婦產(chǎn)科疾病中醫(yī)理氣活血法應用
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女性在先天稟賦及性格特征等方面都與男性有所不同。女子以肝為先天，素性抑郁或情緒容易激動，導致肝失疏泄，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病由此而生，因而也造就了女性不同于男性“多郁多瘀”的體質(zhì)特點。臨床研究發(fā)現(xiàn)多種婦產(chǎn)科疾病與氣滯血瘀密切相關，理氣活血法是中醫(yī)針對氣滯血瘀證而設立的治法，其在婦產(chǎn)科臨床中的應用廣泛，許多婦產(chǎn)科疾病如不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、子宮肌瘤、卵巢囊腫、原發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔炎、經(jīng)行頭痛、圍絕經(jīng)期綜合征及產(chǎn)后病等，對中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證的患者，在中醫(yī)異病同治理論的指導下，應用理氣活血法治療取得了滿意療效。許多實驗及臨床研究也證實了理氣活血法可以改善盆腔微循環(huán)，促進炎癥吸收，抑制盆腔腫物，協(xié)調(diào)免疫平衡，提高受孕率，促進產(chǎn)后恢復等。近年來對理氣活血法防治婦產(chǎn)科疾病的實驗及臨床研究亦逐漸深入，現(xiàn)對理氣活血法在婦產(chǎn)科疾病中的應用研究進行歸納和分析，為中醫(yī)藥防治婦產(chǎn)科疾病的研究提供思路與方法。
1不孕癥
《丹溪心法》曰:“血瘀氣滯，經(jīng)水失調(diào)，積于胞中，則精難納入，故難以受孕”。素性抑郁，內(nèi)傷七情，肝氣不舒，氣機受阻，沖任不調(diào)，故不能攝精成孕。實驗表明，理氣活血中藥能夠通過促進炎癥吸收、改善盆腔微循環(huán)、松解盆腔粘連等機制從而恢復輸卵管正常結構和功能以提高受孕率［1］。另外，藥理研究發(fā)現(xiàn)，理氣活血中藥能夠調(diào)節(jié)輸卵管上皮細胞γ-IFN、NF-κB的表達從而達到消除炎癥的目的［2］。劉麗等［3］用理氣活血的膈下逐瘀湯加減治療不孕癥患者31例，與空白對照組比較，療程3個月經(jīng)周期后再次通過子宮輸卵管造影對輸卵管通暢度進行評估，結果為治療組總有效率76.30%，對照組總有效率37.30%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。氣滯血瘀證不孕癥患者臨床表現(xiàn)為:雙乳和腰骶部脹痛，少腹疼痛，帶下異常，經(jīng)行腹痛等。不孕女性社會及家庭壓力大，憂思敏感，肝氣郁結，氣機不利，經(jīng)絡氣血受阻，沖任失司，瘀血阻于少腹而致不孕。其病機為沖任瘀阻，不能攝精成孕，理氣活血則周身氣機調(diào)暢，臟腑經(jīng)絡通達，沖任氣血流利，胎孕乃成。
2子宮內(nèi)膜異位癥
子宮內(nèi)膜異位癥歸屬于中醫(yī)學“月經(jīng)不調(diào)”、“痛經(jīng)”、“婦人腹痛”、“癥瘕”等范疇，中醫(yī)認為其基本病機是瘀血內(nèi)阻，臨床辨證以氣滯血瘀證居多。實驗證明，理氣活血中藥通過調(diào)整血清IL-2的水平，協(xié)調(diào)全身和局部免疫平衡［4］。通過降低血漿中血管加壓素水平，提高垂體、下丘腦、異位的內(nèi)膜組織中β-內(nèi)啡肽、強啡肽含量而緩解患者疼痛癥狀［5］。徐云霞等［6］用徐氏痛經(jīng)松方治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)患者，1劑/d，經(jīng)前1d服用，共7劑。對照組予口服散結鎮(zhèn)痛膠囊(0.4g/粒，4粒/次，3次/d)，連服7d，療程3個月，結果:治療組有效率為92.10%，對照組有效率為57.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。柴華等［7］治療子宮內(nèi)膜異位癥患者，予理氣活血方劑膈下逐瘀湯為基礎方，對照組口服單純活血中藥益母草顆粒，15g/次，3次/d，自經(jīng)前4d始服藥，用藥至經(jīng)期第4d，療程3個月經(jīng)周期。結果:治療組治療后痛經(jīng)癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且治療組治療后血漿黏度、血沉及血清CA125均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。子宮內(nèi)膜異位癥的形成、發(fā)展與情志活動密切相關，情志不暢、肝氣郁結、氣血運行不暢、瘀血阻滯沖任胞脈而致病?！梆鲅笔潜静〉牟±砘A，氣滯、血瘀兩大因素導致子宮內(nèi)膜異位癥則是中醫(yī)界的共識。瘀血內(nèi)阻必影響氣機運行，氣滯則血停，二者相互影響。氣滯血瘀證子宮內(nèi)膜異位癥患者臨床表現(xiàn)為:經(jīng)前乳房和下腹脹痛，胸悶不舒，經(jīng)色暗紅夾雜血塊，塊下痛減，附件區(qū)有包塊，會陰部墜脹，性交疼痛，舌紫暗有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈弦等癥狀。通過理氣活血療法，活血消癥，促離經(jīng)之血歸位，氣順則血調(diào)，可有效控制病灶，緩解疼痛癥狀，利于從整體調(diào)控疾病。
3異位妊娠
中醫(yī)學并無“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“婦人腹痛”、“癥瘕”、“經(jīng)閉”、“崩漏”等疾病中有類似癥狀描述，認為主要與素有瘀滯、沖任不暢等因素有關。孕卵未能到達胞宮，在胞宮以外部位著床，以致脈絡破損，甚則陰血溢出于少腹內(nèi)。趙阮等［8］應用甲氨蝶呤注射液加理氣活血中藥外敷佐治早期未破裂型異位妊娠63例，對照組63例予注射用甲氨蝶呤注射液，單次肌內(nèi)注射50mg/m2。結果:治療組總有效率87.30%，對照組總有效率71.40%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病機為氣滯血瘀，多因素性抑郁，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血未盡而行房事，或感染邪毒，以致瘀血阻于胞脈，孕卵不能順達胞宮，則成宮外孕。氣滯血瘀證異位妊娠患者臨床表現(xiàn)為:有停經(jīng)史，尿妊娠試驗為陽性，乳房脹痛，下腹一側隱痛，附件區(qū)包塊有壓痛，脈弦滑等。理氣活血法可以起到活血化瘀、促進包塊吸收、收斂止血之功。
4子宮肌瘤
子宮肌瘤歸屬于中醫(yī)學“癥瘕”、“積聚”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇?！渡鼾S遺書》云:“癥瘕積聚，并起于氣，故有氣積氣聚之說。然癥瘕屬血病者，氣聚而后血凝也”。孫淼等［9］用理氣活血消瘤法聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤氣滯血瘀證，每日1劑，早晚分服。對照組予米非司酮口服，月經(jīng)第1d開始服用，每次25mg，1次/d。兩組均連續(xù)治療3個月。治療組總有效率96.05%，對照組總有效率85.71%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。陳敏［10］用桃紅四物湯加味治療80例子宮肌瘤患者，1丸/次，2次/d。療程3個月。結果:總有效率96.0%。李秋蘭［11］用中醫(yī)理氣解郁、破血逐瘀法治療子宮肌瘤氣滯血瘀證，200mL藥液分早中晚3次服用，1劑/d。對照組予桂枝茯苓膠囊口服，3粒/次，3次/d，經(jīng)期停服，療程3個月。結果:治療組孕酮、雌二醇、卵泡刺激素及中醫(yī)癥候評分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組總有效率為95.24%，優(yōu)于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。藥理研究表明，理氣活血中藥可能通過血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶、轉(zhuǎn)移生長因子和表皮生長因子等的表達而發(fā)揮抑制子宮肌瘤生長、改善癥狀的功能［12］。理氣活血中藥縮小子宮肌瘤瘤體的作用機制可能與降低雌、孕激素水平，調(diào)節(jié)VEGF、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、腫瘤生長因子-β1及表皮生長因子等的表達有關。氣滯血瘀證子宮肌瘤患者臨床表現(xiàn)為:乳房和小腹脹痛，下腹胞中有包塊，觸之有形，痛有定處;月經(jīng)經(jīng)期延長，月經(jīng)量多，經(jīng)血色暗有血塊，心煩易怒，面色晦暗或黧黑，舌紫暗或有瘀斑瘀點，苔白膩，脈沉弦或細澀。氣滯血瘀證屬于癥瘕常見證型之一，多由慍怒憂郁過度，肝氣郁結，氣機不暢，調(diào)達失司，阻滯經(jīng)脈，沖任損傷，瘀血阻于胞宮，久成癥瘕，故理氣活血散瘀是氣滯血瘀證的核心治法。
5卵巢囊腫
卵巢囊腫歸屬于中醫(yī)學“癥瘕”、“積聚”、“腸覃”等范疇。其核心病機是:氣機阻滯，瘀血內(nèi)停，氣聚為瘕，血結為癥。劉成藏等［13］用七制香附丸加味治療卵巢囊腫氣滯血瘀證患者60例，1劑/d，分2次溫服。對照組只給予健康教育不做任何治療，療程3個月。結果:治療組有效率為91.7%，對照組有效率為11.7%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；衾诘龋?4］用理氣活血方劑消瘕飲治療卵巢囊腫氣滯血瘀證患者55例，對照組38例予桂枝茯苓膠囊治療，療程3個月。結果:治療組總有效率89.10%，對照組總有效率57.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。氣滯血瘀證卵巢囊腫患者臨床表現(xiàn)為:胸悶不舒，小腹脹滿包塊，包塊不堅，推之可移，自感疼痛，痛無定處，舌紅，苔薄，脈沉弦?；蛐「拱鼔K，包塊堅硬，固定不移，疼痛拒按，肌膚無澤，口干不欲飲，月經(jīng)后期或淋漓不止，面色晦黯或黧黑，舌紫黯，苔厚，脈沉澀有力。女性經(jīng)帶胎產(chǎn)耗傷陰血，肝主疏泄，疏泄失常，氣機不暢，沖任胞絡損傷而致瘀血，久成癥瘕，故治療重點在氣與血，理氣活血化瘀為治療癥瘕的基本治則。
6原發(fā)性痛經(jīng)
痛經(jīng)又叫“經(jīng)行腹痛”?！兜は姆ā吩?“經(jīng)水將來作痛者，血實也，一云氣滯?！敝该魍唇?jīng)的主要病機在于氣機不利，氣滯則血瘀，沖任阻滯，不通則痛?！渡蚴吓戚嬕{正》云:“經(jīng)前腹痛，無非厥陰氣滯，絡脈不疏，治以疏肝行氣為主，但須選用血中氣藥，如香附、烏藥、延胡索之類”。莊惠琴［15］用疏肝化瘀湯治療痛經(jīng)氣滯血瘀證患者38例，對照組39例予七制香附丸口服，共治療3個月經(jīng)周期。結果:治療組總有效率為87.20%，對照組為68.40%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，發(fā)現(xiàn)理氣活血中藥可有效改善子宮動脈血流及血液流變學情況，治療原發(fā)性痛經(jīng)效果顯著。齊櫻等［16］用香附四物湯治療痛經(jīng)氣滯血瘀證患者63例，1劑/d，早晚分2次溫服。于月經(jīng)來潮時首次服用，連服5d，此后2個月經(jīng)周期均于經(jīng)期前5d開始服用，連服10d，共治療3個月經(jīng)周期。對照組予布洛芬緩釋膠囊口服，0.3g/粒，0.6g/d，分早晚2次口服，每次各0.3g，連續(xù)服用至月經(jīng)來3d后停服，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期。結果:治療組痛經(jīng)程度評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組痊愈率、總有效率均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01、P＜0.05)。實驗證明，理氣活血中藥可能是通過降低凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅴ等水平，從而延長APTT，改善人體血瘀證環(huán)境，有效緩解痛經(jīng)癥狀［17］。氣滯血瘀證原發(fā)性痛經(jīng)患者臨床表現(xiàn)為:經(jīng)期或經(jīng)前小腹脹痛拒按，甚則伴惡心、嘔吐;經(jīng)量少或行經(jīng)不暢;經(jīng)色紫暗有血塊，塊出痛減;胸悶脅脹，舌紫暗或瘀點，苔薄白，脈弦滑?，F(xiàn)代女性精神壓力大，肝氣郁結，氣滯血瘀，導致血行不暢或滯而成瘀，導致不通則痛。理氣活血中藥使沖任、胞宮血氣通暢而疼痛自止。
7慢性盆腔炎
慢性盆腔炎屬于中醫(yī)學“少腹痛”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”、“帶下病”等范疇。本病是盆腔炎性疾病的遺留病變。相關研究發(fā)現(xiàn)理氣活血法可以改善盆腔炎性疾病后遺癥患者血液流變學各項指標，降低血液粘滯度，促進盆腔炎癥吸收［18］。尹瑩瑩等［19］用通任種子湯治療44例慢性盆腔炎患者，水煎服，日1劑，早晚分服。兩組均于月經(jīng)干凈后開始服藥，3周為1個療程，共治療2個療程，經(jīng)期停服，對照組予婦可靖膠囊，結果:治療組患者總有效率為95.45%，對照組為79.54%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。孫永娟［20］用理氣活血之方劑牡丹散加減治療氣滯血瘀型慢性盆腔炎，對照組口服大黃蟅蟲膠囊，治療3個月。結果:治療組有效率為93.75%，對照組有效率為75.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明理氣活血方劑療效優(yōu)于單純活血方劑。傅秀英等［21］用奧硝唑注射液+頭孢曲松鈉(ivgttbid)治療慢性盆腔炎氣滯血瘀證患者55例，7天為1個療程。治療組在西藥治療基礎上聯(lián)合中藥內(nèi)服、中藥灌腸及外敷。結果:治療組總有效率為92.72%，對照組總有效率為70.90%。兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明中藥配合西醫(yī)治療氣滯血瘀型慢性盆腔炎臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。氣滯血瘀證慢性盆腔炎患者臨床表現(xiàn)為:下腹脹痛或刺痛，痛處固定。腰骶脹痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重。帶下量多，色白或黃。經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)色暗紅夾血塊。舌質(zhì)暗紅，有瘀斑瘀點，脈弦澀。婦人經(jīng)行產(chǎn)后，正氣未復，胞門未閉，外感風寒濕邪，與氣血搏結，蘊積胞宮，阻滯胞脈，凝聚為瘀，不通則痛。氣血于胞宮內(nèi)搏結;病情反復發(fā)作，纏綿無期，患者多伴有肝氣郁結、情志不暢，導致瘀阻更甚，病情進退反復，纏綿難愈。
8經(jīng)行頭痛
經(jīng)行頭痛是婦科的常見病，屬于西醫(yī)“經(jīng)前期綜合征”范疇。郭雙［22］予血府逐瘀膠囊口服配合穴位敷貼治療氣滯血瘀型經(jīng)行頭痛患者36例，對照組僅予血府逐瘀膠囊口服，于每次月經(jīng)來潮前7d開始至月經(jīng)來潮第3d，每10d為1個療程，共3個療程。結果:治療組總有效率86.10%;對照組總有效率72.20%。差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。于子楊［23］予自擬通竅止痛湯配合體外針刺治療氣滯血瘀型經(jīng)行頭痛患者36例，對照組患者36例僅予自擬通竅止痛湯口服，于每次月經(jīng)來潮之前7d開始至行經(jīng)第3d，每10d為1個療程，共3個療程。結果:頭痛總積分治療組總有效率88.90%;對照組36例患者，總有效率77.80%。差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。不管中藥外用抑或針刺療法治療都可以解郁活血，疏通經(jīng)絡，在緩解患者經(jīng)行頭痛時更能直達病所，配合理氣活血中藥內(nèi)服可以事半功倍。氣滯血瘀證經(jīng)行頭痛患者臨床表現(xiàn)為:經(jīng)前或經(jīng)期頭痛劇烈，痛如錐刺。胸悶不舒，急躁易怒;面色晦暗;舌暗邊有瘀點，脈細澀或弦澀。經(jīng)行頭痛的主要病機有瘀血阻絡和肝郁風熱上擾，肝火偏亢或者瘀血上逆，上擾清竅，阻于腦絡，不通則痛。臨床上，常予疏肝平肝、理氣活血法相結合。理氣活血法使腦絡通暢，氣血調(diào)和，通而不痛。
9圍絕經(jīng)期綜合征
圍絕經(jīng)期綜合征歸屬于中醫(yī)學“絕經(jīng)前后諸證”范疇?，F(xiàn)代藥理研究表明，理氣活血中藥可能通過使雌激素受體基因表達上調(diào)，增強雌激素受體效應，而對圍絕經(jīng)期肝郁起改善作用，可能是其治療圍絕經(jīng)期肝郁的作用機制之一［24］。張弦等［25］用癲狂夢醒湯合逍遙散治療圍絕經(jīng)期綜合征氣滯血瘀證患者36例，對照組予芬嗎通1mg，1次/d。療程5～13個月，結果:治療組與對照組的臨床總有效率組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組治療后Kupperman癥狀積分均較治療前有明顯下降(P＜0.01)，且治療組積分更低于對照組(P＜0.05);兩組治療后中醫(yī)癥狀積分均低于治療前(P＜0.01)，且治療組癥狀改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。氣滯血瘀證絕經(jīng)前后諸證患者臨床表現(xiàn)為:烘熱汗出，記憶力減退，焦慮或抑郁，心悸失眠，心煩易怒，頭暈頭痛，胸肋脹痛或刺痛，舌紫暗或有瘀點瘀斑，脈弦澀或弦緊。氣滯血瘀證是經(jīng)斷前后諸證臨床常見證型之一，活血化瘀治其標，疏肝理氣、清熱解郁治其本，化瘀清熱，標本兼顧，治療氣滯血瘀型圍絕經(jīng)期綜合征療效顯著。
10產(chǎn)后病
以中醫(yī)理氣活血為基本法則，對在婦產(chǎn)科小產(chǎn)后藥流不全、產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后腹痛等患者進行中醫(yī)辨證治療，取得良效。劉芳等［26］根據(jù)“通因通用”的療法，以活血行氣為治則，以桃紅四物湯加減，促進藥流不全患者宮腔內(nèi)殘留組織排出，療效確切。田娟［27］用理氣活血之自擬疏解泌乳湯治療肝氣郁滯型產(chǎn)后缺乳的患者40例，對照組予通乳顆粒，1劑/d，早晚分服，4d為1個療程，共治療2個療程，結果:治療組總有效率為95.00%，對照組總有效率為77.50%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。謝群和［28］用手指點穴配合中藥浴足治療氣滯血瘀型的產(chǎn)后腹痛患者60例，對照組僅予手指點穴，1次/d，3d為1個療程。結果:治療組總有效率為86.66%，對照組總有效率為78.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，婦人產(chǎn)后氣血受損、多虛多瘀，產(chǎn)時或產(chǎn)后調(diào)攝失宜，感受外邪，或憂思抑郁致使氣血凝滯，瘀阻沖任胞脈導致胞衣不下或產(chǎn)后腹痛。產(chǎn)后病氣滯血瘀型也較常見，予理氣活血中藥可以直達病所取得較好療效。
11結語
人類置身于自然和社會環(huán)境之中，外感六淫或內(nèi)傷七情均會影響五臟六腑和經(jīng)脈氣血的正常運行，氣血運行紊亂則導致氣滯血瘀的發(fā)生。氣血不暢則經(jīng)絡臟腑不能正?；顒?，從而產(chǎn)生許多病癥。根據(jù)中醫(yī)學氣血辨證的理論，氣滯和血瘀生理上可互為因果，互相影響，亦可同時為病，病理上既能獨立發(fā)病又能共同致病，氣滯血瘀證是一種氣血同病之證。氣與血關系密切，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣病血不能獨行，血病氣不能獨化。由于氣化功能失常，不能推動血液正常運行，從而使血液瘀阻脈絡導致血瘀。而血阻脈中，阻滯氣的正常運行，從而導致氣滯。由于女性“多郁多瘀”的生理特質(zhì)，決定著女性各種生命活動與氣血順滯緊緊相關，氣滯所致血瘀在婦產(chǎn)科疾病發(fā)病中的作用不能忽視。理氣活血法在婦產(chǎn)科疾病防治中應用廣泛，治療疾病種類多，不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、子宮肌瘤、卵巢囊腫、原發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔炎、經(jīng)行頭痛、圍絕經(jīng)期綜合征及產(chǎn)后病等是婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病，理氣活血法成為治療婦科疾病的重要治則之一，對于氣滯的疏通及瘀血的消散功效突出，在臨床應用中占有極其重要的地位。理氣與活血之法共用，氣行則血動，血動則氣行，血行則瘀去。氣血調(diào)和，沖任通盛則療效顯著，理氣活血法是異病同治理論在婦產(chǎn)科領域的體現(xiàn)，具有較高臨床應用價值和意義。今后，對理氣活血法防治婦產(chǎn)科疾病的機理研究應多方位、多靶點深入開展，以期為臨床應用提供更加充分的理論依據(jù)。
作者：王娜娜 趙子鶴 李艷紅 單位：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科
