新模式在臨床醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)踐與探討
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中國(guó)醫(yī)學(xué)教育目前仍然存在許多問(wèn)題和困惑，如教學(xué)理念落后，教學(xué)方法滯后，課程內(nèi)容設(shè)置陳舊等。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院24年來(lái)在國(guó)際交流與合作下逐漸產(chǎn)生的獨(dú)特多形式結(jié)合的邵醫(yī)教學(xué)模式。通過(guò)與美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)以及其他國(guó)外頂尖醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)的緊密合作，多年來(lái)開(kāi)展頻繁雙向國(guó)際醫(yī)學(xué)教育交流，設(shè)立國(guó)際教學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目，展開(kāi)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，慢慢摸索出一條融合中西方醫(yī)學(xué)教育理念的臨床教學(xué)體系，形成了一整套豐富而全面的醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目與課程體系，創(chuàng)建了獨(dú)特的多形式結(jié)合的邵醫(yī)教學(xué)模式，其中包括：晨間教學(xué)、以問(wèn)題為導(dǎo)向（problem-basedlearning，PBL）教學(xué)、使用虛擬病人教學(xué)等。這些教學(xué)模式強(qiáng)化學(xué)生的臨床思維，快速提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和臨床綜合實(shí)踐能力。深受廣大師生好評(píng)，為中國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教育事業(yè)提供邵醫(yī)智慧?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床醫(yī)學(xué)教育中普遍存在的問(wèn)題
1.1教學(xué)理念落后和臨床教學(xué)方法滯后
中國(guó)目前的臨床醫(yī)學(xué)教育，依舊受到應(yīng)試教育影響。與國(guó)外相比，中國(guó)還是采取以教師理論授課，學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式?；谥v解的教學(xué)模式（lecture—basedlearning，LBL），教學(xué)方法過(guò)于簡(jiǎn)單，學(xué)生只是被動(dòng)地跟著老師學(xué)習(xí)，通過(guò)實(shí)踐和獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)不多，所以讓學(xué)生的實(shí)踐和臨床思維能力無(wú)法真正得到鍛煉?！皬?qiáng)調(diào)理論，輕視實(shí)踐”不僅導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)效率下降，還使學(xué)生對(duì)臨床學(xué)習(xí)的積極性與參與度下降。
1.2教學(xué)課程內(nèi)容陳舊
中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的課程內(nèi)容設(shè)置，目前依舊存在著涉及面廣但粗淺和陳舊等問(wèn)題。首先，寬泛的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，不得不讓學(xué)生必須通過(guò)死記硬背的方法記憶大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)；其次，大量的醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)，導(dǎo)致通過(guò)被動(dòng)記憶來(lái)學(xué)習(xí)的學(xué)生只知其一不知其二，無(wú)法深入理解和真正掌握并運(yùn)用于實(shí)踐。同時(shí)，所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)滯后于高速發(fā)展著的臨床研究，導(dǎo)致內(nèi)容的陳舊與落后。
2將國(guó)際化合作發(fā)展思路運(yùn)用到臨床教育工作中
邵逸夫醫(yī)院建院后的24年以來(lái)，在國(guó)際合作中蓬勃發(fā)展。針對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教育普遍存在的種種現(xiàn)象與問(wèn)題，邵逸夫醫(yī)院通過(guò)與美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)以及其他國(guó)外頂尖醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)的緊密合作，多年來(lái)本著雙向交流、學(xué)習(xí)合作的原則，慢慢摸索出一條融合中西方醫(yī)學(xué)教育理念的臨床教學(xué)體系，形成了一整套豐富而全面的醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目與課程體系，多樣性的邵醫(yī)教學(xué)模式逐漸成型。以下例舉了國(guó)際合作工作促進(jìn)邵逸夫醫(yī)院臨床教育快速發(fā)展的幾個(gè)關(guān)鍵方面：
2.1開(kāi)展雙向國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的交流與合作
邵逸夫醫(yī)院與美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)及其醫(yī)療中心建立了全面、長(zhǎng)期的合作伙伴關(guān)系。一大批國(guó)際臨床醫(yī)師定期到醫(yī)院提供咨詢(xún)與授課。同時(shí)長(zhǎng)年接納海外實(shí)習(xí)生來(lái)院學(xué)習(xí)交流，近10年來(lái)一共接受的海外受訓(xùn)學(xué)員人數(shù)達(dá)到300余人。實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際高層次醫(yī)學(xué)教育的接軌。羅馬琳達(dá)大學(xué)則將邵逸夫醫(yī)院作為健康科學(xué)專(zhuān)科學(xué)生與住院醫(yī)師的臨床輪轉(zhuǎn)基地。除了接受“走進(jìn)來(lái)”的教學(xué)交流，醫(yī)院還積極把臨床教師“派出去”學(xué)習(xí)。2012年，邵逸夫醫(yī)院內(nèi)科教師代表團(tuán)首次參加美國(guó)內(nèi)科教育聯(lián)盟的年會(huì)，創(chuàng)造了該聯(lián)盟歷史上首次有中國(guó)臨床教師的參會(huì)記錄。2018年，邵逸夫醫(yī)院成為國(guó)內(nèi)首個(gè)畢業(yè)后教育機(jī)構(gòu)派遣臨床教師參加美國(guó)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)的高級(jí)師資培訓(xùn)，也創(chuàng)造了畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)歷史上率先接受中國(guó)大陸臨床教師參與培訓(xùn)的記錄。通過(guò)頻繁的雙向交流，使得邵逸夫醫(yī)院的師資接軌于國(guó)際，借鑒國(guó)外先進(jìn)的教學(xué)理念和方法。逐步構(gòu)建出適合中國(guó)國(guó)情的教學(xué)模式，醫(yī)院還設(shè)立了“羅馬琳達(dá)醫(yī)學(xué)中心的2111項(xiàng)目”（主治醫(yī)師直接赴美國(guó)參與臨床實(shí)踐的培訓(xùn)項(xiàng)目），臨床培訓(xùn)成果斐然，獲得業(yè)內(nèi)認(rèn)可。主治醫(yī)生通過(guò)親身體會(huì)，回國(guó)后也將國(guó)外的臨床教學(xué)授課模式帶回醫(yī)院，帶教住院醫(yī)生與醫(yī)學(xué)生。另外，醫(yī)院還設(shè)立了優(yōu)秀八年制醫(yī)學(xué)生赴羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)項(xiàng)目，是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院唯一的有附屬醫(yī)院獨(dú)立開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)生國(guó)際交流項(xiàng)目。近來(lái)，邵逸夫醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)與羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作，將邀請(qǐng)其醫(yī)學(xué)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的教授及臨床帶教老師借鑒美國(guó)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)大綱與邵逸夫醫(yī)院師資合作，研發(fā)適合中國(guó)醫(yī)學(xué)院教學(xué)的系列課程，共同承擔(dān)邵逸夫醫(yī)院的臨床教學(xué)工作。
2.2借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，展開(kāi)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)
醫(yī)院從1996年建院伊始就開(kāi)始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，是國(guó)內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的先行者。早在2000年邵逸夫醫(yī)院就出書(shū)詳細(xì)的介紹了醫(yī)院住院醫(yī)師到專(zhuān)科醫(yī)生分層分級(jí)培訓(xùn)的方法與計(jì)劃，這種理念在目前國(guó)內(nèi)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域也十分領(lǐng)先。借鑒美國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展豐富的國(guó)際合作交流，摸索符合中國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)體系，一套較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的制度和模式已經(jīng)得到了確定和完善，成為中國(guó)最早一批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)基地。1999年為了更好的培養(yǎng)全科醫(yī)師，邵逸夫醫(yī)院決定建立全國(guó)首個(gè)在綜合醫(yī)院中的全科醫(yī)學(xué)科。并與美國(guó)密歇根州立大學(xué)Genesys醫(yī)學(xué)中心協(xié)作探索符合中國(guó)國(guó)情的培訓(xùn)方式，逐步形成了特色的全科醫(yī)師培訓(xùn)模式。目前，邵逸夫醫(yī)院的這種教學(xué)培訓(xùn)模式是全國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)的模版，邵逸夫醫(yī)院的全科住院醫(yī)師基地在國(guó)內(nèi)享有盛譽(yù)，其學(xué)科建設(shè)和開(kāi)拓工作在全國(guó)推廣和被同行廣泛學(xué)習(xí)。2016年，邵逸夫醫(yī)院全科成為首個(gè)通過(guò)英國(guó)皇家全科醫(yī)師協(xié)會(huì)的教學(xué)認(rèn)證的中國(guó)項(xiàng)目；同時(shí)邵逸夫醫(yī)院的內(nèi)科基地與美國(guó)羅瑪琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心合作建設(shè)“內(nèi)科住院醫(yī)生合作培訓(xùn)項(xiàng)目”，教學(xué)成果斐然，獲得業(yè)內(nèi)認(rèn)可。通過(guò)一系列的國(guó)際項(xiàng)目的交流，使得醫(yī)院畢業(yè)后教育成果在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界贏得了聲譽(yù)。
3多形式結(jié)合的邵醫(yī)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)臨床教育的實(shí)踐
多形式結(jié)合的邵醫(yī)教育模式解構(gòu)，其內(nèi)涵包括：晨間教學(xué)、PBL教學(xué)、使用虛擬病人教學(xué)。
3.1晨間教學(xué)
在做好日常帶教的基礎(chǔ)上，醫(yī)院一直堅(jiān)持對(duì)醫(yī)學(xué)生與住院醫(yī)師進(jìn)行晨間教學(xué)。利用每天晨間半小時(shí)至一小時(shí)的時(shí)間，展開(kāi)專(zhuān)科或多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)，強(qiáng)化學(xué)生的臨床思維，快速提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。主要展開(kāi)形式有：①怎樣值班：由主治醫(yī)師以上主講，值班巡視病人或護(hù)士傳呼發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)，應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？選擇心臟驟停、發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、頭痛、消化道出血等20余個(gè)專(zhuān)題，進(jìn)行反復(fù)滾動(dòng)講解；②期刊沙龍：住院醫(yī)師或碩士研究生主講，選擇新出版外文雜志上論文，以多媒體形式，介紹論文的新觀點(diǎn)、新概念和新進(jìn)展；③大查房為平臺(tái)，促使各專(zhuān)科知識(shí)的融合和分享，使學(xué)生接受系統(tǒng)、完整的大內(nèi)科或大外科知識(shí)；④教學(xué)病例為平臺(tái)，討論涉及多專(zhuān)科的教學(xué)病例，訓(xùn)練學(xué)生的綜合臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作精神；⑤疑難危重和死亡病例討論：由科室主任主持討論會(huì)，討論疑難危重病人的診斷和治療，回顧死亡病例的診斷和治療，從討論中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。
3.2PBL教學(xué)
2002年，邵逸夫醫(yī)院在國(guó)內(nèi)較早引進(jìn)PBL的教學(xué)理念，并在2003年予以實(shí)踐。PBL以學(xué)生為主體，老師作為引導(dǎo)者在旁給予指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。它基于臨床能力培養(yǎng)的教育的核心，培養(yǎng)自我導(dǎo)向的終生學(xué)習(xí)能力，而不再是靠教師灌輸知識(shí)點(diǎn)。這種問(wèn)題導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法目前是為成人學(xué)習(xí)模式的核心。又因?yàn)榕R床能力的多樣性，評(píng)估方法也變得十分多樣，其核心是“觀察性評(píng)估”而非簡(jiǎn)單的“考試”。
3.3虛擬病人互動(dòng)教學(xué)
培訓(xùn)臨床思維能力是醫(yī)師工作中的核心能力之一，通過(guò)與虛擬病人的互動(dòng)教學(xué)，被認(rèn)為是可以真正進(jìn)行臨床思維能力培訓(xùn)的合理方案。它的實(shí)際特性決定了可以采用這種方法進(jìn)行臨床教學(xué)：①該系統(tǒng)以虛擬病人的形式呈現(xiàn)，是將真實(shí)病例數(shù)字化編輯后產(chǎn)生的，學(xué)生可通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行互動(dòng)式診療，如問(wèn)診、進(jìn)行體格檢查、擬診、開(kāi)臨床檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑和進(jìn)行處置等，就像在臨床環(huán)境中診治患者的流程一樣。②目前虛擬病人互動(dòng)教學(xué)系統(tǒng)可以提供多達(dá)100例的電子病例，涵蓋了幾乎所有臨床教學(xué)要求學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)。③該軟件系統(tǒng)是帶有評(píng)估功能的，全過(guò)程監(jiān)控可以監(jiān)測(cè)學(xué)生遇到“患者”時(shí)所做的每項(xiàng)操作，并對(duì)學(xué)生在診治過(guò)程中展現(xiàn)的臨床推理能力做出評(píng)價(jià)。
4實(shí)踐多形式結(jié)合的邵醫(yī)教學(xué)模式意義的探討
4.1晨間教學(xué)的實(shí)踐意義
經(jīng)過(guò)20多年教學(xué)實(shí)踐證實(shí)，晨間教學(xué)整合各臨床科室的碎片化教學(xué)內(nèi)容，幫助構(gòu)建課堂知識(shí)與臨床實(shí)踐的橋梁；促使多科知識(shí)的融合，早期灌輸醫(yī)學(xué)生多科協(xié)作的思想；調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和強(qiáng)化他們的臨床綜合思維和團(tuán)隊(duì)合作精神；及時(shí)把握各臨床專(zhuān)科的最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展；督促教師不斷提升教學(xué)能力。每年有近300位醫(yī)學(xué)生參加內(nèi)科學(xué)晨間教學(xué)，學(xué)生的評(píng)價(jià)是“教學(xué)內(nèi)容安排有序，異彩紛呈；學(xué)科大牛親自主持，百家爭(zhēng)鳴；多科討論搬上講臺(tái)，整體思維；實(shí)施接軌信息平臺(tái)，資源共享；彌補(bǔ)大課堂不足，培養(yǎng)不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣；了解進(jìn)展，促進(jìn)各學(xué)科融會(huì)貫通”。
4.2PBL教學(xué)的實(shí)踐意義
通過(guò)評(píng)估，邵逸夫醫(yī)院教學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)模式的出現(xiàn)，使得學(xué)生改變被動(dòng)接受知識(shí)與記憶的狀態(tài)，發(fā)揮實(shí)際病例問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，激發(fā)了學(xué)生探索的興趣，學(xué)生以主體更為自主地展開(kāi)思考，使其臨床思維能力得以充分訓(xùn)練，同時(shí)也訓(xùn)練了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。此種教學(xué)模式深受學(xué)生喜愛(ài)。
4.3虛擬病人互動(dòng)教學(xué)
DxR—Clinician的實(shí)踐意義使用時(shí)，學(xué)生面對(duì)的不是真實(shí)病人來(lái)實(shí)施診療，不會(huì)存在病人抵觸情緒，但所有問(wèn)診、模擬體格檢查以及申請(qǐng)輔助檢查等與真實(shí)病例相同，還可查看并回顧問(wèn)診或檢查結(jié)果的反饋，然后做出診斷和處置。這種教學(xué)教學(xué)方案特別適合對(duì)尚未深入接觸臨床的見(jiàn)習(xí)生，通過(guò)DXR軟件開(kāi)展模擬臨床思維的理論培訓(xùn)，特別是全過(guò)程監(jiān)控，對(duì)于幫助醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步訓(xùn)練自己規(guī)范的診斷思維大有好處，也為老師的分析與評(píng)判提供客觀的參考。目前邵逸夫醫(yī)院已設(shè)置了“基于DxR-Clinician軟件應(yīng)用-結(jié)合已有PBL課程的見(jiàn)習(xí)醫(yī)師臨床思維培訓(xùn)課程”改革項(xiàng)目。期望這種嘗試能為改變中國(guó)的醫(yī)學(xué)臨床教育由傳統(tǒng)模式向臨床能力培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)化這一世界趨勢(shì)盡一份綿薄之力?？傊垡莘蜥t(yī)院正因有其獨(dú)特的發(fā)展模式和國(guó)際化背景，24年一路探索，同時(shí)未來(lái)也期待更多邵醫(yī)教育新模式能創(chuàng)新而出，為中國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教育事業(yè)提供邵逸夫醫(yī)院獨(dú)有智慧。
參考文獻(xiàn)
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作者:詹一蕾 王箏揚(yáng) 單位:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院國(guó)際交流合作辦公室