循環(huán)法在臨床藥學(xué)質(zhì)量控制體系的構(gòu)建

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1對象與方法

1．1資料收集

截止至2019年3月，北京大學(xué)第三醫(yī)院有在職臨床藥師12人。作為醫(yī)、教、研方面的“先鋒部隊”與“核心力量”，12名在職臨床藥師形成了一支以組長為核心、骨干藥師與高年資藥師為主體的中青年臨床藥學(xué)人才梯隊，分布于神經(jīng)、疼痛、腫瘤、抗感染、營養(yǎng)、婦產(chǎn)、老年、抗凝、基因個體化等12個專業(yè)方向，覆蓋全院11個臨床專科，并參與6個多學(xué)科團隊。收集臨床藥學(xué)組各名組員2018年3月的工作記錄，并對其記錄的規(guī)范性、真實性進行調(diào)研。

1．2PDCA循環(huán)法的應(yīng)用

1．2．1計劃(Plan)分析現(xiàn)狀，找出問題，制定目標(biāo)

通過對前期調(diào)研結(jié)果進行分析，建立臨床藥學(xué)三級質(zhì)控體系，確立臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)，并制定質(zhì)控檢查方案。(1)建立三級質(zhì)控體系。2018年3月成立臨床藥學(xué)質(zhì)控組:由科室核心組成員帶隊，遴選出臨床藥學(xué)質(zhì)控工作的負責(zé)組長、質(zhì)控專員，擬定質(zhì)控檢查指標(biāo)，并落實質(zhì)控檢查。其中，質(zhì)控組長負責(zé)全面監(jiān)察組內(nèi)質(zhì)控工作，質(zhì)控專員負責(zé)制定質(zhì)控檢查指標(biāo)與計劃，并根據(jù)質(zhì)控方案定期實施質(zhì)控檢查。邀請全體臨床藥師全程參與，最終形成自我核查———組內(nèi)檢查———科室督查的臨床藥學(xué)三級質(zhì)控體系。(2)確立質(zhì)控指標(biāo)。根據(jù)臨床藥學(xué)醫(yī)療工作的職責(zé)范圍，兼顧臨床藥師工作能力的創(chuàng)新性、影響力，同時鼓勵其對一線調(diào)劑部門進行指導(dǎo)，選擇藥學(xué)會診、藥品不良反應(yīng)管理、治療藥物監(jiān)測、處方點評、用藥咨詢、藥學(xué)監(jiān)護、抗菌藥物管理、學(xué)習(xí)與會議、班組支持9項內(nèi)容、31條細目(含2條加分項)作為質(zhì)控指標(biāo)。(3)制定質(zhì)控檢查方案。公示質(zhì)控檢查計劃、抽檢方案，并與各位臨床藥師協(xié)定每月質(zhì)控工作的重要時間節(jié)點，包括:個人工作記錄的上交時間，質(zhì)控員完成質(zhì)控檢查的時間，質(zhì)控負責(zé)組長核實指控檢查結(jié)果的時間，科室質(zhì)控中心督查的時間，以及向各位臨床藥師反饋質(zhì)控結(jié)果的時間。實施質(zhì)控檢查時，分別抽選每位藥師上交工作記錄中的3個監(jiān)護病例及其他重點工作，按照事先擬定的質(zhì)控指標(biāo)V1．0，根據(jù)患者病案號溯源電子病歷系統(tǒng)、原始查房記錄、隨訪記錄等對記錄的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容進行質(zhì)量評價。

1．2．2執(zhí)行(Do)實施計劃

2018年3月為現(xiàn)狀調(diào)研和計劃提出階段。2018年4月起，在臨床藥學(xué)組開展連續(xù)質(zhì)控檢查。之后通過訪談與座談形式，向臨床藥師、調(diào)劑藥師及臨床藥學(xué)研究生核實質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的情況，逐一查找臨床藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量管理漏洞，并通過實施系列干預(yù)措施不斷提高質(zhì)控檢查的效果:統(tǒng)一工作記錄表單，建立分享與個人申訴機制，更新質(zhì)控檢查指標(biāo)，下沉臨床藥學(xué)服務(wù)等。

1．2．3檢查(Check)檢查質(zhì)控檢查后的效果

細化臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)并賦值，通過統(tǒng)計2018年4月至2019年2月期間臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)達標(biāo)率的變化，了解臨床藥學(xué)質(zhì)控工作效果。定義基礎(chǔ)指標(biāo)達標(biāo)率(%)=∑ni=1ai/∑ni=1bi×100%，總體指標(biāo)達標(biāo)率(%)=∑n'i=1ai/∑n'i=1bi×100%，其中i為某項質(zhì)控指標(biāo)，n為基礎(chǔ)指標(biāo)，n'為總指標(biāo)(即基礎(chǔ)指標(biāo)+加分指標(biāo));a為質(zhì)控評分，b為該指標(biāo)滿分。

1．2．4處理(Action)總結(jié)經(jīng)驗，鞏固成績，提出尚未解決的問題

對質(zhì)控檢查情況進行總結(jié)，將有效對策列入科室質(zhì)控管理規(guī)章中，分析臨床藥學(xué)質(zhì)控重點難點，進一步討論相應(yīng)對策，繼續(xù)納入下一個PDCA循環(huán)。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計分析采用SAS9．4統(tǒng)計軟件完成。符合正態(tài)分布的計量資料(達標(biāo)率)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Pearson相關(guān)進行相關(guān)性檢驗。P≤0．05被認為所檢驗的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1現(xiàn)狀分析和計劃的提出

在前期的調(diào)研中，臨床藥學(xué)質(zhì)控檢查/督查存在以下重點與難點:(1)臨床藥師工作模式多樣，工作內(nèi)容靈活，?？铺攸c鮮明;(2)醫(yī)、教、研工作相互穿插，且不同年資臨床藥師的工作側(cè)重點不同;(3)現(xiàn)有工作記錄較為零散，無法核實其真實性;(4)尚未在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入臨床藥學(xué)工作模塊，工作記錄需兼顧可溯源性與簡便性;(5)在完成日常工作的同時，應(yīng)鼓勵開展臨床藥學(xué)服務(wù)模式的探索與創(chuàng)新。針對以上問題，臨床藥學(xué)質(zhì)控組實施了如下干預(yù)措施。

2．1．1制定10+X臨床藥學(xué)工作記錄表單

結(jié)合上級政策文件中對藥學(xué)服務(wù)的要求［2，5-7］，綜合每位臨床藥師的日常工作，在兼顧可溯源性與記錄簡便的同時，以匯總表與分表方式列出10項必需收集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)計并下發(fā)統(tǒng)一的臨床藥學(xué)工作記錄模板，改善之前部分上報數(shù)據(jù)無法溯源的情況:臨床查房記錄，藥學(xué)監(jiān)護記錄，TDM/基因個體化治療方案設(shè)計和指導(dǎo)記錄，提供用藥建議與采納記錄，完成會診與會診建議采納記錄(含平會診/全院會診)，提供患者用藥教育記錄，書寫藥歷/病例分析記錄，上報藥品不良反應(yīng)記錄，提供班組對口支援記錄，開展臨床講課記錄。同時提供靈活表單用以記錄特色工作，如藥學(xué)聯(lián)合門診、處方/醫(yī)囑專項點評、患者隨訪、科研項目等拓展業(yè)務(wù)。

2．1．2建立分享與個人申訴機制

在臨床藥學(xué)組內(nèi)定期公示質(zhì)控結(jié)果，分析質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)集體討論提出整改意見，并允許個人提請申訴。通過分享，臨床藥學(xué)組梳理并提出了日常工作中常見問題的解決方案，例如:(1)會診時遇到臨床決策可能存在不合理的情況，提供≥2種包括臨床目前決策下、藥師認為合理臨床決策下的用藥方案，在提高會診意見的接受率的同時兼顧用藥建議的合理性;(2)臨床醫(yī)生與藥師上報藥品不良反應(yīng)時存在漏項、缺項等問題，由醫(yī)務(wù)處、信息中心、藥劑科三方協(xié)調(diào)，進一步優(yōu)化藥品不良反應(yīng)上報系統(tǒng)，制定報表填寫與提交規(guī)則，完善智能化數(shù)據(jù)導(dǎo)出方案等。

2．1．3及時更新質(zhì)控檢查內(nèi)容

根據(jù)上級部門要求與質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時調(diào)整質(zhì)控檢查的項目與分值，例如:(1)針對抗腫瘤藥、輔助用藥、大處方等開展的處方點評工作，在質(zhì)控指標(biāo)V1．1中增加了“開展專項處方點評”項;(2)針對院內(nèi)就會診評價提出的要求，強調(diào)“完成會診”應(yīng)包含提交會診意見并提交會診評價兩方面內(nèi)容;(3)針對某些藥師不能按時提交臨床藥學(xué)工作記錄的問題，鼓勵臨床藥師“實時”記錄工作內(nèi)容，并對提交工作記錄的及時性進行考核。

2．1．4采用垂直+水平管理模式調(diào)動成員積極性

由于臨床藥學(xué)組的部分工作為科室專項工作，由科室核心組成員直接負責(zé)，如抗菌藥物醫(yī)囑點評、門診處方點評等，故在質(zhì)控體系的建設(shè)中采用垂直管理與水平管理相結(jié)合的方式，一方面調(diào)動臨床藥師的積極性，另一方面也提高了臨床藥學(xué)的管理效率。

2．1．5引導(dǎo)下沉部分臨床藥學(xué)工作

面對醫(yī)療服務(wù)總量不斷增加與臨床藥師人員不足的雙重壓力，在全科范圍內(nèi)征集“臨床藥師助手”。由臨床藥師對臨床藥師助手進行定期培訓(xùn)，以期在提高調(diào)劑藥師藥學(xué)服務(wù)水平的同時，將抗菌藥物醫(yī)囑點評等已發(fā)展成熟的臨床藥學(xué)工作下沉至調(diào)劑班組。通過質(zhì)控指標(biāo)中“班組支持”項的引導(dǎo)，并對專項點評等工作進行質(zhì)控的基礎(chǔ)上，臨床藥師將藥學(xué)服務(wù)的理念輻射至調(diào)劑藥師，或可提升藥師全員的專業(yè)水平，有助于開展規(guī)范、高效的藥學(xué)服務(wù)。

2．2計劃實施的效果

2．2．1改善臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)的達標(biāo)情況

對2018年4月至2019年2月期間臨床藥師工作實施連續(xù)質(zhì)控檢查/督查，共完成臨床藥學(xué)組內(nèi)檢查9次，科室督查2次。組內(nèi)檢查的基礎(chǔ)指標(biāo)達標(biāo)率為(92．83±3．21)%，總體指標(biāo)達標(biāo)率為(95．5±2．80)%。隨著質(zhì)控檢查/督查次數(shù)的增加，臨床藥學(xué)質(zhì)控指標(biāo)的達標(biāo)情況逐漸改善，基礎(chǔ)指標(biāo)達標(biāo)率自2018年4月的87．5%增長至2019年2月的97．5%(r=0．78，P=0．01)，總體指標(biāo)達標(biāo)率自90．5%增長至97．5%(r=0．71，P=0．03)。

2．2．2全面提升臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵

在首次質(zhì)控中，藥學(xué)監(jiān)護、藥學(xué)會診、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的達標(biāo)較差。主要體現(xiàn):藥學(xué)監(jiān)護記錄格式與內(nèi)容分類不統(tǒng)一，部分缺項漏項可導(dǎo)致記錄無法溯源，會診意見與臨床處理意見的符合程度較低，對嚴重不良事件的隨訪未能體現(xiàn)及時性等。實施連續(xù)質(zhì)控后，在三級質(zhì)控體系與垂直+水平管理模式下，通過申訴與分享機制，臨床藥學(xué)組形成了日常工作中常見問題解決方案的共識，建立完善了10+X臨床藥學(xué)工作記錄模式與質(zhì)控模式，探索開展了大處方、腫瘤藥、營養(yǎng)藥等專項醫(yī)囑點評工作，并通過培訓(xùn)臨床藥學(xué)助理將臨床藥學(xué)服務(wù)理念輻射至一線調(diào)劑部門等工作，真正做到了臨床藥學(xué)服務(wù)在廣度與深度上的拓展。對比首末次質(zhì)控檢查的各指標(biāo)達標(biāo)情況，有明顯改善。

3討論

本研究介紹了北京大學(xué)第三醫(yī)院建立并逐步完善臨床藥學(xué)質(zhì)控體系的創(chuàng)新工作。發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量中存在的問題，梳理臨床藥學(xué)工作重點難點，優(yōu)化臨床藥學(xué)服務(wù)實施模式，重視臨床藥學(xué)服務(wù)過程管理與環(huán)節(jié)管理，可為臨床藥學(xué)未來即將開展的多項工作夯實基礎(chǔ)，對臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進具有重要意義。優(yōu)化臨床藥學(xué)服務(wù)實施模式。臨床藥學(xué)在中國的發(fā)展起源于上世紀(jì)80年代，不同時期臨床藥師的工作重點不完全相同，不同醫(yī)院/專業(yè)臨床藥師的工作模式不完全類似，國內(nèi)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于學(xué)科建設(shè)［5］，尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來專門評估考察臨床藥學(xué)的服務(wù)質(zhì)量［6-7］。本研究從藥品的終端(患者)逆向查找，系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的決定因素是臨床藥學(xué)服務(wù)的實施模式。根據(jù)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，從源頭出發(fā)，梳理臨床藥學(xué)服務(wù)的核心要素，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與要求，逐步完善臨床藥學(xué)質(zhì)控管理的組織架構(gòu)。完善臨床藥學(xué)服務(wù)的過程管理與環(huán)節(jié)管理。通過連續(xù)質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)實施過程與記錄過程中易出現(xiàn)的管理漏洞。利用分享與申訴機制，制定科學(xué)合理的工作表單與質(zhì)控檢查指標(biāo)，為加強信息化建設(shè)、實現(xiàn)臨床藥學(xué)記錄電子化、充分發(fā)揮臨床藥師作用做足了前期準(zhǔn)備。有效下沉臨床藥學(xué)服務(wù)至調(diào)劑部門。通過設(shè)立質(zhì)控指標(biāo)，引導(dǎo)臨床藥學(xué)服務(wù)下沉至調(diào)劑部門，在調(diào)劑藥師中有針對性地開展專業(yè)技能與知識培訓(xùn)，有助于將專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)輻射至更多醫(yī)務(wù)人員與患者。在提升全科業(yè)務(wù)水平的同時，積極拓展藥學(xué)服務(wù)的廣度，全面保障患者的合理用藥與用藥安全。提升臨床藥學(xué)的管理水平。提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效的臨床藥學(xué)服務(wù)已引起各方關(guān)注，而各家醫(yī)院現(xiàn)有臨床藥學(xué)服務(wù)水平與質(zhì)量參差不齊。本研究建立的臨床藥學(xué)質(zhì)控體系，從實際工作出發(fā)，通過對10個方面、33個質(zhì)控點進行評價，系統(tǒng)規(guī)范了臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)開拓臨床藥學(xué)服務(wù)模式的創(chuàng)新，為進一步開展臨床藥學(xué)績效考核做好前期準(zhǔn)備，促進了臨床藥學(xué)管理水平的提升。根據(jù)分析結(jié)果，建議制定以下策略以完善臨床藥學(xué)質(zhì)控方案:(1)加強信息化建設(shè)，盡快實現(xiàn)符合本院特色的臨床藥師工作站［8，9］，(2)結(jié)合績效考核要求，及時調(diào)整質(zhì)控檢查指標(biāo)，進一步提高臨床藥學(xué)管理水平［10］。PDCA循環(huán)法可促進臨床藥學(xué)質(zhì)控工作管理，質(zhì)控檢查的實施與質(zhì)控指標(biāo)達標(biāo)率的提高之間可能具有一定相關(guān)性，相關(guān)經(jīng)驗供國內(nèi)同行參考。未來，臨床藥學(xué)可進一步運用科學(xué)化管理工具，逐步形成有北醫(yī)三院特色的質(zhì)控體系和藥學(xué)服務(wù)模式，從藥學(xué)角度全面保障患者的合理用藥與用藥安全。

作者：李瀟瀟 張弨 劉芳 翟所迪 楊毅恒 單位：北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科 北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系