商業(yè)保險融合醫(yī)療保險論文

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一、烏魯木齊市兩險融合發(fā)展中存在的問題

1.“保本微利”目標難實現(xiàn)

商業(yè)保險主要承保的是大額醫(yī)療保險和補充保險，由于大額保險的特殊性，沒有經(jīng)驗數(shù)據(jù)，無法準確定價，常常采取低價入市，再根據(jù)實際賠付情況進行調(diào)整的策略，這樣就使商業(yè)保險公司面臨先期較大的賠付壓力，常常是賠本賺吆喝。雖然通過與政府的合作促進了其他保險業(yè)務的發(fā)展，但那畢竟是間接的，以贏利為目的的保險公司不可能長期在該業(yè)務上承受巨大的虧損壓力。而未來是否一定贏利也存在很大的不確定性，對政策的依賴、無法獨立經(jīng)營，進一步加劇了這種不確定性。部分保險公司不愿涉足這塊業(yè)務，認為政府是在“扔包袱”，也說明一些保險公司對與政府合作過程中的微利性是持悲觀態(tài)度的?！氨１疚⒗钡哪繕穗y以實現(xiàn)，一方面使想?yún)⑴c社會保險的商業(yè)保險公司望而卻步，另一方面使正在與政府合作的商業(yè)保險公司在創(chuàng)新方面的積極性大受挫，降低了保險的服務質(zhì)量。

2.商業(yè)醫(yī)療保險市場混亂

在2004年，自治區(qū)人民政府同意中國人民健康保險股份有限公司新疆分公司和中華聯(lián)合財產(chǎn)保險公司新疆分公司，在烏魯木齊試辦商業(yè)補充醫(yī)療保險。在商業(yè)補充醫(yī)療保險近10年的發(fā)展過程中，市場其他競爭者都在設法爭奪這一新興市場份額，競爭者研發(fā)同類型的團體險，通過壓價競爭等方式，給兩家以“保本微利”為目標、受政府監(jiān)管的保險公司帶來一定的沖擊。由于保險市場監(jiān)督尚未完善，其他競爭者在銷售團體險時，為了以價取勝，在保險條款上往往偷換概念，或者打擦邊球。如在醫(yī)療機構報銷方面，商業(yè)補充醫(yī)療保險是與社會保險相對接的，只要社會保險可報銷的醫(yī)療機構，商業(yè)保險公司同樣可報銷。但是對于銷售團體險的競爭者來說，往往會指定特定的可報銷醫(yī)療機構，其余機構則無法報銷。此外，其他競爭者在銷售保險時往往選取一些資質(zhì)好的公司，而將資質(zhì)不好的公司拒之門外，而商業(yè)補充醫(yī)療保險為了履行其社會責任，不論資質(zhì)好壞，都必須承保，這在一定程度上增加了基金風險。隨著保險公司保險產(chǎn)品的不斷創(chuàng)新，更多的類似保險產(chǎn)品層出不窮，導致商業(yè)醫(yī)療保險魚龍混雜，投保機構往往在價格導向的驅(qū)使下，錯誤選擇一些保障程度低的保險產(chǎn)品。商業(yè)醫(yī)療保險市場的混亂給想與政府合作且愿意履行自身社會責任的保險公司的運營帶來一定的困難，也給投保機構帶來了一定的傷害。

3.商業(yè)保險公司自主性不強

首先，商業(yè)保險公司承辦大額醫(yī)療保險一個突出的特點是不能完全獨立經(jīng)營，在很大程度上依賴于相關政策。如中華聯(lián)合和中國人保在承保的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補充保險中的費率、保險費及保險責任等都是由政府制定，兩家保險公司的自主靈活度受到一定的限制。由于資金缺口不斷增大，往往導致一些醫(yī)保定點醫(yī)院因長時間得不到保險公司的賠付而停止墊付費用，參保的重癥病人為此叫苦不迭。其次，由于大額醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險基礎上的補充，發(fā)生在基本醫(yī)療保險階段的（如轉(zhuǎn)外就醫(yī)）審批條件和權力均由醫(yī)保中心制定和控制，保險公司無法主動掌控，這大大削弱了保險公司的自主性，增加了保險公司經(jīng)營大額保險的風險。最后，為了加強對醫(yī)院的監(jiān)督，防止醫(yī)院逆向選擇的發(fā)生，按照商業(yè)保險公司與政府的合作協(xié)議，商業(yè)保險公司派醫(yī)保代表在醫(yī)院進行實時監(jiān)督，醫(yī)保監(jiān)督員的入駐會在一定程度上擠壓醫(yī)院的利益，這樣常常會引起醫(yī)院的抵觸，并且醫(yī)保監(jiān)督員在監(jiān)督過程中出現(xiàn)的問題交由政府部門，由政府部門判定審核并采取相應的措施，在這一過程中，保險公司陷入只能發(fā)現(xiàn)問題，卻不能自主解決問題的怪圈，在對醫(yī)院的后續(xù)控制方面缺少一定的自主權，增加了基金運營的風險，同時也增加了商業(yè)保險公司運營大額保險的難度。

4.居民保險意識偏低

隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，保險業(yè)獲得了很大的發(fā)展，人們的保險意識也在不斷提高和深化，但是相比全國而言，烏市的保險業(yè)呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)之間極不均衡的局面，居民的保險意識還處于偏低的狀態(tài)。如在商業(yè)保險公司承辦城鎮(zhèn)居民自愿參保的大額醫(yī)療補充保險過程中，由于居民的保險意識比較低，參保人員只有30萬人左右，很多居民只享受到基本醫(yī)療保險，而沒有享受到大額醫(yī)療補充保險。另外，商業(yè)保險在審核過程中，當出現(xiàn)商業(yè)保險公司對一些自費用藥等情況不承保時，由于居民對保險條款等不理解，會出現(xiàn)居民對保險公司惡意相向，在一定程度上損害了保險公司的聲譽，給保險公司持續(xù)運營帶來了一定的困難。

二、促進兩險融合的保障措施

從國內(nèi)外社會醫(yī)療保障體系改革進程中可以看出，健全、高效的社會醫(yī)療保障體系應由個人、政府和商業(yè)醫(yī)療保險機構三者共同承擔。特別是2014年8月“新國十條”的頒布，提出了要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱，鼓勵政府通過多種方式購買保險。在國家政策的大力支持下，為促進烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險更深層次的合作，結合“新國十條”相關內(nèi)容，從政府、商業(yè)保險公司兩個方面提出了幾點促進兩險融合的意見。

1.政府方面

政府在促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合發(fā)展時，應明確劃分政府與商業(yè)保險公司的職能。在堅持政府主導的原則下，充分發(fā)揮參與各方的優(yōu)勢，共同促進社會醫(yī)療保障體系的建立和完善。政府為綜合平衡好個人、社會、保險公司、醫(yī)療機構各方的利益，可以從以下幾方面來把握好宏觀全局。首先，政府應結合“新國十條”和國家相關法律規(guī)定，積極構建社會保障的法規(guī)體系。通過法規(guī)體系確定合作的商業(yè)保險公司的社會地位，保護好合作雙方的權利和義務，營造良好的市場發(fā)展環(huán)境。其次，政府可以通過統(tǒng)一采購等方式規(guī)范定點醫(yī)院的藥品性能、質(zhì)量和指標，對不同的病種規(guī)定一定范圍的用藥費用，從而減少患者的醫(yī)藥費用，降低保險公司和政府的賠付壓力。再次，為了提高商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保障體系建設的積極性，提供更好的服務，政府應該給予合作的商業(yè)保險公司一定的優(yōu)惠政策，如降低基本醫(yī)療保險費率、制定優(yōu)惠稅收政策和給予一定的財政補貼等，從而擴充商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的參與渠道。最后，為了能夠保護保險消費者的利益，防范金融風險的發(fā)生，政府應積極推進監(jiān)管體系和監(jiān)管能力的現(xiàn)代化改革。在加強監(jiān)管過程中，堅持維護公平與促進效率、功能監(jiān)管與機構監(jiān)管、宏觀審慎與微觀審慎、原則監(jiān)管與規(guī)則監(jiān)管相統(tǒng)一，建立健全風險監(jiān)測預警機制，完善風險應急預案，優(yōu)化風險處置流程和制度，提高風險處置能力，從而保障保險基金的安全。

2.保險公司方面

在國家相關政策支持和社保與商保融合的大趨勢下，商業(yè)保險公司應積極發(fā)揮自身的優(yōu)勢，努力拓展商業(yè)保險公司參與社會保險的渠道，有效參與資本市場的運作。為了促進商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險體系的深度，商業(yè)醫(yī)療保險公司可在以下幾個方面來提高醫(yī)療保險經(jīng)營的專業(yè)化程度。首先，商業(yè)保險公司可以通過合資、吸引外資等方式來引進保險外資企業(yè)在醫(yī)療保險方面的專業(yè)技術和經(jīng)驗，實現(xiàn)最直接的專業(yè)對接，從而提升自身的專業(yè)化水平。其次，商業(yè)保險公司應積極運用大數(shù)據(jù)、云計算、網(wǎng)絡等新技術，加強對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的積累和研究，制定符合市場需求的醫(yī)療保險，減少商業(yè)保險公司的運營風險，在確?！氨１疚⒗蹦繕说耐瑫r，可以根據(jù)積累的數(shù)據(jù)開展其他相似的的業(yè)務，擴充商業(yè)保險公司更廣的發(fā)展渠道。最后，商業(yè)保險公司應加強人才建設、專業(yè)經(jīng)營的能力。商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務需要精算、核保核賠、健康管理等方面的專業(yè)人才共同來完成，商業(yè)保險公司可以通過與醫(yī)學類、財經(jīng)類等高校聯(lián)合辦學，從外部有步驟地培養(yǎng)和引進一批綜合性專業(yè)人才。此外，商業(yè)保險公司也可以在行業(yè)內(nèi)部制定相應的人才培養(yǎng)計劃，在實踐中從公司內(nèi)部培養(yǎng)專業(yè)人才。

作者：李磊陽