制訂等；④以穩(wěn)定血壓和避免出現(xiàn)并發(fā)癥為最終目標(biāo)，與病人共同制訂預(yù)防措施思維導(dǎo)圖。醫(yī)護(hù)人員和病人各保存1份思維導(dǎo)圖以利于指導(dǎo)。

1．2．5加強(qiáng)循證信息應(yīng)用，及時(shí)更新思維導(dǎo)圖

于2017年9月—2018年10月有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行定期健康行為指導(dǎo)，主要包括：建立微信群，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患聯(lián)系；進(jìn)行血壓計(jì)使用培訓(xùn)，指導(dǎo)病人使用鹽勺和油壺；實(shí)時(shí)監(jiān)督服藥、監(jiān)測(cè)記錄情況，避免藥物多服或漏服；開(kāi)展高血壓相關(guān)主題活動(dòng)，采用團(tuán)隊(duì)信念激勵(lì)療法、音樂(lè)分享療法、關(guān)愛(ài)療法等改善病人心態(tài)；社區(qū)醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士開(kāi)展高血壓疾病并發(fā)癥預(yù)防、治療相關(guān)知識(shí)講座，加強(qiáng)疾病預(yù)防管理，改善疾病預(yù)后；通過(guò)微信、電話(huà)等方式掌握病人心理狀態(tài)與治療進(jìn)展情況，鼓勵(lì)病人在微信群分享活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)記錄和治療結(jié)果、心得，同步建立健康檔案，定期（1周）巡視病人和進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)估，有針對(duì)性地采取新的護(hù)理干預(yù)方案，及時(shí)更新思維導(dǎo)圖以指導(dǎo)病人不健康行為；改善病人高危因素，達(dá)到高血壓防治最佳效果。

1．3評(píng)價(jià)指標(biāo)

①血壓控制：以干預(yù)結(jié)束后（2018年10月）病人血壓較干預(yù)前降低情況作為血壓控制指標(biāo)。良好：收縮壓降低＞10％或舒張壓降低＞5％或降至正常值范圍；一般：收縮壓降低5％～10％或舒張壓降低2％～5％；無(wú)效：收縮壓降低＜5％或舒張壓降低＜2％。如測(cè)評(píng)的收縮壓和舒張壓控制效果不同，則以較差者計(jì)數(shù)。血壓控制有效例數(shù)＝血壓控制良好例數(shù)＋血壓控制一般例數(shù)。②體質(zhì)指數(shù)（BMI）：計(jì)算高血壓病人干預(yù)前及干預(yù)后（2018年10月）BMI。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國(guó)人群肥胖判定推薦標(biāo)準(zhǔn)［16］制定：18．5～＜24．0kg／m2為正常范圍，其他為非正常范圍。③低鹽飲食：要求高血壓病人合理降低每日食鹽攝入，干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束前10d分別對(duì)病人攝鹽食入量進(jìn)行評(píng)估，取10d平均值進(jìn)行評(píng)估對(duì)比，＜6g／d評(píng)價(jià)為低鹽飲食達(dá)標(biāo)（世界衛(wèi)生組織建議每人每日食鹽不超過(guò)6g［16］）。④合理飲食：根據(jù)身高計(jì)算病人理想體重，根據(jù)體重計(jì)算其工作活動(dòng)程度的標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃抗?yīng)量后確定食譜，食譜制訂原則：膳食脂肪產(chǎn)熱＜25％，其中飽和脂肪酸應(yīng)＜10％；60％～65％熱量來(lái)源于糖類(lèi)；10％～15％熱量來(lái)源于蛋白質(zhì)，且以豆類(lèi)為主；多食用富含鈣、鉀、鎂的食物；每日蔬菜攝入量≥400g，水果攝入量100～200g，適當(dāng)增加海產(chǎn)品；粗細(xì)和葷素搭配合理。根據(jù)以上原則，結(jié)合病人飲食行為習(xí)慣，指導(dǎo)病人修正飲食行為習(xí)慣，并在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間統(tǒng)計(jì)病人每日攝入食物量，根據(jù)食物成分含量表［21］，計(jì)算出各種食物熱量和營(yíng)養(yǎng)素含量，以算術(shù)平均值來(lái)評(píng)價(jià)，不偏離以上原則者，評(píng)價(jià)為合理飲食。⑤適量運(yùn)動(dòng)：針對(duì)病人體質(zhì)指數(shù)和運(yùn)動(dòng)行為制定運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案，以能出汗的有氧運(yùn)動(dòng)為主要形式，每天運(yùn)動(dòng)連續(xù)時(shí)長(zhǎng)45～60min。分別于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間填寫(xiě)每日運(yùn)動(dòng)量，并據(jù)此進(jìn)行評(píng)估，每日能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，評(píng)價(jià)為運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)。⑥戒煙：吸食者以戒煙為達(dá)標(biāo)。⑦限酒：飲酒者以攝入量＜100g／d為達(dá)標(biāo)。⑧規(guī)律作息：根據(jù)病人生活習(xí)慣，主動(dòng)改變其生活方式，飲食定時(shí)定量，勞逸結(jié)合，心態(tài)平和，每日有效睡眠時(shí)間累計(jì)6～8h，分別于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間填寫(xiě)每日作息情況并據(jù)此進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合上述原則，評(píng)價(jià)作息為達(dá)標(biāo)。⑨定時(shí)自我監(jiān)測(cè)血壓：高血壓病人可自備（若需要可以發(fā)放）血壓計(jì)，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)病人正確測(cè)量血壓，要求其每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄。于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間檢查病人血壓記錄情況，能做到定時(shí)監(jiān)測(cè)者評(píng)價(jià)為定時(shí)自我監(jiān)測(cè)血壓達(dá)標(biāo)。⑩定時(shí)服藥：根據(jù)病人服藥情況有針對(duì)性地向其分析擅自停藥危害性及按時(shí)、按量服藥重要性，并于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束前10d至干預(yù)結(jié)束期間評(píng)估病人服藥記錄，能按醫(yī)囑要求做到定時(shí)、定量服藥者，評(píng)價(jià)為定時(shí)服藥達(dá)標(biāo)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用臨床醫(yī)師統(tǒng)計(jì)學(xué)助手（V4．05）對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1社區(qū)高血壓病人干預(yù)前后血壓控制情況比較

2．2社區(qū)高血壓病人干預(yù)前后BMI比較

2．3社區(qū)高血壓病人干預(yù)前后健康行為依從性比較

3討論

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特征的疾病，目前已從老年人向中青年發(fā)展。降壓治療可以降低40％～50％的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、15％～20％的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)、＞50％的心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)［22］。做好高血壓預(yù)防和控制工作是我國(guó)遏制心腦血管疾病流行的核心策略［1］。尤其是社區(qū)高血壓較為常見(jiàn)，有效開(kāi)展高血壓疾病預(yù)防知識(shí)宣傳，規(guī)范社區(qū)高血壓疾病預(yù)防、治療與護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容［23］。循證護(hù)理因其較好的理論、實(shí)踐指導(dǎo)意義在護(hù)理領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用［24－26］。本研究中，護(hù)理人員為減少護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施過(guò)程中可能存在的盲目性和主觀性，依據(jù)循證護(hù)理理念對(duì)高血壓病人進(jìn)行觀察、對(duì)話(huà)、檢查、監(jiān)測(cè)等，總結(jié)出病人目前存在或潛在的疾病個(gè)性特征及護(hù)理內(nèi)容，通過(guò)尋找科學(xué)實(shí)證對(duì)病人實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，將護(hù)理研究與實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合，有利于避免護(hù)理過(guò)程的盲目性與主觀性，有利于改善高血壓病人存在的危險(xiǎn)因素。病人通過(guò)接受護(hù)理人員科學(xué)、全面的一對(duì)一宣教，特別是共同閱讀高血壓相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)護(hù)理人員建立起較好的信任感，同時(shí)，其對(duì)自身疾病及接受的干預(yù)表示深刻理解，為后續(xù)護(hù)理干預(yù)措施的順利實(shí)施創(chuàng)造了較好前提。思維導(dǎo)圖是英國(guó)心理學(xué)家、教育學(xué)家托尼•巴贊提出的一種思維工具，是以問(wèn)題為中心有機(jī)整合和利用形象思維與邏輯思維，并對(duì)它們之間的關(guān)系通過(guò)彩色圖像分層表示出來(lái)［27－28］，作用是將人們解決問(wèn)題、學(xué)習(xí)知識(shí)和創(chuàng)造想象的思路、方法以及對(duì)它們的有效配置通過(guò)圖像表示出來(lái)。本研究將思維導(dǎo)圖與循證護(hù)理結(jié)合應(yīng)用于高血壓病人循證護(hù)理管理后，病人血壓控制有效率從75．56％提高到93．33％（P＜0．01），BMI處于非正常范圍的病人減少（P＜0．01），健康行為依從性均有提升（P＜0．05）。說(shuō)明思維導(dǎo)圖聯(lián)合循證護(hù)理有利于加強(qiáng)對(duì)病人危險(xiǎn)因素的干預(yù)效果。本研究利用思維導(dǎo)圖將病人高血壓產(chǎn)生的原因及措施一一對(duì)應(yīng)列出，制作出適合病人個(gè)體的思維導(dǎo)圖，并根據(jù)定期收集數(shù)據(jù)資料及時(shí)更新思維導(dǎo)圖內(nèi)容，使護(hù)理人員、病人牢固掌握相關(guān)知識(shí)，思維導(dǎo)圖中的圖片可以給病人直接的感官?zèng)_擊，幫助其將碎片化的預(yù)防治療知識(shí)進(jìn)行整理和歸納，增強(qiáng)病人理解能力和記憶能力，避免理解偏差，從而提高其高危因素防范意識(shí)；當(dāng)前期癥狀出現(xiàn)時(shí)，病人及家屬能及時(shí)識(shí)別和預(yù)防疾病，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行積極防御；此外，本研究在利用思維導(dǎo)圖傳遞健康知識(shí)的同時(shí)，也積極對(duì)病人進(jìn)行情感支持，采取措施鼓勵(lì)病友之間交流，有利于幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，給予病人積極面對(duì)人生的動(dòng)力［29］。本研究在社區(qū)高血壓護(hù)理中應(yīng)用循證護(hù)理模式結(jié)合思維導(dǎo)圖對(duì)病人進(jìn)行整個(gè)治療周期的健康教育和行為干預(yù)，問(wèn)題和護(hù)理措施通過(guò)圖片予以展示，減少了無(wú)關(guān)信息干擾，使病人對(duì)相關(guān)知識(shí)的記憶進(jìn)一步加深，從而有利于指導(dǎo)、規(guī)范病人日常行為。

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作者：羅孟蘭 羅蝶華 鄧?yán)?單位：佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院