循證管理理論中醫(yī)院管理的應(yīng)用

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摘要：循證醫(yī)院管理模式是把循證管理運用在醫(yī)學(xué)，尋找最科學(xué)、最合理的依據(jù),并應(yīng)用到醫(yī)院管理上的科學(xué)新思維模式和管理方法。既往醫(yī)院在管理上存在組織架構(gòu)不清晰、經(jīng)驗性管理等問題，通過等級醫(yī)院評審機制這一機遇，促進各級醫(yī)院推進循證醫(yī)學(xué)管理理念的踐行。建立縱橫組織架構(gòu)體系、貫徹循證管理理念及循證管理方法的推廣，實現(xiàn)數(shù)據(jù)支撐循證醫(yī)學(xué)管理的效果。

關(guān)鍵詞：循證管理;質(zhì)量管理;組織重構(gòu);數(shù)據(jù)平臺

1引言

循證管理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理方法，盡量利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實，幫助領(lǐng)導(dǎo)者更出色地完成自身工作。循證醫(yī)院管理模式是在循證管理體系下，尋找最科學(xué)、最合理的依據(jù)并應(yīng)用到醫(yī)院管理上的科學(xué)新思維模式和管理方法。強調(diào)效果與效益的統(tǒng)一，是目前醫(yī)院管理者追求的管理模式。醫(yī)院評審是一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度,判定醫(yī)療機構(gòu)滿足質(zhì)量與管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。應(yīng)用聚焦法、系統(tǒng)追蹤法、個案追蹤法、DRGS評價、遵循PDCA循環(huán)原理，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析等方法，來強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平，是循證醫(yī)學(xué)管理理念的生動運用。目前各級醫(yī)院踐行循證醫(yī)學(xué)管理的現(xiàn)狀并不理想。特別是三、四線城市的醫(yī)療單位，經(jīng)驗管理與循證理念并不契合，存在組織架構(gòu)對循證醫(yī)學(xué)管理支撐不夠、管理方法和管理工具運用不到位等問題。探討并有效解決這些問題，有利于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念向循證管理理念轉(zhuǎn)變，從而促進醫(yī)院管理的現(xiàn)代化。

2循證醫(yī)學(xué)管理理念在醫(yī)院管理的運用

江西上饒市三甲醫(yī)院通過對該院借助循證醫(yī)學(xué)管理理論，實現(xiàn)了組織架構(gòu)重組，理順管理流程，打造出閉環(huán)管理鏈條，提升了管理效率。在等級醫(yī)院評審?fù)饬Φ耐苿酉?，該院深入貫徹循證醫(yī)學(xué)管理理念，改變了原來職責(zé)歸屬模糊的組織架構(gòu)，利用數(shù)據(jù)平臺印證了循證管理后的成效。該院于2013年按照《三級綜合評審標(biāo)準(zhǔn)文件匯編》要求，投入三級綜合醫(yī)院復(fù)核評審的準(zhǔn)備工作，經(jīng)歷了動員、完善規(guī)章制度、學(xué)標(biāo)貫標(biāo)培訓(xùn)、自我評價持續(xù)改進到迎評五個階段，并在2016年11月底復(fù)評順利通過。在三年準(zhǔn)備過程過程中，醫(yī)院整體實現(xiàn)了自我運轉(zhuǎn)的體制、機制支撐。

3以循證管理理念為基礎(chǔ)，建立有效協(xié)同和分工清晰的組織架構(gòu)

建立三級質(zhì)控架構(gòu)體系。從醫(yī)院層面，完善院級、職能部門、科室三級質(zhì)量管理體系，制定相應(yīng)的職責(zé)和活動宗旨，發(fā)揮管理醫(yī)院的作用。醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的專門機構(gòu)，院長作為組織協(xié)調(diào)的最終決策者，協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門掛靠的其他相關(guān)委員會的工作，督促各管理委員會各司其職，按照醫(yī)院總體質(zhì)量與安全的管理目標(biāo)，推進醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。設(shè)立了質(zhì)量管理科，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理、溝通協(xié)調(diào)、組織督查等工作。每月收集數(shù)據(jù)、每季度分析數(shù)據(jù)。平均住院日、平均費用、出院人數(shù)、死亡人數(shù)、藥占比、耗材比以及分級手術(shù)量等指標(biāo)，都會推送到相關(guān)部門和科室，為其負(fù)責(zé)人提供各項指標(biāo)的周期數(shù)據(jù)，查看趨勢。管理部門挖掘分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中暴露的一些問題，多維度分析問題，及時解決問題。臨床醫(yī)技輔助科室設(shè)立了兼職質(zhì)控醫(yī)師及內(nèi)審員，質(zhì)控醫(yī)生協(xié)助科主任完成科室質(zhì)量管理工作，每個月召開的科室質(zhì)量分析會?？剖屹|(zhì)量分析會分析科室各項醫(yī)療指標(biāo)，著力解決科室存在的質(zhì)量問題，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。由于質(zhì)量分析會以數(shù)據(jù)說話，以事件為依據(jù)，這樣在工作中更容易達(dá)成共識?？剖以u審員亦在評審工作中發(fā)揮良好的協(xié)調(diào)作用，在評審辦公室和科室之間搭起一座溝通的橋梁。對于全院性的普遍性問題，在醫(yī)院三級質(zhì)控的架構(gòu)下，組織醫(yī)院層面的關(guān)于質(zhì)量與安全問題的系統(tǒng)追蹤會，按照循證管理理念，運用質(zhì)量管理工具，查找原因，提出整改措施，追蹤整改效果，使傳統(tǒng)的問題改變?yōu)槌绦蚧某掷m(xù)改進。

4強化循證醫(yī)院管理理念

在全院范圍內(nèi)實施大規(guī)模培訓(xùn)，共開展培訓(xùn)三十余場次，通過培訓(xùn)不僅使員工熟悉評審標(biāo)準(zhǔn)和評審內(nèi)容，同時使循證管理的理念深入人心。質(zhì)控醫(yī)師和內(nèi)審員還能熟練運用系統(tǒng)追蹤、個案追蹤等管理方法。質(zhì)量管理科運用循證管理理念，調(diào)取三年來科室運營的質(zhì)量指標(biāo)，如平均住院天數(shù)、平均住院費用、重點疾病和手術(shù)量、藥占比等等，結(jié)合同級別醫(yī)院橫向比較，制定醫(yī)院質(zhì)量與考核的體系，其數(shù)據(jù)涵蓋基本醫(yī)療質(zhì)量與安全的范疇，達(dá)到精細(xì)化和可量化。明確管理層次與考核部門，完善檢查機制。達(dá)到數(shù)據(jù)來源于質(zhì)量，又促進質(zhì)量的良性循環(huán)模式。加強對評審條款的督導(dǎo)檢查。遵循循證管理理念，從不同的角度對院科質(zhì)量管理進行督導(dǎo)，用數(shù)據(jù)來說明持續(xù)改進有成效?？己藬?shù)據(jù)反映的質(zhì)量問題以季通報形式及時傳送到科室、質(zhì)量管理部門和院領(lǐng)導(dǎo)手中，提高了質(zhì)量管理的透明度和公信力，促進了各層級之間的有效溝通，不僅使發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題的速度大幅提高，并且有利于問題的快速、有效解決。

5應(yīng)用循證管理的方法

5.1質(zhì)量管理工具理念和使用的推廣《中國醫(yī)院評審實務(wù)》《三級綜合評審標(biāo)準(zhǔn)文件匯編》中提出在醫(yī)院評審極醫(yī)院持續(xù)改進質(zhì)量的過程中合理應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法、追蹤方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因為它具有系統(tǒng)性、連續(xù)性、整體聯(lián)動的特點，能有效防止評審后質(zhì)量滑坡，幫助醫(yī)院提高管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該院通過醫(yī)院實際應(yīng)用后的調(diào)查分析，提出了管理工具的應(yīng)用模式，有利于掌握和操作，具有廣泛的應(yīng)用價值，幫助醫(yī)院構(gòu)建持續(xù)改進質(zhì)量的常態(tài)化模式。5.2運用多重方法實現(xiàn)方法實踐的全覆蓋在圍評期，該醫(yī)院應(yīng)用聚焦法、追蹤法、DRGS評價、文檔檢查、人員訪談、現(xiàn)場查看、明察暗訪、數(shù)據(jù)分析、社會評價等方法進行全方位預(yù)評審評價。多種方法的綜合性運用較為客觀地反映出醫(yī)院整體運行狀況，促進醫(yī)院從多角度進行管理，實現(xiàn)全面可持續(xù)發(fā)展。同時，醫(yī)院各科室還參與質(zhì)量管理工具運用的比賽，加深了管理工具的理念在全院醫(yī)護人員的認(rèn)知度及運用的可持續(xù)性。5.3運用數(shù)據(jù)平臺載體開展醫(yī)院質(zhì)量管理工作大數(shù)據(jù)的理念不止在于醫(yī)院的管理，亦是整個目前社會各行各業(yè)發(fā)展中最為關(guān)注的。醫(yī)院管理對于質(zhì)量控制要重依據(jù)、重循證、重數(shù)據(jù)。要透過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題、依靠數(shù)據(jù)做出決策，才能切實提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。介于質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺的載體尤為重要。按管理要求，醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺分為三個等級：一是院長管理平臺，二是職能部門管理平臺，三是業(yè)務(wù)科室管理平臺。院長通過管理平臺可以全面地掌握醫(yī)院的質(zhì)量管理狀況，既可以對關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)進行實時監(jiān)控，又方便對歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，以供發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、及時督促相關(guān)部門進行改進。職能部門管理平臺，主要通過業(yè)務(wù)管理、護理管理、人力資源管理等方面進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。業(yè)務(wù)科室管理平臺則提供實時預(yù)警、質(zhì)量監(jiān)控、科室質(zhì)量文檔等資料信息，供各個科室查閱對照。目前大部分的醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)尚未能達(dá)到臨床管理的需求，也是今后管理發(fā)展的一個方向。

6運用循證管理模式后醫(yī)院取得的效果分析

6.1三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)效果印證門診與住院頻次及患者成本均出現(xiàn)明顯變化。該院的平均住院天數(shù)從12.3天下降到9.9天，手術(shù)臺數(shù)由9648臺到13366臺，住院均次費用由10706元下降到10392元，門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)都有增長，特別是抗菌藥物使用強度由50%下降到37.89%，門診抗菌藥物處方使用比例由23%下降到16%，呈正向趨勢改變。部門協(xié)同發(fā)現(xiàn)并處置問題的效率及效果有效提升。運用系統(tǒng)追蹤方法學(xué)用于強調(diào)不同又相互關(guān)聯(lián)各環(huán)節(jié)之間的配合和協(xié)調(diào)，找出各環(huán)節(jié)中潛在的問題。學(xué)會多部門協(xié)調(diào)、聯(lián)動開展系統(tǒng)追蹤會，成功運用于對臨床質(zhì)子泵抑制劑使用的管理上，發(fā)現(xiàn)問題——提出問題，尋找數(shù)據(jù)——組織討論——頭腦風(fēng)暴、尋找真因——制定措施，由多部門共同協(xié)調(diào)參與督導(dǎo)，質(zhì)子泵抑制劑的合理使用有了很大的提高，不合理率從55.8%下降至27.5%，改善了臨床不合理用藥的情況，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)明顯得到提升、流程更為優(yōu)化。踐行醫(yī)院評審的內(nèi)涵從終末質(zhì)量管理向環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過渡，規(guī)范服務(wù)行為，細(xì)化服務(wù)環(huán)節(jié)，優(yōu)化服務(wù)流程。擁有了良好的門診導(dǎo)醫(yī)、急診預(yù)檢分診、優(yōu)化的急救綠色通道等等，提供了人性化、親情化、精品化服務(wù)模式。6.2二級醫(yī)院在踐行循證醫(yī)院管理理念中成熟案例在該市三甲醫(yī)院的推動帶領(lǐng)下，部分二級醫(yī)院陸續(xù)進入二甲醫(yī)院的復(fù)審工作，該三甲醫(yī)院運用循證醫(yī)院管理理念進行內(nèi)審，引導(dǎo)了整個市縣區(qū)域的醫(yī)院管理的進步。例如，在既往醫(yī)院經(jīng)驗性管理中，抗菌藥物的監(jiān)管大家都比較重視，但是危化品對于醫(yī)院的重要性一直被忽視。通過循證醫(yī)學(xué)管理理論應(yīng)用，多角度、科學(xué)化管理，?；饭芾淼玫礁嘀匾暫完P(guān)注。以某二級甲等醫(yī)院關(guān)于危化品管理的改進為例。2017年年初，等級醫(yī)院評審專家組在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)該二甲醫(yī)院?；返墓芾泶嬖趩栴}：比如設(shè)備科、病理科危險品的存放不符合規(guī)范要求，瓶裝氧氣存放間堆放雜亂，無出入庫明細(xì)。根據(jù)二級醫(yī)院評審條款6.8.7.3中的提出，需加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施；定期進行巡查，專人負(fù)責(zé)。針對專家組提出的問題，醫(yī)院立即組織成立?；饭芾砦瘑T會，召開?；饭芾碣|(zhì)量改進會。委員會成員通過走訪調(diào)查、收集資料、問卷調(diào)查、開會討論等各種方式厘清?；饭芾憩F(xiàn)狀。清點醫(yī)院?；纺夸洠_定醫(yī)院所存在的?；返姆N類及所存放分布的科室。在27個使用和存儲?；房剖疫M行?；废嚓P(guān)知識問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)37%工作人員對?；返南嚓P(guān)知識匱乏，54%的工作人員對?；芬话懔私?。使用危化品的科室在醫(yī)院占比較高，表明?；饭芾硎莻€全院性的問題?？剖覠o專人管理、無基數(shù)管理；領(lǐng)用、存儲科室?；窋[放隨意，與其他物品混儲現(xiàn)象普遍；科室未粘貼提示存放危化品的醒目標(biāo)識，存在較大安全隱患。通過對科室的調(diào)研詢查，發(fā)現(xiàn)?；饭芾碡酱纳啤ａt(yī)院立即召開會議，運用頭腦風(fēng)暴法對人、機、料、法、環(huán)、測六個方面進行分析、找到問題癥結(jié)。提出切實可行的改進措施，并確定責(zé)任部門及完成時間。建立目錄、加強培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、追蹤考核，特別是重點監(jiān)管科室。針對各?；反鎯l件，設(shè)立專門存放位置及櫥柜，粘貼分類標(biāo)識、提示標(biāo)識、分類標(biāo)簽。加強領(lǐng)用、庫存及空瓶的登記與交接。經(jīng)上述改進后，27個儲存和使用?；房剖?，《?；饭芾碇贫取飞蠅Γ?00%科室實行基數(shù)管理，經(jīng)過培訓(xùn)，全院醫(yī)、護、工人員對?；饭芾硐嚓P(guān)知識有了解，專管人員經(jīng)過培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)全部通過考核，100%的科室指派專人管理，90%的科室按儲存要求分類專門存放，100%的科室統(tǒng)一?；奉I(lǐng)用登記，100%科室粘貼分類標(biāo)識、提示標(biāo)識、分類標(biāo)簽。通過該案例，展示了循證醫(yī)學(xué)管理理念在提高醫(yī)院管理水平實踐中的貢獻。本文通過分析該案例整個踐行過程，剖析循證理論應(yīng)用，醫(yī)院科學(xué)的管理架構(gòu)體系，及循證管理方法學(xué)的運用。深入總結(jié)循證醫(yī)院管理理念與方法的實踐做法、管理績效與限度，研究將經(jīng)驗復(fù)制與推廣至其他同類醫(yī)院的可操作性，從而為兄弟醫(yī)院提供有效參考。該研究把循證醫(yī)學(xué)管理與等級醫(yī)院評審相結(jié)合，用循證管理理念來解讀條款，是理論和實踐的有效匹配。在此基礎(chǔ)上，重點分析某市三甲醫(yī)院踐行循證醫(yī)學(xué)管理、順利通過省衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審已有的探索及其成效，對到來的市縣區(qū)二級醫(yī)院評審提供可參考的路徑、舉措，為新的醫(yī)院評審周期下推進循證醫(yī)院管理提供重要借鑒。同時在踐行循證醫(yī)學(xué)管理理念的進程中，課題組成員均成長為市等級醫(yī)院評審專家組成員，其中一名成員進入省級評審專家?guī)?。為全面提高醫(yī)院管理的質(zhì)量和水平，醫(yī)院管理者不應(yīng)局限于局部和表面的改變，而應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)與本地醫(yī)療情況的特點，科學(xué)創(chuàng)新管理模式，從循證醫(yī)院管理的思想、方法入手，逐步改變管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鑒傳統(tǒng)管理模式的經(jīng)驗與教訓(xùn)，結(jié)合本單位實際情況，與循證管理方法相結(jié)合，探索既有前瞻性又具現(xiàn)實意義的管理路徑，形成一套成熟、完善的醫(yī)院管理體系。循證醫(yī)院管理代表了現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢，為提高醫(yī)院的管理水平，須有序推進循證醫(yī)院管理方法。醫(yī)院管理應(yīng)該順應(yīng)循證管理趨勢，根本目的在于更新醫(yī)院管理理念和模式，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)和滿足醫(yī)療市場的需求。

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作者:江小波 陳麗霞 李俊 程濤 單位:上饒市人民醫(yī)院