循證醫(yī)學用于中醫(yī)教育論文
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1循證醫(yī)學在中醫(yī)教學實踐中的應用現(xiàn)狀
但是根據(jù)現(xiàn)在的情況看來，這項工作還有待加強。中國循證醫(yī)學中心李廷謙對中醫(yī)、中西醫(yī)結合類13種核心雜志進行調查發(fā)現(xiàn)，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT（隨機對照實驗）者3312篇，占10.06%，為數(shù)較少，其中以《中國中西醫(yī)結合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫(yī)結合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質量較低，真正符合RCT者數(shù)量有限。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫(yī)學循證的現(xiàn)狀，雖然曾有大批人才被派往國外學習循證理念，但是他們大多以臨床西醫(yī)學為主，中醫(yī)學人才并不多，這直接導致了中醫(yī)領域循證人才缺乏或質量不高，進一步影響了中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展。
2.1對中醫(yī)學循證的思考
中醫(yī)學與西方醫(yī)學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學建立于臨床經(jīng)驗之上，而后有理論；西方醫(yī)學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫(yī)學興起于西方，是西方醫(yī)學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫(yī)學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫(yī)學被引入國內以來，中醫(yī)學界對中醫(yī)學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫(yī)專家認為，循證醫(yī)學就是要完全摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對于西醫(yī)來說，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗在治療中的作用，原因是中醫(yī)強調辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗。另一方面，循證醫(yī)學的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領域的研究成果、文獻數(shù)量有限、質量也并不高，故而容易出現(xiàn)無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫(yī)根本無法循證。但是循證醫(yī)學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和醫(yī)學文獻，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經(jīng)驗醫(yī)學，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗醫(yī)學的代表，從來都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學所循的證，部分來自經(jīng)典古籍，部分來自古時的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健?。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應時代生存發(fā)展，只有通過提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。
2.2如何將循證醫(yī)學應用于中醫(yī)的教育實踐
2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學生的循證思維
以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學徒制，經(jīng)驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫(yī)學院，中醫(yī)教育進入了正規(guī)教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫(yī)的特殊性，導致我國這些年來培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學實踐的基礎是高素質的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質中醫(yī)師，那么我們將永遠在中醫(yī)學循證之路上原地踏步。我國循證醫(yī)學的教育現(xiàn)狀并不樂觀，很多醫(yī)學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫(yī)學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫(yī)學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫(yī)生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。
2.2.2循證觀念與辨證施治相結合
中醫(yī)學要適應時代的發(fā)展，就必須提出新的中醫(yī)循證觀念。但是由于中醫(yī)學與基于循證理念上的西方醫(yī)學是不同的兩個學科，其理論也有著極大的差異，所以在中醫(yī)學循證之路上，中醫(yī)的精華思想不能拋棄，而應該在繼承中醫(yī)核心思想的基礎上，將中醫(yī)里的循證元素盡可能的發(fā)揮出來。中醫(yī)理論體系的特點是整體觀念和辨證論治。整體觀念更偏向于理念，需要在治療疾病或預防保健過程中體現(xiàn)出這種理念。辨證論治，是運用中醫(yī)學理論辨析有關疾病的資料以確立證候，論證其治則治法方藥并付諸實施的思維和實踐過程。中醫(yī)的循證，其實應該是辨證論治的升級。千百年來，中醫(yī)學所循的證，以中醫(yī)經(jīng)典、名家醫(yī)案為主，這些文獻資料都是中醫(yī)體系中的重要組成部分，除了部分存在極端迷信或玄乎的資料外，其他精華部分都可以作為指導中醫(yī)師治療疾病的證據(jù)。但是這些證據(jù)中部分證據(jù)可能因為時間的推移，其中的治法已經(jīng)不能適應時代的要求，所以我們在搜集當代證據(jù)方面也需要努力。獲得臨床科研所取得的最佳證據(jù)，就要應用臨床流行病學的研究方法和循證醫(yī)學的研究方法，即臨床研究要采用多中心、大樣本的前瞻性隨機對照實驗。基于當代的流行病學統(tǒng)計的資料與文獻，說服力要遠遠強于古代個別醫(yī)家的醫(yī)案。
作者：王娟 譚玖清 余雨 唐成林 黃思琴 單位：重慶醫(yī)科大學第五臨床學院神經(jīng)內科 重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院針推教研室
