醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系創(chuàng)建

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中醫(yī)學(xué)的整體醫(yī)學(xué)觀與“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式有著很強(qiáng)的同一性，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)護(hù)理在滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求上有著自己的特色和優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與西醫(yī)院既有共性，又存在差異，中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有待完善。本文結(jié)合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際情況，探索構(gòu)建符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院特色的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

一、資料與方法

1．背景資料

目前中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理面臨兩個(gè)主要困難：（1）缺乏符合三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院特色的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系：長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院一般采用同地區(qū)綜合醫(yī)院一致的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但存在一些不足之處：①中醫(yī)護(hù)理特色不突出；②評(píng)價(jià)重點(diǎn)放在控制終末質(zhì)量上，忽略了主動(dòng)服務(wù)和可持續(xù)受益的指標(biāo)評(píng)價(jià)；③評(píng)價(jià)內(nèi)容大部分是技術(shù)指標(biāo)，局限于對(duì)臨床護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目和臨床護(hù)理流程評(píng)估，而忽略了護(hù)理對(duì)象的人本特性；④部分指標(biāo)操作性差，不易達(dá)標(biāo)［1］。（2）護(hù)理質(zhì)量管理觀念與社會(huì)期望值之間的矛盾：隨著社會(huì)的進(jìn)步和人群對(duì)健康需求的提高，護(hù)理人員幫助患者恢復(fù)健康的職責(zé)越來(lái)越重要，護(hù)理工作的社會(huì)價(jià)值也得到了普遍的認(rèn)可，人們?cè)絹?lái)越重視基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理的質(zhì)量。但目前質(zhì)量管理的觀念還沒(méi)有成為全員的自覺(jué)行動(dòng)，護(hù)理質(zhì)量管理還處在一種被動(dòng)狀態(tài)，沒(méi)有達(dá)到質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量管理，特別是患者的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量與社會(huì)的期望還存在一定的差距［2］。

2．護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

依據(jù)“要素質(zhì)量－環(huán)節(jié)質(zhì)量－終末質(zhì)量”評(píng)價(jià)框架體系理論，一級(jí)指標(biāo)中選擇護(hù)理管理體系、護(hù)理人力資源為“要素質(zhì)量”指標(biāo)，護(hù)理實(shí)踐為“環(huán)節(jié)質(zhì)量”指標(biāo)，患者滿意度、不良事件、護(hù)理效果為“終末質(zhì)量”指標(biāo)［3］。在文獻(xiàn)回顧、專家訪談和前期研究的基礎(chǔ)上，參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》、《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》和《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南2011版》的要求，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際情況，經(jīng)15名專家對(duì)指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)層次的合理性和完備性、指標(biāo)目的獨(dú)立性和準(zhǔn)確性等作出評(píng)定后，形成了3個(gè)維度（要素、環(huán)節(jié)、終末）、7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、30項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、98項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的“中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系”的框架。其中，一、二級(jí)指標(biāo)主要內(nèi)容是：（1）要素質(zhì)量：①護(hù)理管理體系，包括醫(yī)院護(hù)理服務(wù)理念、護(hù)理管理組織體系、護(hù)理管理制度與規(guī)范和護(hù)理信息系統(tǒng)。②護(hù)理人力資源，包括各級(jí)各類護(hù)士資質(zhì)、護(hù)士數(shù)量與結(jié)構(gòu)、護(hù)士教育與培訓(xùn)、護(hù)士考核與選聘和緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。③中醫(yī)護(hù)理管理，包括中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)理方案和中醫(yī)護(hù)理臨床路徑。（2）環(huán)節(jié)質(zhì)量：護(hù)理實(shí)踐，包括護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)踐、護(hù)理核心制度落實(shí)、護(hù)理工作職責(zé)落實(shí)、護(hù)理安全管理實(shí)施、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理感染控制、?？谱o(hù)理實(shí)踐、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)實(shí)施、中醫(yī)護(hù)理方案落實(shí)、中醫(yī)護(hù)理臨床路徑實(shí)施和中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用。（3）終末質(zhì)量：①服務(wù)滿意度，包括患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度和醫(yī)生對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度。②護(hù)理不良事件，包括護(hù)理差錯(cuò)、事故和醫(yī)院獲得性感染。③護(hù)理管理實(shí)踐，包括護(hù)理人員結(jié)構(gòu)比例、護(hù)理人員滿意度、護(hù)理操作合格率、繼續(xù)教育和科研能力。

3．建立護(hù)理質(zhì)量保證系統(tǒng)

利用PDCA循環(huán)（即計(jì)劃、實(shí)施、檢查和評(píng)價(jià)）及質(zhì)量控制點(diǎn)的方法，對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面質(zhì)量管理［4］。質(zhì)量保證一方面是醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量方面對(duì)患者和社會(huì)所作的一種健康擔(dān)保，另一方面指醫(yī)院為了確保醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)（含護(hù)理）所必需的全部計(jì)劃和活動(dòng)。護(hù)理工作的質(zhì)量保證即指對(duì)護(hù)理工作的全過(guò)程的質(zhì)量管理活動(dòng)。質(zhì)量保證體系包括質(zhì)量保證的管理機(jī)能和質(zhì)量保證的物質(zhì)技術(shù)條件，建立質(zhì)量保證體系應(yīng)包括如下幾方面內(nèi)容：（1）有明確的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和計(jì)劃。（2）建立嚴(yán)格的質(zhì)量責(zé)任制。（3）建立專職的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。（4）實(shí)行管理業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和管理流程程序化。（5）建立高效、靈敏的質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，如：計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用。（6）開(kāi)展自下而上的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)。

4．質(zhì)量控制點(diǎn)

（質(zhì)控點(diǎn)，質(zhì)量保證）方法在護(hù)理全面質(zhì)量管理中的應(yīng)用（1）質(zhì)控點(diǎn)是質(zhì)量控制內(nèi)容中具有一定質(zhì)量特性，能夠體現(xiàn)某一方面質(zhì)量特點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)要素，也就是某項(xiàng)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)點(diǎn)。其點(diǎn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果可完全或部分地體現(xiàn)這項(xiàng)工作的質(zhì)量。每項(xiàng)工作可有一個(gè)或多個(gè)質(zhì)控點(diǎn)，醫(yī)院工作方方面面，同一項(xiàng)工作，各科室間制定的質(zhì)控點(diǎn)也可有所不同，諸質(zhì)控點(diǎn)按權(quán)重構(gòu)成醫(yī)院的總質(zhì)控點(diǎn)環(huán)節(jié)。在質(zhì)量評(píng)價(jià)保證的統(tǒng)計(jì)工作中，常用珚x±2s、珚x±3s表達(dá)合格線與警戒或控制線標(biāo)準(zhǔn)。（2）質(zhì)控點(diǎn)的評(píng)分方法：在一個(gè)質(zhì)控周期中（亦即PDCA循環(huán)中），我們根據(jù)預(yù)查質(zhì)控點(diǎn)的位置及重要程度（如權(quán)重）給予一定隸屬度（一般講，重要質(zhì)控點(diǎn)分值高）。每一質(zhì)控點(diǎn)項(xiàng)目在檢查應(yīng)用時(shí)，又根據(jù)其完成程度給予一定權(quán)值，然后確定某一質(zhì)控點(diǎn)的得分，全部質(zhì)控點(diǎn)分?jǐn)?shù)值和即這一部門(mén)科室在這一質(zhì)控周期的護(hù)理質(zhì)量總分。需要注意的是，質(zhì)控點(diǎn)數(shù)據(jù)所反映的合格率／缺陷數(shù)的分?jǐn)?shù)在不同的科室有不同的比重。

二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的實(shí)踐

2013年在一家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施了新的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)方案。圍繞7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、30項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和98項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)總值班日查制、護(hù)理質(zhì)控小組月查制、護(hù)理部與護(hù)士長(zhǎng)季聯(lián)查、護(hù)理部抽查等形式對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。重視患者對(duì)護(hù)理工作的效果評(píng)價(jià)，定期由住院患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，客觀反映護(hù)理質(zhì)量，有針對(duì)性地指導(dǎo)和改進(jìn)護(hù)理工作。廣泛動(dòng)員、引導(dǎo)全體護(hù)理人員積極參與，按PDCA循環(huán)利用質(zhì)控點(diǎn)方法對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量管理，收到良好效果。

三、標(biāo)準(zhǔn)是衡量護(hù)理工作的準(zhǔn)則，是護(hù)理管理的重要

依據(jù)，也是指導(dǎo)護(hù)士工作的指南。在評(píng)價(jià)體系制定中，體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念，在注重患者利益的同時(shí)，也充分考慮了護(hù)士的工作價(jià)值。在體系的構(gòu)建上，我們采用了目前在醫(yī)療保健領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的美國(guó)著名學(xué)者Donabedian提出的“要素質(zhì)量－環(huán)節(jié)質(zhì)量－終末質(zhì)量”理論，并且將中醫(yī)特色融入到了整個(gè)評(píng)價(jià)體系。中醫(yī)護(hù)理管理的開(kāi)展是“要素質(zhì)量”中的特色指標(biāo)；中醫(yī)特色護(hù)理實(shí)踐的規(guī)范、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是“環(huán)節(jié)質(zhì)量”評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容；而“終末質(zhì)量”著重了解患者對(duì)中醫(yī)文化的理解和態(tài)度，將中醫(yī)健康教育作為中醫(yī)護(hù)理的重要內(nèi)容。實(shí)施新的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，圍繞7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、30項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和98項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，以正強(qiáng)化的質(zhì)量達(dá)標(biāo)率方式表達(dá)護(hù)理質(zhì)量控制的情況，極大地調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性。重視患者對(duì)護(hù)理工作的效果評(píng)價(jià)，定期由住院患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，客觀反映護(hù)理質(zhì)量，有針對(duì)性地指導(dǎo)和改進(jìn)護(hù)理工作，促進(jìn)了護(hù)理人員“以患者為中心”觀念的確立和護(hù)理質(zhì)量的提高。通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，充分發(fā)揮了護(hù)士潛能，有效促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)重視質(zhì)量活動(dòng)的進(jìn)行；按PDCA循環(huán)利用質(zhì)控點(diǎn)方法對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量管理，推動(dòng)質(zhì)量管理不斷提高。最終形成了過(guò)程管理與終末管理相結(jié)合、橫向管理與縱向管理相結(jié)合、逐級(jí)管理與自我管理相結(jié)合的管理導(dǎo)向。

參考文獻(xiàn)

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作者：張佩玲 沈建 夏乾穎 單位：常州市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部