醫(yī)院護(hù)理人員結(jié)核潛伏感染的調(diào)查研究

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摘要:目的應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT，即T-SPOT．TB)檢測并了解醫(yī)院護(hù)理人員結(jié)核分枝桿菌潛伏感染情況。方法收集我院182名護(hù)理人員(其中內(nèi)科病區(qū)75人，外科病區(qū)78人，輔助科室29人)的外周血進(jìn)行T-SPOT．TB試驗(yàn)，分析結(jié)核潛伏感染情況。結(jié)果182名護(hù)理人員中，T-SPOT．TB陽性者47人，總潛伏感染率25.82%;內(nèi)科、外科及輔助科室的T-SPOT．TB陽性率分別為22．67%(17/75)、26．92%(21/78)、31．03%(9/29)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．85，P=0．65)。工作年限≥3年的護(hù)士T-SPOT．TB的陽性率31.9%(37/116)，明顯高于工作年限＜3年的護(hù)士T-SPOT．TB陽性率15．2%(10/66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6．16，P=0．01)，其RR值為2．62(95%CI:1．21～5．71)。結(jié)論綜合性醫(yī)院的護(hù)理人員結(jié)核潛伏感染率可受工作年限的影響，且與工作年限呈正相關(guān)，而受所在科室類別的影響較小。

關(guān)鍵詞:結(jié)核分枝桿菌;潛伏感染;酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn);護(hù)理人員

結(jié)核潛伏感染(Latenttuberculosisinfection，LTBI)是宿主感染結(jié)核分枝桿菌后尚未發(fā)病的一種特殊狀態(tài)，機(jī)體不表現(xiàn)出臨床癥狀但又不能將其徹底清除，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(Tuberculinskintest，TST)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)(Interferon-gammareleaseassays，IGRAs)可表現(xiàn)為陽性。在機(jī)體免疫力低下時(shí)，LTBI可發(fā)展成為活動(dòng)性肺結(jié)核病或其他臟器的結(jié)核［1］。因此，了解結(jié)核潛伏感染的狀況并適當(dāng)?shù)亟o予干預(yù)治療對(duì)減少全球結(jié)核有著重要的意義。IGRAs是目前應(yīng)用較廣泛的一種快速敏感的檢測LTBI的方法，其通過檢測結(jié)核分枝桿菌特異性靶抗原刺激體內(nèi)效應(yīng)T細(xì)胞釋放的γ-干擾素來判斷有無結(jié)核感染。目前商品化的試劑盒主要有QFT-GIT和T-SPOT.TB兩種［2］。筆者采用T-SPOT.TB技術(shù)檢測我院護(hù)理人員結(jié)核特異抗原刺激體內(nèi)效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的LTBI現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)高危人群，旨在為醫(yī)護(hù)人員結(jié)核的預(yù)防與控制奠定基礎(chǔ)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇在我院各科室工作1年以上的護(hù)士共182人，其中，內(nèi)科病區(qū)75人，外科病區(qū)78人，輔助科室29人。內(nèi)科病區(qū)護(hù)士包括呼吸內(nèi)科24人、消化內(nèi)科19人、心內(nèi)科17人、神經(jīng)內(nèi)科8人、腎臟內(nèi)科6人和內(nèi)分泌科1人;外科病區(qū)護(hù)士包括骨科27人、心胸外科18人、普外科18人、神經(jīng)外科9人和泌尿外科6人;輔助科室護(hù)士包括檢驗(yàn)科10人、影像科10人、超聲科5人和藥劑科4人。所有檢測對(duì)象均為女性，年齡26～43歲，平均年齡(34.54±4.21)歲。工作年限≥3年的116人，＜3年的66人。身體健康，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無活動(dòng)性結(jié)核的特征，同時(shí)無使用免疫抑制劑或增強(qiáng)劑及妊娠女性。

1.2方法

1.2.1主要儀器和試劑ESCO二級(jí)生物安全柜，37℃，5%CO2培養(yǎng)箱，T-SPOT.TB(OxfordImmunotec，Abingdon，UK)檢測試劑盒由上海復(fù)興長征公司提供。1.2.2外周血T-SPOT.TB試驗(yàn)(1)使用含肝素抗凝劑的真空采血管采集足量的(4～6mL)外周靜脈血，混勻，需在4h內(nèi)進(jìn)行外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)的分離。將抗凝全血按1∶1等比例與1640培養(yǎng)液混合，按(2～3)∶1比例將稀釋血樣緩慢加到Ficoll淋巴細(xì)胞分離液上，18℃，1000r/min離心22min，分離PBMC。離心洗滌并計(jì)數(shù)，最終調(diào)整細(xì)胞量至2.5×106/mL。(2)將T-SPOT.TB培養(yǎng)板從鋁封袋中取出，平衡至室溫，做好標(biāo)記。在每個(gè)樣本的板條上分別加入50μL陰性對(duì)照AIM-V，50μL抗原A，50μL抗原B和50μL陽性對(duì)照［植物血凝素(Phytohaemaggluti-nin，PHA)］。然后在四個(gè)孔中分別加入100μL細(xì)胞懸液，置于37℃，5%CO2培養(yǎng)箱中孵育16～20h。依次加入酶標(biāo)二抗和底物顯色液后形成斑點(diǎn)，在全自動(dòng)ELISPOT讀數(shù)儀上(AID-ispot，Strassberg，Germany)讀取斑點(diǎn)數(shù)。(3)結(jié)果判讀:當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)＜6時(shí)，任意一抗原孔的斑點(diǎn)數(shù)減去對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6;或者當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6時(shí)，任意一抗原孔的斑點(diǎn)數(shù)大于陰性對(duì)照孔的兩倍，可判斷為T-SPOT.TB結(jié)果陽性。而當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)＞10或陽性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)＜20時(shí)，則認(rèn)為T-SPOT.TB結(jié)果不確定，此時(shí)需要復(fù)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的比較，采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料的比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1外周血

T-SPOT.TB檢測結(jié)果182名護(hù)理人員中，T-SPOT.TB檢測陽性者47人，總潛伏感染率為25.82%。其中僅抗原ESAT-6為陽性的有15人，僅抗原CFP10為陽性的有8人，抗原ESAT-6和CFP10同時(shí)為陽性的有24人。

2.2不同科室護(hù)理人員

T-SPOT.TB檢測結(jié)果比較比較不同科室護(hù)理人員的結(jié)核潛伏感染情況。內(nèi)科、外科及輔助科室護(hù)理人員的T-SPOT.TB陽性率分別為22.67%(17/75)、26.92%(21/78)、31.03%(9/29)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.85，P=0.65)。在內(nèi)科組護(hù)士中，呼吸科、消化內(nèi)科的T-SPOT.TB陽性率分別為37.50%(9/24)和26.32%(5/19)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.60，P=0.43)。神經(jīng)內(nèi)科和腎臟內(nèi)科的T-SPOT.TB陽性率分別為12.50%(1/8)和16.67%(1/6)，差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P=0.83)。而17例心內(nèi)科護(hù)士的T-SPOT.TB結(jié)果均為陰性，1例內(nèi)分泌科護(hù)士的T-SPOT.TB結(jié)果為陽性。在外科組護(hù)士中，心胸外科護(hù)士T-SPOT.TB的陽性率最高，為38.89%(7/18)，其次為骨科，與心胸外科相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.15，P=0.70)。普外科和泌尿外科的T-SPOT.TB陽性率分別為22.22%(4/18)和16.67%(1/6)，均低于心胸外科，但差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.18，P=0.47;χ2=1.00，P=0.62)，而9例神經(jīng)外科護(hù)士的T-SPOT.TB結(jié)果均為陰性。在輔助科室的護(hù)士中，檢驗(yàn)科和影像科的T-SPOT.TB陽性率均為30.00%(3/10)，與超聲科和藥劑科的T-SPOT.TB陽性率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.15，P=0.70;χ2=0.04，P=0.85)。

2.3不同工作年限護(hù)理人員

T-SPOT.TB檢測結(jié)果比較本研究中工作年限≥3年的護(hù)士有116例，T-SPOT.TB的陽性率為31.9%，明顯高于工作年限＜3年的護(hù)士T-SPOT.TB陽性率15.2%(P=0.01)。而在不同科室中，工作年限≥3年的護(hù)士T-SPOT.TB陽性率均高于工作年限＜3年的護(hù)士，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其RR值為2.62(95%CI:1.21-5.71)。3討論結(jié)核病仍然是一項(xiàng)嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題。近年來，由于流動(dòng)人口增加、多種耐藥菌的增多及HIV/AIDS的流行等因素，全球結(jié)核病形勢更加嚴(yán)峻。據(jù)WHO最新報(bào)告［3］，2014年，大約有960萬新發(fā)結(jié)核病例(其中120萬患者為艾滋病合并結(jié)核)，同時(shí)150萬人群死于該病。而我國的新發(fā)結(jié)核人數(shù)為93萬，位居全球第三位。因此，結(jié)核病的防控刻不容緩。而除了那些有明顯癥狀的活動(dòng)性結(jié)核患者外，對(duì)結(jié)核潛伏感染人群的診斷和預(yù)防治療同樣重要。目前，LTBI的診斷基于既往病史、TST或者IGRAs的檢測結(jié)果、胸部放射學(xué)檢測、體格檢查、所處的環(huán)境和痰液檢測等。醫(yī)院被認(rèn)為是極易造成結(jié)核潛伏感染的重要場所，而護(hù)理人員則是與患者接觸最多的高危人群，有研究者采用結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)對(duì)結(jié)核病區(qū)護(hù)士的結(jié)核潛伏感染情況進(jìn)行了分析，得出結(jié)核病區(qū)護(hù)士陽性率為97.5%，內(nèi)外科病區(qū)護(hù)士陽性率分別為57.5%和44.4%［4］。而在本研究中，我們采用T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)來檢測我院護(hù)理人員的結(jié)核潛伏感染狀況，得出內(nèi)外科病區(qū)的陽性率分別為22.67%和26.92%。T-SPOT.TB是以特異性抗原ESAT-6和CFP10為刺激原，用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)判斷有無結(jié)核感染的一種方法。該方法的兩種抗原被證實(shí)在所有的卡介苗菌株及大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌中均不存在，保證了檢測結(jié)果較高的特異性［2］。與傳統(tǒng)的TST基本原理相同，但是該方法的優(yōu)勢在于檢測周期短，能夠在24h內(nèi)獲得結(jié)果;具有陽性對(duì)照和陰性對(duì)照;可發(fā)現(xiàn)免疫功能異常的患者，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確判讀，并給臨床醫(yī)生提供有效的信息;不受接種卡介苗的影響［5］。在本研究中，我們對(duì)不同科室以及不同工作年限的護(hù)理人員的結(jié)核潛伏感染狀況進(jìn)行了比較分析。不同科室護(hù)理人員的T-SPOT.TB陽性率可比性不高，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，可能與部分科室受檢樣本量較少有關(guān)。但總體來說，內(nèi)科組以呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科的T-SPOT.TB陽性率較高，心臟內(nèi)科無陽性結(jié)果。外科組除神經(jīng)外科無陽性結(jié)果外，心胸外科和骨科T-SPOT.TB陽性率相對(duì)較高。在不同科室內(nèi)，工作年限≥3年的護(hù)理人員T-SPOT.TB陽性率均高于工作年限＜3年的護(hù)理人員，而差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是在不分科室的情況下，工作年限≥3年的護(hù)理人員T-SPOT.TB陽性率明顯高于工作年限＜3年的護(hù)理人員，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且工作年限≥3年的護(hù)理人員感染結(jié)核分枝桿菌的相對(duì)危險(xiǎn)度是工作年限＜3年的護(hù)理人員的2.62倍。這與文獻(xiàn)報(bào)道［6］一致。由此可見，綜合性醫(yī)院的護(hù)理人員結(jié)核潛伏感染率易受工作年限的影響，且與工作年限成正相關(guān)，而受所在科室類別的影響較小。因此，即使在綜合性醫(yī)院這種結(jié)核非密切接觸的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理人員的結(jié)核防護(hù)仍然非常重要，尤其是那些工作時(shí)間較長的護(hù)理人員。

參考文獻(xiàn)

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作者:吳海玲 張鵬亮 單位:第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科