民族地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式研究
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推動(dòng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化，是2012年中共十八大提出的國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，而統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理體制走一體化發(fā)展的道路，在十八大報(bào)告、“十二五”規(guī)劃等國(guó)家綱領(lǐng)中也已經(jīng)明朗化。從2008年開(kāi)始，天津、廣東、重慶、寧夏及蘇州等地相繼實(shí)施了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)籌，是針對(duì)公共管理中客觀存在的資源型短缺、利益性沖突和系統(tǒng)性割裂，而著眼于消除內(nèi)耗、提升效能的基本命題［1］。醫(yī)療保險(xiǎn)，傳統(tǒng)意義上就是指由特定的組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過(guò)強(qiáng)制執(zhí)行的政策法規(guī)或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金［2］。在我國(guó)，則主要是通過(guò)國(guó)家立法，按一定原則和比例由用工單位和公民個(gè)人進(jìn)行繳納，并享受醫(yī)療保障的權(quán)利。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)之前，我國(guó)基本醫(yī)保制度由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(由衛(wèi)生部門(mén)管理，可稱(chēng)“新農(nóng)合”)組成。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要打破基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)二元格局，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制和政策，整合醫(yī)保制度，以醫(yī)保基金的資源成本績(jī)效取得醫(yī)療保障效能。
一、寧夏城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式特點(diǎn)
2010年10月，寧夏回族自治區(qū)出臺(tái)了《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(寧政發(fā)［2010］147號(hào))，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度進(jìn)行了整合，統(tǒng)一為寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(可稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?，并實(shí)現(xiàn)了管理體制、制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)等幾個(gè)方面的統(tǒng)一。
1．統(tǒng)一管理體制。寧夏新農(nóng)合制度從2003年開(kāi)始試點(diǎn)，2007年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，由衛(wèi)生部門(mén)履行管理職能;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從2007年開(kāi)始試點(diǎn)，到2009年也實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理。按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)［2009］6號(hào))關(guān)于“有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的統(tǒng)一”的要求，2010年1月11日，在寧夏回族自治區(qū)政府第54次常務(wù)會(huì)議上，決定將新農(nóng)合的管理職能由衛(wèi)生部門(mén)整體移交人力資源和社會(huì)保障部門(mén)。三項(xiàng)醫(yī)保制度統(tǒng)一由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理，為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度理順管理體制創(chuàng)造了前提。
2．統(tǒng)一制度框架和政策標(biāo)準(zhǔn)。寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照“統(tǒng)一設(shè)計(jì)、制度融合、山川有別、分檔選擇、保障待遇、注重公平”的總體思路，實(shí)行“一制三檔”的模式，為市級(jí)統(tǒng)籌層次。
(1)參保范圍和參保方式。參保范圍:一是具有寧夏戶(hù)籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的城鄉(xiāng)居民;二是在寧夏大中專(zhuān)院校就讀的在校學(xué)生;三是在寧夏長(zhǎng)期投資經(jīng)商和務(wù)工的外省區(qū)的未成年子女;四是國(guó)家和自治區(qū)另行規(guī)定的其他人員。參保方式:城鄉(xiāng)居民以家庭為單位，按檔次自愿選擇參保檔次繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并建立了繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的適時(shí)調(diào)整機(jī)制。城鎮(zhèn)居民選擇二、三檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，農(nóng)村居民可選擇一、二、三檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，未成年人和學(xué)生統(tǒng)一按一檔繳費(fèi)，享受二檔醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為保證社會(huì)弱勢(shì)群體能夠參保，財(cái)政、民政部門(mén)對(duì)一、二檔特困人員(低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象)參保繳費(fèi)給予了補(bǔ)(資)助。
(2)籌資渠道。寧夏居民醫(yī)保籌資由財(cái)政(中央財(cái)政和地方財(cái)政)補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)組成，財(cái)政補(bǔ)助與原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的渠道不變，并建立了適時(shí)調(diào)整機(jī)制，城鄉(xiāng)居民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)一致，中央財(cái)政與地方財(cái)政各占50%。近幾年各級(jí)逐步提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，自治區(qū)對(duì)城鄉(xiāng)特困人員繳費(fèi)補(bǔ)(資)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了追加，并給予大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助，劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用。
(3)待遇設(shè)置和待遇水平。居民醫(yī)保在重點(diǎn)保障住院的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大為住院大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、普通門(mén)診和門(mén)診大病統(tǒng)籌、生育、意外傷害。2014年開(kāi)始對(duì)住院自付費(fèi)用超過(guò)6000元的，從居民醫(yī)?；鹬邪疵咳?5元的標(biāo)準(zhǔn)籌集大額醫(yī)療費(fèi)用基金，委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)。2013年全區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比63%，門(mén)診大病政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比53%，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比64%。
3．統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，統(tǒng)一名稱(chēng)為“醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心”。在沒(méi)有城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地方如銀川市市轄三區(qū)，以新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)成立了“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心”，為副科級(jí)建制。按照屬地管理的原則，城鄉(xiāng)醫(yī)保的經(jīng)辦事務(wù)統(tǒng)一由“醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心”和“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心”負(fù)責(zé)。居民醫(yī)保的參保登記申報(bào)、信息錄入工作下沉到城市的街道辦事處(居委會(huì))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村委會(huì))設(shè)置的社會(huì)保障經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)，為居民參保提供了方便、快捷的渠道。
4．統(tǒng)一支付結(jié)算和信息系統(tǒng)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一了參保居民住院、普通門(mén)診和門(mén)診大病統(tǒng)籌、生育、意外傷害的支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施院端結(jié)算。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的管理系統(tǒng)，并進(jìn)行了升級(jí)改造，置入共同的監(jiān)控稽核流程內(nèi)。
二、寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實(shí)施成效
近年來(lái)，寧夏在統(tǒng)籌先行先試中，建立起一套工作體制，取得了一些成績(jī)。
1．各級(jí)財(cái)政加大了對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助力度，提高了均等化服務(wù)水平。截止2013年末，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到456．92萬(wàn)人，占全區(qū)總?cè)丝诘?0%，其中農(nóng)村居民356．92萬(wàn)人。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入20．39億元，較上年末增長(zhǎng)8．8%，人均繳費(fèi)75元，同時(shí)實(shí)行中央、自治區(qū)和縣市三級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，補(bǔ)助累計(jì)達(dá)到340元/人?；鹨?guī)模的不斷擴(kuò)大，為提高待遇水平提供了支付能力，參保居民得到普惠，刺激了群眾參保積極性，保證了寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正常運(yùn)行。到年末時(shí)，基金支出19億元，較上年末增長(zhǎng)48．1%。城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)保服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議制，由統(tǒng)籌市人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行定點(diǎn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療服務(wù)的資源上實(shí)現(xiàn)了均等化。在2014年民族工作會(huì)議上，一再?gòu)?qiáng)調(diào)要加強(qiáng)民族地區(qū)發(fā)展，改善民生，促進(jìn)公共服務(wù)的均等化。寧夏作為少數(shù)民族地區(qū)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施后，消除了城鄉(xiāng)居民參保時(shí)的戶(hù)籍差別，各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和信息化管理系統(tǒng)，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)參保居民醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付政策，實(shí)現(xiàn)了參保權(quán)利、待遇水平和經(jīng)辦服務(wù)的平等。
2．緩解了低收入居民的家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，滿(mǎn)足了不同的醫(yī)療需求?！耙恢迫龣n”的政策設(shè)計(jì)和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平對(duì)等的機(jī)制，對(duì)不同醫(yī)療需求的人群，尤其是長(zhǎng)期患病和患病率高的老年人群體，通過(guò)提高繳費(fèi)檔次獲得醫(yī)保基金的更多補(bǔ)償。2013年，中小學(xué)生兒童參保132．14萬(wàn)人，占總參保人數(shù)的28．9%;低保等困難人群參保52．46萬(wàn)人，占總參保人數(shù)的11．5%。參保人員選擇二檔、三檔的人數(shù)有所增加，長(zhǎng)期得病者和老年人選擇二檔、三檔的人數(shù)比年輕人多，尤其是農(nóng)村的老年人呈逐年遞增趨勢(shì)，到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的人數(shù)增加。新農(nóng)合時(shí)期參保農(nóng)民沒(méi)有門(mén)診大病待遇，銀川城居醫(yī)保門(mén)診大病也僅六種，實(shí)施居民醫(yī)保后門(mén)診大病先后從十三種增加到十七種，2013年與2012年相比，三種醫(yī)保待遇中門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)最為顯著，增長(zhǎng)達(dá)到140．5%，尤其是發(fā)生在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診大病費(fèi)用增長(zhǎng)357．5%。這對(duì)于總體上經(jīng)濟(jì)收入水平不高，而又占參保居民總數(shù)78%的農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是對(duì)其家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的極大緩解，有效避免了“因病返貧、因病致貧”的現(xiàn)象。
3．全區(qū)實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦模式，提高了服務(wù)水平。統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)，到目前全區(qū)的社會(huì)保障一卡通工程取得階段性的勝利，全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)率達(dá)到100%。以銀川為例，與新農(nóng)合時(shí)期相比，農(nóng)村居民從新農(nóng)合時(shí)期的24家二級(jí)(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)拓展到與參保職工相同的80多家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了異地即時(shí)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)控稽核流程，通過(guò)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)控平臺(tái)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行網(wǎng)上審核，提高了醫(yī)保支付的效率。
三、寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度存在的問(wèn)題
1．城鄉(xiāng)居民收入差距大，參保擴(kuò)面難度加大。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自愿參保繳費(fèi)原則，部分居民參保積極性不高，主動(dòng)參保繳費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)，出現(xiàn)有病參保、無(wú)病不參保現(xiàn)象，尤其在農(nóng)村中比較明顯。街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村委會(huì))以及民生服務(wù)中心基層單位作用沒(méi)有充分發(fā)揮，近兩年各級(jí)政府督導(dǎo)力度減弱，財(cái)政按參保人數(shù)給予的補(bǔ)助沒(méi)有到位，基層單位工作沒(méi)有積極性，入戶(hù)宣傳督繳工作力度小，參保擴(kuò)面推進(jìn)慢。出現(xiàn)這種情況，一方面是廣大居民主觀認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題，另一方面，也是因?yàn)閷幭木用袷杖肟傮w較低，城鄉(xiāng)收入差距大。2012年，全區(qū)城市居民可支配收入19831元，農(nóng)村人均可支配收入6180元，兩者差距2．2倍①，客觀上限制了居民的參保能力。另外，寧夏是勞務(wù)輸出型地區(qū)，外出務(wù)工、就業(yè)、升學(xué)人員數(shù)量多、流動(dòng)性大，很難做到應(yīng)保盡保。
2．醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅猛。2013年全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)較上年末增長(zhǎng)33．6%。其中，普通門(mén)診費(fèi)用較上年增長(zhǎng)22．2%;門(mén)診大病費(fèi)用較上年增長(zhǎng)140．5%;住院費(fèi)用較上年增長(zhǎng)32．6%，住院率為12%，較2012年增長(zhǎng)兩個(gè)百分點(diǎn)，全區(qū)住院率最高的達(dá)到15%(石嘴山、青銅峽)。醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)與物價(jià)上漲有關(guān)，也與醫(yī)療待遇不斷提高刺激城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求釋放有關(guān)。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別來(lái)看，主要是二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用增幅大。未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)125．3%，住院醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)96．6%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)357．5%，住院醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)40．2%。二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，一是政策引導(dǎo)參保人員就醫(yī)流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另一方面也說(shuō)明要加強(qiáng)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為。
3．醫(yī)?；鹬Ц秹毫Υ?，籌資能力低。以2013年為例，全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲈龇?8．1%，而醫(yī)?；鹗杖朐龇鶅H為8．8%，當(dāng)年基金結(jié)余率6．8%，結(jié)余率偏低。城鄉(xiāng)居民門(mén)診大病病種增加，門(mén)診就診人次及住院率不斷增長(zhǎng)，造成基金支付增幅較大。此外，藥品零差率補(bǔ)償、一般診療費(fèi)的支出也增加了醫(yī)?；鹬С?。2014年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)啟動(dòng)后，醫(yī)療需求再次釋放，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)一步加大。寧夏又屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，社會(huì)籌集資金能力有限，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膲毫惋L(fēng)險(xiǎn)增大。
4．信息化建設(shè)有待完善，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)，是決定醫(yī)保管理水平的一個(gè)硬件，醫(yī)保數(shù)據(jù)的上傳、審核、支付和監(jiān)控在管理系統(tǒng)上完成已是常態(tài)。各統(tǒng)籌市對(duì)信息化管理系統(tǒng)的投入不同，系統(tǒng)的管理功能存在差異，如數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能不夠，數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)，報(bào)表邏輯關(guān)系錯(cuò)誤，關(guān)鍵指標(biāo)變化大，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，影響了分析質(zhì)量。全國(guó)部分省市已要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病歷處方，根據(jù)醫(yī)保的管理需要上傳就醫(yī)數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)保服務(wù)的精細(xì)化管理。
5．三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和治療占比增高，監(jiān)管難度加大。當(dāng)前，我國(guó)在總體醫(yī)療資源還比較欠缺的情況下，為保證優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源能夠?yàn)楦行枰娜怂硎?，我?guó)醫(yī)療改革的方向就是要加強(qiáng)對(duì)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本投入，引導(dǎo)患者分流，從而使不同需要的患者到不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)和保險(xiǎn)恰恰可以實(shí)現(xiàn)這樣的功能。統(tǒng)籌政策設(shè)置三個(gè)檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中一、二檔籌資水平與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本一致，住院報(bào)銷(xiāo)比例提高了5－10%，三檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是二檔的2倍左右，住院報(bào)銷(xiāo)比例也較二檔高出10－20%，三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例三檔繳費(fèi)較一檔繳費(fèi)高出20%。加之財(cái)政補(bǔ)助、民政資助力度加大，特困人員不繳費(fèi)或少繳費(fèi)就可參保，一些特困重病患者或殘疾人可以享受三檔報(bào)銷(xiāo)待遇。2013年較2012年二、三檔繳費(fèi)人數(shù)占比明顯增高，三檔繳費(fèi)人數(shù)增長(zhǎng)率為52．2%。由此，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力增大，而且由于監(jiān)管專(zhuān)業(yè)人員的缺乏，對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的處方、用藥等醫(yī)療合規(guī)性難以界定和監(jiān)管［3］。
四、完善寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)策
通過(guò)以上分析可以看出，寧夏實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的政策，讓農(nóng)村居民享受與城鎮(zhèn)居民一樣的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在信息化建設(shè)的支持下農(nóng)民住院就醫(yī)結(jié)算更加便捷，待遇水平逐年提高，但是也存在基金使用率低、住院結(jié)構(gòu)不合理、門(mén)診統(tǒng)籌層次不高、門(mén)診大病保障水平較低等現(xiàn)象。因此，應(yīng)進(jìn)一步修改和完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，吸取新農(nóng)合的管理經(jīng)驗(yàn)，保證農(nóng)村居民享受公平公正的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1．加強(qiáng)宣傳，提高參保率。在參保人數(shù)上，2011年寧夏統(tǒng)籌參保人數(shù)為372萬(wàn)，而2012年卻下降為370萬(wàn)，2013年則為361．5萬(wàn)，2013年后又有上升①。由此可見(jiàn)，作為一項(xiàng)惠民工程，許多居民還沒(méi)有真正意識(shí)到統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的必要性和有益性。因此，在以后的工作中還要對(duì)這項(xiàng)制度進(jìn)行大力宣傳，以不斷提高參保率，擴(kuò)大基金來(lái)源，提供廣泛保障。為此，應(yīng)充分發(fā)揮街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村委會(huì))以及民生服務(wù)中心作用，入戶(hù)宣傳并動(dòng)員參保繳費(fèi)，提高政策知曉率和參保積極性;利用現(xiàn)代化的通訊手段，多渠道、多方式開(kāi)展政策宣傳，強(qiáng)化廣大群眾的參保、續(xù)保和繳費(fèi)意識(shí)。建議建立參保擴(kuò)面獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，協(xié)調(diào)各級(jí)財(cái)政對(duì)基層服務(wù)機(jī)構(gòu)新增參保人數(shù)給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)工作積極性，推動(dòng)全區(qū)參保擴(kuò)面工作。
2．加強(qiáng)門(mén)診統(tǒng)籌。普遍開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌是提高醫(yī)療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有利于支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，促進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制各項(xiàng)改革協(xié)調(diào)發(fā)展。一是在目前城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室服務(wù)能力有限和發(fā)展不均衡的情況下，為保障參保農(nóng)村居民的門(mén)診就醫(yī)需求，要考慮在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌;二是堅(jiān)持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診和雙向轉(zhuǎn)診，完善門(mén)診統(tǒng)籌的支付方式，實(shí)行按人頭付費(fèi)，加強(qiáng)協(xié)議管理，對(duì)一般診療費(fèi)和門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算要加大監(jiān)控力度。
3．采取措施，加強(qiáng)基金管理。醫(yī)保待遇是剛性的，尤其是開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)后，待遇水平進(jìn)一步提高，同時(shí)也刺激基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增加，因此，統(tǒng)一全區(qū)待遇水平，消除待遇差異，要依據(jù)全區(qū)基金支撐能力，統(tǒng)籌考慮大病保險(xiǎn)、健康體檢等新增基金支出項(xiàng)目，并預(yù)留一定風(fēng)險(xiǎn)金后，穩(wěn)慎提高待遇和擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍。在穩(wěn)步提高保障水平的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該在以下兩個(gè)方面對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行管理。一是控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。繼續(xù)完善支付制度改革，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行總額控制支付制度，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾、自我約束機(jī)制;加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)控，監(jiān)控重點(diǎn)由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，監(jiān)控范圍由住院大額費(fèi)用擴(kuò)大到門(mén)診及門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，遏制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快勢(shì)頭;二是加強(qiáng)基金管理，提高基金收支預(yù)算水平以及基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理水平。提高預(yù)算編制水平，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)計(jì)核算制度。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保當(dāng)期與累計(jì)結(jié)余的相關(guān)政策規(guī)定，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行預(yù)警處置，詳細(xì)分析出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的原因，并根據(jù)分析結(jié)果提出對(duì)策。
4．進(jìn)一步完善門(mén)診大病的相關(guān)政策，引導(dǎo)慢病人員在門(mén)診就醫(yī)，減少就醫(yī)成本。2012年的門(mén)診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一、二、三檔政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例分別為40%、50%、55%。門(mén)診大病起付線接近縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線，偏高，但報(bào)銷(xiāo)比例基本與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例持平，偏低，就會(huì)刺激患者就醫(yī)流向住院服務(wù)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。對(duì)于高血壓等次均門(mén)診費(fèi)用為100元左右的慢性病，設(shè)置較高的起付線可能導(dǎo)致患者大病拖成重病，同時(shí)門(mén)診費(fèi)用超過(guò)較高的起付線后才能得到補(bǔ)償，補(bǔ)償次數(shù)減少，直接縮小醫(yī)療保險(xiǎn)受益面。建議對(duì)納入門(mén)診大病統(tǒng)籌的疾病按照疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重程度分別管理，將尿毒癥、惡性腫瘤等醫(yī)療費(fèi)用較高、疾病不易轉(zhuǎn)歸的重大疾病歸為一類(lèi)，將常見(jiàn)多發(fā)的糖尿病、高血壓等一般慢性病歸為一類(lèi)，在起付線、補(bǔ)償比例、封頂線各方面都給予區(qū)別對(duì)待，基金分配上兼顧高效公平，適度提高第一類(lèi)重病的補(bǔ)償水平。
5．加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)。要加快發(fā)行社會(huì)保障卡，盡快將網(wǎng)絡(luò)延伸到全部定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，利用信息化手段強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)控，方便即時(shí)結(jié)算。對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的銜接提出明確要求，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)傳輸就診結(jié)算信息，逐步由定時(shí)回傳提高到實(shí)時(shí)回傳，內(nèi)容應(yīng)包括個(gè)人就診基本信息和各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的匯總及明細(xì)信息(含自費(fèi)項(xiàng)目)，完善信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能，規(guī)范統(tǒng)一各類(lèi)數(shù)據(jù)口徑，達(dá)到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)的要求，在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析功能?？傊?，寧夏作為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的先行先試地區(qū)，具體實(shí)施過(guò)程中取得了一系列成就，但也存在一些問(wèn)題，只有對(duì)這些問(wèn)題加強(qiáng)研究，針對(duì)性的采取改進(jìn)措施，才能夠讓這一惠及民生的工作推行得更好。
作者：馬惠蘭 段洪鑄 單位：蘭州大學(xué) 銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)中心
