地方醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育思考

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80年代末，全科醫(yī)學(xué)作為一個(gè)嶄新的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)名詞被引進(jìn)中國(guó)。我國(guó)經(jīng)濟(jì)經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放幾十年的騰飛發(fā)展，人民的生活水平得到極大的改善，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，我國(guó)人民對(duì)生活質(zhì)量有了一定的要求，不斷提高自身的健康水平越來(lái)越受到我國(guó)人民的重視。因此，衛(wèi)生部提出改革衛(wèi)生服務(wù)體系，教育部也相繼提出將開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)學(xué)教育體系改革的措施之一。一直以來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育都在強(qiáng)調(diào)以疾病為中心，所以多年來(lái)的醫(yī)療服務(wù)體系越來(lái)越專(zhuān)科化。為適應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)體系改革發(fā)展的需要，全科醫(yī)學(xué)教育作為一個(gè)新興教育在我國(guó)開(kāi)展的時(shí)間相對(duì)較短，一些高等醫(yī)學(xué)院校帶頭對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行不斷實(shí)踐和摸索，目前我國(guó)仍在探索具有中國(guó)特色的全科醫(yī)學(xué)教育。本文以國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)為啟示，結(jié)合地方醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)展情況，思考地方醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育可持續(xù)發(fā)展的策略，以促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育工作的不斷發(fā)展。

1全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)涵

全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中的一門(mén)學(xué)科，是在通科醫(yī)療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，其特點(diǎn)可概括為：以醫(yī)療為核心，集醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)為一體；以一級(jí)預(yù)防（即無(wú)病防?。┖投?jí)預(yù)防（有病早期診斷、早期治療）為主；服務(wù)對(duì)象不受性別、年齡、病因、病種的限制；服務(wù)空間突破醫(yī)院門(mén)診和病房可深入患者家庭。所以全科醫(yī)生是在擁有通科醫(yī)生實(shí)力的基礎(chǔ)上具備更高綜合素質(zhì)的社區(qū)醫(yī)生，主要解決社區(qū)里常見(jiàn)的健康問(wèn)題，必要時(shí)還能夠提供專(zhuān)科轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。據(jù)世界各地調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)顯示，所有病人中5%的患者需要專(zhuān)科醫(yī)生治療，而95%的健康問(wèn)題可通過(guò)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來(lái)解決。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，我國(guó)人民的生活水平得到極大的提高，生活質(zhì)量的提升引起了人民群眾對(duì)健康水平的重視。與此同時(shí)迅猛更新的科學(xué)技術(shù)也快速提升了我國(guó)的醫(yī)療診治水平，這使得我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象日益加劇。利用衛(wèi)生資源，為社區(qū)居民提供預(yù)防保健方面的服務(wù)是全科醫(yī)生的職責(zé)，在我國(guó)經(jīng)過(guò)正規(guī)教育或培訓(xùn)的全科醫(yī)生數(shù)量無(wú)法滿(mǎn)足公眾所需的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。1999年衛(wèi)生部頒發(fā)了《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見(jiàn)》明確了全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向和基本原則。2000年我國(guó)基本構(gòu)建了全科醫(yī)學(xué)教育體系的框架。衛(wèi)生部和人事部在2001年舉行了全科醫(yī)師資格認(rèn)證考試。2004年“全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)員資格認(rèn)證試點(diǎn)工作方案”出臺(tái)，試點(diǎn)工作啟動(dòng)。同年，衛(wèi)生部針對(duì)本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生制定了全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，即為時(shí)3年的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束以后，由省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)組織進(jìn)行考核，考核合格者可獲得《普通專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)》，并作為從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生的資格認(rèn)可。2011年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為5+3模式，即先接受5年臨床醫(yī)學(xué)教育，再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。現(xiàn)階段我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情借鑒了國(guó)外全科醫(yī)學(xué)教育模式即醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、畢業(yè)后的專(zhuān)業(yè)教育和繼續(xù)教育三種。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育模式主要有：

（1）醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教育，主要以本科階段學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生為教育對(duì)象。我國(guó)部分高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)核心知識(shí)、技能為必修或選修的理論課程，以完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教育。但大部分的醫(yī)學(xué)院校仍以開(kāi)設(shè)臨床醫(yī)學(xué)課程或中西醫(yī)課程來(lái)完成基礎(chǔ)知識(shí)教育。

（2）全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，主要以本科應(yīng)屆畢業(yè)生為對(duì)象，培訓(xùn)結(jié)束以后需考取普通專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)合格證書(shū)。這類(lèi)似于國(guó)外畢業(yè)后專(zhuān)業(yè)教育，是現(xiàn)階段開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育主要的方式。

（3）崗位培訓(xùn)，分為兩種：一是在崗專(zhuān)科醫(yī)師轉(zhuǎn)向全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，一是從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)師的繼續(xù)教育。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育主要是指對(duì)已經(jīng)從是全科醫(yī)師工作的人員進(jìn)行新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新觀念、新方法、新信息、新發(fā)展和有關(guān)政府在管理上的新政策、制度、規(guī)定方面的教育。是現(xiàn)階段開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育重要的方式。

2我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展情況

強(qiáng)調(diào)以健康為中心的全科醫(yī)學(xué)改變了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以疾病為中心的理念。我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育水平參差不齊，不同程度地開(kāi)展了全科醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)。截止2010年，在我國(guó)具有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的128所醫(yī)學(xué)高校中，僅有63所高校在理論課程中開(kāi)設(shè)有《全科醫(yī)學(xué)概論》，其中14所院校將其設(shè)為必修課程，其余均設(shè)為選修課程，而設(shè)置全科醫(yī)學(xué)系或教研室以承擔(dān)理論教學(xué)的高校只有27所，大部分院校的全科醫(yī)學(xué)課程是由公共衛(wèi)生學(xué)院、預(yù)防醫(yī)學(xué)系或其他學(xué)科負(fù)責(zé)承擔(dān)。而全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)課的開(kāi)設(shè)在63所高校里僅僅只有12所。1989年全國(guó)首個(gè)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心在首都醫(yī)科大學(xué)建立。2000年衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心成立于首都醫(yī)科大學(xué)。首都醫(yī)科大學(xué)將全科醫(yī)生培訓(xùn)與學(xué)位教育接軌，制定了全科醫(yī)生規(guī)范化“5+3”和“3+2”模式綜合方案，前者與臨床專(zhuān)業(yè)碩士接軌，后者與成人學(xué)歷專(zhuān)升本學(xué)歷學(xué)位接軌。2001年廣州醫(yī)學(xué)院開(kāi)辦了全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)方向選修班并開(kāi)設(shè)全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)課。2004年山東濱州醫(yī)學(xué)院成立了全科醫(yī)學(xué)系，初步建立起以教授、博士為學(xué)科帶頭人，碩士為主體的全科醫(yī)學(xué)教育師資隊(duì)伍。2010年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院?jiǎn)?dòng)全科醫(yī)學(xué)“臨床醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程建設(shè)”，探索全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位“四證合一”的課程建設(shè)。2011年廣州醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)國(guó)內(nèi)與國(guó)外聯(lián)合培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)碩士研究生項(xiàng)目。同年，廣西醫(yī)科大學(xué)成立全科醫(yī)學(xué)學(xué)院，實(shí)行了“3.5+1.5”的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案，即三年半理論學(xué)習(xí)，一年半實(shí)踐教學(xué)。

3地方醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的思考

目前我國(guó)基層保健服務(wù)者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)還普遍偏低，而地方醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)教育的辦學(xué)目的應(yīng)該首先滿(mǎn)足基層、社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的需求，培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)師壯大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，促進(jìn)基層衛(wèi)生保健事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)階段地方醫(yī)學(xué)院校要培養(yǎng)出全科醫(yī)師的能力還非常有限，各地方醫(yī)學(xué)院校結(jié)合實(shí)際條件利用有限資源開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的方式主要為全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)兩種。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以在校臨床專(zhuān)業(yè)本科醫(yī)學(xué)生為對(duì)象，先接受5年臨床本科教育，再接受3年全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。目前而言，地方醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要問(wèn)題存在于培訓(xùn)以科室輪轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行，這與專(zhuān)科培訓(xùn)沒(méi)有太大的區(qū)分，因此學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，比如：認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是多個(gè)專(zhuān)科的簡(jiǎn)單疊加或拼湊、中醫(yī)教學(xué)可以替代全科教育、全科醫(yī)生在一定程度上無(wú)法成為專(zhuān)家。面對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)耗時(shí)較長(zhǎng)與當(dāng)前急需全科醫(yī)學(xué)人才的矛盾，全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)成了地方醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育最主要的過(guò)渡性措施。其培訓(xùn)對(duì)象大部分為專(zhuān)科在崗醫(yī)師，小部分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要提升業(yè)務(wù)水平的全科醫(yī)師。其培訓(xùn)目的是為其開(kāi)闊思路，讓其掌握新概念，了解全科醫(yī)療思維和臨床全新的診療模式?？墒菎徫慌嘤?xùn)能否強(qiáng)化不同水平醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)，這是存在很大爭(zhēng)議的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)過(guò)于片面，甚至存在誤區(qū)；崗位培訓(xùn)效果并未達(dá)到預(yù)期的效果；全科醫(yī)師相關(guān)配套政策目前并不完善，其從業(yè)環(huán)境不太理想，發(fā)展前景不如專(zhuān)科醫(yī)師明朗，其待遇、社會(huì)地位相對(duì)較低，大部分接受過(guò)全科醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)師最終并選擇從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的數(shù)量也并不多。這樣的情況下地方醫(yī)學(xué)院校應(yīng)怎樣進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育上的改進(jìn)，這是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。地方醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院各科室應(yīng)派專(zhuān)人接受全科醫(yī)師師資培訓(xùn)，加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)互動(dòng)，將全科醫(yī)學(xué)的理念與原則切實(shí)帶到實(shí)踐教學(xué)中，并對(duì)崗前培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)師有針對(duì)性的制定出滿(mǎn)足不同需要的進(jìn)修課程；除此之外讓醫(yī)學(xué)生在專(zhuān)科科室里實(shí)習(xí)的同時(shí)，帶學(xué)生到社區(qū)開(kāi)展醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等服務(wù)及各種宣傳活動(dòng)，使學(xué)生盡早接觸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加深對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)；學(xué)校還可邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員舉辦講座，請(qǐng)衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)會(huì)議，使學(xué)生了解怎樣在社區(qū)開(kāi)展六位一體的社區(qū)服務(wù)。地方醫(yī)學(xué)院校要充分結(jié)合自身實(shí)際條件，利用有限的資源大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，在促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，為地方醫(yī)療衛(wèi)生的改革和發(fā)展貢獻(xiàn)一己之力。

作者：李佳凌 鄒禮樂(lè) 巫岳龍 單位：瀘州醫(yī)學(xué)院形態(tài)實(shí)驗(yàn)中心 瀘州醫(yī)學(xué)院組胚教研室