醫(yī)院醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理論文

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摘要：本文闡述了在醫(yī)療改革不斷推行的當(dāng)今，最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)，面臨越來越多的醫(yī)改政策落地，多種醫(yī)保資金支付方式并存的情況，醫(yī)保資金結(jié)算方式日趨復(fù)雜化，多樣化，原有財(cái)務(wù)管理模式已極大程度上不能滿足醫(yī)保資金發(fā)展的管理需求，從分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理存在的問題入手，并就問題提出了相關(guān)資金管理的應(yīng)對(duì)措施，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)保資金安全的前提下，如何充分保障醫(yī)保資金的效率提供參考，更好地服務(wù)好醫(yī)療改革，更好的受惠于民。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保資金；資金管理

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保收入占其總收入的比重逐年增加，已逐步成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)資金補(bǔ)償?shù)闹匾M成部分，這一定程度提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保資金的整體關(guān)注。隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算的多地推行、跨地區(qū)結(jié)算人次快速增加、醫(yī)保藥品目錄范圍不斷的擴(kuò)大等諸多醫(yī)保領(lǐng)域的改革政策進(jìn)一步落地，醫(yī)保資金如何安全、正確、合理使用也擺到了需要解決的更加重要的議事日程上。加上醫(yī)保付費(fèi)制度改革形成了多種支付制度與方式的并存，使得的醫(yī)保資金的核算方式也發(fā)生巨大變化，必須有更合理科學(xué)核算方式、賬務(wù)與財(cái)務(wù)管理模式與之相適應(yīng)。本文結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保資金在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制進(jìn)行分析，望為建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金標(biāo)準(zhǔn)化的、暫新地財(cái)務(wù)管理模式提供借鑒。

一、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金的特點(diǎn)及其財(cái)務(wù)管理的必要性

本文中“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。在醫(yī)保資金管理上具有以下特點(diǎn)：一是多種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織形式的存在，形成了不同的醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理方式。從規(guī)模上看，社區(qū)中心和站點(diǎn)是獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理也有獨(dú)立核算的體系；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為非獨(dú)立核算部門，更多的包括在鄉(xiāng)和村級(jí)的整體核算體系內(nèi)，有不同的財(cái)務(wù)管理核算方法。根據(jù)工作需要，有的專門設(shè)置了財(cái)務(wù)核算機(jī)構(gòu)或人員；有的只實(shí)行了會(huì)計(jì)委托記賬。二是醫(yī)保付費(fèi)多種制度的落地，醫(yī)保范圍的擴(kuò)大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?？傤~預(yù)付資金預(yù)估往往不足，對(duì)后付資金往往受制于財(cái)務(wù)核算的不正確，導(dǎo)致結(jié)算不及時(shí)，壞賬增加，并給正常營(yíng)運(yùn)資金帶來壓力。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、地域廣，醫(yī)保資金的監(jiān)管不到位，被一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)視為個(gè)人創(chuàng)收與謀求發(fā)展的“捷徑”。通過“掛床”住院、“借證”住院、“違規(guī)”住院，“開大處方”等諸多手段，變相套取“醫(yī)保資金”，甚至存在其他舞弊犯罪行為。上述諸多情況表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化、透明化、正確化、可控化、應(yīng)隨著醫(yī)療改革不斷深化。

二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金現(xiàn)有財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）沒有針對(duì)醫(yī)保資金統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理制度。我國(guó)的衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的保險(xiǎn)賬目管理沒有規(guī)范性文件，在會(huì)計(jì)法的內(nèi)容中，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理內(nèi)容也是空白，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)管理水平往往取決于管理人員對(duì)于財(cái)務(wù)信息的重視程度與實(shí)際管理需要。（二）沒有針對(duì)核算醫(yī)保資金財(cái)務(wù)人員的要求?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，原本對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的條件要求不一，財(cái)務(wù)管理模式比較粗糙，不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)核算醫(yī)保資金的財(cái)務(wù)人員提出學(xué)歷水平、年齡范圍、專業(yè)能力與政策掌握等方面的要求，并形成基本職業(yè)素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。（三）沒有規(guī)范的醫(yī)保資金財(cái)務(wù)核算管理方法?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有建立科學(xué)的、完整的醫(yī)保資金財(cái)務(wù)核算賬目，有的甚至沒有獨(dú)立的財(cái)務(wù)核算。醫(yī)保資金的賬目中是混亂的，與經(jīng)營(yíng)資金相混，收支資金不分清，應(yīng)收與應(yīng)付不結(jié)清，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)院的整體資金基本運(yùn)轉(zhuǎn)情況都無法了解，更何談醫(yī)保資金。（四）沒有完整的醫(yī)保資金風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督控制機(jī)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)往往受制于人員較少、流程較短等情況，形成相互監(jiān)督的內(nèi)部控制制度不徹底，處理不嚴(yán)格，導(dǎo)致審批制度有一定的隨意性，容易出現(xiàn)違法違紀(jì)行為和造成醫(yī)保資金的流失。醫(yī)保資金財(cái)務(wù)核算的不規(guī)范、資金使用監(jiān)督的不到位，伴隨著醫(yī)療改革不斷深化，資金的風(fēng)險(xiǎn)日趨嚴(yán)峻。

三、影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理的因素分

深入研究基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理存在的問題后，發(fā)現(xiàn)主要是由以下因素導(dǎo)致的。（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理的不一致。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目多與少、有無專門的財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)與財(cái)務(wù)人員、是獨(dú)立核算還是非獨(dú)立核算、是自己建賬與委托記賬等諸多因素的不同，都會(huì)影響到醫(yī)保資金財(cái)務(wù)核算的及時(shí)性、完整性與正確性。（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員能力參差不齊，對(duì)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理也有一定的影響。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于對(duì)財(cái)務(wù)管理人員的條件要求不一，整體人員老齡化，學(xué)歷水平偏低，使得財(cái)務(wù)管理模式趨于粗糙。醫(yī)保改革的每個(gè)環(huán)節(jié)，都有相對(duì)應(yīng)的政策法規(guī)予以支持，只有深入領(lǐng)會(huì)了政策的內(nèi)容，現(xiàn)有醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員如果不及時(shí)參加培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，不能對(duì)不同的政策進(jìn)行正確的業(yè)務(wù)處理，也能保證醫(yī)保資金的核算及時(shí)性、正確性。（三）醫(yī)保資金往來賬目管理存在問題。一是醫(yī)保撥款的滯后性，造成了醫(yī)保資金往來賬戶核對(duì)誤差。從醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用發(fā)生到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核撥付通常需要較長(zhǎng)的過程，形成了大量的“在途資金”。醫(yī)保應(yīng)收款與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往來賬戶金額出入較大，對(duì)醫(yī)保資金的監(jiān)管造成影響。二是醫(yī)保付費(fèi)的多樣性，增加了醫(yī)保資金會(huì)計(jì)核算難度。實(shí)際操作中的“一次撥付”、“二次撥付”，會(huì)計(jì)核算時(shí)，不能準(zhǔn)確反映醫(yī)保的應(yīng)收資金，不符合權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。三是醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，導(dǎo)致了醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門之間溝通不暢。兩部門各行其事，不及時(shí)對(duì)醫(yī)保往來款進(jìn)行核對(duì)，造成財(cái)務(wù)信息失真。且部分總控暫扣款等要到年終甚至次年才能撥回，使得財(cái)務(wù)人員無法全面地掌握醫(yī)保資金墊付信息，給醫(yī)保機(jī)構(gòu)催款的實(shí)時(shí)性帶來影響。（四）醫(yī)保資金在藥品與器械選擇上，沒有標(biāo)準(zhǔn)，沒有完善的監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)療資源的稀缺與壟斷、醫(yī)療器械與藥品的“灰色地帶”、諸多利益驅(qū)使，使得對(duì)醫(yī)保政策的過度使用成為常態(tài)，醫(yī)保資金被套用嚴(yán)重。加上內(nèi)部控制制度的缺失，外部審計(jì)力度的不強(qiáng)，滋生了醫(yī)保資金領(lǐng)域的腐敗頻發(fā)。

四、改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

（一）針對(duì)不同的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立不同的醫(yī)保資金管理要求。對(duì)于社區(qū)中心和站點(diǎn)或獨(dú)立核算的單位，須有專門機(jī)構(gòu)與人員，對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行獨(dú)立核算；對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室或非獨(dú)立核算的單位，在條件具備時(shí)參照獨(dú)立機(jī)構(gòu)核算，不具備條件時(shí)，建立醫(yī)保資金登記臺(tái)賬進(jìn)行管理。（二）不斷加強(qiáng)醫(yī)保資金財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍建設(shè)。一對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)人員提出任職的要求；二著重培養(yǎng)財(cái)務(wù)管理人員的計(jì)算機(jī)、云計(jì)算能力，使他們可以借助高速發(fā)展的信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理工作的高效、準(zhǔn)確；三及時(shí)增加醫(yī)保政策的培訓(xùn)，透徹領(lǐng)會(huì)醫(yī)保資金的要求，制定切實(shí)可行的財(cái)務(wù)操作流程，保證資金的合理、安全使用。（三）嘗試建立行業(yè)內(nèi)醫(yī)保資金會(huì)計(jì)核算細(xì)則，充分利用信息系統(tǒng)。從規(guī)定醫(yī)保資金專項(xiàng)核算辦法、起用專項(xiàng)資金核算科目、定義專項(xiàng)資金核算分錄，從細(xì)節(jié)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化核算，為資金的過程管理、風(fēng)險(xiǎn)控制，審計(jì)審核提供基礎(chǔ)準(zhǔn)備。通過信息化系統(tǒng)解決賬目問題，并構(gòu)架有效的溝通機(jī)制。建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療支撐系統(tǒng)HIS與醫(yī)保平臺(tái)信息系統(tǒng)、與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金臺(tái)賬管理自動(dòng)化，解決醫(yī)保資金往來賬因政策多帶來的支付項(xiàng)目多、先付后付、核對(duì)的工作量多等多項(xiàng)困難；通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療支撐系統(tǒng)HIS與醫(yī)保平臺(tái)信息系統(tǒng)定期與醫(yī)保資金管理部門人員溝通，按月確認(rèn)結(jié)算金額，及時(shí)收回的醫(yī)保欠費(fèi)，正確區(qū)分暫時(shí)性和永久性扣款等。（四）建立必要的內(nèi)部控制制度與機(jī)構(gòu)，建立完整的外部監(jiān)督與審計(jì)制度。在條件具備下，建立醫(yī)保資金內(nèi)部專項(xiàng)管理制度，如臺(tái)賬制度、定期對(duì)賬制度、不定期抽查制度，對(duì)醫(yī)保資金的使用進(jìn)行過程管理與監(jiān)督；或設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行專項(xiàng)審查。醫(yī)保資金管理部門依托外部審計(jì)機(jī)構(gòu)采取定期、不定期的對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保資金舞弊行為零容忍。

五、結(jié)語

醫(yī)療改革領(lǐng)域的逐步深化，醫(yī)療政策的逐步著地，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療改革的一線單位，既是醫(yī)療改革實(shí)踐的排頭兵，又是醫(yī)療改革的受益者，如何在醫(yī)療改革的大道上正確的正視自身存在問題，及時(shí)地、積極地采取應(yīng)對(duì)策略，從完善機(jī)構(gòu)、培養(yǎng)人才、建立制度、應(yīng)用先進(jìn)信息技術(shù)手段、運(yùn)用科學(xué)的管理模式等方面入手，真正使用好、管理好醫(yī)保資金這個(gè)“大蛋糕”，發(fā)揮好醫(yī)保資金的“保命錢”功能，并保證其資金的安全性，都是值得我們不斷深入研究的。

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作者:胡小華 單位:無錫市梁溪區(qū)黃巷街道劉潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心