定點協(xié)議醫(yī)院管理論文

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一、現(xiàn)階段定點醫(yī)療機構(gòu)管理中存在的問題及難點

從近8年的情況看，各定點醫(yī)療機構(gòu)基礎管理工作不斷加強，成立了專門機構(gòu)，配備了專職工作人員;能夠執(zhí)行工傷保險“三個目錄”，較好的執(zhí)行工傷保險政策和履行醫(yī)療服務協(xié)議;醫(yī)療服務質(zhì)量有所提高，檢查、治療、用藥等方面操作進一步規(guī)范。但也不同程度的存在一些問題，主要表現(xiàn)為以下幾點:一是醫(yī)療機構(gòu)在收治住院患者時把關不嚴，隨意降低入院標準，本可以門診完成治療的，卻安排患者住院治療，住院率上升，伙食補助等醫(yī)療費用支出過大。即使門診治療也存在著門診治療和用藥違反處方管理收稿日期:2014－08－05作者簡介:楊曉東(1990－)，男(滿族)，畢業(yè)于內(nèi)蒙古財經(jīng)大學會計學專業(yè)，現(xiàn)在內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭社會事業(yè)保險局工傷保險科任職。和協(xié)議規(guī)定，用藥頻率高，治療時間長的問題。二是由于一些醫(yī)療機構(gòu)重效益、輕服務，自律意識淡薄和工傷職工的投機行為，形成了醫(yī)患雙方互惠互利關系。一些工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)為了增加收益，采取大處方開藥，分解住院，超常規(guī)檢查，重復檢查，長時間開展輔助治療項目，傷病同治，導致醫(yī)療費用的不合理增長和醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。三是違反臨床診療操作規(guī)范，故意拖延出院、分解住院或重復住院，造成“掛床”現(xiàn)象嚴重。工傷職工達到出院條件的，仍不辦理出院手續(xù)，或辦理出院手續(xù)，短時間內(nèi)又再次入院。醫(yī)療機構(gòu)增加了服務性收費，工傷職工享受了住院補貼，加重了基金負擔。同時也存在違反轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理規(guī)定，為不符合轉(zhuǎn)外條件的人員辦理轉(zhuǎn)院，或隨意辦理轉(zhuǎn)外門診開藥的問題。四是工傷保險基金的壓力逐年增加。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，給工傷人員帶來了更好的醫(yī)療服務，一些醫(yī)療機構(gòu)重經(jīng)濟效益、輕社會效益，在利益關系面前，一些定點醫(yī)療機構(gòu)沒有嚴格履行協(xié)議的有關規(guī)定執(zhí)行，增加了工傷保險基金的支出和風險。

二、加強定點醫(yī)院的管理的對策及意見

(一)提高社保經(jīng)辦人員素質(zhì)

工傷保險管理工作較為復雜，這就需要經(jīng)辦人員要在工作中不斷學習工傷保險政策和醫(yī)學知識，注重積累經(jīng)驗，提高經(jīng)辦管理水平。

(二)以收定支，加強預算管理

年初確定各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費年度控制指標并編制年度預算。年度中要嚴格執(zhí)行年度預算，合理控制醫(yī)療費用支出。同時加強對重要指標的監(jiān)管，在建立住院醫(yī)療費用一日清單制的基礎上，重點監(jiān)控住院天數(shù)、人均住院費用和次均費用等有關指標。

(三)積極探索定額結(jié)算、單病種結(jié)算和超支適當補償?shù)馁M用結(jié)算機制

可以借鑒醫(yī)療保險結(jié)算方式，根據(jù)各級別醫(yī)療機構(gòu)的床費和住院率，對醫(yī)院住院病人實行總量控制，以防止定點醫(yī)療機構(gòu)小病大治，將不該住院的醫(yī)?；颊呤兆∪朐?合理確定付費標準，精心選擇病種，制訂臨床路徑或臨床指南，來實現(xiàn)按病種付費，以防止定點醫(yī)療機構(gòu)降低服務標準和減少服務項目;對治療危重患者，設定了彈性制度，如患者確因治療需要，導致醫(yī)療費用超過單病種定額結(jié)算標準時，其差出部分由工傷保險基金予以補償。

(四)加強現(xiàn)代化的管理手段，完善工傷保險管理系統(tǒng)建設

內(nèi)蒙古煤炭行業(yè)工傷信息管理系統(tǒng)已運行多年，基本功能較為完善，但工傷保險基金信息化監(jiān)管，特別是醫(yī)療費用的監(jiān)管方面尚需進一步完善，這也對工傷保險信息系統(tǒng)建設提出了更高的要求。首先要完善各企業(yè)和協(xié)議醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設，嚴格控制不合理的費用，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和檢查檢驗的漏洞和搭便車開藥等現(xiàn)象;其次要在建立強大的數(shù)據(jù)庫和保障數(shù)據(jù)的準確無誤的基礎上，開發(fā)對協(xié)議醫(yī)院醫(yī)療費用的監(jiān)控系統(tǒng)，通過挖掘數(shù)據(jù)、整理數(shù)據(jù)和分析數(shù)據(jù)，篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù);最后逐步實現(xiàn)自治區(qū)工傷保險信息系統(tǒng)與協(xié)議醫(yī)療收費系統(tǒng)對接，實現(xiàn)實時監(jiān)控和統(tǒng)計。

(五)加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核，建立日常檢查和年度考核制度

日常檢查采取專項檢查于普查、抽查相結(jié)合的方法，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，固定有關證據(jù)，作為考核評價依據(jù)。在半年度和年度考核中，日?？己撕蟮膬?nèi)容不能走過場，建立科學的考核標準或評分標準，同時考核結(jié)果與結(jié)算費用結(jié)算掛鉤，落實服務質(zhì)量保證金制度，進一步規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的服務行為。

作者：楊曉東 單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)煤炭社會事業(yè)保險局